Podstawy diagnostyki i leczenia

usprawniającego osób z objawami osteoporozy.

z Kliniki Rehabilitacji

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Izabella Nyka, Marek Krasuski

Definicja wg WHO, IOF 1994:

Osteoporoza, to układowa choroba kośćca,

charakteryzująca się niską masą kostną oraz

zaburzeniem mikroarchitektury tkanki kostnej,

prowadząca do kruchości kości, a w

konsekwencji do zwiększonego ryzyka

wystąpienia złamań”.

Definicja wg ISCD z 2001:

„Osteoporoza to schorzenie szkieletu

charakteryzujące się obniżoną wytrzymałością

mechaniczną kości, co predysponuje do

zwiększonego ryzyka powstania złamania.

Wytrzymałość mechaniczna kości wynika z

dwóch integralnych cech kości: gęstości i

jakości”.

SKŁAD KOŚCI

Macierz kostna składa się z:

• w 90% z kolagenu (kolagen typu 1 zawiera wiązania

sieciujące N-końcowy telopeptyd i C-końcowy telopeptyd

oraz deoksypirydynolinę),

• a także w 10% z innych protein (osteokalcyna,

osteonektyna, osteopotyna). Są one podstawą dla badań

obrotu kostnego z użyciem biochemicznych markerów

obrotu kostnego.

Minerał kostny to hydroksyapatyt (wapń i fosfor).

Komórki kostne to osteoklasty, osteoblasty, osteocyty i

komórki wyściełające.

Modelowanie strukturalne

i przebudowa kości

• Wzrost kości jest następstwem procesu modelowania strukturalnego- odnowy substancji kości i zmiany rozmiaru oraz kształtu kości.

• Zdrowie kości utrzymywane jest w efekcie procesu przebudowy kości: aktywacji, resorpcji i kościotworzenia.

W procesie tym biorą udział osteoklasty (pochodzące od komórek prekursorowych szpiku) usuwające starą kość- resorpcja oraz osteoblasty (pochodzące od prekursorów mezenchymalnych) produkujące nową macierz kostną-kościotworzenie.

Utrata kości: resorpcja>kościotworzenie

Szczytowa masa kostna

• Szczytowa masa kostna oznacza maksymalną masę lub gęstość tkanki kostnej uzyskaną w trakcie życia. Stan ten występuje, gdy procesy wzrostu kości na długość, procesy osiągania optymalnego kształtu kości oraz proces akumulacji minerału kostnego uległy stabilizacji.

• Szczytowa masa kostna jest determinowana genetycznie (70%-80%) [płeć i rasa] oraz przez styl życia (20%-30%) [wapń, witamina D, aktywność fizyczna, palenie tytoniu, itp].

• Poszczególne lokalizacje szkieletu osiągają dojrzałość w różnym czasie:

- krętarz - młodsze nastolatki

- szyjka kości udowej - starsze nastolatki

- kręgosłup - wczesne dwudziestolatki

1) Wysoki przyrost wartości BMD w okresie wzrostu i dojrzewania (nastolatki).

2) Szczytowa masa kostna uzyskiwana jest w wieku nastoletnim lub u wczesnych

dwudziestolatków.

3) Stan równowagi jest utrzymywany przez jakiś czas.

4) Związana z wiekiem utrata kości wynosi: ~0,5%-1.0% rocznie.

5) Utrata kości nasila się w

okresie menopauzy (1.0%-

2.0% rocznie); proces

nasilonej

utraty kości trwa 5-10 lat.

6) Proces związanej z wiekiem

utraty kości trwa dalej, aż do

osiągnięcia wartości BMD

notowanych u młodszej

młodzieży.

Gęstość mineralna kości - BMD

Szkielet centralny i obwodowy

Kość korowa (zbita)

•Trzony kości długich, warstwa zewnętrzna kości (szkielet

obwodowy)

•Stanowi 80% szkieletu, około 20% powierzchni tkanki

kostnej

•Około 3% kości korowej jest rocznie odnawiana

Kość gąbczasta (beleczkowa)

•Wewnętrzna część kości szkieletu

centralnego

•Stanowi 20% szkieletu ale 80% całkowitej

powierzchni tkanki kostnej

•Około 25% kości gąbczastej jest rocznie

odnawiana

Około 10% szkieletu podlega ciągłej przebudowie

Utrata kości gąbczastej we wczesnym

okresie menopauzalnym jest szybka.

Częstość złamań okolicy nadgarstka

wzrasta wraz z rozpoczęciem procesu

utraty kości beleczkowej.

Kontynuacji procesu utraty kości

beleczkowej towarzyszy wzrost ryzyka

złamania kręgosłupa.

Utrata kości gąbczastej i korowej

Utrata kości korowej następuje bardziej

stopniowo, ale jest również bardziej trwała.

Ryzyko złamania biodra wzrasta jako efekt

utraty zarówno kości gąbczastej jak i

korowej.

Osteoporoza może wynikać z niskiej szczytowej masy kostnej lub z

ubytku kości lub obydwu łącznie.

1) Kobiety mają niższą szczytową masę kostną i niższą wartość BMD

niż mężczyźni.

2) Rasa biała ma niższą szczytową masę kostną niż rasa czarna,

wartości BMD u rasy białej są również niższe niż u czarnej.

3) Utrata kości następuje wraz z zaawansowanym wiekiem, ponieważ

proces resorpcji przewyższa proces kościotworzenia.

4) Utrata kości oznacza obniżenie zarówno ilości jak i jakości.

5) Brak symptomów niskiej masy kostnej lub utraty masy kostnej.

Gęstość mineralna kości (BMD)

Diagnostyka osteoporozy opiera się na gęstości mineralnej kości (BMD):

• Wartość BMD ≤ 2,5 odchylenia standardowego (SD) w stosunku do szczytowej masy kostnej upoważnia do rozpoznania osteoporozy w oparciu o kryteria densytometryczne.

• Rozkład wartości BMD jest rozkładem normalnym (Gauss’a) w każdej grupie wiekowej u obu płci;

• Średnie wartości BMD obniżają się wraz z wiekiem u obu płci;

• Obniżaniu się BMD towarzyszy wzrost złamań;

• Osteoporoza jest diagnozowana, wg WHO, na podstawie wartości BMD (dla DXA centralnej);

• Umożliwia rozpoznanie osteoporozy u pacjentów bezobjawowych (przed wystąpieniem złamań niskoenergetycznych).

• 50-70% złamań występuje u osób, których BMD nie spełnia kryteriów densytometrycznych osteoporozy (OP), bezwzględna liczba złamań jest największa wśród osób z osteopenią (Siris ES, Chen YT, Abbott TA, 2004)

Wartość T-score

T-score = (BMD pacjenta – BMD norma młodych dorosłych)÷SD normy młodych dorosłych

• Jest różnicą pomiędzy BMD pacjenta a wartością średnią BMD u

młodych dorosłych, wyrażoną w ilości odchyleń standardowych

• Jest stosowana do diagnostyki

• Pozwala stwierdzić, czy osoba badana ma prawidłową wartość BMD

• T-score porównuje BMD pacjenta ze średnim BMD u młodych

dorosłych.

BMD u młodych dorosłych rozkłada się wg rozkładu normalnego Gauss’a.

Z tego powodu niskie BMD w pierwszym badaniu nie oznacza, że u

pacjenta nastąpiła utrata masy kostnej.

• Wyniki wyrażone jako ilość odchyleń standardowych (SD) od wartości

średniej u młodych dorosłych rasy białej (T-score)

• Mimo, że nie należy to do zaleceń WHO, obecność złamania niskoenergetycznego,

niezależnie od wartości T-score, umożliwia postawienie rozpoznania osteoporozy

(należy ze szczególną starannością wykluczyć inne możliwe przyczyny złamania)

Klasyfikacja dla osteoporozy pomenopauzalnej według

Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, 1994).

Norma Gęstość kości równa – 1,0 SD (T-score ≥ - 1,0)

Niska masa kostna

(osteopenia)

Gęstość kości pomiędzy – 1,0 SD a -2,5 SD (T-score > -2,5 i

< -1,0)

Osteoporoza Gęstość kości równa -2,5 SD lub poniżej (T-score ≤ -2,5)

Zaawansowana osteoporoza Gęstość kości co najmniej 2,5 SD poniżej średniej dla

młodych dorosłych i obecność złamania

niskoenergetycznego (T-score ≤ -2,5)

Podział osteoporozy

• Pierwotna 1. Dziecięca i młodzieńcza

2. Inwolucyjna

-pomenopauzalna (deficyt estrogenu, typ 1)

-starcza (typ 2)

• Wtórna Jako wynik innych schorzeń, warunków, stosowanej terapii

• Idiopatyczna

Czynniki ryzyka osteoporozy

• Rasa kaukaska i mongoliczna (biała i żółta)

• Wiek >50 r. ż.

• Płeć żeńska

• Drobna budowa ciała (BMI < 20)

• Niska szczytowa masa kostna

• Hipogonadyzm

• Mała aktywność ruchowa

• Leki przewlekle stosowane: heparyna, sterydy, cytostatyki, furosemid, leki przeciwpadaczkowe

• Używki: nikotyna, alkohol, kofeina

• Dieta uboga w wapń, bogata w fosfor, wysoko- lub niskobiałkowa

• Przewlekłe unieruchomienie (powyżej 1-ego miesiąca)

• Nadmierne wydalanie wapnia z moczem

Czynniki modyfikowalne i niemodyfikowalne ryzyka

osteoporozy

Czynniki niemodyfikowalne:

• Rasa biała i żółta

• Płeć żeńska

• Obciążenie rodzinne

• Wiek > 50 lat

Czynniki modyfikowalne:

• Mała aktywność ruchowa

• Używki: nikotyna, alkohol, kofeina

• Dieta uboga w wapń, bogata w fosfor, wysoko- lub niskobiałkowa

Ocena ryzyka złamań w osteoporozie

• Zgodnie z zaleceniami postępowania diagnostyczno-leczniczego w

osteoporozie, rekomendowanymi przez WFO (Wielodyscyplinarne Forum

Osteoporotyczne) z 12 maja 2012 roku, ogólna strategia działania oparta jest

o dwuetapowe postępowanie diagnostyczno-lecznicze.

Identyfikacja pacjentów kwalifikujących się do postępowania

profilaktycznego lub do dalszej diagnostyki i leczenia.

Weryfikacja rozpoznania przez lekarzy specjalistów Poradni Leczenia

Osteoporozy i wybór odpowiedniego postępowania leczniczego,

farmakologicznego i niefarmakologicznego.

Ocena ryzyka złamań w osteoporozie

Etap pierwszy:

Identyfikacja pacjentów kwalifikujących się do postępowania profilaktycznego lub do dalszej diagnostyki i leczenia.

– Identyfikacja pacjentów na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i oceny klinicznych czynników ryzyka złamań.

– Analiza bezwzględnego 10-letniego ryzyka złamań szacowanego na podstawie wyników badań diagnostycznych (densytometria metodą DXA w lokalizacjach centralnych, ocena metabolizmu kostnego, identyfikacja bezobjawowych złamań kręgów)

– Pomocne jest wykorzystanie algorytmu FRAX™ dla populacji polskiej.

Dokonane złamanie osteoporotyczne kręgosłupa lub bliższego końca kości udowej jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia, niezależnie od etapu postępowania i występowania czynników ryzyka złamania.

Wywiad chorobowy i badanie przedmiotowe:

- Pogłębienie kifozy;

- Deformacja klatki piersiowej;

- Złamania samoistne;

- Utrata wysokości ciała;

- Ból;

- Zachodzenie żeber na miednicę;

- Długotrwałe utrudnienia w wykonywaniu

prostych czynności codziennych;

- Utrudnienie oddychania

- Wystający brzuch i objawy żołądkowo-jelitowe;

- Niesprawny chód;

- Depresja

Kliniczna diagnostyka osteoporozy

Kliniczne czynniki ryzyka złamań niezależne od BMD:

Zaawansowany wiek

Niskie wartości BMI (<18-25 kg/m2)

Przebyte złamanie osteoporotyczne

Przebyte złamanie bliższego końca kości udowej u rodziców

Przewlekła glikokortykosteroidoterapia (GKS)

Reumatoidalne zapalenie stawów

Palenie tytoniu

Nadużywanie alkoholu (powyżej 2 jednostek dziennie)

Badanie densytometryczne metodą DXA w lokalizacjach

centralnych

• ISCD zaleca pomiar następujących miejsc szkieletu:

– Kręgosłup w projekcja AP (pomiar L1-L4)

– BKKU (pole „total” lub szyjka kości udowej)

– Przedramię, gdy kręgosłup i BKKU nie mogą być zmierzone lub nie

nadają się do interpretacji (pole „33% radius”, kończyna niedominująca)

Wskazania do wykonania pomiaru BMD

• Kobiety ≥ 65 r.ż.

• Kobiety po menopauzie, przed 65 r.ż. z czynnikami ryzyka

• Mężczyźni ≥70 r.ż.

• Dorośli ze złamaniami niskoenergetycznymi

• Dorośli, u których występują choroby lub stany mogące prowadzić do niskiej masy kostnej lub nasilonej jej utraty

• Dorośli przyjmujący leki związane z niską masą kostną lub nasiloną jej utratą

• Osoby, co do których istnieją wątpliwości, czy wdrożyć postępowanie farmakologiczne

• Osoby leczone, w celu monitorowania terapii

• Kobiety, które przerywają

hormonalną terapię zastępczą (HTZ)

Względne przeciwwskazania do badania DXA osiowego:

-Ciąża

- Względne przeciwwskazania dla badania kręgosłupa

lędźwiowego: podanie kontrastu lub badanie z użyciem

izotopów promieniotwórczych (również dla badania

b.k.k.u.). Zaleca się odczekanie co najmniej 72 godzin przed

wykonaniem badania DXA;

- Rozległe implantacje ortopedyczne (wykonaj pomiar w

innej lokalizacji);

- Zaawansowana otyłość (Densytometry osiowe mają limit

masy ciała pacjenta, ok. 115-160 kg. W przypadku

przekroczenia - pomiar przedramienia).

Przeciwwskazania do badania densytometrycznego

Metody rentgenowskie w ocenie osteoporozy

• Nowoczesne techniki pozwalają na pomiar gęstości mineralnej

kości (BMD) w niemalże każdym obszarze kośćca. Metody

rentgenowskie do oceny BMD można podzielić na metody

oceniające kościec centralny (DXA i QCT-ilościowa tomografia

komputerowa) i metody oceniające kościec obwodowy (RA-

absorpcjometria rentgenowska, DXR-cyfrowa radiometria rentgenowska,QUS-

ilościowa ultrasonografia).

• Jedyną metodą, która została zweryfikowana w

prospektywnych badaniach i pozwala na ocenę ryzyka

złamania jest centralna DXA (absorpcjometria

promieniowania rentgenowskiego o podwójnej energii).

Badanie densytometryczne metodą DXA w lokalizacjach

centralnych

• ISCD zaleca pomiar następujących miejsc szkieletu:

– Kręgosłup w projekcja AP (pomiar L1-L4)

– BKKU (pole „total” lub szyjka kości udowej)

– Przedramię, gdy kręgosłup i BKKU nie mogą być zmierzone lub nie

nadają się do interpretacji (pole „33% radius”, kończyna niedominująca)

- Najniższa wartość BMD z następujących lokalizacji: kręgosłup AP,

lub B.K.K.U. (prawe lub lewe biodro, „total” lub szyjka kości udowej)

powinna być wykorzystana do diagnostyki osteoporozy, pod

warunkiem, że pomiary są wykonywane prawidłowo oraz, że niska

masa kostna nie jest wynikiem jakiejś innej niż osteoporoza patologii

miejscowej;

- Kręgosłup lędźwiowy w projekcji bocznej, krętarz większy i trójkąt

Ward’a nie powinny być wykorzystywane do celów diagnostycznych.

Metoda DXA (centralna) w diagnostyce osteoporozy

– zalecenia ISCD „ISCD Position Statement”

1) Opublikowana w 1994 r. przez ekspertów WHO

2) Umożliwia ocenę rozpowszechnienia osteoporozy w populacji.

3) Wyniki wyrażane są jako ilość odchyleń standartowych (SD) od wartości średniej u

młodych dorosłych rasy białej (T-score).

UWAGA: Mimo że nie należy to do zaleceń WHO, obecność złamania niskoenergetycznego,

niezależnie od wartości T-score, umożliwia postawienie rozpoznania osteoporozy (należy ze szczególną

starannością wykluczyć inne możliwe przyczyny złamania).

4) Złamania niskoenergetyczne (osteoporotyczne) u osób z prawidłową gęstością kości:

BMD może być nieprawidłowe w innych lokalizacjach, które nie były mierzone.

Złamanie może mieć inną przyczynę niż osteoporoza (złamanie patologiczne, uraz itp.).

Jeżeli inne niż osteoporoza przyczyny złamań zostały wykluczone, należy uznać, że

dana osoba ma osteoporozę.

Norma Gęstość kości równa – 1,0 SD (T-score ≥ - 1,0)

Niska masa kostna

(osteopenia)

Gęstość kości pomiędzy – 1,0 SD a -2,5 SD (T-score > -2,5 i

< -1,0)

Osteoporoza Gęstość kości równa -2,5 SD lub poniżej (T-score ≤ -2,5)

Zaawansowana osteoporoza Gęstość kości co najmniej 2,5 SD poniżej średniej dla

młodych dorosłych i obecność złamania

niskoenergetycznego (T-score ≤ -2,5)

Klasyfikacja WHO - Osteoporoza pomenopauzalna

Dlaczego należy mierzyć i kręgosłup lędźwiowy i biodro?

• Możliwa niezgodność wyników biodro-kręgosłup:

a) Należy znaleźć miejsce o gorszych wynikach.

• Przewidywanie ryzyka złamań:

a) pomiar kręgosłupa dla prognozowania ryzyka

złamania trzonów kręgowych;

b) pomiar B.K.K.U. dla prognozowania ryzyka

złamania B.K.K.U.

• Zapewnienie kontynuacji monitorowania zmian

BMD, w przypadku, gdy w jednej z lokalizacji dalsze

pomiary nie są już możliwe (złamanie w miejscu

pomiaru, choroby zwyrodnieniowe, itp.). Różne

miejsca pomiaru charakteryzują się różną

przydatnością do monitorowania zmian BMD.

• Zaleca się pomiar odcinka L1-L4;

• Zaleca się wykorzystanie wszystkich kręgów, za

wyjątkiem kręgów nieprawidłowych lub z

artefaktami;

• Można wykorzystać 3 kręgi, jeżeli 4 nie mogą być

wykorzystane, lub 2 kręgi, jeżeli 3 nie mogą być

wykorzystane;

• Badanie projekcji bocznej nie powinno być

wykorzystywane do diagnostyki, natomiast może

mieć znaczenie w monitorowaniu zmian BMD.

Regiony analizy (ROI) w pomiarze kręgosłupa

lędźwiowego:

•Kręgosłup jest na środku obrazu,

•Kręgosłup jest prosty (nie jest przekrzywiony),

•Obydwa talerze biodrowe są widoczne,

-Połowa kręgu L5 i połowa kręgu T12 jest widoczna.

Kręgosłup lędźwiowy w projekcji (PA), optymalne

pozycjonowanie:

Przykłady błędnego pozycjonowania:

•Zaleca się wykorzystanie pola „Total” lub pola „szyjka kości udowej” w zależności od tego,

w którym polu wynik jest niższy;

•Pomiar BMD może być wykonany po prawej lub lewej stronie;

•Nie jest zalecane wykorzystywanie trójkąta Ward’a do diagnostyki;

•Brak jest obecnie danych, czy średni T-score z pomiaru obydwu bioder może być

wykorzystany;

•Średnia wartość BMD z obydwu bioder może być wykorzystana do monitorowania, zaleca

się wykorzystanie pola „Total”.

Regiony analizy (ROI) w pomiarze bliższego końca kości

udowej

•Trzon kości udowej jest prosty

•Krętarz mniejszy jest niewielki lub niewidoczny

•Obraz zawiera kość kulszową i krętarz większy

Bliższy koniec kości udowej, optymalne pozycjonowanie

• Zaleca się wykorzystanie pola „33% radius” (inna nazwa

1/3 radius) na niedominującej kończynie jako alternatywne

miejsce pomiaru;

•Inne miejsca pomiaru na przedramieniu nie są zalecane.

Regiony analizy (ROI) w pomiarze dalszego końca

przedramienia

• Przedramię na środku obrazu;

• Kość promieniowa i łokciowa równolegle do długiej osi stołu

pomiarowego;

• Korówka dystalnego końca kości promieniowej i łokciowej jest

widoczna;

• Brak artefaktów.

Dalszy koniec przedramienia, optymalne pozycjonowanie

Przykład błędnego pozycjonowania

Kalkulator FRAX™

Kalkulator FRAX™ dla populacji polskiej;

• Narzędzie integrujące w sposób ilościowy czynniki klasyczne ryzyka

złamań (BMD, wiek, płeć) z klinicznymi czynnikami ryzyka złamań

(wcześniejsze złamanie niskoenergetyczne, złamanie bliższego końca kości

udowej u rodziców, palenie tytoniu, picie alkoholu,

glikokortykosteroidoterapia w dawce 7,5 mg/24 h prednizonu >3 miesiące,

RZS, inne osteoporozy wtórne)

• Narzędzie oceniające 10-letnie ryzyko złamania osteoporotycznego (%) u

kobiet i mężczyzn w zależności od wieku, BMI i liczby czynników ryzyka

(niezależnie od BMD, FRAX-BMI) lub w zależności od BMD

(FRAX-BMD).

• Badanie w zakresie szyjki kości udowej okazuje się jedynym miejscem

pomiaru wykorzystywanym przez algorytm FRAX.

Złamania osteoporotyczne

• Klinicznymi objawami oraz najpoważniejszymi powikłaniami

osteoporozy są niskoenergetyczne złamania szkieletu, do których

dochodzi najczęściej w wyniku upadku z pozycji stojącej lub niższej

lub upadku z wysokości maksymalnie metra u osób z osteoporozą,

po wykluczeniu innej przyczyny (złamania patologiczne).

• Każde przebyte złamanie osteoporotyczne zwiększa ryzyko

wystąpienia kolejnych złamań.

Złamanie kręgu

• Najczęstsze złamanie osteoporotyczne

• Ryzyko złamań wzrasta u kobiet w wieku 50-55 lat, u mężczyzn w

wieku 60-65 lat i następnie narasta liniowo z wiekiem

• W większości przypadków złamanie następuje samoistnie lub w

efekcie podniesienia ciężaru, gwałtownych ruchów, skrętu tułowia

• Jedynie około 25-30 % złamań trzonów kręgowych ujawnionych w

badaniu Rtg jest diagnozowanych klinicznie

• Śmiertelność w ciągu 5 lat od złamania ↑ o 15-20%

• ↓ BMD w kręgosłupie lędźwiowym o 1 SD ↑ RR złamania kręgosłupa

w odcinku piersiowym 2-krotnie

Złamanie kręgu

Niezależne czynniki ryzyka złamań trzonów kręgowych:

• Niskie BMD – 1,7÷2,6 na każde obniżenie BMD o 1 SD (Marschall D, et

al.,2000)

• Zaawansowany wiek - 2x na każdą dekadę życia po 50rż.

• Przebyte złamanie trzonu kręgowego – przebyte złamanie trzonu

zwiększa ryzyko następnego złamania 4x (Klotzbuecher CM,et al. 2000)

• Czynnik ryzyka przyszłych złamań: ryzyko względne (RR)

złamań

– Trzonu kręgu = 4,4

– Bliższego końca kości udowej = 2,3

– Dalszej nasady przedramienia = 1,4 (Klotzbucher CM, 2000)

Złamania kliniczne (objawowe) a złamania

radiologiczne (bezobjawowe)

• Jedynie 25% do 30% złamań kręgów ujawnionych w badaniu RTG jest diagnozowanych klinicznie.

• Definicja radiologicznego (bezobjawowego) złamania kręgu oparta jest o zdjęcie RTG w projekcji bocznej.

• Metoda jakościowa (analiza wizualna) – stwierdzenie lub wykluczenie obecności złamania na podstawie wyglądu kolejnych trzonów kręgów.

•Metoda półilościowa; najczęściej

stosowana jest metoda Genenta

Ocena wzrokowa z użyciem obrazów

wzorcowych

Analiza zmian powierzchni kręgu

Stopniowanie w skali 0-3: • niewielkie- stopień 1, 20-25%

• średnie- stopień 2, 25-40%

• ciężkie- stopień 3, 40%

Złamania kliniczne (objawowe) a złamania

radiologiczne (bezobjawowe)

Metoda ilościowa (morfometria);

- znakowanie granic kręgu

- pomiar wysokości przedniej, środkowej i tylnej

- złamanie: kiedy obniżenie wysokości. Każdy

trzon kręgu jest mierzony poprzez ulokowanie 6

punktów- 3 na górnej i 3 na dolnej blaszce

granicznej trzonu. Pionowe odległości między

punktami morfometrycznymi określają wysokość

przednią Ha, wysokość środkową Hm i tylną Hp.

Ciężkość i typ złamania wyznaczone są na

podstawie obniżenia wartości stosunków

wysokości.

– Złamanie klinowe: Ha/Hp < 0,75-0,8

– Złamanie dwuwklęsłe: Hm/Hp <0,75-0,8

– Złamanie zmiażdżeniowe: Hp<0,75-0,8

wysokości Hp trzonu sąsiadującego

Złamanie bliższego końca kości udowej

• Drugie co do częstości złamanie osteoporotyczne

• Najpoważniejsze konsekwencje zdrowotne, społeczne i ekonomiczne.

• W szyjce kości udowej szacunkowo 40%, w krętarzu – 40% oraz w

innych regionach bliższego końca kości udowej (BKKU)

• Ryzyko złamań wzrasta u kobiet w wieku 65 lat, u mężczyzn około

70-75 r.ż. i następnie narasta wykładniczo

• W większości przypadków spowodowane upadkiem z wysokości

ciała, jedynie około 5% zachodzi samoistnie

• Śmiertelność w pierwszym roku po złamaniu: 24% w tym: 25%

mężczyzn, 20% kobiet

• Pogarsza jakość życia, przyczynia się do utraty niezależności,

ponad połowa osób staje się niepełnosprawna,

25% wymaga długotrwałego leczenia

Złamanie bliższego końca kości udowej

• Czynnik ryzyka przyszłych złamań: ryzyko względne (RR) złamań

– Trzonu kręgu = 2,5

– Bliższego końca kości udowej = 2,3 (Klotzbucher CM, et al. 2000)

Złamania dalszej nasady przedramienia

• Trzecia co do częstości lokalizacja złamań osteoporotycznych

• Ryzyko złamań wzrasta u kobiet w wieku 45-50 lat, następnie spada

w wieku 60-65 lat. U mężczyzn ryzyko nie wzrasta z wiekiem.

• Czynnik ryzyka przyszłych złamań: ryzyko względne (RR) złamań

– Trzonów kręgowych = 1,7

– Bliższego końca kości udowej = 1,9

– Dalszej nasady przedramienia = 3,3

(Klotzbuecher CM, et al. JBMR 2000)

1) U kobiet, zapadalność na złamania trzonów kręgów wzrasta

około 55 - 60 r.ż. i dalej wzrasta liniowo. U mężczyzn, ryzyko

złamania kręgów wzrasta około 5 do 10 lat później.

2) U kobiet, zapadalność na złamania biodra wzrasta około 65 r.ż. i

dalej narasta wykładniczo; u mężczyzn, zapadalność na złamania

biodra narasta około 5 do 10 lat później.

3) U kobiet zapadalność na złamania przedramienia wzrasta w

wieku 45 - 50 lat i spada około 65 r.ż. U mężczyzn nie

zanotowano istotnego wpływu wieku na wzrost ilości złamań

przedramienia.

Złamania osteoporotyczne w zależności od płci i wieku

1. Endokrynopatie;

2. Leki;

3. Zespoły złego wchłaniania;

4. Stany zapalne (w przebiegu innych chorób)

5. Nieprawidłowe odżywianie;

6. Niedobór witaminy D;

7. Choroby szpiku kostnego i nowotworowe;

8. Choroby genetyczne

Wtórne przyczyny osteoporozy:

1. Endokrynopatie związane z niską masą kostną:

-Hyperkalciura z kamieniami nerkowymi lub bez;

-Hypogonadyzm (w tym hyperprolaktynemia, mężczyźni);

-Nadczynność przytarczyc;

-Nadczynność tarczycy;

-Zespół Cushinga

-Akromegalia

Wtórne przyczyny osteoporozy

2. Leki:

- Przewlekła terapia glukokortykosteroidami;

- Supresyjne dawki hormonów tarczycy;

- Heparyna;

- Tetracyklina, Ryfampicyna,

- Metotreksat

- Cyklosporyna

- Diuretyki pętlowe

- Depo-Provera;

- Fenotoina;

- Fenobarbital;

Wtórne przyczyny osteoporozy

- Środki zobojętniające zawierające

sole glinu;

- Żywice jonowymienne;

- Nadmierna podaż witaminy A.

3./4. Schorzenia żołądkowo-jelitowe i zapalne:

- Resekcja żołądka

- Autoagresyjne zapalenie jelit;

- Celiakia (około 60-70% pacjentów ma osteopenię);

- Resekcja jelita;

- Pierwotna żółciowa marskość wątroby (niedobór wit. D);

-Niewydolność trzustki;

- RZS;

- LE

- ZZSK.

Wtórne przyczyny osteoporozy

5. Choroby żywieniowe :

- Jadłowstręt psychiczny;

- Bulimia;

i inne:

- Nieregularna miesiączka;

- Niska masa kostna.

Wtórne przyczyny osteoporozy

6. Niedobór witaminy D:

- Mała ekspozycja skóry na promieniowanie słoneczne i mała podaż witaminy D

w diecie;

- Związany z wiekiem spadek syntezy skórnej i absorpcji jelitowej wit. D;

- Związany z wiekiem wzrost oporności na witaminę D;

- Choroby żołądka i jelit;

- Choroby wątroby;

- Choroby nerek;

- Leki (fenytoina i fenobarbital);

Wtórne przyczyny osteoporozy

7. Choroby szpiku kostnego i nowotworowe:

- Szpiczak mnogi

- Anemia hemolityczna, hemoglobinopatie;

- Mielo- i limfoproliferacyjne choroby;

- Przerzuty do kości (rozproszone lub zlokalizowane);

- Choroba Gaucher’a;

- Mastocytoza.

8. Zaburzenia genetyczne:

- Zespół Ehlers’a-Danlos’a;

- Zespół Marfan’a;

- Homocyctynuria;

- Wrodzona łamliwość kości.

Wtórne przyczyny osteoporozy

Ocena metabolizmu kostnego i wykluczenie

osteoporoz wtórnych

• Badania laboratoryjne nie są podstawą do rozpoznania OP,

powinny być wykonywane w celu wykluczenia OP wtórnej.

• Badania standardowe:

Morfologia, OB, CRP, wapń, fosforany, fosfataza alkaliczna, mocznik,

kreatynina, enzymy wątrobowe, białko całkowite, albuminy; wapń + fosforany

+sód + kreatynina w DZM, 25-OH wit. D.

T-score ≤ -2,5, nawet bez wywiadu i klinicznych cech OP wtórnej

Osoby za złamaniami niskoenergetycznymi, prawidłowe BMD

Chorzy, u których informacje z wywiadu są niezgodne z oceną

BMD

Mężczyźni z OP

Pacjenci nie odpowiadający na leczenie farmakologiczne

Ocena metabolizmu kostnego i wykluczenie

osteoporoz wtórnych

• Badania, które mogą być konieczne w wybranych grupach pacjentów:

TSH, testosteron u mężczyzn, FSH, estradiol u kobiet, PTH(całkowity), badania w kierunku celiakii, metabolity wit. D, 24 godzinny test supresji kortyzolu lub deksametazonu, SPEP/UPEP (białka M), homocysteina (w surowicy lub moczu), prolaktyna, N-metylohistama (w moczu), elektroforeza białek w surowicy i w moczu, pH moczu, gazometria, markery metabolizmu kostnego.

• Badania specjalistyczne:

Biopsja skóry → struktura kolagenu lub w kierunku mastocytozy, biopsja/aspiracja szpiku, histomorfometria tkanki kostnej.

-Nie są podstawą do rozpoznania osteoporozy;

-Powinny być wykorzystane do wykluczenia osteoporoz

wtórnych;

-Niektóre testy laboratoryjne mogą być wykorzystane do

monitorowania terapii;

-Wszystkie osoby z niskim BMD powinny być brane pod uwagę

jako potencjalne osoby do rozszerzenia diagnostyki o badania

laboratoryjne;

-Rodzaj badań laboratoryjnych powinien zależeć od wywiadu

chorobowego;

-Osoby ze złamaniami niskoenergetycznymi, mimo prawidłowej

masy kostnej, powinny być również rozważone jako osoby do

poszerzenia diagnostyki o badania laboratoryjne;

Badania laboratoryjne

Cele leczenia osteoporozy

Zmniejszenie ryzyka złamań:

Ustabilizowanie lub zwiększenie masy kostnej

Utrzymanie lub poprawienie jakości i wytrzymałości kości

W przypadku wystąpienia złamania:

zmniejszenie/likwidacja bólu

zaopatrzenie złamania

zapobieganie wtórnym następstwom złamania

poprawa stanu funkcjonalnego

poprawa samooceny pacjenta

Kompleksowe leczenie osteoporozy

1. Eliminacja czynników ryzyka

2. Leczenie farmakologiczne

3. Leczenie usprawniające

4. Zaopatrzenie ortopedyczne

5. Edukacja pacjenta w zakresie zdrowego trybu życia

6. Leczenie chorób wywołujących osteoporozę wtórną

• Zoptymalizowanie dawek leków (uspokajających, przeciw nadciśnieniu,

silnych leków przeciwbólowych);

• Zwalczanie zawrotów głowy, leczenie schorzeń powodujących zaburzenia

równowagi

• Zastosowanie uchwytów i mat przeciwpoślizgowych w łazience;

• Unikanie śliskich dywanów i mat (z zawijającymi się brzegami);

• Unikanie rozkładania na podłodze kabli elektrycznych i telefonicznych;

• Utrzymywanie porządku w mieszkaniu, nie rozkładanie przypadkowych

przedmiotów na podłodze;

Eliminacja czynników ryzyka - zapobieganie

upadkom i złamaniom

Eliminacja czynników ryzyka - zapobieganie

upadkom i złamaniom

• Zastosowanie oświetlenia nocnego w pomieszczeniach (sypialnia i

łazienka) i podświetlanych włączników światła;

• - Unikanie korzystania ze schodów, o ile to możliwe; jeżeli nie,

korzystanie z poręczy i pokonywanie schodów pojedynczo;

• - Korzystanie z balkonika lub innych pomocy ortopedycznych przy

chodzeniu, jeżeli jest to potrzebne;

• - Używanie odpowiedniego obuwia, w szczególnych przypadkach

stosowanie ochraniaczy na biodra.

- Regularne ćwiczenia

- Korekcja wad wzroku

Witamina D

• Niedobór witaminy D jest powszechny u osób starszych:

– Zmniejszenie ekspozycji skóry na światło słoneczne, osłabienie intensywności syntezy skórnej

– Obniżenie podaży wit. D w diecie

– Obniżenie absorpcji jelitowej

– Zmniejszenie nasilenia aktywacji nerkowej

– Najlepszym wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w wit. D jest poziom w

surowicy 25-hydroxywitaminy D, który powinien wynosić 30-80 ng/mL

– Rekomendowane dawki wit. D to 1000-2000 jm/dobę

– Przed rozpoczęciem farmakoterapii osteoporozy zaleca się suplementację wit

D przez 3 m-ce (4000IU/dz), następnie kontrolę stężenia 25(OH) D w

surowicy

– Uzupełnienie niedoboru wit D do wartości prawidłowych stanowi

warunek sine qua non optymalizacji farmakoterapii osteoporozy

Wapń i białko

Zalecana podaż wapnia: 800-1000 mg/dz.

Naturalne źródła wapnia:

• mleko i przetwory mleczne

• sery podpuszczkowe dojrzewającew

• warzywa: soja, fasola, groszek zielony, brokuły, natka pietruszki, jarmuż

• ryby morskie

Zalecana podaż:

• białka: 1,2 g/kg.m.c.

• potasu >3500 mg/dz.

• magnezu>300 mg/dz.

Leczenie farmakologiczne

• HTZ (estrogeny): Mechanizm działania antyresorpcyjny

zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej

Wpływ na BMD: samodzielnie lub z progestagenami utrzymują lub zwiększaja BMD po menopauzie, obniżają poziom markerów obrotu kostnego, zmniejszenie ilości złamań;

Działania niepożądane: - wzrost ryzyka zakrzepicy żylnej, choroby niedokrwiennej serca, raka piersi, raka endometrium, raka jelita grubego, demencji

• Kalcytonina donosowa (200IU/dzień): Mechanizm działania antyresorpcyjny

Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej u kobiet co najmniej 5 lat po menopauzie

Wpływ na BMD: podnosi BMD kręgosłupa, brak znaczacego przyrostu w B.K.K.U., zmniejsza ilość złamań trzonów kręgowych w dawce 200 IU/dz., brak udowodnionego wpływu na inne złamania

Możliwe działanie przeciwbólowe

Leczenie farmakologiczne – bisfosfoniany

• Alendronian (działanie antyresorpcyjne) – zalecane dawki:

Zapobieganie – 5 mg/dz. lub 35 mg raz w tygodniu

Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej – 10 mg/dz. lub 70 mg raz w

tygodniu

Leczenie osteoporozy u mężczyzn – 10 mg/dz. lub 70 mg raz w

tygodniu

Leczenie osteoporozy posterydowej – 10 mg/dz. u kobiet nie

przyjmujacych estrogenów, w innych przypadkach 5 mg/dz.

Wpływ na BMD: stabilizacja lub wzrost BMD, obniżenie poziomu

markerów metabolizmu kostnego, zmniejszenie ilości złamań

trzonów kręgowych, B.K.K.U. i pozakręgowych

Leczenie farmakologiczne – bisfosfoniany

• Rizedronian (działanie antyresorpcyjne) – zalecane dawki:

Zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej – 5 mg/dz. Lub 35 mg raz w tygodniu

Zapobieganie i leczenie osteoporozy posterdowej – 5 mg/dz.

Wpływ na BMD: stabilizuje lub zwiększa BMD, obniża poziom markerów obrotu kostnego, zmniejsza ilość złamań trzonów kręgowych, B.K.K.U. i pozakręgowych

• Ibandronian (działanie antyresorpcyjne) – zalecane dawki:

Zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej – 150 mg raz w miesiącu

Wpływ na BMD: stabilizuje lub zwiększa BMD, obniża poziom markerów obrotu kostnego, zmniejsza ilość złamań trzonów kręgowych

Leczenie farmakologiczne

• Raloxifen (selektywny modulator receptora estrogenowego, SERM), działanie antyresorpcyjne

Zapobieganie i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej – 60 mg/dz.

Wpływ na BMD: stabilizuje lub zwiększa BMD, obniża poziom markerów metabolizmu kostnego, zmniejsza ilość złamań trzonów kręgowych

• Teryparatyd (20ug/dz. s.c.) Działanie anaboliczne

Leczenie osteoporozy pomenopauzalnej u kobiet z wysokim ryzykiem złamania i u mężczyzn z osteoporoza pierwotną lub wtórną związana z hipogonadyzmem i wysokim ryzykiem złamania.

Wpływ na BMD: stabilizuje lub zwiększa BMD, podwyższa poziom markerów obrotu kostnego, zmniejsza ilość złamań trzonów kręgowych i złamań pozakręgowych

Cele leczenia usprawniającego w osteoporozie

• Zmniejszenie bólu

• Poprawa wydolności ogólnej, funkcji układu krążeniowo-oddechowego

• Poprawa sprawności i koordynacji ruchowej

• Zapobieganie postępującej deformacji sylwetki, niewydolności narządów

położonych w klatce piersiowej i jamie brzusznej

• Zapobieganie wtórnej utracie masy kostnej

• Utrzymanie wydolności mięśniowo-więzadłowej

• Zmniejszenie przeciążenia odcinka szyjnego kręgosłupa

• Zwiększenie samodzielności i zdolności samoobsługi

• Edukacja w zakresie ochrony przed upadkami

• Zniesienie odruchowego napięcia mięśniowego

• Wpojenie zasad umożliwiających podtrzymanie uzyskanej poprawy po

terapii

Leczenie usprawniające w osteoporozie

Każdy chory na osteoporozę powinien mieć indywidualnie opracowany

zestaw ćwiczeń, uwzględniający:

• Stopień zaawansowania choroby

• Obecność i liczbę złamań

• Ogólną wydolność organizmu

Przeciwwskazane jest:

• Dźwiganie

• Skłony

• Gwałtowne skręty tułowia

• Aktywność fizyczna grożąca upadkami: jazda na rowerze,

wrotkach, łyżwach, nartach

Sposoby realizacji kinezyterapii w

osteoporozie

• Ćwiczenia grupowe

– Wzajemne mobilizowanie do ćwiczeń

– Współzawodnictwo

– Tworzenie grup o podobnej wydolności fizycznej

• o podobnych zainteresowaniach

• akceptacji postawionych zadań przez fizjoterapeutę

• Ćwiczenia indywidualne

– Lepiej akceptowane przez osoby starsze

– Możliwość ustalenia obciążenia w zależności od indywidualnej

wydolności osoby w wieku starszym

– Uwzględnienie chorób współistniejących

Sposoby realizacji kinezyterapii w

osteoporozie

• Ćwiczenia w salach ćwiczeń

• Ćwiczenia w tzw „salach zielonych” (w terenie, przy odpowiednich

warunkach pogodowych)

• Ćwiczenia w wodzie

Sposoby realizacji kinezyterapii w

osteoporozie

• Ćwiczenia izometryczne (w wybranych przypadkach, przy zachowaniu

wydolności krążeniowej)

• Ćwiczenia czynne z oporem

• Ćwiczenia czynne z użyciem przyrządów (piłki, taśmy)

• Ćwiczenia koordynacyjne

Sposoby realizacji kinezyterapii w

osteoporozie

• Ćwiczenia w czynnościach

lokomocyjnych i samoobsługi

• Terapia zajęciowa

• Edukacja w zakresie ćwiczeń

zalecanych w domu

• Edukacja w zakresie korzystania ze

sprzętu ortopedycznego i

pomocniczego

Leczenie usprawniające w osteoporozie

3. Ćwiczenia indywidualne

• Możliwość ustalenia obciążenia w zależności od indywidualnej

wydolności osoby w wieku starszym

• Uwzględnienie chorób współistniejących

• Lepiej akceptowane przez osoby starsze

1. Najsilniejszym bodźcem do kościotworzenia jest zmienny

nacisk osiowy na kość i skurcz mięśni wzdłuż długiej osi kości.

Zalecane są spacery min 1 godzina dziennie

2. Ćwiczenia oddechowe: •Poprawa ruchomości klatki piersiowej

•Dobór właściwych technik i czasu trwania

ćwiczeń

Leczenie usprawniające w osteoporozie

Ćwiczenia oporowe o dużym natężeniu mają największy wpływ na

zwiększenie masy kostnej.

Zalecane są:

spacery, marsze, marszobiegi na równym podłożu,

spokojny taniec, ćwiczenia w basenie.

•Stosowanie właściwych technik

•Urozmaicenie ćwiczeń

•Częste przerwy na odpoczynek, ćwiczenia przeplatane

różnymi technikami, ćwiczeniami oddechowymi

•Tworzą warunki do wzmocnienia wytrzymałości na wysiłki

fizyczne

•Wzrost wydolności oddechowo-krążeniowej

•Pobudzenie ogólnej przemiany materii

4. Ćwiczenia ogólnokondycyjne: angażujące duże grupy mięśniowe (zwiększenie siły

mięśniowej, ogólnej sprawności i wydolności ustroju).

Leczenie usprawniające w osteoporozie

6. Ćwiczenia równowagi i koordynacji ruchowej,

np. stanie z asekuracją na jednej nodze, chodzenie do

tyłu z asekuracją, ćwiczenia z lekką piłką, ćwiczenia w

basenie

7. Ćwiczenia Sinaki; ćwiczenia mięśni grzbietu wg

Sinaki z Mayo Clinic

5. Ćwiczenia w basenie i pływanie

Ćwiczenia wg Sinaki

Ćwiczenia zmniejszające kifozę i wzmacniające górną część

mięśni grzbietu

Ćwiczenia wg Sinaki

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie oddechowe i prostowniki

grzbietu

Ćwiczenia wg Sinaki

Ćwiczenia wzmacniające prostowniki grzbietu

i mięśnie brzucha, działają rozciągająco na

grzbiet

Ćwiczenia wzmacniające odwodziciele

stawów biodrowych

Ćwiczenia wg Sinaki

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie

brzucha i grzbietu

Ćwiczenia rozciągające

prostowniki grzbietu oraz

poprawiające ruchy w stawach

biodrowych i kolanowych

Ćwiczenia wg Sinaki

Ćwiczenia wzmacniające

prostowniki grzbietu

Leczenie usprawniające w osteoporozie

8. Wspomagająco fizykoterapia.

• Fizykoterapia powinna być stosowana ostrożnie, zawsze po wykluczeniu wszelkich przeciwwskazań.

• Celem stosowania zabiegów fizykalnych jest zmniejszenie dolegliwości bólowych i rozluźnienie tkanek miękkich.

• Najczęściej wykorzystuje się:

– Światłolecznictwo

– Jontoforezę

– Magnetoterapię, a pomocniczo:

Hydroterapię

Leczenie usprawniające w osteoporozie

Światłolecznictwo:

promieniowanie podczerwone - lampa sollux (działanie cieplne, przygotowanie chorego do ćwiczeń, zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni, działanie przeciwbólowe)

promieniowanie ultrafioletowe – lampa kwarcowa (udział w powstawaniu wit D i wpływ na prawidłową gospodarkę wapniowo-fosforanową ustroju)

Elektroterapia (prąd stały lub zmienny o różnej częstotliwości):

Jontoforeza z roztworu chlorku wapnia, przy użyciu prądu galwanicznego

Diadynamik

Terapia prądami interferencyjnymi

Magnetoterapia (impulsowe pole magnetyczne niskiej

częstotliwości) , poprzez zmianę polaryzacji powierzchni

osteoblastów powoduje występowanie zjawisk analogicznych

jak podczas chodzenia i obciążania kośćca

Hydroterapia w postaci masażu wirowego

Zaopatrzenie ortopedyczne

9. Nauka poruszania się z pomocami

ortopedycznymi:

• chodzenie z podpórką 2-, 3-, 4-kołową,

• kulami łokciowymi,

• w przypadku zaawansowanej

niepełnosprawności używanie wózka

inwalidzkiego.

Zaopatrzenie ortopedyczne

8. Stosowanie ortez kręgosłupa w przypadku złamań kręgów. Najpopularniejszy jest gorset Jevetta stosowany w okresie ostrym po złamaniu jak i w okresie przewlekłym

Rola gorsetu:

• Stabilizacja kręgosłupa w dolnym odcinku piersiowym i górnym lędźwiowym

• Ograniczenie ruchów zgięcia, przeprostu, skrętów i skłonów na boki

• Odciążenie kręgosłupa i rozciągniętych mięśni grzbietu

• Bierna korekcja nadmiernej kifotyzacji odcinka piersiowego

Równolegle z noszeniem gorsetu (w okresie przewlekłym) należy wykonywać ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych powstałych w

następstwie złamań lub deformacji w odcinku lędźwiowym i piersiowym

zaleca się ponadto:

• Sznurówkę ośmiostalkową

• Półsztywny pas lędźwiowy

• Gorset wysoki z podpaszkami

Aby zaopatrzenie spełniało swoją rolę chory musi je zaakceptować i

nauczyć się z niego korzystać!

9. Korekcja wad wzroku

10. Odpoczynek kilka razy w ciągu dnia w pozycji leżącej

Dziękuję za uwagę