PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD ( POMR )

NAMA : an. R

USIA : 3th.8bulan

Summary of Data Base Clue and Cue Problem List Initial DiagnosisPlanning

Diagnosis Therapy Monitoring EducationAnamnesa :MRS : Hari Minggu dgn KU Sesak Nafas

RPS : Sesak terjadi setelah bermain sepak bola Sabtu Sore HariMalam Hari Panas, Tidak Naik turunHari Minggu ke UGD jam 12.00 dengan keluhan Sesak Nafas lagiMinggu ada pilek ingus bening.Kesulitan makan karena SesakTidak ada riwayat alergi makanan pada anak

RPD : Batuk Grok2 hari Jumat

RPK : Tidak ada riwayat Asma dan alergi pada orang tua.

RpSOS : Tidak ada teman2 dan warga yang sakit seperti anak rizky.Imunisasi Lengkap Terakhir imunisasi MMR.BAK dan BAB = NormalMinum

Pemeriksaan Fisik :TTV : N = 130x/menit,

-Batuk Grok2-Febris-Takipneu-Takikardi-Pernafasan Cuping Hidung-Retraksi Sub Kostal-rhonki-wheezing, ekspirasi memanjang

Pneumonia

Bronkiolitis

BronkoPneumonia Foto APDL

-mrs-Infus D5 1/2NS 1250ml 15tpm/makro-Oksigen Nasal 2lpm- Ampicilin 25-50mg/kgbb/x(300mg/6 jam, IV)-Paracetamol 10mg/kgbb/x (125mg/6jam)-Nebul Salbutamol 2,5mg/x setiap 4 jam-Bila ada sekret kental di tenggorakan keuarkan dengan alat penghisap

-Oksigen 2lpm nasal kanul-Kotrimoksazol (4mg TMP/kgbb/x) 50mg/12 jam selama 3 hari-Klinis berat beri ampisilin (25-50mg/kgbb/x setiap 6 jam) dan Kloramfenikol (25mg/kgbb/x tiap 8 jam)

-KU Pasien-TTV-Keluhan Sesak Nafas dan retraksi-Saturasi Oksigen-Respon 24 jam pertama Pemberian AB

-Evaluasi pemberian AB-Evaluasi pemberian O2 tanda nafas dan retraksi

Menginformasikan dan menjelaskan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan dan diagnosis sementara,Menjelaskan kepada pasien terkait terapi yang diberikan. KIE terkait kebutuhan gizi dan cukup istirahat selama masa penyembuhan.KiE cara u/ mengatasi kekambuhan dr asma yg mungkin terjadi sewaktu waktu setelah KRS.

Suhu 37.5 C, RR = 60x/menit. BB = 12,5 kgThorax : I = Retraksi Sub Scapula,A : Wheezing + , Rhonki +, Ekspirasi memanjang S1 & S2 = dbnP : SimetrisPer : Suara Paru Redup D/SEkstremitas : dbnKepala : Anemis -,PCH +, Bibir dbn