POMR (Problem Oriented Medical Record)SUMMARY

OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas Pasien :Nama : Tn. MarkabanUmur : 76 tahunSex: laki-lakiAlamat : SumobitoPekerjaan : Pensiunan pekerja konstruksiPendidikan terakhir : SLTAAgama : IslamSuku : Jawa

AnamnesaKeluhan utama: Mata kiri kaburRPS :- mata kabur sejak tahun 2011- mata kabur didahului mata kanan

terlebih dahulu lalu mata kiri- mata kanan tidak dapat melihat- mata kiri penglihatan semakin kabur- mata merah (-), nyeri (+/-), nrocoh (-),

gatal (-), mblobok (-)- pasien biasa memeriksakan matanya

di poli mata RSUD Jombang- terakhir kontrol bulan september lalu

RPD: DM (-), HT (-), trauma (-)RPK : keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini

- Laki-laki, 76th tahun

- mata kabur sejak tahun 2011

- mata kabur didahului mata kanan terlebih dahulu lalu mata kiri

- mata kanan tidak dapat melihat

- mata kiri penglihatan semakin kabur

- mata merah(-), nyeri (+/-), nrocoh (-), gatal (-), mblobok (-)

Visus :- OD : LP (-)- OS : 3/60,

PH (-)

1. Glaukoma2. Katarak

1.1 OD Glaukoma absolut

2.2 OS Glaukoma terkontrol obat

2.3 OS Katarak immature

- Tes Lapang Pandang (Konfrontasi, Perimetri)

- Gonioskopi- OCT

- Timolol maleate eyedrop2 dd gtt I ODS

- Glaucon tablet3 dd tab I

- Renapar1 dd tab I

Subyektif- keluhan

pasien : mata kabur, cekot-cekot

Obyektif- Visus- TIO- Tes Lapang

Pandang (Perimetri, Konfrontasi)

- Segmen anterior

- Funduskopi

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien (glaukoma)

- Menjelaskan kepada pasien faktor resiko penyakit pasien yaitu dapat disebabkan oleh faktor genetik (keturunan), HT, DM

- Menjelaskan kepada pasien prognosis penyakit pasien (pasien harus diobati, tapi pemberian obat tidak memperbaiki visus pasien, tapi hanya mempertahank

Harjuna Duta N.201420401011122

Kelompok C23

Pemeriksaan fisik:KU : BaikGCS : 456Tensi : 130/90 mmHgNadi : 92x/menitSuhu : 36,5 CRR : 22x/menit

Pemeriksaan general:Dbn

Status lokalisVisus :- OD : LP (-)- OS : 3/60, PH (-)TIO :- OD : 2/10- OS : 7/10

Segmen Anterior

TIO:- OD : 2/10- OS : 7/10

Segmen anteriorOD :- Keratopati- COA agak

dangkal- Pupil bulat

anisokor mid-midriasis ø 5 mm

- Iris shadow (+)

- Rubeosis iridis (-)

OS :- Lensa agak

keruh- Iris Shadow

(+)- Rubeosis iridis

(-)

an visus yang ada)

- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin, bila pasien tidak berobat menyebabkan TIO meningkat yang akan berlanjut pada kebutaan, jika terjadi kebutaan (light perception : negatif), visus tidak dapat diperbaiki

OD Pmx OS

edema (-) blefarospasme (-)

Palpebra edema (-) blefarospasme (-)

CVI (-)PCVI (-) sekret (-)

Konjungtiva CVI (-) PCVI (-) sekret (-)

Keratopati Kornea jernih

Agak dangkal, jernih

COA dalam, jernih

bulat anisokor, ø 5 mm, mid-midriasisRC (+)

Pupil bulat anisokor, ø 3 mm,RC (+)

reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)

Iris reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)

Tidak keruh Lensa Agak keruh

Pemeriksaan Segmen PosteriorFunduskopi :- Fundus refleks (+/+),- Papil N II batas jelas warna normal

(+/+)- Retina : Ablasio (-/-), Perdarahan

(-/-), Exudat (-/-)- Makula : edem (-/-)- Vaskuler : A:V 2:3, AV Crossing

(+/-)

Segmen Posterior- Vaskuler :

A:V 2:3, AV Crossing (+/-)

- OD : C/D Rasio :1,0OS : C/D Rasio : 0,8

- OD : C/D Rasio :1,0OS : C/D Rasio : 0,8

OD OS