Conduita în infertilitatea Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor asociată sindromului ovarelor

polichisticepolichistice

Ivona Anghelache LupaşcuIvona Anghelache Lupaşcu

Clinica a II-a Obstetrică-Clinica a II-a Obstetrică-ginecologie ginecologie

UMF IaşiUMF Iaşi

• Sindromul ovarelor polichistice Sindromul ovarelor polichistice SOPCSOPC

SOPCSOPC

Infertilitate Infertilitate anovulatorieanovulatorie

Tratamentul Tratamentul controversatcontroversat

Tablou Tablou clinicclinic

DateDate

paracliniceparaclinice

SOPCSOPC

anovulaţieanovulaţie

Menstruaţii Menstruaţii neregulateneregulate

Amenoree.oligomenoreeAmenoree.oligomenoree

HiperandrogenieHiperandrogenieClinicClinic

biochimicbiochimic

• Criteriile de la Rotterdam 2003Criteriile de la Rotterdam 2003• Criteriile de la Rotterdam 2003Criteriile de la Rotterdam 2003

Oligo-Anovulaţie

Oligo-Anovulaţie

Hiperandrogenism Hiperandrogenism

clinicclinic

paraclinicparaclinic

Aspectul ecografic

Volum > 10 cm³12 foliculi Ø 2-9 mm

Definiţia SOPC 2 fenotipuri noi

Ovulaţie Menstruaţii regulate

Hiperandrogenism

Aspect ecografic de OPC

Anovulaţie

Aspect ecografic de OPC

Absenţa hiperandrogeniei

??

CONDUITA ACTUALĂ

Modul de viaţă

Medicamente

Clomiphene citratCreşterea sensibilităţii la

insulinăGonadotropine,GnRH

Drilling ovarian laparoscopic

Reproducere asistată medical

MODIFICAREA STILULUI DE MODIFICAREA STILULUI DE VIAVIAŢĂŢĂ

Consiliere preconcepţională SOPC

Factorii de risc pentru eşecTRATAMENT

avortanovulaţie

obezitate

Complicaţii sarcina trim III

Preeclampsia,diabetul gestaţional

Eşecul /întârzierea răspunsului la CC, gonadotropine,DOL

•Dificultăţi in reproducere

O B E Z A cu

SOPC

C O N C E P T I E

Ă

D I A B E T

Boli cardio-vasculare

Dificultaţi în reproducere

Scăderea în greutate

±

S O P C

5%

DIETA

Restrângere aport caloric

Imbunătăţirea funcţiei reproductive

• --

Obeza fără SOPCObeza fără SOPCDIETĂ

GlicemiaGlicemia hiperinsulinemia

hiperinsulinemia

Obeza cu SOPCObeza cu SOPC

hiperinsulinism

hiperinsulinism

Funcţia reproductivă

Funcţia reproductivă

Indicaţii dietă 500 kcal/zi

Scăderea glicemieisausau

Regim ad libitum dar cu -5% dinG

Exerciţii fizice

Scade riscul infertilităţii anovulatorii

Obezele cu SOPC activitate fizică intensă

LIMITE probleme ortopedice

cardio-vasculare

LIMITE probleme ortopedice

cardio-vasculare

Chirurgia bariatricăChirurgia bariatrică

Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic

REZULTATE

SPECTACULOASE

REZULTATE

SPECTACULOASE ORLISTA

T SIBUTRAMINĂ

Creşterea sensibilităţii celulare la insulină METFORMIN

(BIGUANIDĂ)

TIAZOLIDINDIONELE

proglitazonaproglitazonarosiglitazona

rosiglitazona

Metforminul

insulinemia

IMC=IMC=

Raportul talie/ umeri =

Raportul talie/ umeri =

SOPC oligomenoree

Anovulaţie

Hiperplazie endometrială

menoragii

DIETĂExerciţii fizice

G

METFORMIN

PLACEBO

Ovulaţie

Pretratament cu metformin

placebo

CC

OVULATIE

Metformin/Placebo

Metformin

Metformin / cc

cc

Metformin + CC/ Placebo

+++

13 trialuri 543 femei cu SOPC

Confirmare 626 femei cu SOPC Metformin+ CC

Comparativ CC

Rezistenţa

Hiperinsulinemia compensatorie

Ovar predispus genetic la SOPC

Explicaţia acţiunii favorabile a metforminei

Oprirea dezvoltarii foliculare

Anovulaţia

Hiperinsulinemia

Exces de FSH /LHExces de FSH /LH

Exces de androgeni intraovarieni

Rezistenţa

+Factori genetici

Hiperglicemia

Factori de risc cardiovasculari

Hiperinsulinemia

Hiperandrogenie anovulaţie

1 2

Receptor omolog

De ce?Ovarele femeilor cu SOPC

(Hiper)sensibile la acţiunea insulinei

Inhibiţia producţiei hepatice de

sex-hormone binding protein

Testosteronul liber

HiperinsulineHiperinsuline

miamia Insulinorezistenţa

SOPCT R A T A M E N T E

Insulinemia scade

Ovulaţia / menstruaţia Testostero

n

Sau ambele efecte

• Rolul metforminului în SOPC Rolul metforminului în SOPC

• Studii pentru clarificareStudii pentru clarificare

• Metformin-prima linie de tratament?Metformin-prima linie de tratament?

Medicamente

•Clomiphene citrat Clomiphene citrat CC CC

• Tratament de primTratament de primă ă intenţie în SOPC cu intenţie în SOPC cu anovulaţieanovulaţie

•Clomiphene citrat Clomiphene citrat CC CC

• Tratament de primTratament de primă ă intenţie în SOPC cu intenţie în SOPC cu anovulaţieanovulaţie

A V A N T A J E Preţ redus

Administrare P O

Efecte adverse Monitorizarea

ovulaţiei

• Siguranţa medicamentului (date clinice)

• Siguranţa medicamentului (date clinice)

• Mecanism de acMecanism de acţţiune al CCiune al CC pentru stimularea ovulaţiei:pentru stimularea ovulaţiei:

** Eliberarea de gonadotrofineEliberarea de gonadotrofine -ax HHO prin -ax HHO prin inhibiţia inhibiţia feed-back negativ al E asupra hipotalamusuluifeed-back negativ al E asupra hipotalamusului (competiţie cu E endogeni)(competiţie cu E endogeni)

** Direct asupra ovaruluiDirect asupra ovarului

Predicţia reuşitei tratamentului

Volumul ovarelor ovarian

Aspectul menstruaţiilor

Paciente cu SOPC fără ovulaţie

Cu FSH şi E normale

Criteriile de eligibilitate

?

IMCIMC

vârstăvârstă

Tratamentul

Zilele 2-5 ale ciclului

•+/-progesteron50-150 mg/zi50-150 mg/zi

750mg/750mg/cicluciclu6 cicluri6 cicluri

excepţional excepţional 1212

Linia a II-a FSH / DOLLinia a II-a FSH / DOL

REZULTATEREZULTATE

Rata cumulativă a naşterilor 50-60%

pentru 6 cicluri

Medicamente

•Terapii alternativeTerapii alternative• TamoxifenTamoxifen

• Inhibitori de aromatază –Inhibitori de aromatază –terapie ,,terapie ,,off labeloff label’’’’ (letrozol) (letrozol)

•Terapii alternativeTerapii alternative• TamoxifenTamoxifen

• Inhibitori de aromatază –Inhibitori de aromatază –terapie ,,terapie ,,off labeloff label’’’’ (letrozol) (letrozol)

• Studii – CC eficientStudii – CC eficient - CC+metformin –n-ar fi mai eficient- CC+metformin –n-ar fi mai eficient diferenţă între nr de ovulaţii şi nr nn vii ca marker al rezultatelor tratamentului infertilităţii (în trialuri)

Medicamente

Gonadotropinele şi Gonadotropinele şi analogii de GnRHanalogii de GnRH

Gonadotropinele şi Gonadotropinele şi analogii de GnRHanalogii de GnRH

Creşterea tranzitorie a FSH la valori >decât cele necesare pentru generarea unui număr limitat de foliculi în dezvoltare

SOPC-expuse la dezvoltarea excesivă a mai multor foliculi

SOPC cu eşec în inducerea ovulaţiei cu CCSOPC cu eşec în inducerea ovulaţiei cu CC

Tratamentul convenţional

al anovulaţiei

150 UI/zi

La SOPC,la cazurile cu mai mulţi foliculi recrutaţi,

risc de hiperstimulare ovariană

La SOPC,la cazurile cu mai mulţi foliculi recrutaţi,

risc de hiperstimulare ovariană

Protocolul ,,low-dose’’

37,5 -75 UI/zi FSH

Administrarea ,,step-up’’

Doza de FSH *se repetă

*se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă

FOLICULII SE DEZVOLTĂ

Se menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant

Doza iniţială se menţine 7-Doza iniţială se menţine 7-14 zile14 zile

Creşterea cu 50% Creşterea cu 50% (nu (nu 100%)100%)

săptămânal-,,chronic low-săptămânal-,,chronic low-dose’’dose’’

,,Step-down’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară

• FOLICULII SE DEZVOLTĂ

• Se menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant

• Doza iniţială se Doza iniţială se menţine 7-14 zilemenţine 7-14 zile

• Creşterea cu 50% Creşterea cu 50% (nu 100%)(nu 100%)

• Săptămânal)-,,chroniSăptămânal)-,,chronic low-dose’’c low-dose’’

,,,,Step-downStep-down’’-’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară

,,,,

Administrarea ,,step-up’’,,step-up’’Doza de FSH *se repetă *se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă

Ambele protocoale eficiente pentru un singur folicul

Mai sigură pentru 1 folicul

Monitorizarea –mai multă experienţă

APLICARE ALTERNATIVĂ/COMBINATĂ şi SECVENŢIALĂ a celor 2 protocoale-reduce riscul de hiperstimulare

• SOPC cu hipersecreSOPC cu hipersecreţţie de LHie de LH

u-FSHhMG

FSH

LH

TEORETIC avantaj u-FSH

Practic ?Practic ?

GnRHDesensibilizarea hipofizară

succes

Reduce riscul de hiperstimulare

Administrare

s.c.

i.m.

AGONIŞTII

+

gonadotropine?

Risc de hiperstimulare

Preţ crescut

Antagoniştii scad LH

Beneficiu pentru SOPC?

• Cum se monitorizează rezultatele Cum se monitorizează rezultatele protocolului ?protocolului ?

Gonadotropine

Gonadotropine

Analogi de GnRH

ECOGRAFIE ENDOVAGINALĂ

Prima ecografie-la începutul fiecărui ciclu

Repetarea pentru identificarea folicului dominant

Identificarea mai multor foliculi cu Ø>10 mm-risc de sarcina multiplă

Protocolul ,,low-dose’’

37,5 -75 UI/zi FSH

Administrarea ,,step-up’’

Doza de FSH *se repetă

*se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă

Reduce riscul hiperstimulării ovariene

Tratamentul infertilităţii în SOPCşi riscul hiperstimulării

>foliculi >10mm-abandonarea tratamentului în ciclul respectiv

Rezultat favorabil al inducerii ovulaţiei

Limita 4 foliculi Ø >14 mm

XCel mult 2 foliculi cu Ø >14 mm / 3 foliculi cu Ø 10mm

Ciclul monofolicular: 1 folicul cu Ø > 16 mm

şi foliculi cu Ø >12mm absenţi

Ciclul monofolicular: 1 folicul cu Ø > 16 mm

şi foliculi cu Ø >12mm absenţi

E c o g r a f i e

E2 seric- marcher al răspunsului la stimularea ovariană

Modificarea dozei de Modificarea dozei de gonadotropinegonadotropine

Oprirea în caz de hiperstimulare

Prag superior E2

1.000 µg/mlCreştere rapidă

Concentraţie >2.500 µg/ml

ALERTĂ !

Practice Committee of ASRM -2006

Rată crescută de ovulaţie monofoliculară

Rata sarcinilor 20%

Rata naşterilor 5,7%

Dezvoltarea plurifoliculară