PODSTAWY DIAGNOSTYKI I TERAPII RADIOIZOTOPOWEJ

Jarosław B. ĆwikłaPracownia Medycyny Nuklearnej

Zakład Diagnostyki Radiologicznej

CMKP i CSK MSWiA Warszawa

SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA I

WENTYLACYJNA PŁUC

• Głównym wskazaniem do wykonania scyntygrafii

perfuzyjnej i wentylacyjnej płuc (VQ scan) jest:

– podejrzenie zatorowości;

– ocena regresji zmian po przebytej zatorowości.

• Inne mniej częstsze wskazania to:

– Ocena przedoperacyjnej czynności miąższu płucnego;

– Ocena przeszczepionego płuca.

SCYNTYGRAFIA PŁUC (VQ scan) SPECT

• Poprawa czułości badania w przypadku prawidłowego obrazu TK i

klinicznym podejrzeniu zatorowości (55% dodatni SPECT w 38%

potwierdzony klinicznie);

• Znaczenie obecności skrzeplin przyściennych w badaniu TK, 50%

chorych z takim rozpoznaniem TK, ma zaburzenia perfuzji widoczne w

badaniu SPECT;

• Znacząco podwyższa czułość badania w porównaniu do badania

planarnego w ocenie zmian subsegmentalnych >90%;

• Znacząco podwyższa czułość rozpoznania PE dotyczącą seg.

Podstawnych;

SCYNTYGRAFIA KOŚCIWSKAZANIA ONKOLOGICZNE

• Pierwotne guzy kości (mięsak Ewing’a, osteosarcoma);

• Ocena rozległości (ang. staging) choroby nowotworowej

w kierunku obecności przerzutów do kości;

• Odpowiedź na leczenie chemiczne;

• Follow-up guzów pierwotnych oraz przerzutów do kości

przy chorobach uogólnionych;

• Dystrybucja osteoblastycznej aktywności przed

planowaną terapią paliatywną przerzutów do kości za

pomocą (89Sr, 153Sm-EDTMP, 186Re-HEDP).

SCYNTYGRAFIA KOŚCIWSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE

• Złamania utajone (k. łódeczkowata, zm. przeciążeniowe, shin splints);

• Złamania patologiczne;

• Martwica awaskularna, choroba Perthesa, inne martwice awaskularne

dzieci, dorosłych;

• Artritis i artropatie (RZS, ZZSK, artropatie seronegatywne np. Reiter’a);

• Diagnostyka bólów kręgosłupa przy mało diagnsotycznym MR/TK np.

zespół zapalenia stawów międzywyrostkowych (ang. „facet joint

syndrome”);

• Choroba Sudeck'a;

• Dysplazaja włóknista i inne zespoły wrodzone;

SCYNTYGRAFIA KOŚCIWSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE cd.

• Diagnostyka zespołów bólowych po przeszczepach

protez stawowych (biodro, kolano, etc);

• Infekcje/zapalania kości;

• Zawały kości;

• Ocena żywotności przeszczepów kostnych;

• Niewyjaśnione bóle kostne;

• Choroby metaboliczne (np. osteodystrofia nerkowa,

płucna, osteoporoza, choroba Pageta etc);

SCYNTYGRAFIA 67Ga

• Diagnostyka infekcji/zapaleń:

– Zapalenia/infekcje kości i tkanek przyległych;

– Diagnostyka z wyboru w zapaleniu/infekcji

kręgosłupa;

– Diagnostyka obecności ropni (np. ropnie

międzypętlowe);

– Zapalenie/infekcja serca;

– Zapalenie/infekcja graftu.

SCYNTYGRAFIA 67Ga• Sarkoidoza;

• Gruźlica i atypowa gruźlica: płucna, węzłowa, kostna i układu moczowego;

• inne śródmiąższowe zapalenia płuc;

• AIDS w obrębie klatki piersiowej oraz w obrębie j. brzusznej:– Pneumocystozowe zapalenie płuc - PCP, CMV,

bakteryjne, gruźlicze i atypowe zapalenie płuc;

– Mięsak Kaposiego i chłoniaki w przebiegu AIDS.

SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA SERCA Z OCENĄ CZYNNOŚCIOWĄ - CEL

• Nieinwazyjna ocena ukrwienia m. sercowego w wysiłku i spoczynku;

• Charakteryzuje wielkość, lokalizację i odwracalności ognisk

niedokrwienia mięśnia LK;

• W nietypowych zawałach mięśnia sercowego lokalizuje strefę

niedokrwienia;

• Porównanie dystrybucji izotopu w wysiłku i spoczynku dostarcza

informacji o żywotności oraz o ogniskach niedokrwienia;

• W technice „bramkowej” dostarcza informacji o globalnym i regionalnym

ukrwieniu serca oraz o czynności serca (EF, przyrost kurczliwości m.

sercowego, etc).

SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA SERCA -wskazania

• Podejrzenie choroby wieńcowej w celu potwierdzenia

obecności i oceny zaawansowania choroby;

• Rozpoznana choroba wieńcowa:

– przygotowanie do zabiegów rewaskularyzacyjnych - określenie

hemodynamicznego znaczenia zmian widocznych w koronarografii

oraz ocena żywotności mięśnia sercowego;

– prognostyczna ocena po zawale mięśnia sercowego;

– ocena skuteczności leczenia inwazyjnego PTCA lub CABG oraz

zachowawczego;

– nietypowe postacie zawału mięśnia sercowego i zawał zagrażający

(wykonuje się tylko badanie spoczynkowe).

OCENA KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA

PRZEWODU POKARMOWEGO

• Wykrywanie oraz lokalizacja źródła krwawienia z

przewodu pokarmowego u chorych z aktywnym oraz

przerywanym krwawieniem z przewodu pokarmowego

(aktywne krwawienie 0,3-0,5ml/min);

• Wykrywanie i lokalizacja wtórnej utraty krwi;

• Oznaczanie miejsc aktywnego krwawienia.

OCENA OBECNOŚCI UCHYŁKA MECKEL’A

• Wykrywanie oraz lokalizacja uchyłka Meckel’a

BADANIE DYNAMICZNE WĄTROBY ORAZ DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

• Podejrzenie wycieku/zacieku żółci;

• Obecność przetoki;

• Torbiel dróg żółciowych i inne wady dróg żółciowych np. atrezja;

• Ocena dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (np.

dyskineza), z oceną frakcji wyrzutowej pęcherzyka żółciowego;

• Ocena refluxu żółciowego do żołądka/przełyku;

• Ocena obstrukcji pętli jelitowej po operacji dróg żółciowych oraz ich

rekonstrukcji;

• Ocena znaczenia poszerzenia dróg żółciowych (obstrukcja).

SCYNTYGRAFIA DYNAMICZNA NEREK

• Ocena perfuzji nerek;

• Ocena GFR, ERPF;

• Ocena podzielonej funkcji nerek (lewa/prawa);

• Podejrzenie obecności obstrukcji, poszerzenia ukm w USG;

• Ocena funkcji pęcherza;

• Skuteczności leczenia operacyjnego obstrukcji;

• Podejrzenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego (protokół kaptoprylowy);

• Choroba refluxowa z wykorzystaniem cystografii mikcyjnej pośredniej

(MCUG);

• Czynności nerki przeszczepionej.

SCYNTYGRAFIA STATYCZNA NEREK

• Obecność/podejrzenie zmian w obrębie warstwy miąższowej nerek;

• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek;

• Obecność zmian w nerce po 6 m-cach od początku ostrego

odmiedniczkowego zapalenia nerek, wykrycie blizn pozapalnych;

• Detekcja towarzyszących zmian takich jak: podwójny ukm, mała nerka -

hipoplazja, dysplazja;

• Ocena nerki ektopicznej, nerki podkowiastej, pojedynczej nerki;

• Potwierdzenie niefunkcjonującej nerki w przebiegu wielotorbielowatości.

BADANIE TARCZYCY• Ocena charakteru wyczuwalnego guzka;

• Diagnostyka różnicowa u chorych z nadczynnością

tarczycy (wole miąższowe, wole guzowate);

• Badanie ektopowo położonej tkanki tarczycowej;

• Ocena wielkości wola zamostkowego;

• Różnicowanie podostrego i przewlekłego zapalenia

tarczycy z MGB;

• Ocena odrostów kikutów po operacji;

• Ocena zmian nowotworowych gromadzących jod.

BADANIE PRZYTARCZYC• Lokalizacja gruczolaków przy nadczynności przytarczyc;

• Ocena hiperplazji przytarczyc;

• Ocena znaczenia powiększonej przytarczycy w badaniu

USG;

• Określenie lokalizacyjne „metaboliczne nadczynnej”

przytarczycy, przed planowanym zabiegiem operacyjnym;

• ocena ektopicznie położonych przytarczyc oraz

gruczolaków.

LIMFOSCYNTYGRAFIA

• Diagnostyka różnicowa obrzęku limfatycznego od obrzęku żylnego,

śluzakowatego, tłuszczowego, czy obrzęku o innej etiologii;

• Ocena dróg drenażu chłonki;

• Identyfikacja węzła wartowniczego u chorych z czerniakiem, rakiem

sutka oraz chorych z rakiem narządów płciowych;

• Identyfikacja chorych z wysokim ryzykiem rozwinięcia obrzęku

kończyny górnej po operacji pachy z powodu raka piersi;

• Ocena ilościowa drenażu przez naczynia chłonne.

BADANIE PERFUZJI MÓZGU• Otępienia;

– podejrzenia otępienia, diagnostyka różnicowa wczesnych postaci otępienia;

• Urazy;– ocena prognostyczna zmian,

– ocena zmian czynnościowych przy prawidłowym obrazie morfologicznym;

• Zapalenia;– Podejrzenie zapalenia mózgu, wirusowe encephalitis (HSV),

– vasculitis w twardzinie układowej, w układowym toczniu rumieniowatym

(SLE - systemic lupus erythematosus) etc,

– encefalopatii HIV etc.

• Ocena śmierci mózgowej.

BADANIE PERFUZJI MÓZGU• Ocena poprawy ukrwienia po zabiegu operacyjnym na tt. Szyjnych,

badanie przed zabiegiem z podaniem i.v. diamoxu ocena rezerwy

koła tętniczego mózgu;

• Ostra i przewlekła choroba udarowa;

– Ocena komplikacji, rokowanie oraz wybór strategii postępowania.

• Padaczka;

– Przedchirurgiczna lateralizacja oraz lokalizacja ognisk epileptycznych;

– Badania „Ictalne” (pogłębione o badanie międzynapadowe) wskazane w

ocenie skroniowych oraz pozaskroniowych ognisk padaczkorodnych,

lokalizacja przed zabiegiem chirurgicznym.

CHOROBY NEURODEGENERACYJNE• Potwierdzenie lub wykluczenie zaników neuronów

dopaminergicznych w zespołach parkinsonowskich;

• Wczesne ustalenie rozpoznania (choroba Parkinsona);

• Ocena ciężkości przebiegu choroby Parkinsona;

– Wykorzystanie presynaptycznego wiązania nośnika dopaminy 123I FP – CIT (DaTSCAN)

– System dopaminergiczny – receptory;

• 5 typów receptora dopaminergicznego w zależności od działania;

• Ligandy D2 (różnicowanie atypowych postaci ch. Parkinsona);

• SPECT 123I iodobenzamide (IBZM).

DIAGNOSTYKA ONKOLOGICZNA, SPECT i PET99mTc MIBI, 67Ga 201Tl, 123I IMT, 18FDG

• Poszukiwanie guzów o nieustalonym punkcie wyjścia 18FDG, 99mTc MIBI,

• Ocena wznowy (OUN) 201Tl, 99mTc MIBI, 123I- IMT;

• Scyntymammografia 99mTc MIBI;

• Guzy kości i tkanek miękkich, 18FDG, 99mTc MIBI;

• Guzy głowy i szyi 18FDG, 99mTc MIBI, 201Tl, 123I IMT

• Ocena skuteczności chemoterapii i radioterapii w guzach 18FDG, 99mTc MIBI;

• Ocena obecności i rozległości chłoniaków 18FDG.

SCYNTYMAMMOGRAFIA – WSKAZANIA

• Niejednoznaczna (nierozstrzygająca) mammografia i/lub USG;

• Gęste utkanie gruczołowe piersi przy braku zmian w USG;

• Palpacyjnie wyczuwalne zmiany, które nie są widoczne lub są

niejednoznaczne w badaniu mammograficznym i USG;

• Widoczne powiększone węzły chłonne w obrębie pachy z

podejrzeniem obecności raka o niewiadomym punkcie wyjścia;

• Piersi z wszczepionymi implantami;

• Zaburzenia architektoniki miąższu piersi w badaniach w MM i USG

np. nasilone zmiany dysplastyczne – torbiele.

SCYNTYMAMMOGRAFIA – WSKAZANIA

• Wątpliwe mikrozwapnienia widoczne w MM bez zmian w USG;

• Ocena choroby wieloogniskowej czy wielosegmentowej;

• Ocena piersi po wcześniejszych jatrogennych instrumentacja z

zaburzeniem architektoniki miąższu i braku korelacji MM i USG;

• Ocena wznowy lokalnej regionalnej oraz ocena przerzutów odległych

przy braku rozstrzygnięcia w badaniu USG czy po operacji BCT i Mx;

• Ocena odpowiedzi na leczenie chemiczne w szczególności w postaci

lokalnie zaawansowanej przed planowanym leczeniem chirurgicznym

(leczenie neoadjuwantowe przy LABC).

LECZENIE 131I - TARCZYCAWSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE (ZM. ŁAGODNE)• Nadczynność tarczycy: MGB, wole wieloguzkowe nadczynne, pojedynczy

nadczynny guzek tarczycy;

• Nietoksyczne wole wieloguzkowe/rozlane wole miąższowe;

• Pooperacyjna ablacja pozostałego miąższu tarczycy po operacyjnym

usunięciu wola wieloguzkowego łagodnego;

WSKAZANIA ONKOLOGICZNE• Terapia pozostałej tkanki tarczycowej po operacyjnym usunięciu raka

tarczycy;

• Leczenie przerzutów raka tarczycy;

• Terapia wznowy raka tarczycy lokalnej, regionalnej oraz przerzutów

odległych.

RADIOSYNOWEKTOMIA• Radiosynowektomia (RS) oznacza leczenie poprzez

podanie dostawowe radioizotopów takich jak:

– krzemian/cytrynian 90Y,

– siarczek 186Re,

– cytrynian 169Er,

• Leczenie polega na zlikwidowaniu procesu

zapalnego w obrębie wewnątrzstawowej bł. maziowej

w stawach zawierających taką strukturę.

• Leczenie przynosi korzyść w 60-80% przypadków;

WSKAZANIA DO RADIOSYNOWEKTOMII

• Reumatoidalne zapalenie stawów;

• Hemolityczne zapalenie stawów;

• Spondyloartropatia (reaktywna i/lub łuszczycowa);

• Choroby zapalne stawów o innym podłożu np. Chorba

Lome’a;

• Nawracający wysięk stawowy o nieustalonej etiologii;

• Zapalenie stawów typu artropatii pirofosforanowej

(ang. calcium pyrophosphate dihydrate arthritis -

CPPD);

WSKAZANIA DO RADIOSYNOWEKTOMII

• Barwnikowe brodawczakowo-guzkowe zapalenie błony maziowej (ang.

pigmented villonodular synovitis - PNVS);

• Przetrwałe zapalnie wysiękowe po alloplastyce stawu, lub innych

zabiegach chirurgicznych w obrębie stawu;

• Zapalenie stawów niezróżnicowane (zapalenie stawów przebiegające z

zapaleniem bł. maziowej, pogrubieniem zapalnym maziówki oraz

wysiękiem;

• Zapalenie stawu z odkładaniem się wapnia (ang. calcium athritis).

PALIATYWNE LECZENIE BÓLÓW KOSTNYCH Z POWODU PRZERZUTÓW DO KOŚCI

• Używane w przypadku leczenia paliatywnego przerzutów do kości

przy wystąpieniu więcej niż jednego miejsca przerzutowego o

aktywności osteoblastycznej;

• Chorzy którzy nie odpowiadają na standardowe leczenie środkami

p.bólowymi oraz na systemowe leczenie p.nowotworowe

(chemoterapia lub hormonoterapia).

– 89Sr (metastron),

– 153Sm lexidronam,

– 186 Re etidronate;

– 177Lu-EDTMP.

GUZY NEUROENDOKRYNNE

GUZY NEUROENDOKRYNNE (NET)Guzy NET wywodzą się z wyspecjalizowanych komórek gruczołów

wydzielania wewnętrznego:

• pheochromocytoma – nadnercza;

• adenoma – przysadki;

• Komórki C tarczycy – MTC;

• Paraganglioma, ganglioneuroma - elementów nerwowych;

• Diffuse neuroendocrine system – gastroenteropacreatic endocrine

tumor GEP/NET (70% przypadków NET, 2% guzów ukł. pokarmowego);

– wyspy komórkowe w narządach – trzustka;

– rozproszone komórki najczęściej w przewodzie pokarmowym.

KOMÓRKI NEUROENDOKRYNNE• Posiadają te same antygeny komórkowe;

– markery cytozolowe;• NSE, PGP 9.5 (protein gene product 9,5)

– markery granularne: • CHROMOGRANINA I SYNAPTOPHYZYNA;

• Różnią się produktami wydzielania (15); – Hormony i aminy biogenne;

• 9 typów komórek:– EC: - wyrostek, jelito, trzustka

– ECL: - żołądek

– insulin cell: - trzustka;

– gastrin produce cell: - jelito.

KLASYFIKACJA KLINICZNA• Pochodzenie (na podstawie pierwotnej lokalizacji):

– Foregut – przedni odcinek prajelita;

– Midgut – środkowy odcinek prajelita;

– Hindgut – tylny odcinek prajelita.

• Właściwości sekrecyjne:

– Wydzielające;

• Czynne (określony zespół kliniczny, z. rakowiaka, ZES,

hipersekrecja insuliny - insulinoma, etc);

• Nieczynne (bez określonego zespołu klinicznego);

– Niewydzielające.

KLASYFIKACJA WHO GEP-NET• Guzy neuroendokrynne (GEP-NET):

– Wysoko dojrzałe guzy neuroendokrynne – WDNET (WHO Ia, Ib)

• Łagodne (w zależności od lokalizacji <1cm lub <2cm,bez angioinwazji);

• niezdeterminowane w zachowaniu w czasie diagnozy >2cm, zajęcie

podsurowicówkowe, możliwość angioinwazji);

– Raki neuroendokrynne wysoko zróżnicowane (NECLM; WHO 2);

– Raki neuroendokrynne nisko zróżnicowane (NECHM, WHO 3),

właczając postacie mieszane raka neuroendokrynnego oraz raka

gruczołowego;

Klasyfikacja TNM• Klasyfikacja TNM określa stopień kliniczno-patologicznego

zaawansowania nowotworu na podstawie cechy T –stopnia zaawansowania guza:

• pT0 – brak utkania guza,

• pTis – postać przedinwazyjna, in situ, określana tylko w

żołądku;

• pT1 – pT2, guzy miejscowo zaawansowane oceniane na

podstawie wielkości guza,

• T3 – pT4, guzy rozlegle naciekające, przekraczające błonę

surowiczą, naciekają narządy sąsiadujące.

Klasyfikacja TNMCecha N – stanu regionalnych węzłów chłonnych

• NX – nie badano

• N0 węzły chłonne regionalne bez przerzutów

• N1 – regionalne węzły chłonne z przerzutami

Cecha M – przerzutów odległych

• MX – nie badano

• M0 – brak przerzutów odległych

• M1 – obecne przerzuty odległe

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA• USG;

• Badania endoskopowe (endoskopia, EUS);

• Spiralna wielorzędowa TK po podaniu śr. Kontrastowego;

• MR po podaniu śr. Kontrastowego;

• Scyntygrafia receptorów somatostatynowych - SRS;

• Scyntygrafia receptorów adrenergicznych – 123I MIBG;

• Pozytronowa emisyjna tomografia – FDG PET, Ga68

DOTA NOC;

• Badania kontrastowe: klasyczne, wirtualna kolonoskopia;

• Scyntygrafia kości lub MR kręgosłupa.

ROLA DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ

• ocena obecności guza;

• ustaleniu punktu wyjścia;

• ustalenie postępowania chirurgicznego wraz

z oceną rozległości nowotworu;

• prognostyka;

• odpowiedź na postępowanie lecznicze.

KLINICZNE WSKAZANIA DO SRS

• Generalnie każdy NET;

• ocena obecności receptorów przed planowanym

leczeniem analogami sst „zimnymi” czy „gorącymi”

• lokalizacja guzów pierwotnych i miejsc przerzutów,

ocena rozległości (staging and restaging);

• ocena progresji choroby u chorych ze znaną chorobą;

• ocena skuteczności leczenia chirurgicznego, chemio,

bioterapii czy leczenia radioizotopowego;

• przewidywanie odpowiedzi na tego typu leczenie.

SCYNTYGRAFIA mIBG 123I

• Detekcja, lokalizacja, ocena rozległości, obrazowy follow-up NET-ów:

– Pheochromocytoma, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma,

ganglioneuroma, chemodektoma, paraganglioma),

– paraganglioma-pheochromocytoma syndrome - PPS;

– NET o typie rakowiaka - odcinek środkowy prajelita (carcinoid);

– NET trzustki (raka neuroedokrynny);

– rak rdzeniasty tarczycy (MTC);

– guz z komórek Merkla (Merkel cell tumours);

– ocena odpowiedzi na leczenie 131I mIBG;

– potwierdzenie NET w guzach o niewiadomym pochodzeniu.

Guzy o typie GEP-NET przedniego odcinka prajelita (foregut tumours)

• Guzy których punktem wyjścia są:– Żołądek;

– Dwunastnica i proksymalny odcinek jelita cienkiego;

– Trzustka;

– Oskrzele i grasica*.

GEP/NET – „foregut” -żołądek;• Dobrze zróżnicowane guzy (typu ECL – komórki enterochromofilno-

podobne, np. rakowiaki);

• Typ 1 najbardziej powszechny 70-85%, drobny pojedynczy polip, może

być wieloogniskowy, WHO 1a, wtórny do atroficznego zapalenia bł.

Śluzowej żołądka i następowej hipergastrinemii;

• Typ 2 rzadki, guz pierwotnej hipergastrinemii, WHO 1, bardzo rzadko

WHO 2;

• Typ 3 sporadyczny, drugi co do częstości 13-20%, częściej WHO 2 niż

WHO 3/4, dający przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz

wątroby (w 5% może być przyczyną atypowego zespołu rakowiaka).

GEP/NET – „foregut” - dwunastnica• Przeważają dobrze zróżnicowane guzy WHO grupa 1a i 1b oraz

grupa 2, komórki G (gastryna) somatostatyna (D) oraz serotonina

(EC);

• Guzy z komórek G proksymalna dwunastnica - niewydzielające;

• Guzy z komórek G wydzielające (gastrinoma) mogą być znalezione

w całym przebiegu dwunastnicy i proksymalnym jelicie cienkim (w

przebiegu MEN-1 wieloogniskowe);

• Guzy z komórek D są z reguły niesekrecyjne i towarzyszyć mogą

chorobie Recklinghausena, bardzo rzadkie;

• Nisko zróżnicowane guzy WHO grupa 3 (raki drobno-komórkowe) o

tej lokalizacji są stosunkowo rzadkie.

GEP/NET – „foregut” - trzustka• Częstość występowania 4-12 przypadków na 1 milion na rok;

• Większość to NETWD (insulinoma i guzy niesekrecyjne trzustki);

• Guzy w obrębie trzustki, bez angioinwazji, <2cm z niskim Ki-67

<2%, WHO grupa 1;

• Guzy >2cm, z Ki67>2%, z angioinwazją oraz naciekaniem pni

nerwowych, niezależnie od tego czy są sekrecyjne czy nie - WHO

grupa 1b;

• Guzy 1b z naciekiem otaczających struktur oraz przerzuty do

regionalnych, czy odległych węzłów chłonnych oraz obecność

przerzutów gdziekolwiek - NECLM, WHO grupa 2;

• Nisko zróżnicowane raki, (tzw. raki drobno-komórkowe) - NECHM,

WHO grupa 3.

GEP/NET – „midgut”• Epidemiologicznie 3-8 przypadków na 1mln na rok

• Zwykle WHO grupa 1 lub 2, mniej często grupa 3

• Dystalny odcinek jelita krętego, w pobliżu zastawki krętniczo-kątniczej.

• 30% GEP-NET;

• Możliwy wzrost wieloogniskowy;

• W 15% przypadków może towarzyszyć innym nowotworom (rakom);

• Tylko 5 do 7% z zespołem objawów klinicznych (zespół „rakowiaka”);

• Wielkość guza nie jest czynnikiem prognostycznym;

• Przeżycie chorych z guzami tego typu jest uzależnione od wyjściowego

stadium choroby;

• Usunięcie guza pierwotnego daje bardziej korzystne rokowanie.

GEP/NET – „midgut” – wyrostek robaczkowy

• NET-y wyrostka robaczkowego - 19% wszystkich

„rakowiaków”;

• Korzystniejsza prognoza niż GEP-NET jelita cienkiego;

• Częsta lokalizacja w 1/3 dystalnej (90% przypadków

przebiega bez objawów klinicznych);

• Wielkość guza czynnik rokowniczy - zależność między

wielkością nowotworu, a przerzutami;

• Wielkość krytyczna 2cm – około 90% NET-ów wyrostka

robaczkowego ma średnicę poniżej 2cm, bez przerzutów.

GEP/NET – „hindgut” – jelito grube• Jelito grube 7,8% wszystkich „rakowiaków”, szczególnie

wstępnica;

• Najbardziej niekorzystna prognoza przeżycia 5-o letniego;

• Odbyt – 15% GEP-NET, ok. 2% złośliwych;

• Guzy bez czynności hormonalnej, bez użycia analogów

somatostatyny w leczeniu systemowym;

• W przypadkach zaawansowanych (WHO grupa 2), z progresją

użycie chemioterapii: streptozotocyny + 5FU, zwykle odpowiedź

<25%.

„foregut”- oskrzele, grasica, tarczyca• Oskrzele:

– Rakowiak;

– Atypowy rakowiak;

– Rak olbrzymiokomórkowy (LCLC);

– Rak drobnokomórkowy płuca (SCLC);

• Rak rdzeniasty tarczycy - MTC;

• Rakowiak grasicy, pierwotny oraz w przebiegu

MEN-1 (8% przypadków zespołu MEN-1).

Inne guzy NET z ekspresją sstGuzy pochodzące z systemu sympatyko-adrenergicznego:

• Guz chromochłonny (pheochromocytoma), złośliwy;

• Neuroblastoma;

• Ganglioneuroblastoma;

• Ganglioneuroma;

• Paraganglioma;

• Chemodectoma;

• PPS;

• VHL;

• MEN 2a, MEN 2b;

• Guz z komórek Merkel’a.

Zespół PPS• Występowanie: (dane szacunkowe 25% chorych ze

stwierdzonym guzem chromochłonnym bez wywiadu

rodzinnego i wcześniej rozpoznanego zespołu

genetycznego ma mutacje genów VHL, RET, SDHD lub

SDHB);

• Dotyczy do młodszych pacjentów, częściej guzy

pozanadnerczowe i wieloogniskowe w porównaniu z

chorymi bez stwierdzanych mutacji.

Celowana terapia radioizotopowa• Receptory dla amin biogennych oraz SST służą jako molekularny

cel;

• Za pomocą znakowanych radioizotopowo ligandów (analogów

amin czy oligopeptydów) jest on lokalizowany w badaniach

diagnostycznych oraz wykorzystywany w terapii;

• W terapii radioizotopowej wykorzystuje się pierwiastki

promieniotwórcze emitujące:

– elektrony Augera 111In;

– promieniowanie (- β) 131I, 90Y, 177Lu;

– promieniowanie (α).

LECZENIE GUZÓW O TYPIE NETRADIOIZOTOPY I LIGANDY

• 131I MIBG (złośliwy guz chromochłonny, paraganglioma, rakowiak -

midgut, nieoperacyjny MTC);

• 90Y, 177Lu DOTA TOC; DOTA TATE, DOTA NOC;

• 131I Lipiodol, 188Re MAA; 90Y SirTex, 90Y TeraSpheres (głównie

leczenie nieoperacyjnych przypadków masywnego zajęcia

wątroby);

• 90Y i 177Lu znakowane ligandy innych receptorów obecnych w NET

(gastryna, VIP, NPY substancja P).

Celowana terapia analogami SST• Większość chorych na NET posiada zachowaną ekspresję

aktywnego receptora SST1-5

• W guzach z ekspresją SSTR dominuje podtyp SSTR2

• Często spotykana heteregoenna ekspresja SSTR2

• Obecnie z użyciem β emiterów, nie jest konieczna

internalizacja receptora;

• Trudności dozymetryczne z wykorzystaniem β emiterów.

0,24

0,73

0,03

0,33 0,33 0,34

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

PR DS. DP

RECIST 6 miesięcy

RECIST 12 miesięcy

Porównanie odpowiedzi na leczenie radioizotopowe na podstawie RECIST po 6 i po 12 miesiącach obserwacji

Radioembolizacja – SIRT (selective internal radionuclide therapy)

• Leczenie zaawansowanych postaci guzów pierwotnych i przerzutowych wątroby;

• Wyczerpanie innych standardowych metod leczenia:– Chemioterapia;

– Resekcja chirurgiczna;

– Miejscowa terapia ablacyjna;

• Przy chemioterapii:– brak tolerancji leczenia,

– wyczerpanie się schematów terapeutycznych;

– progresja;

– odmowa chorego.

Radioembolizcja - RE• Stosowane preparaty do RE wątroby:• 131I lipiodol,• 90Y mikrosfery (SIR-Spheres - SIR-TEX;

90Y Terra-Spheres – MSD;• 166Ho HSA mikrosfery;• 188Re HSA mikrosfery.

Rozmieszczenie sfer w obrebie guza po podaniu dotętniczym

Tolernacja wątroby na RE oraz wrażliwość guza na RE

Effective Dose:Testicular Ca LymphomaMyeloma

Curative Doses: Adenocarcinoma

RILD – Radiation-Induced Liver Disease

Preoperative Radiation: Rectal Ca

20Gy: 30 40 50 60 70 1009080

SIRT

Kennedy A, Coldwell D, Nutting C et al. Pathology and microdosimetry in human livers after 90Y-microspheres. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60(5): 1520–1533.

Kryteria włączenia do RE

• Nieoperacyjne pierwotne i przerzutowe wątroby z dominującą komponentą w wątrobie;

• Długość spodziewanego przeżycia > 12 tygodni;

• WHO ECOG status 0-2;

SIR-Spheres HCC, European Multi-Centre Analysis

Sangro et al. IILCA 2009; Abs P-129.

Investigator n Treatment ORR SD TTP/PFS Survival

1st- or 2nd-line, advanced diseaseSangro 252‡ SIR-Spheres† nr nr nr 14.5 months

37 in CLIP 0 24.4 months97 in CLIP 1 20.8 months74 in CLIP 2 10.9 months40 in CLIP 3 7.4 months3 in CLIP 4 nr

31 in BCLC A (unresectable, non-ablatable) 22.1 months127 in BCLC B 20.8 months94 in BCLC C 9.7 months

205 in Child A 16.8 months45 in Child B 10.3 months2 in Child C 2.4 months

statistically significant data ‡ retrospective data; † SIR-Spheres microspheres; nr: not reported; 121-MAR-PPP rev. 1

Podstawy PET w onkologii• Główne wykorzystanie kliniczne - onkologia;

– Ocena pojedynczych zmian ogniskowych w płucach (cień okrągły);

– Diagnostyka NSCLC;– Rak jelita grubego; – Rak przełyku.– Chłoniaki;– Rak piersi; – Czerniak złośliwy;– Guzy głowy i szyi;

• Nowoczesna technologia oparta o zintegrowane systemy PET-CT.

Praktyczne wykorzystanie PET• Różnicowanie zmian złośliwych od

łagodnych na podstawie molekularnego

metabolizmu - głównie – FDG (F18) fluoro-

2-deoxy-D-glukoza;

• „follow-up” chorych po leczeniu:

– chemicznym,

– radioterapii;

– operacyjnym.

Diagnostyka NSCLC• Charakterystyka pojedynczego ogniska w obrębie płuc –

„cień okrągły”;

• Ocena prawdopodobieństwa zmiany złośliwej;

• Zmiany o niejasnej etiologii w badaniu anatomicznym np.

rtg, TK;

• Zmiany które nie są możliwe do biopsji lub biopsja była

nierozstrzygająca.

Wykorzystanie FDG PET w raku jelita grubego

• Diagnostyka zmiany pierwotnej (stosunkowo rzadko);

• ocena stadium choroby;

– 75% choroba ograniczona do jelita i przyległych tkanek;

– stosunkowo niskie znaczenie w ocenie T, w skali TNM,

– stosunkowo małe znaczenie w ocenie N jeśli dotyczy lokalnych

czy regionalnych w. chłonnych;

– wysokie znaczenie w ocenie M, przerzuty odległe;

• ocena odpowiedzi na leczenie (chemio czy Rtx).

Chłoniaki FDG-PET w HD i NHL• Korelacja pomiędzy stopniem złośliwości a

intensywnością gromadzenia;

• Chłoniaki o niskiej złośliwości mogą być o bardzo niskim

gromadzeniu FDG lub bez gromadzenia, szczególnie

typu MALT (mucosal-associated lymphoid tissue);

• Przypadki FD, sarkoidoza, gruźlica, infekcje grzybicze,

ropnie i infekcje kręgosłupa;

• Elementem różnicującym jest wielkości gromadzenia i

charakterystyka jako zmiana złośliwa czy łagodna.

Czerniak złośliwy• 85% chorych wyleczona przez zabieg operacyjny;

• 15% postacie zaawansowane miejscowo i uogólnione z mts;

• Wykorzystanie w:

– ocenie stopnia zaawansowania• może być wykorzystany w ocenie N (objętość zajętego węzła

chłonnego powinna przekraczać ok. 80mm3

• metoda z wyboru w ocenie mts (M), czułość i swoistość 92% i 90%;

• praktycznie bez znaczenia w T (T4 o głębokość naciekania ok. 4mm);

– ocena wznowy.

Dziękuję za uwagę