Traumatism o Crane o Ence Fali Co

Trauma CraneoencefTrauma CraneoenceflicolicoCCsar Armando Romero Csar Armando Romero Crdenas rdenas Urgencias MUrgencias Mdico dico

QuirQuirrgicasrgicas

HGR46HGR46

GeneralidadesGeneralidades

Cada aCada ao ocurren 500,000 casos de o ocurren 500,000 casos de TCE en EUA.TCE en EUA.

MMs de 100,000 sufren diversos grados s de 100,000 sufren diversos grados de invalidez derivados del TCE.de invalidez derivados del TCE.

10% mueren antes de llegar al 10% mueren antes de llegar al hospital.hospital.

Curso ATLS. Sptima edicin. Advanced Paediatric Life Support: The practical approach 3ra ed.

Generalidades Generalidades

80% son leves.80% son leves.

10% son moderados.10% son moderados.

10% son graves.10% son graves.

Frecuente entre 1 Frecuente entre 1 15 a15 aos.os.

40% de mortalidad40% de mortalidadCurso ATLS. Sptima edicin. Advanced Paediatric Life Support: The practical approach 3ra ed.

Un poco de AnatomUn poco de Anatomaa

Cuero cabelludo:Cuero cabelludo:PielPielTejido conectivoTejido conectivoAponeurosis o gAponeurosis o glealeaTejido areolar laxoTejido areolar laxoPeriostioPeriostio

Rica irrigaciRica irrigacin sobre todo en la n sobre todo en la poblacipoblacin pedin peditrica.trica.

Curso ATLS. Sptima edicin

Un poco de AnatomUn poco de Anatomaa CrCrneoneo

BaseBase: Superficie irregular que contribuye al da: Superficie irregular que contribuye al dao o en movimiento de aceleracien movimiento de aceleracin y desaceleracin y desaceleracin.n.Piso anteriorPiso anterior: Frontal y etmoides, l: Frontal y etmoides, lbulo frontal.bulo frontal.Piso medioPiso medio: Temporal y esfenoides, l: Temporal y esfenoides, lbulos bulos temporales.temporales.Piso posteriorPiso posterior: Occipital, l: Occipital, lbulo occipital, cerebelo bulo occipital, cerebelo y tallo.y tallo.BBvedaveda: Delgada en regi: Delgada en regin temporal aunque n temporal aunque protegida por los mprotegida por los msculos temporales.sculos temporales.Las suturas se cierran entre los 12 a 18 meses.Las suturas se cierran entre los 12 a 18 meses.

Curso ATLS 7ma edicinAdvanced Paediatric Life Support: The practical approach 3

Un poco de AnatomUn poco de Anatomaa

Meninges:Meninges:DuramadreDuramadre: Adherida al cr: Adherida al crneo, las neo, las arterias menarterias menngeas pasan entre esta capa ngeas pasan entre esta capa y la tabla interna, mas comy la tabla interna, mas comnmente se nmente se lesiona la menlesiona la menngea media localizada en ngea media localizada en fosa temporal.fosa temporal.AracnoidesAracnoides: Espacio virtual (: Espacio virtual (subduralsubdural).).PiamadrePiamadre: Espacio donde corre el LCR.: Espacio donde corre el LCR.


Un poco de AnatomUn poco de Anatomaa EncEncfalofalo

Duplica su tamaDuplica su tamao en los primeros 6 meses de vidao en los primeros 6 meses de vida80% del tama80% del tamao adulto a los 2 ao adulto a los 2 aososGran cantidad de agua hasta los 2 aGran cantidad de agua hasta los 2 aosos

LCRLCRPlexos coroides a una velocidad de 20 ml por horaPlexos coroides a una velocidad de 20 ml por horaVentrVentrculos laterales: Tercer ventrculos laterales: Tercer ventrculo, cuarto culo, cuarto ventrventrculo, espacio culo, espacio subaracnoideosubaracnoideo, seno sagital , seno sagital superiorsuperior

TentorioTentorioSupratentorioSupratentorio: Fosa media y anterior: Fosa media y anteriorInfratentorioInfratentorio: Fosa posterior: Fosa posterior


Un poco de FisiologUn poco de Fisiologaa

PresiPresin n intracraneanaintracraneana

(PIC): (PIC): 10 mmHg o 136 10 mmHg o 136 cmH2OcmH2O..

Flujo sanguFlujo sanguneo cerebral (FSC): neo cerebral (FSC): Al aAl ao de edad es similar al adulto (50o de edad es similar al adulto (50--55 55

ml/100 ml/100 grsgrs/min)./min). 5 a5 aos: 90 os: 90 mlml/100gr/min./100gr/min. 1515--19 a19 aos: igual al adulto.os: igual al adulto.


Un poco de FisiologUn poco de Fisiologaa

PresiPresin de perfusin de perfusin cerebral (PPC): n cerebral (PPC): 60 60 70 70 mmHgmmHg (PAM (PAM -- PIC)PIC)

AutorregulaciAutorregulacinn MecMecnica: 50 nica: 50 160 160 mmHgmmHg de TA sistde TA sistlica lica

mediamedia QuQumica: O2, CO2 y pHmica: O2, CO2 y pH


FisiopatologFisiopatologaa

LesiLesin primarian primariaDebido al trauma y mecanismo de lesiDebido al trauma y mecanismo de lesinnFractura, contusiFractura, contusin o hemorragia.n o hemorragia.

LesiLesin secundarian secundariaEdema, hipoxia , isquemia, hipoglucemia, Edema, hipoxia , isquemia, hipoglucemia, hipertermia, convulsiones.hipertermia, convulsiones.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte IGamal Hamdan Suleiman M.D.Medicrit 2005; 2(7):107-148

FisiopatologFisiopatologaa

LesiLesin terciarian terciariaLesiLesin por n por reperfusireperfusinn..Xantina Xantina oxidasaoxidasa, usa xantina e , usa xantina e hipoxantinahipoxantina

supersuperxidoxido

por la por la

supersuperxidoxido

dismutasadismutasa

perperxido de xido de hidrhidrgeno (20geno (2024 horas de la lesi24 horas de la lesin n mmxima accixima accin).n).

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte IGamal Hamdan Suleiman M.D.Medicrit 2005; 2(7):107-148

AbordajeAbordaje

ABCDEABCDE AMPLiAAMPLiA CinemCinemtica del traumatica del trauma RevisiRevisin secundarian secundaria Tratamiento definitivoTratamiento definitivo No retrasar el tratamiento por No retrasar el tratamiento por

obtener estudios de imagen o obtener estudios de imagen o laboratorioslaboratorios


Trauma de alto impactoTrauma de alto impacto EyecciEyeccin del auto.n del auto. Muerte de pasajero en Muerte de pasajero en

mismo mismo compartimentocompartimento..

PeatPeatn expelido o n expelido o atropellado.atropellado.

ColisiColisin de automn de automvil vil a alta velocidad.a alta velocidad.

Velocidad inicial mVelocidad inicial ms s de 64km/de 64km/hrhr..

Deformidad del Deformidad del automautomvil mvil ms de s de 50cm.50cm.

IntrusiIntrusin al n al compartimentocompartimento de de pasajero mpasajero ms de s de 30cm.30cm.

Tiempo de rescate Tiempo de rescate mayor de 30cm.mayor de 30cm.

CaCada de altura mayor da de altura mayor de 6 metros.de 6 metros.


Trauma de alto impactoTrauma de alto impacto VolcamientoVolcamiento.. Impacto Impacto

automautomvilvil--peatpeatn a n a mms de 8km/s de 8km/hrhr..

ColisiColisin de n de motocicleta a mmotocicleta a ms s de 32km/de 32km/hrhr con con separaciseparacin del n del conductor y la conductor y la motocicleta.motocicleta.

Pasajero sin Pasajero sin dispositivo de dispositivo de seguridad.seguridad.


TCE leveTCE leveLa mayorLa mayora de recuperan sin a de recuperan sin

consecuenciasconsecuencias3% se deterioran inesperadamente3% se deterioran inesperadamenteTAC en todos los que tuvieron:TAC en todos los que tuvieron: PPrdida del estado de alerta > 5 min.rdida del estado de alerta > 5 min. Amnesia.Amnesia. Cefalea grave.Cefalea grave. Glasgow < 15.Glasgow < 15. DDficit neurolficit neurolgico focal.gico focal. Trauma de alto riesgo o con cinemTrauma de alto riesgo o con cinemtica tica

de alto impacto.de alto impacto.Curso ATLS. Sptima edicin

TCE de alto riesgoTCE de alto riesgo

FracturaFractura de de crcrneoneo.. DDficitficit neurolneurolgicogico

focal.focal. CoagulopatCoagulopataa.. ConsumoConsumo de de

alcohol o alcohol o drogasdrogas.. EpilepsiaEpilepsia.. ProcedimientoProcedimiento

neuroquirneuroquirrgicorgicoprevioprevio..

Trauma Trauma mmltipleltiple.. LesionesLesiones

distractorasdistractoras.. Historia clHistoria clnica no nica no

confiable o confiable o desconocida.desconocida.

Sospecha de abuso Sospecha de abuso infantil.infantil.

Menor de 2 aMenor de 2 aos.os.

Tintinalli Emergency Medicine. Sexta edicin.Rosens Emergency Medicine. Sexta edicin.

TCE de mediano riesgoTCE de mediano riesgo

Glasgow de 15 inicial.Glasgow de 15 inicial. Breve perdida de la consciencia.Breve perdida de la consciencia. Amnesia postraumAmnesia postraumtica.tica. VVmito.mito. Cefalea.Cefalea. IntoxicaciIntoxicacin .n .

Rosens Emergency Medicine. Sexta edicin

TCE de bajo riesgoTCE de bajo riesgo

AsintomAsintomtico.tico. Sin otras lesiones.Sin otras lesiones. Examen neurolExamen neurolgico normal.gico normal. Historia clHistoria clnica confiable.nica confiable. LesiLesin mayor a 24 hrs.n mayor a 24 hrs. Con o sin cefalea leve.Con o sin cefalea leve. No vNo vmito.mito.

Rosens Emergency Medicine. Sexta edicin

ClasificaciClasificacin de n de MastersMasters

Bajo: Bajo: AsintomAsintomticoticoSSntomas levesntomas levesLesiLesin cuero cabelludon cuero cabelludo

ClasificaciClasificacin de n de MastersMastersModerado: Moderado: AlteraciAlteracin del n del

estado de alertaestado de alerta Cefalea progresivaCefalea progresiva ConvulsionesConvulsiones Amnesia Amnesia

postraumpostraumticatica VVmitomito Efecto de alcohol o Efecto de alcohol o

drogasdrogas

Trauma mTrauma mltipleltiple

ClasificaciClasificacin de n de MastersMasters

Alto: Alto: Signos neurolSignos neurolgicos focales, gicos focales, DisminuciDisminucin del edo de alertan del edo de alertaFx hundidaFx hundidaTrauma penetrante de crTrauma penetrante de crneoneo

Norma canadiense para tomografNorma canadiense para tomografa a de crde crneo neo TCE menorTCE menor

Cinco factores de alto riesgo:Cinco factores de alto riesgo: Falla para alcanzar 15 puntos en la Escala de Falla para alcanzar 15 puntos en la Escala de

Coma de Glasgow dentro de 2 horas.Coma de Glasgow dentro de 2 horas. Sospecha de fractura expuesta de crSospecha de fractura expuesta de crneo.neo. Signo de fractura de base de crSigno de fractura de base de crneo.neo. VVmito en mmito en ms de 2 episodios.s de 2 episodios. Edad mayor de 65 aEdad mayor de 65 aos.os.Dos factores de riesgo medio agregados:Dos factores de riesgo medio agregados: Amnesia anterior mayor de 30 minutos.Amnesia anterior mayor de 30 minutos. Mecanismo de lesiMecanismo de lesin peligroso.n peligroso.

Rx de crRx de crneoneo

Fracturas lineales o deprimidas.Fracturas lineales o deprimidas. PosiciPosicin en la ln en la lnea media de la nea media de la

glglndula pineal .ndula pineal . Niveles hidroaereos de los senos Niveles hidroaereos de los senos

paranasalesparanasales.. NeumoencefaloNeumoencefalo.. Fracturas faciales.Fracturas faciales. Cuerpos extraCuerpos extraos.os.

Curso ATLS 7ma edicin

TratamientoTratamiento Se hospitaliza y requiere IC a NeurocirugSe hospitaliza y requiere IC a Neurociruga:a:

Si hay anomalSi hay anomala en TAC o radiografa en TAC o radiografas.as.Paciente sintomPaciente sintomtico.tico.NeurolNeurolgicamente anormal.gicamente anormal.

Paciente asintomPaciente asintomtico, GCS 15 y tico, GCS 15 y neurolneurolgicamente normal por 8 hrs = Altagicamente normal por 8 hrs = Alta

Idealmente alta con persona que pueda Idealmente alta con persona que pueda cuidarlo y observarlo por las siguientes 24 cuidarlo y observarlo por las siguientes 24 hrs.hrs.

Dar hoja de instrucciones y datos de alarmaDar hoja de instrucciones y datos de alarma

Curso ATLS. Sptima edicin.

Hoja de instrucciones para cuidado Hoja de instrucciones para cuidado al egreso.al egreso.

Informar que a pesar de no Informar que a pesar de no encontrar compromiso actual, encontrar compromiso actual, pueden aparecer manifestaciones o pueden aparecer manifestaciones o ddas despuas despus del evento traums del evento traumtico.tico.

Avisar que las primeras 24 horas son Avisar que las primeras 24 horas son cruciales y que debe acudir al cruciales y que debe acudir al hospital en caso de presentarse los hospital en caso de presentarse los siguientes datos:siguientes datos:



Somnolencia o Somnolencia o dificultad mayor para dificultad mayor para despertar al pacienten despertar al pacienten (despierte al paciente (despierte al paciente c/2horas durante el c/2horas durante el suesueo).o).

NNusea o vusea o vmito.mito. Convulsiones o Convulsiones o

eventos que lo eventos que lo parezcan.parezcan.

RinorreaRinorrea u u otorragiaotorragia.. Cefalea intensa.Cefalea intensa. Debilidad o Debilidad o hipostesiahipostesia

en brazo o pierna.en brazo o pierna. ConfusiConfusin o conducta n o conducta

extraextraa.a. AnisocoriaAnisocoria, nistagmo o , nistagmo o

diplopiadiplopia.. Pulso lento o rPulso lento o rpido o pido o

alteraciones en la alteraciones en la respiracirespiracin.n.



Advertir acerca de que en caso de Advertir acerca de que en caso de aumentar el volumen en el sitio del golpe, aumentar el volumen en el sitio del golpe, tras la aplicacitras la aplicacin de hielo, regrese al n de hielo, regrese al hospital.hospital.

Evitar el consumo de bebidas alcohEvitar el consumo de bebidas alcohlicas licas en los siguientes tres den los siguientes tres das.as.

No tomar sedantes ni analgNo tomar sedantes ni analgsicos msicos ms s potentes que el potentes que el acetaminofenacetaminofen en las en las primeras 24hrs. No tomar medicamentos primeras 24hrs. No tomar medicamentos que contengan que contengan cido acetilsaliccido acetilsaliclico.lico.


TCE moderadoTCE moderado

10 10 20% se deterioran.20% se deterioran. Todos TAC e IC a NeurocirugTodos TAC e IC a Neurociruga.a. Todos observaciTodos observacin por 12 a 24 hrs, n por 12 a 24 hrs,

idealmente en UCI o UC de idealmente en UCI o UC de intermedios.intermedios.

TAC de seguimiento a las 12 a 24 hrs TAC de seguimiento a las 12 a 24 hrs si la inicial es anormal o hay si la inicial es anormal o hay deterioro del paciente.deterioro del paciente.


Indicaciones de referencia a Indicaciones de referencia a NeurocirugNeurocirugaa

Deterioro en el nivel de conciencia.Deterioro en el nivel de conciencia. Signos neurolSignos neurolgicos focales.gicos focales. Evidencia de fractura deprimida.Evidencia de fractura deprimida. Evidencia de lesiEvidencia de lesin penetrante.n penetrante. Evidencia de fractura en base de Evidencia de fractura en base de

crcrneo.neo. Escala de Glasgow menor de 12.Escala de Glasgow menor de 12.

Advanced Paediatric Life Support: The practical approach. Third edition.

TCE severoTCE severo Tipo ATipo A

De alta prioridad.De alta prioridad.IntubaciIntubacin en pacientes comatosos.n en pacientes comatosos.Asegurar columna cervical.Asegurar columna cervical.

Utilizar la intubaciUtilizar la intubacin de secuencia rn de secuencia rpidapidaPremedicaciPremedicacin: (lidocan: (lidocana 1 mg/kg), fentanil na 1 mg/kg), fentanil (3(3--5 5 gg/kg) atropina (0.01 /kg) atropina (0.01

0.03 mg/kg0.03 mg/kg

ParParlisis: lisis: EtomidatoEtomidato

(0.2(0.2--0.3 mg/kg), 0.3 mg/kg), Midazolam (0.05 mgMidazolam (0.05 mg--0.1 mg/kg) 0.1 mg/kg) succinilcolinasuccinilcolina

(1.5(1.5--2 mg/kg), vecuronio (0.15 2 mg/kg), vecuronio (0.15

mgmg//kgkg))Trauma Craneoenceflico Severo: Parte IGamal Hamdan Suleiman M.D.Medicrit 2005; 2(7):107-148Curso ATLS. Sptima edicin.

TCE severoTCE severo Tipo BTipo B

De alta prioridadDe alta prioridadSatO2SatO2: 98%: 98%HiperventilaciHiperventilacin solo cuando hay signos n solo cuando hay signos de hipertenside hipertensin n intracraneanaintracraneana..

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte Gamal Hamdan Suleiman M.D.Medicrit 2005; 2(7):107-148Curso ATLS. Sptima edicin.

TCE severoTCE severo Tipo CTipo C

Si hay datos de choque, buscar sangrado Si hay datos de choque, buscar sangrado de otro sitio.de otro sitio.En lactantes y RN puede haber En lactantes y RN puede haber hipovolemiahipovolemia

por heridas de cuero por heridas de cuero

cabelludo.cabelludo.Lavado peritoneal diagnLavado peritoneal diagnstico o FAST en stico o FAST en pacientes comatosos.pacientes comatosos.Objetivos de la reanimaciObjetivos de la reanimacin: n: PAM PAM 90 90 mmmm

HgHg

y PPC y PPC 60 60 mmHgmmHg

DMH (0.5 a 1 DMH (0.5 a 1 mlml//kgkg/h)/h)Trauma Craneoenceflico Severo: Parte IGamal Hamdan Suleiman M.D.Medicrit 2005; 2(7):107-148Curso ATL. Sptima edicin.

TCE severoTCE severo Tipo D Tipo D

Antes de sedar y relajar:Antes de sedar y relajar:Escala de coma de Glasgow.Escala de coma de Glasgow.Reflejos Reflejos oculocefalicosoculocefalicos..Reflejos Reflejos oculovestibularesoculovestibulares..Signos de Signos de herniaciherniacinn

cerebral.cerebral.

Tipo ETipo ESignos de intoxicaciSignos de intoxicacin.n.ExposiciExposicin completa del paciente.n completa del paciente.


RevisiRevisin Secundarian Secundaria

RevisiRevisin fn fsica completa.sica completa.

ExploraciExploracin neuroln neurolgica completa.gica completa.

Estudios de imagen.Estudios de imagen.


Estudios DiagnEstudios Diagnsticossticos

BH, QS, ES, tiempos de coagulaciBH, QS, ES, tiempos de coagulacin, n, grupo sangugrupo sanguneo, prueba de neo, prueba de embarazo y pruebas cruzadasembarazo y pruebas cruzadas

GasometrGasometra arterial.a arterial. TomografTomografa axial de cra axial de crneo.neo. Resonancia magnResonancia magntica nuclear.tica nuclear. UltrasonografUltrasonografaa transfontanelartransfontanelar..


TACTAC Estable Estable hemodinhemodinmicamentemicamente.. Repetirla cada vez que haya cambios en el Repetirla cada vez que haya cambios en el

estado neurolestado neurolgico.gico. 12 a 24 horas despu12 a 24 horas despus de una inicial s de una inicial

anormal.anormal. Edema.Edema. Hematomas Hematomas subgalealessubgaleales, , epiduralesepidurales, ,

subdurales.subdurales. Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoidea.. LesiLesin n axonalaxonal difusa.difusa. Fracturas.Fracturas.


Edema cerebralEdema cerebral

PPrdidardida de la de la cisurascisuras y y circunvolucionescircunvoluciones..

PPrdidardida de la de la relacirelacinn sustanciasustanciagris/blancagris/blanca..

CompresiCompresinn de de cisternascisternas basalesbasales.. CompresiCompresinn de de ventrventrculosculos.. HerniaciHerniacinn de de llbulobulo temporal o temporal o

amamgdalagdala cerebelinacerebelina..Stack Essentials of Pediatric Intensive Care 2003

MediciMedicin de la ln de la lnea medianea media

Trazar una lTrazar una lnea desde el borde nea desde el borde interno de un lado al otro del crinterno de un lado al otro del crneo, neo, que pase a nivel del agujero de que pase a nivel del agujero de MonroMonro (A)(A)

Trazar una segunda lTrazar una segunda lnea desde el nea desde el borde interno del crborde interno del crneo el neo el septumseptumpellucidumpellucidum (B)(B)

DLM = (A/2)DLM = (A/2)--BB

Trauma Craneoenceflico Severo: PartGamal Hamdan Suleiman M.D.Medicrit 2005; 2(7):107-148

EstimaciEstimacin de la compresin de la compresin de las n de las cisternas basalescisternas basales

CClculo del volumen de una lculo del volumen de una coleccicoleccin n intracraneanaintracraneana

(A x B x C) / 2(A x B x C) / 2 A: diA: dimetro mmetro mximoximo B: diB: dimetro menormetro menor C: profundidad. C: profundidad. Conocer la distancia entre 2 cortes y sumar las Conocer la distancia entre 2 cortes y sumar las

distancias correspondientes al ndistancias correspondientes al nmero de mero de cortes donde se visualiza el hematoma.cortes donde se visualiza el hematoma.

Ejemplo:Ejemplo: TAC realizada con cortes cada 5 mm, con TAC realizada con cortes cada 5 mm, con

hematoma visible en 6 cortes, la distancia entre hematoma visible en 6 cortes, la distancia entre los cortes 1 y 2 (5mm)+2 y 3 (5 mm)+3 y 4 (5 los cortes 1 y 2 (5mm)+2 y 3 (5 mm)+3 y 4 (5 mm)+ 4 y 5 (5 mm)+ 5 y 6 (5 mm) = 25 mm, mm)+ 4 y 5 (5 mm)+ 5 y 6 (5 mm) = 25 mm,

(NC (NC 1) x distancia entre dos cortes1) x distancia entre dos cortesTrauma Craneoenceflico Severo: Parte IGamal Hamdan Suleiman M.D.Medicrit 2005; 2(7):107-148

CClculo del volumen de una lculo del volumen de una coleccicoleccin n intracraneanaintracraneana

Hematoma Hematoma subduralsubdural:: Medir el grosor trazando una lMedir el grosor trazando una lnea a nea a

lo largo de los bordes interno y lo largo de los bordes interno y externo del hematoma.externo del hematoma.

El grosor del hematoma guarda El grosor del hematoma guarda relacirelacin con el pronn con el pronstico. stico.

> 18mm supervivencia 18mm supervivencia

Indicaciones de tratamiento Indicaciones de tratamiento NeuroquirNeuroquirrgicorgico

ColecciColeccin con efecto de masa y n con efecto de masa y desviacidesviacin de la ln de la lnea media mayor nea media mayor de 5mm.de 5mm.

ColecciColeccin mayor de 25ml.n mayor de 25ml. Hematoma Hematoma epiduralepidural con grosor con grosor

mayor de 15mm.mayor de 15mm. Hematoma Hematoma subduralsubdural con grosor con grosor

mayor de 10mm.mayor de 10mm.Trauma Craneoenceflico Severo: Parte IGamal Hamdan Suleiman M.D.Medicrit 2005; 2(7):107-148

Indicaciones de tratamiento Indicaciones de tratamiento NeuroquirNeuroquirrgicorgico

Diferencia entre grosor de hematoma Diferencia entre grosor de hematoma subduralsubdural y desviaciy desviacin de la ln de la lnea nea media mayor de 5mm.media mayor de 5mm.

Hundimiento Hundimiento seo mayor de 10mm.seo mayor de 10mm. Traumatismo craneoencefTraumatismo craneoenceflico lico

abierto.abierto. ColecciColeccin con efecto de masa en fosa n con efecto de masa en fosa

posterior.posterior.Trauma Craneoenceflico Severo: Parte IGamal Hamdan Suleiman M.D.Medicrit 2005; 2(7):107-148

Clasificaciones Clasificaciones TomogrTomogrficasficas (Escala de (Escala de MarshallMarshall))

Clasificaciones Clasificaciones TomogrTomogrficasficas (Escala de (Escala de FisherFisher))

Clasificaciones Clasificaciones TomogrTomogrficasficas

Lesiones focales pequeLesiones focales pequeas, difusas, de la as, difusas, de la sustancia blanca con degeneracisustancia blanca con degeneracin n secundaria a ruptura secundaria a ruptura axonalaxonal irreversible, irreversible, postraumpostraumtica, con ditica, con dimetro de 5 a 15 metro de 5 a 15 mm, de tipo hemorrmm, de tipo hemorrgico o no, causada gico o no, causada por desaceleracipor desaceleracin brusca con rotacin brusca con rotacin, n, que produce tensique produce tensin y n y cizallamientocizallamientoaxonalaxonal..

Clasificaciones Clasificaciones TomogrTomogrficasficas ClasificaciClasificacin de n de AdamsAdams Grado I:Grado I:

Lesiones Lesiones lobareslobares

en sustancia blanca en 60% en sustancia blanca en 60% (frontal (frontal parasagitalparasagital

y temporaly temporal

periventricularperiventricular) ) ccrticortico--subcorticalsubcortical.. Grado II:Grado II:

Lo anterior mLo anterior ms lesis lesin cuerpo calloso en 25% n cuerpo calloso en 25% (70% en mitad posterior del cuerpo(70% en mitad posterior del cuerpoy esplenio.y esplenio.

Grado III:Grado III:Lo anterior mLo anterior ms lesiones en s lesiones en dorsolateraldorsolateral

de de

mesencmesencfalofalo

y puente alto en 15%.y puente alto en 15%.

AnalgesiaAnalgesia

Morfina 0.1Morfina 0.1--0.2 mg/kg0.2 mg/kg

Advanced Paediatric Life Support: The practical approach 3

Edema cerebralEdema cerebral

DisminuciDisminucin del edo de consciencia.n del edo de consciencia. Triada de Triada de CushingCushing (hipertensi(hipertensin, n,

bradicardia y apnea).bradicardia y apnea). Vomito persistente.Vomito persistente. Cefalea.Cefalea. ParParlisis de nervios craneales III y VI.lisis de nervios craneales III y VI. PupilasPupilas anisocanisocricasricas o o dilatadasdilatadas.. PapiledemaPapiledema.. HemorragiaHemorragia retinal o retinal o vitreavitrea..

Curso ATLS. Sptima edicinAdvanced Paediatric Life Support: The practical approach third edition.

Signos de hipertensiSignos de hipertensin n intracraneanaintracraneana en nien niosos

Fontanela turgente.Fontanela turgente. AmpliaciAmpliacin de las suturas.n de las suturas. Estado de conciencia alterado.Estado de conciencia alterado. Irritabilidad paradIrritabilidad paradjica.jica. VVmito persistente.mito persistente. Signo de Signo de puesta del solpuesta del sol

(incapacidad para abrir (incapacidad para abrir completamente los ojos).completamente los ojos).

TratamientoTratamiento

DecDecbito supino y con cabecera a 30 bito supino y con cabecera a 30 grados.grados.

OxOxgeno.geno. PaCO2PaCO2 entre 25entre 25--30mmHg30mmHg en caso de HIC.en caso de HIC. ManitolManitol 0.50.5--1 gr/kg en caso de HIC.1 gr/kg en caso de HIC. Furosemide 0.3Furosemide 0.3--0.5 mg/kg en bolo IV.0.5 mg/kg en bolo IV. TrepanaciTrepanacin o n o craniectomcraniectomaa

descompresivadescompresiva..

Curso ATLS 7ma edicinAdvanced Paediatric Life Support: The practical approach 3raTintinalli Emergency Medicine 6ta ed.

Indicaciones para monitoreo de la Indicaciones para monitoreo de la PICPIC

Glasgow de 3 a 8.Glasgow de 3 a 8. TAC anormal.TAC anormal. Posterior a neurocirugPosterior a neurociruga.a. Evidencia de hipertensiEvidencia de hipertensin n

intracraneanaintracraneana.. HerniaciHerniacinn..

Stack Essentials of Pediatric Intensive Care 2003Tintinalli Emergency Medicine. Sexta edicin.

HerniaciHerniacinn cerebralcerebral Uncal (el ms comn):

LesiLesinn

compresivacompresiva

de de llbulobulo

temporal.temporal.CompresiCompresinn

del III NC (del III NC (pupilapupila

dilatadadilatada).).

Hemiparesia Hemiparesia contralateralcontralateral.. Central transterorial:

LesiLesinn

compresivacompresiva

de de llbulobulo

frontal, occipital o frontal, occipital o vertex.vertex.PupilasPupilas

mioticas mioticas bilateralesbilaterales..

BabinskyBabinsky

bilateral.bilateral.HipertonHipertonaa..HiperventilaciHiperventilacinn

y y posturapostura

de de decorticacidecorticacinn..

Tintinalli Emergency Medicine Sexta edicin.

HerniaciHerniacinn cerebralcerebral Amigdalina:

HerniaciHerniacinn

de de laslas

amigdalasamigdalas cerebelosascerebelosas

porpor

el foramen el foramen magnomagno..

PupilasPupilas

mimiticasticas..ParParlisislisis

flflcidacida..

MuerteMuerte

ssbitabita.. Superior transtentorial:

Mirada Mirada conjugadaconjugada

haciahacia

abajoabajo..AusenciaAusencia

de de movimientosmovimientos

ocularesoculares

verticalesverticalesMuerteMuerte

rrpidapida..

Tintinalli Emergency Medicine Sexta edicin.

ConvulsionesConvulsiones 5% en TCE cerrado.5% en TCE cerrado.

15% en TCE grave.15% en TCE grave.

Tratarlas si no ceden dentro de los Tratarlas si no ceden dentro de los primeros 5 minutos.primeros 5 minutos.

La profilaxis de las convulsiones La profilaxis de las convulsiones postraumpostraumticas, solo es ticas, solo es til los primeros 7 til los primeros 7 ddas posteriores al trauma.as posteriores al trauma.

Curso ATLS. Sptima edicin.Advanced Paediatric Life Support: The practical approach. Third edition.Rosens Emergency Medicina. Sixth edition.

ConvulsionesConvulsionesProfilaxis en los siguientes pacientes:Profilaxis en los siguientes pacientes: Fractura deprimida.Fractura deprimida. Hematoma intracraneal.Hematoma intracraneal. Convulsiones en la primera semana del trauma o Convulsiones en la primera semana del trauma o

al llegar al servicio.al llegar al servicio. Paciente intubado y paralizado.Paciente intubado y paralizado. TCE penetrante.TCE penetrante. TCE severo.TCE severo. Hematomas Hematomas subduralsubdural, epidural y hemorragia , epidural y hemorragia

intracraneal.intracraneal. Historia previa de convulsiones.Historia previa de convulsiones.

Curso ATLS 7ma edicinAdvanced Paediatric Life Support: The practical approach 3Rosens Emergency Medicina 6ta ed.

ConvulsionesConvulsiones

LorazepamLorazepam o o diazepamdiazepam.. DFH 10 DFH 10 15 mg/kg bolo inicial, 15 mg/kg bolo inicial,

mantenimiento 5 mantenimiento 5 7.5 7.5 mgmg//kgkg/hora./hora.Se usa como profilSe usa como profilctico.ctico.

Relajantes musculares.Relajantes musculares. Coma barbitComa barbitrico.rico.

Curso ATLS 7ma edicinAdvanced Paediatric Life Support: The practical approach 3

Criterios de muerte cerebralCriterios de muerte cerebral Clnicos: Glasgow de 3Glasgow de 3 Pupilas no reactivas.Pupilas no reactivas. Reflejos ausentes Reflejos ausentes

((mesencefmesenceflicoslicosoculocefoculoceflicoslicos

u u

oculovestibularesoculovestibulares, , corneal, nauseoso).corneal, nauseoso).

Sin cambio de la FC Sin cambio de la FC posterior a dosis de posterior a dosis de atropina.atropina.

No hay esfuerzo No hay esfuerzo ventilatorioventilatorio..

Paraclinicos: Electroencefalograma Electroencefalograma

plano.plano. Estudios de flujo Estudios de flujo

sangusanguneo cerebral: neo cerebral: ausencia de flujo.ausencia de flujo.

PIC: excede a la PAM PIC: excede a la PAM por una hora o mpor una hora o ms.s.


Trauma CraneoenceflicoGeneralidadesGeneralidades Un poco de AnatomaUn poco de AnatomaUn poco de AnatomaUn poco de AnatomaUn poco de FisiologaUn poco de FisiologaNmero de diapositiva 10Nmero de diapositiva 11FisiopatologaFisiopatologaNmero de diapositiva 14Nmero de diapositiva 15AbordajeNmero de diapositiva 17Nmero de diapositiva 18Trauma de alto impactoTrauma de alto impactoTCE leveTCE de alto riesgoTCE de mediano riesgoTCE de bajo riesgoClasificacin de MastersClasificacin de MastersClasificacin de MastersNorma canadiense para tomografa de crneo TCE menorRx de crneoTratamientoHoja de instrucciones para cuidado al egreso.Hoja de instrucciones para cuidado al egreso.Hoja de instrucciones para cuidado al egreso.TCE moderadoIndicaciones de referencia a NeurocirugaTCE severoTCE severoTCE severoTCE severoRevisin SecundariaEstudios DiagnsticosTACNmero de diapositiva 43Edema cerebralNmero de diapositiva 45Medicin de la lnea mediaEstimacin de la compresin de las cisternas basalesNmero de diapositiva 48Clculo del volumen de una coleccin intracraneanaNmero de diapositiva 50Clculo del volumen de una coleccin intracraneanaNmero de diapositiva 52Indicaciones de tratamiento NeuroquirrgicoIndicaciones de tratamiento NeuroquirrgicoClasificaciones Tomogrficas(Escala de Marshall)Clasificaciones Tomogrficas(Escala de Fisher)Clasificaciones TomogrficasClasificaciones TomogrficasNmero de diapositiva 59AnalgesiaEdema cerebralSignos de hipertensin intracraneana en niosTratamientoIndicaciones para monitoreo de la PICHerniacin cerebralHerniacin cerebralNmero de diapositiva 67ConvulsionesConvulsionesConvulsionesCriterios de muerte cerebralNmero de diapositiva 72

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Traumatism o Crane o Ence Fali Co