Lapsus Bronkopneumoni

Embed Size (px)

Text of Lapsus Bronkopneumoni

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    1/38

    Disusun oleh:

    Selviana Indah Jaya

    NIM. 06700177

    Dosen Pembimbing:

    dr. H. Ahmad Nuri, Sp. Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A

    dr. Ramzy Syamlan, Sp. A

    SMF ILMU KESEHATAN ANAK

    RSD dr. SOEBANDI JEMBER2011

    LAPORAN KASUS

    ILMU KESEHATAN ANAK

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    2/38

    Nama : By. Dadang

    Umur : 40 hari

    Jenis kelamin : Laki-laki

    Alamat : Tanggul Wetan

    Suku : Madura

    Agama : Islam

    Tanggal MRS : 31 november 2011

    Tanggal pemeriksaan : 1 Desember 2011

    No. RM : 36.34.38

    DENTITAS PASIEN

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    3/38

    Nama Ayah : Tn.S

    Umur : 60 Tahun

    Jenis kelamin : Laki-laki

    Alamat : Tanggul WetanSuku : Madura

    Agama : Islam

    Pendidikan : SD

    Pekerjaan : Satpam

    IDENTITAS AYAH PASIEN

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    4/38

    Nama Ibu : Ny. M

    Umur : 55 Tahun

    Jenis kelamin : Perempuan

    Alamat : Tanggul WetanSuku : Madura

    Agama : Islam

    Pendidikan : SD

    Pekerjaan : IRT

    IDENTITAS IBU PASIEN

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    5/38

    Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu dan Ayah pasien

    pada tanggal 12 Agustus 2011 di Ruang Kanak-Kanak

    RSD dr.Soebandi.

    ANAMNESIS

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    6/38

    Riwayat Penyakit Sekarang2 SMRS : Ibupasien mengeluh bahwa pasien batuk grok-grok, pilek,dan demam. Keluhan batuk grok-grok, pilek dan demam terjadi secaramendadak. Keluhan batuk dan demam semakin parah pada malam

    hari. Batuk pada pasien ini berdahak tetapi dahak pasien tidak bisakeluar. Pasien tidak ada kontak dengan keluarga yang menderitapenyakit batuk yang lama. Pasien juga pilek dan dari hidungnya keluarcairan yang jernih dan encer. Menurut ibu pasien, demam pada pasiensumer-sumer mulai malam hari, tetapi ibu pasien tidak mengukur suhu

    pasien. Pasien tidak mengigil dan tidak berkeringat dingin. Pasien tidakmengeluh adanya benjolan di daerah rahang, leher, dan ketiak.

    RIWAYAT PENYAKIT

    KELUHAN UTAMA SESAK NAPAS

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    7/38

    Pasien tidak mengalami kejang, mual, maupun muntah.Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan beratbadan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien juga tidakberdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. BAB pasien 2 x

    sehari pagi dan sore dengan konsistensi padat lunak danberwarna kuning. BAK pasien normal berwarna kuningjernih. Oleh ibu pasien, pasien diberi minum obat penurundemam (ibu pasien lupa nama obat nya) sebanyak tiga kali.Setelah meminum obat nya, demam pasien menurun.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    8/38

    1 hari SMRS : menurut ibu pasien,pasien menjadi sesaknapas. Sesak napas ini muncul secara mendadak setelahpasien diberi obat dan menetek pada ibunya. Sesak napasini baru terjadi sekarang dan tidak sering kambuh. Pasien

    mengalami demam, muntah, pilek dan keluar cairanjernih dan encer. BAK pasien normal berwarna kuningjernih. BAB pasien 4 x dengan konsistensi cair, berwarnakuning, ada lendir, tidak ada darah. Pasien menangis dantidak mengeluarkan air mata dan mata tampak cowong.Karena keadaan pasien tidak membaik dan pasiensemakin gelisah rewel maka ibu pasien membawa pasien

    ke RSD dr Soebandi Jember.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    9/38

    SMRS : Menurut ibu pasien, pasien mendadak demamtinggi, frekuensi batuk meningkat, sesak, wajah dan bibirtampak kebiruan, pilek, pasien kejang. Pasien tidak mualdan muntah. BAK 4-5x sehari berwarna kuning

    jernih,sedikit. BAB 3x dengan konsistensi cair,warnakuning, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. Pasien rewel,saat menangis sedikit mengeluarkan air mata, mata sedikitcowong, dan keinginan untuk minum meningkat.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    10/38

    MRSPasien datang dengan keluhan demam, sesak napas,batuk grok-grok, dan pilek. Sesak napas pasien semakinparah dan menyebabkan bibir pasien berwarna kebiruan.

    Sebelum sesak napas, pasien batuk-batuk. Menurut ibupasien, pasien semakin rewel dan gelisah. BAK pasiensedikit (4-5 x) dengan warna kuning jernih, BAB pasien

    3x sehari dengan konsistensi cair, warna kuning, tidakada darah dan lendir.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    11/38

    Pada saat dilakukan pemeriksaan (01 Desember2011):

    Pasien telah dirawat 1 hari di RKK, pasien masihdemam, sesak napas, batuk grok-grok,dan pilek.

    Menurut ibu pasien, pasien masih rewel dan gelisah.Pasien tidak mual, muntah, maupun kejang. BAK pasiennormal berwarna kuning jernih. Pasien sudah tidak BAB

    lagi.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    12/38

    Riwayat penyakit

    dahulu

    Riwayat epilepsi : disangkalRiwayat Asma : disangkal

    Riwayat TB paru: disangkal

    Riwayat alergi : disangkal

    Riwayat penyakit jantung :disangkal

    Riwayat ISPA : disangkal

    Riwayat penyakit

    keluarga

    Kejang : disangkalBatuk lama : disangkal

    Asma : disangkal

    Batuk pilek: kakak pasien yang

    kelima

    TB paru: disangkal

    Kesan : terdapat resiko

    penyakit yang ditularkan.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    13/38

    5568 67 65 60

    12 1

    0

    6

    Laki-laki

    Perempuan

    Pasien

    6270

    25 40 hari23

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    14/38

    Riwayat kehamilan

    Pasien merupakan anak ke enam dari ibu yang berusia 55 tahun, tidakada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu tidak pernah memeriksakankehamilannya ke bidan, dokter ataupundokter spesialis. Ibu tidakpernah minum obat selama hamil. Ibu mengkonsumsi jamu saat hamil.Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandungalkohol.

    Riwayat persalinan

    Pasien lahir dari ibu G6P6A0, dilahirkan spontan dibantu olehbidan di Puskesmas, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsungmenangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, beratbadan lahir 3200 gram dan ibu lupa panjang badan bayi.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    15/38

    Riwayat pemberian makan

    0 5 hari :ASI saja

    5hari sekarang :ASI dan pisang di haluskan

    Riwayat Imunisasi

    BCG : sudah diimunisasi

    Polio : sudah diimunisasi satu kaliHepatitis B : satu kali pada saat lahir

    DPT : belum diimunisasi

    Campak : belum diimunisasi

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    16/38

    Riwayatpengobatan

    Pasien mendapat pengobatan yaitu : obat penurun panas dariibunya.

    Sosial Ekonomi dan LingkunganSosio Ekonomi

    Ayah pasien bekerja sebagai satpam yang berpenghasilan Rp.35.000,- per hari. Ibu pasien tidak bekerja. Pendapatan ayahdigunakan untuk menghidupi 5 orang.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    17/38

    Lingkungan

    Pasien tinggal bersama orang tua dan 2 kakak, ukuranrumah 8m2x 15m2x 4m2, terdiri dari 3 kamar tidurdengan ukuran 2m2x2m2. Memiliki 3 buah jendela,dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atapgenteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber airminum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulusebelum dibuat minum. Kamar mandi / WC di rumah.

    Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan denganlapangan maupun pabrik (cerobong asap).

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    18/38

    Anamnesis SistemSistem serebrospinal : demam

    Sistem kardiovaskular : tidak gangguan irama jantung, tidakada bising jantung.

    Sistem pernapasan : sesak napas (+), batuk grok-grok,pilek, dan ada retraksi dinding dada.

    Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, BAB

    cair (+) 3kali sehari tidak ada lendir dan darah,keinginan untuk minum meningkat.

    Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri,warna kuning jernih

    Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak adabengkak, tidak kuning dan tidak bintik-bintikmerah

    Sistem muskuloskeletal : tidak odema, tidak atrofi,tidak ada deformitas

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    19/38

    Dilakukan pada tanggal 1 Desember 2011 perawatanhari ke-2

    PEMERIKSAAN

    FISIK

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    20/38

    PemeriksaanUmum

    Keadaan Umum : lemahKesadaran :compos mentis

    Status gizi : berdasarkan WHO NHCS yaituindeks berat badan menurut umur, anak usia 40 hari

    adalah :BB sekarang :4,3 kg

    BB Ideal :(n / 2 + 4) = 5 kg

    Status gizi : BBS/BBI = 86% (baik)

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    21/38

    Vital Sign :

    Frekuensi Jantung :126 x/menit

    Frekuensi Paru :60 x/menit

    Suhu Axilla :36,8oC

    CRT : 2 detik

    Kepala/leher : Tidak ada anemis, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis,tidak ada dispneu.

    Dada :Simetris, retraksi (+). Ketinggalangerak (-)

    Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-)Paru :Vesikuler +/+, Rhonki+/+, Wheezing-/-

    Perut :Cembung,bising usus (+) normal, timpani, soepel, tidak ada nyeritekan

    Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), hematom (-),

    purpura (-).Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

    Otot :Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan.

    Tulang :Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.

    Sendi :Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    22/38

    2. PemeriksaanKhusus

    Kepala

    Bentuk : normocephal (bulat dan simetris)Ukuran : normocephal (normal)

    Rambut : rambut hitam, tipis, dan tidak mudah dicabut.

    Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, tidak ada oedemapalpebra, mata cowong, sekresi air mata sedikit, perdarahan sub konjungtiva

    tidak ada, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm.

    Hidung : ada sekret berwarna putih jernih encer, tidak ada darah.

    Telinga : tidak ada sekret, tidak bau,tidak perdarahan

    Mulut : tidaksianosis, mukosa basah dan tidak pucat dan tidak hiperemis.

    Leher

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    23/38

    Leher

    Kelenjar Getah Bening :tidak ada pembesaran

    Tiroid :tidak membesar

    Deviasitrakea :tidakada

    Kaku kuduk : tidak ada

    Dada :

    Bentuk dalam batas normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan ada

    retraksi subkostal.

    a. Jantung:Inspeksi :ictus cordis tidak tampak

    Palpasi :ictus cordis tidak teraba

    Perkusi :redup

    batas kanan atas : sela iga II garis parasternalkanan

    batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternalkanan

    batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri

    batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikulakiri

    K Ki i

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    24/38

    Kanan Kiri

    Depan Inspeksi = simetris, retraksi(+) Inspeksi = simetris, retraksi (+).

    Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktilfremitus normal, ketinggalan gerak

    tidak ada.

    Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktilfremitus normal, ketinggalan gerak

    tidak ada.

    Perkusi = sonor Perkusi = sonor

    Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki

    (+), Wheezing (-)

    Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki

    (+), Wheezing (-)

    Belakang Inspeksi = simetris, retraks (-) Inspeksi = simetris, retraksi(-)

    Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil

    fremitus normal, ketinggalan gerak

    tidak ada.

    Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil

    fremitus normal, ketinggalan gerak

    tidak ada.

    Perkusi = sonor. Perkusi = sonor.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    25/38

    Perut

    Inspeksi : cembung

    Auskultasi : bising usus normal

    Perkusi : timpaniPalpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hati dan limpa tidakteraba membesar, tidak ada nyeri tekan di semua kuadran

    Anogenital

    Anus : dalam batas normal

    Genital : jenis kelamin laki-laki, testis normal

    Ekstremitas

    Superior :akral hangat +/+, odema -/-

    Inferior : akral hangat +/+, odema -/-

    Kesimpulan : keempat anggota gerak tidak odema dan akralnya hangat.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    26/38

    Pemeriksaan Laboratorium

    Foto Thorax AP

    PEMERIKSAAN

    PENUNJANG

    JENIS NILAI NORMAL

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    27/38

    JENIS

    PERIKSA

    NILAI NORMAL

    HEMATOLOGI

    Hemoglobin 9,4 13,4-17,7 gr/dL

    LEDSampel tidak cukup untuk

    diperiksa

    Lekosit 6,6 4,3-11,3x109/L

    Hitung Jenis -/-/-/39/45/16 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5Eos/Bas/Stab/Seg/Limf/Mono

    Hematokrit 29,9 38-42 %

    Trombosit 750 150-450 x109/L

    Golongan

    DarahB O/A/B/AB

    Rhesus Positif Negatif/ Positif

    FAAL HATI

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    28/38

    Kesan : Jantungdalam batas normal.

    Paru-parubronkopneumoni

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    29/38

    RESUME

    Pasienlaki-laki usia 40 hari

    Pasien mengeluhkan demam, sesak napas, batuk grok-grok, dan pilek.Pasien rewel dan gelisah serta nafsu makan menurun.

    Pasien tidak mengeluh mual dan muntah

    Pasien kejang 1 x sebelum masuk RS

    BAK pasien normal

    BAB pasien 3 x sehari dengan konsistensi cair, tidak ada lendir dan darah,serta berwarna kuning.

    Terdapat riwayat penyakit keluarga yaitu batuk-pilek pada kakak pasien yangkelima.

    Riwayat kehamilan tidak baik, persalinan normal,danpascakelahiranbaik.

    Riwayat pemberian makanan kurang baik.

    Riwayat perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya.

    Riwayat imunisasi sesuai dengan anak seusianya.

    Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    30/38

    Pemeriksaan Fisik

    Keadaanumum :lemah, kompos mentis

    Status gizi baik

    Tandavital :frekuensi parumeningkatPada pemeriksaan dada ditemukan retraksi, suara tambahan paru sepertirhonki pada kedua lapang paru.

    c. Pemeriksaan Penunjang

    HEMATOLOGI:

    Peningkatan trombosit

    Penurunan hemoglobin

    FOTO THORAX :

    Bronkopneumonia

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    31/38

    Bronkiolitis

    Asma serangan akut

    TB paru

    DCA Disentriform

    DIAGNOSIS BANDING

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    32/38

    Bronkopneumonia + DCA non-

    Disentriform dengan dehidrasiringan

    DIAGNOSIS

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    33/38

    1. Terapi suportif

    2. Terapi medikamentosa

    3. Edukasi

    PENATALAKSANAAN

    Terapi suportif

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    34/38

    p p

    Cairan :

    Kebutuhan cairan harian :

    BB < 10 kg 100-110 cc/kgBB/hari

    100-110 cc/kgBB/hari x 4,3 kg = 430-473cc/hari

    Jenis cairan : PD4 (Glukosa 5% + NaCl 0,225)

    Jumlah tetes per menit = 14 tpm (makro)

    Nutrisi :

    Kebutuhan kalori :4,3 kg (100 kkal/kgBB/hari) 430 kkal/hari

    Kebutuhan Protein :

    4,3 kg (2,5 gram/KgBB/hari) 10,75 gram/ hari

    Diet pasien : sesuai usia pasien

    pasien tetap diberi minum ASI sesuai keinginan anak.

    Pemberian O2 2-4 L/menit melalui nasal prong sampai saturasi oksigen > 90 %. Pasien harus

    diobservasi setiap 4 jam sekali untuk pemeriksaan saturasi oksigen.

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    35/38

    Terapi medikamentosa

    Antibiotik

    Injeksi Cefotaxim 2 x 20 mgInjeksi Gentamycin 1x 16 mg

    Terapi inhalasi dengan nebulizer untuk mucocilliaryclearanceyaitu bronkodilator salbutamol 1,25 mg+ bisolvon 5 tetes + Nacl 1 cc

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    36/38

    EdukasiMenjelaskan tentang penyakit yang diderita anak :penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,

    prognosis, komplikasi serta usaha pencegahankomplikasi

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    37/38

    1. Ad vitam Dubia et bonam2. Ad FunctionamDubia et bonam

    PROGNOSA

  • 7/28/2019 Lapsus Bronkopneumoni

    38/38

    TERIMA KASIH