Upload
vokiet
View
242
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
107
ANESTEZIOLOGIE ŞI REANIMATOLOGIE
STRATEGII DE RESTRICŢIE A TRANSFUZIEI PLASMEI PROASPĂT
CONGELATE ÎN ARTROPLASTIILE DE ŞOLD
Serghei Şandru*, Serghei Cobîleţchi**, Tatiana Tăzlăvan*, Diana Boleac**, Inga Popa**
*Catedra Anesteziologie şi reanimatologie N1 “V.Ghereg”, USMF “Nicolae Testemiţanu”
** Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgenţă
Summary
Strategies of restrictive transfusions of ffp in patiens with hip arthroplasty
Traditionally patients undergoing total hip replacement receive fresh frosen plasma
(FFP) during and after surgery. Admimistration of FFP is associated with increased risc and has
high costs.
Coagulation tests have been investigated in patients with hip artroplasty and a restrictive
strategy of FFP transfusion have been adopted.
Hip arthroplasty is not associated with coagulation disturbances and implementation in
clinical practice of restrictive strategy of FFP transfusion eliminates riscs associated with
transfusions and has economic benfits.
Rezumat
Tradiţional, pacienţilor supuşi intervenţiei chirurgicale de artroplastie de şold
intraoperator şi în perioada postoperatorie se transfuzează plasmă proaspăt congelată (PPC).
Administrarea de PPC nu este lipsită de riscuri şi are costuri înalte. Au fost studiaţi indicii de
coagulare la pacienţii supuşi artroplastiei de şold şi a fost implementată în practica clinică o
strategie restrictivă de transfuzie a PPC. Efectuarea artroplastiilor de şold nu se asociază cu
dereglări ale sistemului de coagulare, iar implementarea în practica clinică a strategiei restrictive
de transfuzie a PPC exclude riscul asociat transfuziei PPC şi totodată are avantaje economice.
Plasma proaspăt congelată (PPC) se administrează pe larg în practica clinică atât în
Republica Moldova cât şi în alte ţări, spre exemplu, în SUA sunt transfuzate peste 4 mln unităţi
anual (1,3, 4,7,10).
Există situaţii clinice în care administrarea PPC este absolut indicată pe când în altele
utilizarea ei este controversată sau în genere este inutilă (2).
Colegiul Patologilor Americani şi Comitetul pentru Standarde în Hematologie (Marea
Britanie) au elaborat ghiduri în care sunt enumerate situaţiile clinice în care sunt indicate
transfuziile de PPC (6, 9).
Utilizarea PPC trebuie sa fie strict limitată la cazurile absolut necesare. La momentul
actual numeroase studii raportează o rată înaltă a administrării incorecte a PPC (10,13).
Administrarea de PPC nu este lipsită de riscuri (reacţii mediate imun şi nonimune), şi are
costuri înalte (5,8, 11,12). Se estimează că costul unei unităţi de PPC în SUA este de 60$, iar
ţinând cont de rata înaltă a transfuziilor inutile, cheltuielile anuale sunt evaluate la milioane de
dolari. În plus, administrarea inutilă de PPC expune pacienţii la riscurile legate de transfuzie. De
aceea utilizarea corectă a PPC este o problemă ce ţine atât de siguranţa pacientului cât şi una
financiară.
Obiectivele
De a implementa în practica clinică o strategie restrictivă de transfuzie a PPC conform
căreia indicaţii pentru transfuzia de PPC sunt doar cazurile de corectare a hemoragiilor
108
microvasculare în prezenţa creşterii a INR-ului şi timpului tromboplastinei parţial activate de 2
ori faţă de valorile normale.
Material şi metode
Datele au fost colectate din fişele clinice ale pacienţilor care s-au aflat la tratament în
secţia ortopedie a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă în perioada 1
decembrie 2009 – 30 iunie 2010 şi cărora li s-a efctuat artroplastie de şold.
S-au urmărit mai mulţi parametri printre care: distribuţia pacienţilor pe sexe, vârstă,
scorul ASA, diagnostic preoperator.
Au fost determinaţi următorii indici: timpul tromboplastinei parţial activate (TTPA),
timpul de trombină (TT), indicele protrombinic (IP), INR, concentraţia fibrinogenului,
concentraţia proteinei, nivelul ureei, creatininei, bilirubinei totale, a bilirubinei directe şi
indirecte, ALAT, ASAT.
A fost determinat volumul hemoragiei intraoperatorii şi postoperatorii (în cursul primei
zile) prin cântărirea meşelor şi colectarea sângelui pierdut prin tuburile de drenuri.
Rezultate şi discuţii
Lotul pacienţilor supuşi artroplastiei de şold a fost alcătuit din 50 pacienţi: 33 femei
(66%) şi 17 barbaţi (34%).
După cum se observă din tabelul N1, în lotul studiat intervenţiile chirurgicale au fost
efectuate preponderent pacienţilor cu vârsta 60-69 ani (16 cazuri), urmată de grupele de vârstă
de 50-59 ani (11 cazuri) şi 70-79 ani (11 cazuri) şi au fost efectuate mai rar la pacienţii sub 50
ani (8 cazuri) şi peste 80 ani (4 cazuri).
Tabelul N1
Repartizarea pe grupe de vârstă a pacienţilor supuşi artroplastirei de şold
Grupa de
vârstă (ani)
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Peste 80
Numărul de
cazuri
3 5 11 16 11 4
Repartizarea pacienţilor conform diagnosticului preoperator a fost următoarea:
osteonecroză – 7 pacienţi (14%), coxartroză – 22 pacienţi (44%), fractură de col femural – 21
pacienţi (42%). Riscul anestezic, conform scorului ASA a fost evaluat în felul urmator: 38
pacienţi (76 %) scor ASA II si 12 pacienţi (24 %) scor ASA III.
Volumul de sange pierdut intraoperator a constituit 336±121 ml, iar în prima zi
postoperator - 367±230 ml. Durata intervenţiei chirurgicale a fost de 79,3±31,7 min.
Indicii de coagulare la pacienţii supuşi artroplastiei de şold în preoperator, la finisarea
intervenţiei chirurgicale şi a doua zi postoperator sunt prezentaţi în tabelul N2.
Tabelul N2
Indicii de coagulare la pacienţii supuşi artroplastiei de şold
Indice Preoperator La finisarea
interv.chirurgicale
A doua zi
postoperator
TTPA, s 28,28±4,50 27,77±4,86* 28,63±6,03*
IP,% 90,65±13,39 89,18±6,13* 88,72±7,46*
TT,s 14,06±2,61 14,11±2,74* 13,63±3,18*
INR 1,18±0,16 1,24±0,15* 1,21±6,18*
RP 1,10±0,11 1,16±0,16* 1,17±0,18*
Fibrinogen, g/l 3,5±1,1 3,0±1,1* 3.5±1,1*
Nota: *- modificarii nesemificative comparativ cu preoperator
109
După cum se observă din tabel, la pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale de
artroplastie de şold nu s-au detectat dereglări ai indicilor de coagulare, fenomen explicat prin
hemoragii mici atât în cursul intervenţiei, cât şi în prima zi postoperator.
Conform strategiei adoptate nici un pacient nu a fost supus transfuziei de PPC.
Indicii biochimici la pacienţii supuşi artroplastiei de şold sunt prezentaţi în tabelul N3.
Tabelul N3
Indicii biochimici la pacienţii supuşi artroplastiei de şold
Indice Preoperator Postoperator p
Proteina totală, g/l 70,08±7,05 64,55±5,9 >0.05
Bilirubina totală, mcmol/l 14,7±5,6 15,42±6,52 >0.05
Bilirubina directă, mcmol/l 4,68±2,84 4,26±2,49 >0.05
Bilirubina indirectă, mcmol/l 9,96±3,43 11,16±4,93 >0.05
ALAT, U/l 23,26±9,16 24,58±8,07 >0.05
ASAT, U/l 26,41±11,12 30,72±14,49 >0.05
Ureea, mmol/l 5,78±1,55 6,31±1,80 >0.05
După cum se observă din tabel, la pacienţii supuşi intervenţiilor chirugicale de
artroplastie de şold şi cărora nu li s-a transfuzat PPC nu se depistatează modificari sistemice,
documentate prin lipsa modificărilor indicilor biochimici.
Concluzii
1. Efectuarea artroplastiilor de şold nu se asociază cu dereglări ale sistemului de
coagulare, documentate prin absenţa modificării timpului tromboplastinei parţial activate,
timpului de trombină, INR-ului, raportului de protrombina, concentraţiei fibrinogenului atât la
finisarea intervenţiei chirurgicale, cât şi prima zi postoperator comparativ cu valorile indicilor în
preoperator. Volumul hemoragiilor în intervenţiile chirugicale de artroplastie de şold, determinat
experimental, a fost de 336±121 ml intraoperator, iar în prima zi postoperator – 367±230 ml.
2. Implementarea în practica clinică a strategiei restrictive de transfuzie a PPC a condus
la excluderea completă a transfuziei PPC atât în cursul intervenţiei chirurgicale cât şi în prima zi
postoperator.
3. La pacienţii supuşi artroplastiei de sold, cărora nu li s-a administrat PPC nu se atestă
dereglări sistemice, documentate prin lipsa modificărilor indicilor biochimici.
4. Implementarea în practica clinică a protocolului de limitare a transfuziilor de PPC are
avantaje economice şi totodata exclude riscul asociat transfuziei PPC.
Bibliografie
1. Chakraverty R, Davidson S, Peggs K, Stross P, Garrard C, Littlewood TJ. The incidence and
cause of coagulopathies in an intensive care population. Br J Haematol 1996, 93:460-463.
2. Holland LL, Brooks JP. Toward rational fresh frozen plasma transfusion: the effect of plasma
transfusion on coagulation test results. Am J Clin Pathol. 2006;126(1):133–139.
3. Lauzier F, Cook D, Griffith L, Upton J, Crowther M. Fresh frozen plasma transfusion in
critically ill patients. Crit Care Med 2007, 35:1655-1659.
4. Palo R, Capraro L, Hovilehto S, Koivuranta M, Krusius T, Loponen E, Mäntykoski R,
Pentti J, Pitkänen O, Raitakari M, Rimpiläinen J, Salmenperä M, Salo H, Mäki T. Population-
based audit of fresh frozen plasma transfusion practices. Transfusion 2006, 46:1921-1925.
5. Perkins HA, Busch MP. Transfusion-associated infections: 50 years of relentless challenges
and remarkable progress. Transfusion. 2010;50(10):2080–2099.
6. Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies: An
Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative
Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology. 2006; 105(1):198-208.
110
7. Rao MP, Boralessa H, Morgan C, Soni N, Goldhill DR, Brett SJ, Boralessa H, Contreras M,
North Thames Blood Interest Group: Blood component use in critically ill patients.
Anaesthesia 2002, 57:530-534.
8. Sarani B, Dunkman WJ, Dean L, Sonnad S, Rohrbach JI, Gracias VH. Transfusion of fresH
frozen plasma in critically ill surgical patients is associated with an increased risk of infection.
Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1114-8.
9. O'Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, Murphy M, Thomas D, Yates S,
Williamson LM. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task
Force: Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br
J Haematol 2004, 126:11–28.
10. Stanworth SJ, Grant-Casey J, Lowe D, Laffan M, New H, Murphy MF, Allard S. The use of
fresh frozen plasma in England: high levels of inappropriate use in adults and children.
Transfusion 2011, 51:62-70.
11. Vamvakas EC, Blajchman MA. Blood still kills: six strategies to further reduce allogeneic
blood transfusion-related mortality. Transfus Med Rev. 2010;24(2):77–124. 12. Whitaker BI, Green J, King MR, et al. The 2007 National Blood Collection and Utilization
Survey Report. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; 2007. 13. WM Wan Haslindawani, A Wan Zaidah. Coagulation parameters as a guide for fresh frozen
plasma transfusion practice: A tertiary hospital experience Asian J Transf Sci. 2010; 4 (1):
25-27.
FACTORII DE RISC LA PACIENŢII CU PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ
Tatiana Tăzlăvan
Catedra Anesteziologie şi reanimatologie N1 “V.Ghereg”, USMF “Nicolae Testemiţanu”
Summary
Risc factors in patients with nosocomial pneumonia
Nosocomial infections are associated with considerably increased length of stay in
hospital, mortality and cost of care. The frequency of nosocomial pneumonia in patients treated
in ICU and main characteristics (sex, age, underlying medical condition, level of consciousness,
associated trauma, pulmonary and cardiovascular comorbidities, mechanical ventilation, surgery,
use of nasogastric tube, sedatives, muscle relaxants, H2 – blocators, glucocorticosteroids as well
as mortality and duration of ICU treatment have been invstigated.
Rezumat
Infecţiile nosocomiale prezintă o problemă majoră deoarece ele contribuie semnificativ la
creşterea duratei spitalizării, mortalităţii şi costurilor îngrijirior medicale. A fost determinată rata
pneumoniei nosocomiale la pacienţii aflaţi la tratament în secţia Reanimare a CNŞPMU şi s-au
stabilit caracteristicele pacienţilor în funcţie de sex, vârstă, starea cunoştinţei la internare,
comorbidităţi, intervenţii chirurgicale efectuate, prezenţa sondei gastrice, efectuarea ventilaţiei
mecanice, utilizarea sedativelor, relaxantelor musculare, blocatorilor receptorilor H2,
glucocorticoizilor şi s-a calculat mortalitatea şi durata aflării pacienţilor în secţia Reanimare.
Infecţiile nosocomiale prezintă o problemă majora deoarece ele contribuie semnificativ la
creşterea duratei spiatlizării, mortalitătii şi costurilor îngrijirior medicale. Pneumonia reprezintă
al II tip de infecţie nosocomială în USA şi ocupă primul loc în structura mortalităţii a infecţiilor
nosocomiale (12). Există trei forme de pneumonie nosocomială (2):
1. Pneumonia dobândită în spital este pneumonia cu debut la peste 48 ore de la internare în
secţie, la pacienţii care nu au fost intubaţi la momentul internării.
111
2. Pneumonia asociată ventilaţiei mecanice se referă la pneumonia cu debut la peste 48-72 ore de
la intubaţia traheală.
3. Pneumonia asociată îngrijirilor medicale specializate include orice pacient spitalizat în acut
pentru peste 2 zile în ultimele 90 zile, pacienţii din centrele de îngrijire sau cei cu spitalizări
prelungite, pacienţii cu terapie antibiotică intravenoasa recentă, chimioterapie, îngrijire ale
plăgilor cu maxim 30 zile înainte de debutul pneumoniei, pacienţii hemodializaţi.
Incidenţa pneumoniei nosocomiale variază de la 6,8% la 27% (9, 14). Durata spitalizării
pacienţilor cu pneumonie nosocomială este cu 7-14 zile mai mare comparativ cu durata
spitalizării pacienţilor fără pneumonie şi rezultă în creşterea costurilor medicale (10, 11).
Obiectivele De a determina rata pneumoniei nosocomiale în secţia Reanimare a Centrului Naţional
Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă, de a caracteriza pacienţii care au dezvoltat pneumonie
nosocomială în funcţie de sex, vârsta, comorbidităţi şi alţi factori care ar putea contribui la
apariţia pneumoniei nosocomiale şi de a calcula durata aflării în secţia Reanimare şi mortalitatea
pacienţilor cu pneumonie nosocomială.
Material şi metode
Datele au fost colectate din fişele clinice ale pacienţilor care s-au aflat la tratament în
secţia Reanimare a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă în perioada 1
ianuarie-30 mai 2011 pentru o perioadă mai mare de 48 ore şi nu au prezentat la momentul
internării semne de pneumonie.
Diagnosticul de pneumonie nosocomială s-a stabilit pe baza scorului SCIP (Clinical
Pulmonary Infection Score) care ia în consideraţie datele clinice, de laborator şi radiologice, un
diagnostic pozitiv fiind susţinut de o valoare de peste 6 puncte.
S-au urmărit mai mulţi parametri printre care: distribuţia pacienţilor pe sexe, vârstă,
comorbidităţi, intervenţii chirurgicale efectuate, prezenţa sondei gastrice, starea de cunoştinţă la
momentul internării, efectuarea ventilaţiei mecanice, utilizarea sedativelor, relaxantelor
musculare, blocatorilor receptorilor H2, glucocorticoizilor şi s-a calculat durata aflării pacienţilor
în secţia Reanimare şi mortalitatea.
Rezultate şi discuţii
În cursul perioadei 1.01-30.05.2011 în secţia Reanimare a CNŞPMU s-au aflat la
tratament pentru o perioadă mai mare de 48 ore şi nu au prezentat la momentul internării semne
de pneumonie 231 pacienţi, din care diagnosticul de pneumonie nosocomială a fost stabilit la 49
pacienţi care au constituit lotul pacienţilor de studiu. Astfel, rata pacienţilor cu pneumonie
nosocomială în perioada studiată a constituit 21%.
Lotul pacienţilor cu PN a fost alcătuit din 34 bărbaţi (69%) şi 15 femei (31%). Se observă
o incidenţă crescută a pneumoniei nosocomiale la pacienţii de sex masculin şi aceste date
corespund studiilor efectuate de Alcon (1), în care se arată că sexul masculin este un factor de
risc nemodificabil pentru apariţia pneumoniilor nosocomiale, iar acest fenomen poate fi explicat
prin faptul că la bărbaţi funcţia pulmonară este deja afectată la momentul internării şi se
datorează fumatului şi consumului de alcool.
Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu pneumonie nosocomială este redată în
tabelul N1.
Tabelul N1
Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu pneumonie nosocomială
Grupa de
vârstă (ani)
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Peste 70
Numărul de
cazuri
3 1 9 10 17 9
112
Incidenţa maximă a pneumoniei nosocomiale se remarcă la pacienţii de 60-69 ani (17
cazuri), urmată de afectarea grupelor de vârstă de 50-59 ani (10 cazuri), 40-49 ani şi peste 70
ani (a câte 9 cazuri). Pneumonia nosocomială apare cu o frecvenţă redusă la pacienţii cu vârstă
sub 40 ani, diferenţa fiind evidentă între cele 2 grupe de vârstă (4 cazuri sub 40 ani şi 45 cazuri
peste 40 ani), ceea ce diferă de datele din literatură, care consideră drept factor de risc vârsta de
peste 60 ani (2).
Tulburările de cunoştinţă pot contribui la apariţia pneumoniei nosocomiale datorită
faptului că la această categorie de pacienti se alterează mecanismele locale de apărare fapt ce
favorizeazaă colonizarea germenilor patogeni, totodată crescând semnificativ şi riscul aspiraţiei
în căile aeriene (3,7). Rezultatele investigaţiilor ne arată că la internare în cunoştinţă clară erau
20 pacienţi, în stare de obnubilare - 11 pacienţi, în stare de coma de gradul I - 9 pacienţi, în
stare de coma de gradul II - 7 pacienţi şi în în stare de coma de gradul III - 2 pacienţi, ceea ce
confirmă faptul că pneumonia nosocomială se atestă mai frecvent la bolnavii cu dereglări de
cunoştinţă, ponderea pacienţilor fiind de 59%.
Un alt factor de risc pentru apariţia pneumoniei nosocomiale, conform studiilor
internaţionale (15), reprezintă comorbidităţile pulmonare. Astfel, în lotul de studiu
pneumoscleroză a fost înregistrată la 22 pacienţi (45%), bronşită - la 14 pacienţi (29%),
insuficienţă respiratorie - la 34 pacienţi (69%), adică 84% de pacienţi au prezentat afecţiuni
asociate ale sistemului respirator.
În lotul studiat a fost înregistrată o rată destul de înaltă şi a maladiilor cardiovasculare.
Astfel cardiopatie ischemică a fost înregistrată la 21 pacienţi (43%), hipertensiune arterială - la
23 pacienţi (47%), fibrilaţie atrială - la 6 pacienţi (12%), infarct miocardic vechi - la 5 pacienţi
(10%), iar insuficienţă cardiacă - la 39 pacienţi (80%).
Intervenţiile chirurgicale mai cu seamă cele efectuate asupra sistemului nervos central,
toracice si abdominale, traumatismele toracice favorizează apariţia pneumoniei datorită afectării
mecanismului de tuse, respiraţiei superficiale, retenţiei secreţiilor traheobronşice, fapt confirmat
şi in studiul nostru. Astfel au fost supuşi intervenţiilor chirurgicale 34 pacienţi (69%), iar
spectrul intervenţiilor chirurgicale a fost urmatorul: intervenţii asupra sistemului nervos central
(evacuarea hematomului/abcesului intracerebral, ablaţia procesului expansiv) - 18 pacienţi,
intervenţii abdominale (operaţia Hartman, suturarea ulcerului, rezecţie gastrică, splenectomie) - 7
pacienţi, toracocenteză - 9 pacienţi, artromastoidotomie - 1 pacient, deschidera flegmonului
planşeului bucal - 1 pacient, autodermoplastie - 1 pacient. Traumatismul toracic a fost prezent la
13 pacienţi (26%).
Ventilaţia mecanică creşte riscul apariţiei pneumoniei nosocomiale de 3-10 ori, iar
incidenţa pneumoniei la pacienţii ventilaţi mecanic este de 7-70% (4), iar odată cu creşterea
duratei ventilaţiei mecanice creşte şi riscul apariţiei pneumoniei nosocomiale, fapt confirmat şi
în studiul nostru: din totalul pacienţilor cu pneumonie nosocomială au fost supuşi ventilaţiei
mecanice 37 pacienti, adică 76%.
Administrarea unor medicamente facilitează apariţia pneumoniei nosocomiale. Spre
exemplu, sedativele deprimă funcţiile sistemului nervos central şi contribuie la creştera
incidenţei aspiraţiei. Corticosteroizii au efect direct asupra celulelor imunocompetente, inhibând
raspunsul imun mediat celular ce contribuie la scăderea rezistenţei organismului faţă de germenii
conditionat-patogeni (6). Blocatorii receptorilor H2 se utilizează extensiv cu scopul profilaxiei
ulcerelor de stress insă concomitent cresc rata colonizării gastrice şi incidenţa pneumoniei (2,
13). Administrarea relaxantelor musculare poate contribui la apariţia pneumoniei nosocomiale
prin inhibarea reflexului de tuse, scăderea complianţei pulmonare, diminuarea motilităţii
gastrice. Aceste date confirmă rezultatele obţinute în studiul nostru: în lotul de pacienţi care au
dezvoltat pneumonie nosocomială sedative au fost administrate la 45 pacienţi (92%), relaxante
musculare la 34 pacienţi (69%), glucocorticosteroizi - la 29 pacienţi (59%), iar blocatorii
receptorilor H2 au fost administraţi absolut la toţi pacienţii.
Alimentarea enterală prin sonda nasogastrică, după cum se cunoaşte, reprezintă un alt
factor de risc important în apariţia pneumoniei nosocomiale, motivul fiind afectarea funcţiei
113
sfinctrului gastroesofagean, distensia gastrică, regurgitarea conţinutului gastric şi aspiraţia lui în
căile aeriene, apariţia sinusitelor (8). Deşi actualmente se recomandă ca la pacienţii critici din
UTI alimentaţia să fie iniţiată cât mai repede posibil, studiile efctuate de Ibrahim EH et al. (5) au
arătat că strategia alimentării precoce se asociază cu un risc crescut al apariţiei pneumoniei
nosocomiale comparativ cu strategia alimentării tardive. Rezultatele cercetarilor noastre
demonstreaza că sonda nasogastrică a fost prezentă la 31 pacienţi, adică la 63% din pacienţii cu
pneumonie nosocomială.
Debutul pneumoniei nosocomiale poate fi precoce (primele 2-4 zile de la internare şi
tardiv (din ziua a cincea). Pneumoniile cu debut precoce sunt provocate de bacterii susceptibile
la antibiotice şi au un pronostic mai bun, iar pneumonia cu debut tardiv implică tulpini multi-
rezistente şi au un pronostic mai prost. În lotul studiat de pacienţi există o predominanţă a
pacienţilor cu pneumonie tardivă (32 cazuri, 65%), faţă de cazurile cu debut precoce (17 cazuri,
35%) (Fig.1).
Durata medie de aflare în secţia Reanimare a pacienţilor cu pneumonie nosocomială a
fost 11±8,5 zile, iar mortalitatea a constituit 78% (au decedat 38 pacienţi).
0%
20%
40%
60%
2-4 zi 5-6 zi 7-8 zi >8 zi
PN precoce
PN tardivă
Fig.1 Clasificarea pneumoniei nosocomiale în funcţie de debut
Concluzii
1. Rata pneumoniei nosocomiale la pacienţii din secţia Reanimare a CNŞPMU a constituit
21%.
2. Lotul pacienţilor cu pneumonie nosocomială se caracterizează prin prevalenţa sexului
masculin (69%), prezenţa patologiei sistemului respirator (84%) şi cardiovascular (80%),
traumatismului toracic (26%), dereglarea stării de cunoştinţă la internare (59%), efectuarea
intervenţiilor chirurgicale (69%) şi a ventilaţiei mecanice (76%), prezenţa sondei nasogastrice
(63%), utilizarea sedativelor (92%), relaxantelor musculare (69%), glucocorticosteroizilor
(59%), blocatorii receptorilor H2 (100%).
3. Durata aflării în secţia Reanimare a pacienţilor cu PN a fost 11±8,5 zile, iar mortalitatea a
alcătuit 78%.
Bibliografie
1. Alcon, Valencia M, Fabregas N et al. Nosocomial pneumonia – Strategies for management:
Pathophysiology of pneumonia, John Wiley and Son, 2007, p.11-42.
2. American Thoracis Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with
Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. The official
statement of the American Society and the Infectious Disease Society of America. Am J of
Respir Crit Care Med. 2005; 171:388-416.
3. Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically
ventilated patients with traumatic and medical head injury. Am J Respir Crit Care Med.
1999; 159:188-198.
114
4. Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continous
mechanical ventilation: prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen
brush and quatitative culture techniques. Am Rev Respir Dis. 1989; 139:877-884.
5. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al. Early versus late enteral feeding of mechanically
ventilated patients: results of a clinical trial. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26:174–181.
6. Peralta F, Lanzona T, et al. Nosocomial pneumonia: A clinical dilemma among the critically
ill, intubated patient. Santo Tomas J Med. 1989; 38:18-25.
7. Rello J, Ausina V, Castella J, Net A, Prats G. Nosocomial respiratory tract infections in
multiple trauma patients. Influence of level of consciousness with implications for
therapy.Chest. 1992; 102:525-529.
8 Rello J, Quintana E, Ausina V, et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial
pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest. 1991; 100:439-444.
9. Rello J et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in ICU patients
requiring percutaneous tracheostomy for mechanical ventilation. Chest. 2003; 124:2239–43.
10. Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economic consequences of
ventilator-associated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med. 2005;33(10):2184–
2193.
11. Strausbaugh LJ. Nosocomial respiratory infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,
eds. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, Churchill Livingstone,
2000:3020–8.
12. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. Guidelines for preventing health-care-associated
pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004;53(RR-3):1–36.
13. Torres A, El-Ebiary M, Soler N, Monton C, Fabregas N, Hernandez C. Stomach as a source
of colonization of the respiratory tract during mechanical ventilation: association with
ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J.1996; 9: 1729-35.
14.Vanhems P et al. Nosocomial pulmonary infection by antimicrobial-resistant bacteria of
patients hospitalized in intensive care units: risk factors and survival. Journal of hospital
infection. 2000; 45:98– 106.
15. Zab Mohsenifar, Guz W, Soo Hoo: Practical Pulmonary and Critical Care Medicine: Disease
Management. Taylor and Francis Group. 2006; 1:IX, p.16-20.
MANAGEMENTUL REMIFENTANILULUI (ULTIVA) LA ADULŢI – BOLUS VERSUS
INFUZIE MANUAL CONTINUĂ
Larisa Rezneac
Catedra Urgenţe Medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
The management of remifentanil (ultiva) in adults –
bolus versus manual infusion
As a mu-opioid agonist Remifentanil or Ultiva is indicated as analgesic during induction
and maintenance of general anesthesia. Remifentanil is an analgesic with an ultra-short acting,
strong, with a short respiratory depression, easy to handle in administration in bolus and
infusion.
We have used it as bolus and manual infusion for 152 patients: 114 women and 38 men,
aged between 18 and 56 years old. All patients were ASA II-III anesthetic risk.
For arab patients the duration of action of the analgesic used in bolus is 15-20 minutes,
after what it requires repeated of Ultiva unlike data preparation instruction
115
Rezumat
Fiind un miu-opioid agonist, Remifentanilul sau Ultiva este indicat ca analgetic in timpul
inducţiei şi menţinerii anesteziei generale. Ultiva este un analgetic ultrascurt, suficient de
puternic, cu o depresie respiratorie scurtă, uşor manevrabil, atât administrat în bolus cât şi în
perfuzie.
Noi l-am administrat, atât în bolus cât şi în perfuzie, la 152 de bolnavi : 114 de femei si
38 bărbaţi, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 56 de ani.Toţi pacienţii au fost cu risc anestezic ASA II-
III.
Durata acţiunii analgeticului folosit in bolus este max 15-20 de minute la pacienţii arabi,
după care se necesita repetarea Ultivei, spre deosebire de datele din instrucţia preparatului.
Actualitatea
Anesteziştii intotdeauna au dorit să fie în arsenalul lor un analgetic puternic, de scurtă
durată, usor de manevrat, cu toxicitate scazută, care ar da o siguranţă anestezică bună în timpul
intervenţiilor chirurgicale.
Conceptul anesteziei balansate, propus de Lundy şi coaut., mai mult de 50 de ani în urmă,
este actual şi astăzi. O anestezie cu Thiopental sau Propofol în calitate de anestezic la inducţie,
anestezice inhalatoare (Halothane, Isoflurane, Sevoflurane) pentru anestezia de bază, cu
analgetice puternice şi manevrabile pentru analgezie şi relaxantele constituie esenţa unei
anestezii balansate, care conferă siguranţa anestezică bună a pacientului.
Materiale si metode
Noi am utilizat Remifentanilul – Ultiva (GlaxoSmithKline) în Clinica universitară din
Maabar, facultatea de medicină a Universitatatii din Thamar, Yemen, în perioada anilor 2010-
2011, ca analgetic de bază la pacienţii adulţi, cu patologie diversa, administrându-l atât în
bolus cât şi manual în perfuzie continuă. Remifentanil a fost administrat la 152 de bolnavi : 114
de femei şi 38 barbaţi, cu vârsta cuprinsă între 18 si 56 de ani. Toţi pacienţii au fost cu risc
anestezic ASA II-III.
Remifentanilul s-a administrat pacienţilor pentru 58 colecistectomii, 52 tiroidectomii, 2
fracturi de claviculă, 32 fracturi ale osului braţului si 8 hernii epigastrale. La 86 de pacienţi
Remifentanilul s-a administrat prin metoda de perfuzare continua manuală, dupa o inducţie in
bolus a analgeticului, şi la 66 de bolnavi în bolusuri repetate.
Toţi pacienţii au fost complect examenaţi clinic şi paraclinic : analiza generală a sângelui şi
urinei ; analizele biochimice ale sângelui: glucoza, bilirubina, ureea, creatinina, transaminazele ;
ECG( 26 – Doppler cu FE 48-63% ; 18- fibrilaţii atriale forma tahicardică). La examenare la 23
pacienţi s-a depistat diabet zahărat tip II cu glucoza mărită, care a fost corejată până la interveţia
chirurgicală, si 47 de pacienţi sufereau de hipertensiune arteriala gr.I-II. Durata intervenţiilor
chirurgicale a fost dela 30 până la 100 de minute.
La pacienţi, unde s-a folosit Remifentanil în bolus, dozele au fost de 0,5-1,0 mcg/kg cu
repetarea la fiecare 15-20 minute a analgeticului 0,5-0,8 mcg/kg. Criteriile de repetare a
analgeticului au fost apariţia tahicardiei şi creşterea tensiunii, dupa readministrarea
Remifentanilului totul revenea la normal. Remifentanilul se administra titrat 1mg in 20ml de
solutie fiziologica (50 mcg/ml).
La grupa de pacienti, unde s-a utilizat Remifentanil în perfuzie dozată manual, s-a inceput
cu administrarea lui în bolus la inducţie (0,8mkg/kg) cu prelungirea ulterioară a perfuziei de
Remifentanil (1mg in 100ml de soluţie fiziologica), cu viteza de 0,25-0,5 mcg/kg/min ; perfuzia
se oprea după suturarea muschilor. Respiratia sinestatatoare la bolnavi se restabilea foarte
repede, în 5-8 minute, fără depresie în postoperator.
La toţi 152 de pacienţi inducţia s-a efectuat cu 5 mg/kg Thiopental, cu menţinerea
anesteziei de baza cu Halothane şi relaxarea musculara cu 0.6 mg/kg Atracurium. In timpul
anesteziei s-a monitorizat pulsul, saturaţia oxigenului, tensiunea arterială, debitul urinar.
Pacienţii au primit în timpul intervenţiilor chirurgicale perfuzii cu Ringer şi Sol.NaCl 0.9% 10-
116
20ml/kg/, iar pentru prevenirea greturilor 4mg de Dexametazon. În timpul intervenţiilor noi am
avut câteva hipotonii moderate – 16, care uşor au fost corejate.
Peste 30 de minute după operaţie s-a efectuat analgezia postoperatorie cu Tramadol la toţi
152 de pacienţi. In perioada postoperatorie 13 pacienţi au avut nauzee, care a fost usor cupată.
Discutii
Pe o perioada mare de ani cele mai utilizate analgetice au fost Morfina şi Fentanilul.
Remifentanilul hidroclorid, apărut în anesteziologie în ultimii ani, fiind un analgetic selectiv,
care stimulează receptorii miu-opioizi, cu acţiune ultra scurta a căpătat o răspândire tot mai largă
în diferite domenii ale chirurgiei şi obstetricii. Suficient de puternic, el repede se distruge cu
esterazele nespecifice din plasmă şi ţesuturi, fara semne de cumulare in organism indifirent de
durata şi modul de utilizare.
Fiind un miu-opioid agonist, Remifentanilul sau Ultiva este indicat ca analgetic în timpul
inducţiei, mentinerii anesteziei generale, cât şi pentru jugularea durerii obstetricale. Este foarte
bine venită capacitatea lui rapidă de restabilire a respiraţiei spontane şi eşire din anestezie, fiind
prevezibil şi fără dependenţă de timpul de infuzie. In corelare directă de doză este actiunea lui
asupra sistemului cardio-vascular şi respirator.
Administrarea analgeticului, relaxanţilor şi hipnoticului cu efect miorelaxator in timpul
intervenţiei chirurgicale ne-a termis să evităm posibila rigiditate musculară în postoperator. Din
datele literaturii se ştie că în biotransformarea Remifentanilului nu participa colinesteraza
plasmei singuine dar numai esterazele nespecifice din plasmă şi ţesuturi, avand un timp de
injumatatire de 3-10 minute. Deaceea pacienţii noşti, arabi de naţionalitate, care des au o
pseudocolinesterază scăzută, bine au reacţionat la utilizarea Remifentaniluzlui. Se ştie, că
indiferent de doză, analgeticul se metabolizează în metabolit neactiv cardoxil cu timpul de
injumataţire de 2 ore, iar parametrii farmacocinetici nu se schimbă în insuficienta hepato-renala.
Noi am observat că actiunea Remifentanilului la pacienţii arabi era de durata mai lungă,
în mediu 20-30 minute. Pacienţii nostri necesitau repetări ale bolusului de analgetic in 20 de
minute, necătând că restabilirea respiraţiei a corespuns datelor standarde din literatură. Actiunea
de mai lundă durată a analgeticelor a fost observată de mai multi medici nu numai la
Remifentanil dar şi la Fentanil. Noi nu am găsit explicaţii la acest fenomen în literatura de
specialitate.
Posibil ca un studiu mai minutios, cu compararea efectelor clinice în raport cu
concentraţia Remifentanilului plasmatic ar ilucida această enigmă. La noi în ţară locuesc multi
arabi, care pot deveni potenţiali pacienţi pentru anesteziolog şi medicul ar trebui cu atenţie să
dozeze analgeticele, dat faptului, ca ele actionează un timp mai lund în organismul lor, posibil
metabolizarea este mai lentă, ramâne de studiat.
Remifentanilul tot mai larg este administrat in anestezii, de la copii pâna la gravide în
travaliu. Dozarea corectă a Remifentanilului, în combinaţie adecvată cu relaxante şi hipnotice, cu
o repleţie volemică ajustată, preîntimpină hipotonia si bradicardia, facându-l un analgetic bine
manevrabil, suficient de puternic, care ofera pacientului o analgezie eficientă.
Concluzii
1. Remifentanilul este un analgetic ultrascurt, suficient de puternic, usor manevrabil, atât
administrat în bolus cât şi in perfuzie.
2. Pacienţii î-şi restabilesc foarte repede respiraţia (max 8 min) fără semne de cumulare sau
depresie respiratorie.
3. Remifentanilul folosit în perfuzie continuă oferă o analgezie bună la doze mai mici decât în
bolus, fără a influenţa timpul de restabilire a respiraţiei.
4. Durata acţiunii analgeticului folosit in bolus este 15-20 de minute la pacientii nostri, după
care se necesita repetarea lui, deci durata de acţiune a Remifentanilului era mai lungă, spre
deosebire de datele din instrucţia preparatului.
117
5. Pacienţii în hipovolemie necesita maximum atenţie, cu preinfuzarea soluţiilor Ringer sau
Sol.NaCl0.9% 10-20 ml/kg inaintea administrarii Ultivei, pentru prevenirea hipotoniei
marcate.
Bibliografie
1. Blair, J.M., Dobson, G.T., Hill, D.A., et al., Patient controlled analgesia for labour: a
comparison of Remifental with Pethidine. Anaesthesia, 2005; 60: 22-27.
2. De Castro V, Godet G, Mencia M, et al., Target-controlled infusión for remifentanil in
vascular patients improves hemodynamics and decreases remifentanil requirement. Anesth
Analg, 2003; 96: 33-8.
3. Egan T. D. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil in healthy adult
male volunteers. Anesthesiology, 1993; 79:881.
4. Harbers J, Drogtrop H, Ieperen R v, Remifentanil is safe and effective for patientcontrolled
intravenous analgesia during labour: the results in 305 parturients. International Journal of
Obstetric Anesthesia, 2008; 17: s52.
5. Ultiva waarschuwingen website op datum 11 september 2005:
http://www.rxlist.com/cgi/generic2/ultiva_wcp.htm
POLITRAUMATISME LA GRAVIDE
Victoria Lazari, Ruslan Baltaga, Oleg Arnaut, Serghei Şandru, Polina Bujac
Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie „Valeriu Ghereg”
Summary
Polytrauma in pregnant women
Trauma in pregnancy is encountered relatively rarely, but gravity is double, because two
people are at risk. Risk factors that probably influence the course of gestation and patient
prognosis politraumatism pregnant, are of pregnancy, trauma mechanism and severity of trauma.
The study included 11 pregnant trauma patients, admitted to CNŞPMU, ICŞDOSM and C
and SCM PMSI Nr.1. in the year 2011.
Rezumat
Trauma la gravide se întâlneşte relativ rar, dar este de gravitate dublă, deoarece două
persoane sunt supuse riscului. Factorii de risc care, probabil, influienţează evoluţia sarcinii şi
prognosticul pacientei gravide cu politraumatism, sunt: trimestrul de sarcină, mecanismul
traumatismului şi severitatea traumatismului.
În studiu au fost incluse 11 paciente gravide politraumatizate, internate în CNŞPMU, ICŞDOSM
şi C şi a IMSP SCM Nr.1. în perioada anului 2011, precum si studiul literaturii de specialitate.
Actualitatea
Pacientul politraumatizat reprezintă o preocupare constantă şi de actualitate în sistemul
medical de urgenţă, incidenţa acestor cazuri crescând exponenţial în ultima decadă.
Traumatismele sunt considerate astăzi ca fiind a treia cauză de moarte după bolile
cardiovasculare şi patologiile neoplazice.
Sunt sugestive datele statistice care subliniază ca, în fiecare zi, 70-80 persoane/1mln
locuitori, suferă o leziune traumatică; 50% se adresează unui serviciu medical, dintre acestea
20% au leziuni potenţial letale, 5% fiind pacienţi critici [8]. Centrul Naţional de Management în
Sănătate din Republica Moldova constată că situaţia este dramatică dacă analizăm decesele sub
vârsta de 45 ani, categorie la care accidentele rutiere sunt pe primul loc. Mortalitatea maternă
reprezintă un fenomen demografic negativ cu implicaţii majore sociale şi medicale. Nivelul
relativ înalt al mortalităţii materne în Republica Moldova este cauzat de un ansamblu complex de
118
factori socio – economici şi medicali, principalii din ei fiind accidentele rutiere şi violenţa în
familie, după cum se demonstrează în studiul de faţă.
Traumatismul este una din cele mai obişnuite cauze non-obstetricale ale morţii materne.
Traumatismul şi sarcina reprezintă un interes tot mai actual, datorită creşterii frecvenţei
accidentelor de circulaţie - cauza principală a traumatismului în sarcină. Trauma de la accidente
rutiere, căderi accidentale, agresiunile şi violenţa domestică sunt cele mai frecvente cauze de
traumatism la gravide.
Sarcina trebuie să fie suspectată la orice femeie de vârstă fertilă, traumatizată, pâna la
proba contrarie.
Din punct de vedere anatomic, în cursul trimestrului II de sarcină, uterul gravid devine
organ abdominal şi astfel vulnerabilitatea sa creşte. Leziunile traumatice materne pot interesa
uterul gravid şi/sau bazinul, organele genitale externe şi perineul. Toate leziunile traumatice
extragenitale, indiferent de gravitatea sau natura lor, pot avea urmări asupra evoluţiei sarcinii.
Rupturile traumatice a splinei sunt frecvente la femeia gravidă. Anoxia gravă, legată de o
hemoragie internă, poate antrena întreruperea sarcinii [10].
Scopul
Analiza şi identificarea factorilor de risc ce influienţiază prognosticul pacientei
gravide cu politraumatism.
Materiale şi metode
S-a analizat literatura de specialitate precum şi datele obţinute din studiul efectuat în
cadrul arhivelor CNŞPMU, a ICŞDOSM şi C şi a IMSP SCM Nr.1.
În studiu au fost incluse 3 gravide politraumatizate internate la CNŞPMU şi 8 gravide
politraumatizate internate în secţiile obstetricale a ICŞDOSM şi C pe perioada anului 2011. În
IMSP SCM Nr.1 nu s-a menţionat nici un caz de politraumatism la gravide.
S-au studiat retrospectiv fişele de observaţie a gravidelor cu politraumatisme pentru evaluarea:
Vârstei gravidei
Trimestrului de sarcină
Mecanismului traumei
Evoluţiei sarcinii după traumatism.
Rezultate şi discuţii
Studiul în cadrul arhivelor CNŞPMU, a ICŞDOSM şi C şi a IMSP SCM Nr.1, s-a
efectuat pe un lot de 11 paciente gravide politraumatizate cu vârsta între 21 şi 38 de ani, vârsta
medie fiind de 26 ani.
S-a studiat prevalenţa traumei în dependenţă de trimestrul sarcinii. Rezultatele obţinute
sunt reprezentate în Figura 1.
Fig 1. Prevalenţa traumei în dependenţă de trimestrul sarcinii
S-a constatat că din întreg lotul de paciente, la 9% (1 pacientă), traumatismul s-a petrecut
în timpul primului trimestru de sarcină, 36% (4 paciente) au suportat traumatism în decursul
119
trimestrului II de sarcină. Ce mai crescută prevalenţă, cu regret, se observă în ultimul trimestrul
de sarcină şi constituie 55% (6 paciente).
Studiul efectuat pentru evaluarea consecinţelor în dependenţă de vârsta gravidei, nu este
atât de relevant, deoarece cu vârsta cuprinsă între 31 şi 38 de ani erau în număr de 2, pe când
paciente cu vârsta cuprinsă între 21 şi 30 de ani, erau 9. Astfel, în grupul de paciente cu vârsta
cuprinsă între 31 şi 38 de ani s-a înregistrat 1 deces fetal şi 1 naştere, iar la pacientele cu vârsta
cuprinsă între 21 şi 30 de ani, s-au înregistrat: 1 deces fetal, 1 deces matern şi fetal, 3 avorturi şi
4 naşteri. Rezultatele obţinute sunt reprezentate de Figura 2.
Figura 2. Consecinţele traumatismului în concordanţă cu vârsta gravidei
Tabelul 1
Mecanismul şi consecinţele traumei
În rezultatul studiului efectuat s-a observat că şi la noi în ţară, accidentele rutiere
prevalează în calitate de mecanism al traumei la gravide. În urma accidentelor rutiere se
evidenţiază cel mai mare număr de gravide politraumatizate din lotul studiat, soldându-se chiar
cu dublu deces, atât matern cât şi fetal.
În urma violenţei fizice, s-au înregistrat 3 avorturi spontane din lotul de paciente studiat (Tab. 1).
A fost efectuat un studiu retrospectiv timp de 5 ani în mai multe regiuni ale lumii, cu
scopul constatării incidenţei gravidelor politraumatizate în rezultatul accidentelor rutiere [4, 5].
În baza rezultatelor obţinute, s-a constatat că traumatismele gravidelor după accidente rutiere au
o incidenţă crescută în Cook Country, Illinois de 30% în comparaţie cu celelalte regiuni: SUA,
Coasta de Est – 10%, California – 8,4%, România – 7%, Australia – 6,5%.Incidenţa cea mai
mică se observă în Israel(de 3%).
Un alt studiu, a fost efectuat prospectiv, timp de 2 ani în diferite regiuni ale lumii, în
vederea constatării incidenţei gravidelor politraumatizate în rezultatul violenţei fizice [7]. Se
observă incidenţa crescută a gravidelor traumatizate ca urmare a violenţei fizice în India cu o rată
de 20%, în SUA – 14%, Carolina de Sud – 11,1%, Australia – 5,5%, Marea Britanie – 4,6%. Cea
mai mică incidenţă de 3,3% se constată în Canada.
Violenţa fizică împotriva femeilor este o problemă de nivel global pentru sănătatea
publică, dar şi o încălcare a drepturilor omului.
Mecanismul
traumei
Număr de
paciente
Raportul
(%)
Deces
matern
Deces fetal Deces matern
şi fetal
Accidente
rutiere
8 73 % 1 3 1
Violenţă
fizică
3 27 % 0 1 0
120
Studiile efectuate în ţările Egipt, Mexic şi Nicaragua demonstrează că 14-28 % dintre
femei, declară că au fost abuzate fizic în timpul sarcinii [1], în Peru: 15-28 % [11] iar în Suedia
şi Elveţia – 4-11%.
Violenţa în timpul sarcinii poate ucide: în Pune, India – violenţa constituie 16 % din toate
decesele în timpul sarcinii [5].
Cu scopul de a identifica prevalenţa mortalităţii materne şi mortalităţii fetale ca urmare a
traumatismului, a fost efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de 4 ani în Alaska, SUA,
Australia şi România [2, 6].
S-a constatat că peste tot mortalitatea fetală predomină asupra mortalităţii materne, astfel
cea mai înaltă rată de mortalitate fetală se înregistrează în România (68%), iar cea mai înaltă rată
de mortalitate maternă se observă în Alaska (10%) şi Australia(10%). În Baltimore, SUA
mortalitatea maternă constituie 3,8%, iar mortalitatea fetală 9,4%.
A fost efectuat un studiu prospectiv în California, în vederea prevalenţei traumei în
dependenţă de trimestrul sarcinii, mecanismelor şi consecinţelor traumei precum şi raportului
procentual a decesului matern şi fetal (Tabelul 2). Studiul a fost efectuat timp de 9 ani, pe un lot
de 203 paciente gravide politraumatizate cu vârsta între 14 şi 38 de ani, vârsta medie fiind de 22
ani [9]. S-a observant că traumatismul la gravide, predomină în ultimul trimestru de sarcină.
Tabelul 2
Mecanismele şi consecinţele traumei
Mecanismele
traumei
Număr de
paciente
Raportul
(%)
Deces matern Deces fetal
Accidente rutiere 88 43,4 % 1,1 % 4,5 %
Căderi 51 25,1 % 0 3,9 %
Cu obiect bont 51 25,1 % 0 2 %
Cu armă de foc 8 3,9 % 0 0
Cu obiect ascuţit 5 2,5 % 0 20 %
În rezultatul studiului efectuat s-a observat că sunt mai multe tipuri de mecanisme ale
traumei, dar accidentele rutiere prevalează şi se soldează cu una dintre cele mai grave consecinţe,
decesul matern. Decesul fetal s-a înregistrat cel mai frecvent în urma traumatismului cu obiect
ascuţit, aceasta se explică prin faptul că deseori agresorul îşi îndreaptă atenţia chiar către uterul
gravid.
Concluzii
1. În urma studiilor efectuate, s-a constatat că traumatismul la gravide este mai frecvent în
ultimul trimestru de sarcină, cu consecinţe tragice.
2. Trauma la pacientele gravide este o problemă majoră, cu o rată de 9% de mortalitate maternă
şi 36% mortaliate fetală în studiul de faţă. Accidentele rutiere sunt situate pe primul loc ca
mecanism de producere a traumatismului la gravide, atât în Republica Moldova, cât şi peste
hotare.
3. Evoluţia sarcinii şi prognosticul pacientei gravide cu politraumatism este influienţată,
probabil, de: trimestrul de sarcină, mecanismul traumatismului şi severitatea traumatismului.
121
Bibliografie
1. Campbell J, Garcia-Moreno C and Sharps P. Abuse during pregnancy in industrialized and
developing countries. Violence Against Women, 2004, 10: 770–789.
2. D'Amelio LF, Tinkoff GH. Predictors of death of the fetus after maternal trauma during the
pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1991; 172:175-180.
3. Department of Obstetrics and Gynecology, Hadassah Hebrew University Medical Center,
Jerusalem, Israel. 2010
4. Eddy VA et al. Trauma and Pregnancy. In Ivatury RR, Cayten CG Editors, Handbook of
penetrating trauma, Williams and Wilkins, 1996, 695-701.
5. Guezmes A, Palomino N. and Ramos M. Violencia sexual y física contra las mujeres en el
Perú: estudio multi céntrico de la OMS sobre la violencia de pareja y la salud de las mujeres,
OMS [Sexual and physical violence against women in Peru: WHO multicentre study on
violence inflicted by partners and women’s health]. Universidad Peruana Cayetano Heredia,
2002
6. Kissinger, Rozycki, Morris. Trauma in pregnancy: predicting pregnancy outcome. Arh. Surg.
1991; 126:1079-1086
7. Organizaţia Mondială a Sănătăţii: OMS Studiu privind sănătatea femeii şi violenţa împotriva
femeilor. Geneva; 2007.
8. Rice DP, MacKenzie ET, Jones AS, Kaufman SR, de Lissovoy GV, Max W, et al. Cost of
injury in the United States.Congress San Francisco: Institute for Health and Aging,
University of California, and Injury Prevention Center, Johns Hopkins University, 1989.
9. Scorpio RJ, Esposito TJ, Smith LG, et al. Blunt trauma during pregnancy: Factors affecting
fetal outcome.Trauma 1992; 32:213.
10. Towery R, Wisner D. Evaluation of pregnant women after blunt injury. J Trauma 1993;
35:731
11. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002
HEMOFILTRAREA VENO-VENOASĂ CONTINUĂ (HVVC) ÎN TRATAMENTUL
COMPLEX AL PACIENTULUI SEPTIC (CAZ CLINIC)
Oleg Сodreanu Catedra Urgenţe Medicale, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Continuous veno-venous hemofiltrarea in complex
treatment of septic patients (case report)
This article reviews the role of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in
sepsis with acute kidney injury (AKI) with multiple organ failure of septic patient.
Hemofiltration is a method of extracorporeal blood detoxication which insured normalization of
electrolytic and acidobasic balance and with the restoration of vital functions of the organism.
Rezumat
În cazul clinic prezentat, s-a evidenţiat rolul HVVC în tratamentul complex al sepsisului
cu insuficienţă renală acută şi a insuficienţei poliorganice. HVVC fiind o metodă de detoxicare
sangvină extracorporală, a asigurat normalizarea echilibrului acido bazic, hidro electrolitic şi
restabilirea funcţiilor vitale a organismului.
Actualitatea
Sepsisul şi şocul septic este una din cauzele primare care condiţionează instalarea
insuficienţei renale acute, a insuficienţei multiple de organe şi a decesului [1, 2]. Epurarea
extracorporală reprezintă o verigă importantă în tratamentul complex al pacienţilor cu sepsis şi
122
insuficienţă renală acută dezvoltată în stările septice [3, 6]. În acest articol este analizat un caz
clinic, în care s-a utilizat hemofiltrarea veno-venoasă continuă ( HVVC).
Prezentare de caz clinic. Bărbat de 51 ani, s-a adresat în departamentul Medicinii
Urgente a CNŞPMU. La momentul adresării pacientul acuza dispnee, dureri în regiunea
hipocondrului stâng, vomă repetată, astenie generală pronunţată, frisoane, inapetenţă. Din
anamneza bolii, pacientul afirmă că, este bolnav de şase zile, când a apărut febra, dureri în
hipocondrul stâng, balonarea abdomenului.
Examenul fizic la momentul internării. Starea generală gravă. Conştient, apatic, se
orientează în timp şi spaţiu – adecvat. Tegumentele marmorate, umede, fierbinţi. Febră 38,8 º C.
Ganglionii limfatici în regiunile cervicală, axilară, sub-, supraclaviculari, inginali, în fosa
poplitee - nu se palpează. Respiraţia spontană, frecventă -22/min . SpO2 – 90 %.
Auscultativ – pe suprafaţa de proiecţie a ariilor pulmonare, respiraţie veziculară diminuată în
ambii hemitoraci, raluri veziculare crepitante pe toată suprafaţa. Percutor – sunet pulmonar
diminuat bilateral pe suprafaţa ambilor hemitorace. Pulsul cu amplitudă mică, filiform cu
păstrarea celerităţii, FCC – 135 / min. TA- 90/50 mm Hg. Pe membrele inferioare edeme
gambiene pronunţate. Limba uscată, saburală. Abdomenul mărit în dimensiuni, simetric, balonat
moderat. Palpator este intens dureros în flancul stâng. Semne peritoneale absente. Peristaltism
prezent. Ficatul se palpează: lobul drept + 8cm, lobul stâng + 4 cm. Per rectum – scaun
normocrom . Tapotament renal intens pozitiv pe stânga. Micţie absentă. Anurie – 24 ore.
Din datele de laborator ( paraclinice) relatate în tabelul N1, la momentul adresării se
evidenţiază o acidoză metabolică severă cu hiperlactatemie.
Tabelul N1. Indici echilibrului acido-bazic.
Indicii de laborator Indicii
(la internare)
Indicii
postoperator.
Înainte de
HVVC
După
efectuarea
HVVC
Unităţi de
măsură
pH 7.30 7.30 7.45
pCO2 28.9 42.8 33.7 mm/Hg
pO2 40.4 48.4 36.2 mm/Hg
K+
5.4 4.4 4.4 mmol/L
Na+
136 155 139 mmol/L
Lac 4.6 2.5 0.8 mmol/L
HCO3-
17.2 27.5 22.8 mmol/L
ABEc -6.3 3.3 -0.5 mmol/L
La momentul internării, indicii sângelui roşu ( Tabelul N2) sunt în limitele normei,
acest fapt datorându-se unei hemoconcentraţii. În perioada postoperatorie şi ulterioară are
loc scăderea indicilor hemoglobinei şi a eritrocitelor pe fonul hemodiluţiei. Dar are loc
creşterea în perioada postoperatorie a VSH, ceia ce evidenţiază creşterea intoxicaţiei şi
scăderea ulterioară după efectuarea HVVC.
Datele prezentate (Tabelul N3) ne indică o trombocitopenie severă la momentul
internării, fiind un indiciu a intoxicaţiei şi a sindromului de coagulare intravasculară în faza
de consum. S-au efectuat tentative de corijare atât preoperator cât şi postoperator prin
transfuzii de masă trombocitară.
123
Tabelul N 2
Indicii de laborator Indicii
(la internare)
Indicii
postoperator.
Înainte de
HVVC
După
efectuarea
HVVC
Unităţi de
măsură
Hb 131 96.0 80.0 g/l
Er 4.0 3.2 2.67 ×1012
/ l
Ht 0.38 0.30 0.26
Leucocite 4.0 12.4 16.4 ×109/ l
Nes 7 7 10 %
Seg 78 83 56 %
Limf 11 7 26 %
Mon 3 3 5 %
VSH 12 53 37 mm/h
Tabelul N3
Indicii de laborator Indicii
(la internare)
Indicii
postoperator.
Înainte de
HVVC
După
efectuarea
HVVC
Unităţi de
măsură
Trombocite 14.0
52.0 110.0 ×109/L
Timpul de cuag 10ʼ
53 51 min
Finbrinogenul 7.1 52.0 110.0 g/l
Timpul trombinic 20ʺ 17 sec
Indicii biochimici, atât la momentul internării, cât şi în perioada postoperatorie suferă
modificări prin creşterea enzimelor hepatice (Tabelul N4) şi a procalcitoninei. Fiind indicii a
unei intoxicaţii.
Tabelul N4
Indicii de laborator Indicii
(la internare)
Indicii
postoperator.
Înainte de
HVVC
După
efectuarea
HVVC
Unităţi de
măsură
Prot. Tot. 60 53 51 g/l
Bilirubina totală 64 59 18 mmol/l
directă 48 21 8 mmol/l
indirect 16 38 13 mmol/l
Urea 8.8 15.6 12.4 mmol/l
Glucoza 12.6 12.0 9.1 mmol/l
ASAT 15 28 22 µmol/(h×l)
ALAT 5 78 64 µmol/(h×l)
Creatinina 119 209 181 µmol/l
Amilaza în sânge 30 79 94 mg/(h×ml)
Amilaza în urină 37 82 71 mg/(h×ml)
Test de protrombină 75 79 94 %
Procalcitonina ≥ 2 ≥ 5.0 < 0.5 ng/ml
D- dimeri negativi 1.5 negativ
Investigaţii USG: Ficatul lob drept 203 mm, lob stâng 76 mm. Contur neregulat, parenchimul
neomogen. Ecogenitate medie.
124
Splina 262X75 mm. Rinichii: R. drept 123X 58mm, arborele pielonic pe dreapta nedilatat. R.
stâng. 151X89 mm, se vizualizează numai la polul inferior. Structura corticală: 15 -16 mm
grosime, determinată la polul inferior. Lateral, subcapsular, colecţie lichidiană neomogenă
86X29 mm.
Investigaţii radiologice, radiografia toracelui. Ariile pulmonare transparente. Desenul şi hilii
pulmonari structuraţi. Sinusurile costo- frenice libere.
Investigaţii de tomografie computerizată. (Imaginea 1) Concluzie: Hemangiom S4 hepatic.
Steatoză hepatică. Hepatosplenomegalie. Formaţiune a rinichiului stâng. Hidronefroză. Rinichi
stâng afuncţional.
Imaginea N1
Pacientul a fost internat în secţia de terapie intensivă. Necătând la tratamentul complex
perfuzional, administrarea bicarbonatului de Na în bolus, acidoza metabolică persistă (pH 7.30).
A doua zi, în clinică a fost operat în mod urgent pentru „Nefrectomie pe stînga.
Splenectomie. Deconectare azigo – portală, drenarea spaţiului subfrenic stâng. Drenarea spaţiului
retroperitoneal stâng.”
Perioada postoperatorie cu evoluţie nefavorabil, starea generală extrem de gravă:
pacientul la respiraţie mecanică asistată, febril - 39.2ºC, Auscultativ pe suprafaţa de proiecţie a
ariilor pulmonare: respiraţie veziculară diminuată în ambii hemitoraci, FCC – 100/min,
abdomenul balonat moderat, peristaltism absent. Pe parcursul a 72 ore, zilnic s-a infuzat 4500
ml (Cristaloizi şi coloizi), diureza forţată cu Furasemid 60 mg/24 ore, 4000 ml.
Necătând la tratamentul complex în secţia terapia intensivă, la a 5 zi a perioadei
postoperatorii se menţine acidoza sângelui pH – 7,30, iar indicii echilibrului acido-bazic cu
valori mari. Hemodinamic pacientul instabil, pe cardiotonice (Levonor 0,05µgr/kg/min, Dopmin
2,5 µgr/kg/min). Hemoleucograma cu trombocitopenie importantă şi anemie gradul I. Clinic şi
radiologic cu date de insuficienţă respiratorie, detresă respiratorie.
Investigaţii radiologice după intervenţia chirurgicală, până la efectuarea HVVC: la
radiografia toracică: Sindrom de detresă respiratorie a adultului.
125
În baza datelor clinice, paraclinice s-a stabilit diagnosticul: SIRS, Insuficienţă
poliorgancă şi a fost indicată hemofiltrarea veno-venoasă continue (HVVC). HVVC a fost
efectuată cu maşina ABM/ADM 08, fiind conectată la pacient prin vena subclavie dreaptă. Setaţi
parametri maşinii. La prima şedinţă de HFVVC, viteza pompei arteriale 200 ml/min. rata
schimbului 1500 ml / oră. Balanţa negativă a ultrafiltratului 200 ml/oră. Volumul ultrafiltratului
10530 ml, volumul substituentului 9655 ml. Filtrul utilizat HF – 80S. Volumul balanţei negative
875 ml. Durata şedinţei 4 ore 25 min. S-au efectuat 4 şedinţe succesive de HVVC, care au durat
de la 4 ore 45min. până la 7 ore. După prima şedinţă de HFVVC febra a diminuat de la 39,5 º C
la 37,1 º C, menţinându-se pe parcursul întregii perioade postoperatorii . Durata totală a HVVC
– 34ore 16min. Volumul total de ultrafiltrat - 48219 ml. Volumul total de substituent – 44301
ml. Balanţa negativă – 3345 ml
După efectuarea HVVC, are loc ameliorarea echilibrului acido-bazic prin, corijarea
acidozei şi hiperlactatemie (Tabelul N1).
De asemenea prin micşorarea intoxicaţiei s-a stopat consumul trombocitelor, evidenţiat
prin creşterea numărului lor, de la 52.0×109/L la 110×10
9/L (Tabelul N2).
Din indicii biochimici are scăderea indicilor enzimelor hepatice ASAT de la 28 la 22
µmol/(h×l), ALAT de la 78 la 64 µmol/(h×l), Ureea de la 15.6 la 12.4 mmol/l, Glucoza de la
12.0 la 9.0 mmol/l, Creatinina de la 209 la 181 µmol/l, fiind dovada scăderii intoxicaţiei
endogene. Micşorarea concentraţiei marcherului septic Procalcitonina de la ≥ 5.0 la < 0.5
ng/ml, este o dovadă directă a scăderii concentraţiei mediatorilor pro- şi antiinflamatorii în
cadrul SIRS- ului.
Investigaţii radiologice după efectuarea HVVC: concluzia radiografiei toracice: Cord
hipertensiv.
Discuţii Hemofiltrarea este metodă de epurare a sângelui bazată pe fenomenul de convecţie. În
timpul HVVC sunt utilizate hemofiltre speciale, cu dimensiunile porilor ce ar permite trecerea
selectivă substanţelor cu masa moleculară până la 65 000 kDa, ceia ce permite eliminarea
substanţelor anti şi proinflamatori şi toxice din organism. În timpul hemofiltrării, ca rezultat a
fenomenului de convecţie la nivelul hemofiltrului se obţine ultrafiltrat.
Rata înaltă a ultrafiltrării provoacă micşorarea rapidă a volumului circulant, manifestându-se
clinic prin hipotensiune şi dezechilibru electrolitic, de aceia volumul ultrafiltratului este înlocuit
cu soluţie de substituţie, care este un amestec echilibrat de electroliţi, numit substituent.
Schimbul de ultrafiltrat cu substituent se face automat de către aparat, prin cântărirea
ultrafiltratului obţinut şi înlocuirea cu aceeaşi cantitate de substituent. Astfel se menţine un
echilibru hidro-electrolitic.
Conform datelor literaturii, unele din indicaţiile absolute pentru HVVC este
SEPSISUL/SIRS, ARDS, fapt confirmat şi în cazul clinic relatat [1,2, 3, 5, 6]. Cercetările
savanţilor anglosaxonii au demonstrat eliminarea moleculelor cu masă moleculară mica (de la 60
până la 500 kDa) şi medie (500 – 40000 kDa), în timpul HVVC, fapt observat şi în acest caz
clinic, prin diminuarea indicilor paraclinici a substanţelor cu masă moleculară mica şi medie,
care a fost posibil de identificat la moment în cadrul laboratorului CNŞPMU [1, 2, 5, 6]. HVVC
a permis corijarea echilibrului acido bazic, şi celui hidro electrolitic [4, 5].
Este importantă ameliorarea stării generale a pacientului la finisarea curei de HVVC,
exprimată prin: diminuarea febrei, restabilirea respiraţiei spontane, restabilirea funcţiei adecvate
cardiac, restabilirea conştiinţei, diminuarea semnificativă a intoxicaţiei generale, ameliorarea
funcţiei renale.
Conform studiilor savanţilor italieni în domeniul HVVC, Ronco şi Bellomo, care au
determinat cu certitudine doza renală a hemofiltrării – 35 ml/kg/oră şi doza septică – 45
ml/kg/oră, fapt care ar determina creşterea semnificativă a ratei supravieţuirii pacienţilor cu
sepsis [1, 2, 4, 5]. În cazul clinic relatat a fost utilizată doza de 45 ml/kg/oră, care a determinat
ameliorarea importantă a stării clinice şi paraclinice a pacientului, condiţionând supravieţuirea
126
ulterioară. Una din contraindicaţiile relative pentru HVVC, menţionată în literatura de
specialitate, este trombocitopenia, care a fost prezentă în cazul clinic relatat, şi a prezentat un risc
în iniţierea HVVC prin pericolul instalării unei hemoragii, datorită heparinizării circuitului
extracorporal [1,6].
Concluzii
1. HVVC este o metodă de epurare extracorporală continue a sângelui, în care nu se utilizează
sânge sau substituenţi sanguini, fapt care exclude posibilitatea transmiterii diverselor boli
infecţioase.
2. În cazul clinic relatat, HVVC a fost iniţiată la timp, fapt care a determinat reuşita metodei şi
şansa de supravieţuire. Indicaţiile pentru HVVC s-au bazat atât pe datele clinice cât şi cele
paraclinice.
3. HVVC a asigurat normalizarea echilibrului acido bazic, hidro electrolitic şi restabilirea
funcţiilor vitale a organismului.
4. Eficacitatea HFVVC în tratamentul complex al stărilor septice şi ARDS este determinate de
momentul iniţierii, care ar trebui să fie cât mai precoce, doza hemofiltrării, şi dotarea cu cele
necesare pentru procedură [1, 2, 3, 4, 5, 6].
5. Pentru prima data s-a efectuat HVVC la un pacient cu trombocitopenie, având un succes
vădit, prin micşorarea intoxicaţiei şi creşterii numărului trombocitelor.
Bibliografie
1. Bellomo Rinaldo, Ronco Claudio Continuous haemofiltration in the intensive care unit. Crit.
Care 2000, 4: 339-345
2. Cariou A, Vinsonneau C, Dhainaut JF: Adjunctive therapies in sepsis: An evidence-based
review. Crit. Care Med. 2004, 32 (Suppl): 562- 570.
3. Joanidis Michael Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis and Multisystem Organ
Failure. Semin in Dial 2009, 22: 160 – 164.
4. Nurmohamed Shaikh, Koning Mark, Vervloet Marc, Groeneveld Johan. Delivered dose of
continuous venovenous hemofiltration predicts outcome in septic patients with acute kidney
injury: A retrospective study. Jour of Crit Care 2011, 26: 213- 220.
5. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G: Effects of
different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a
prospective randomised trial. Lancet 2000, 356: 26-30.
6. Venkataraman Ramesh, Subramanian Sanjay, Kellum John Clinical review: Extracorporeal
blood purification in severe sepsis. Crit. Care 2003, 7: 139 – 145.