Manejo del PacientePolitraumatizado Grave

Dra. Josémily Bravo

DEFINICIÓN – POLITRAUMATIZADO:

Todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales o mixtas que entrañen una repercusión

circulatoria y/o respiratoria.1

Todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas, o de una si pone en peligro la supervivencia o existe riesgo de secuelas

graves.2

1. JORGE ALBERTO OSPINA, Manejo inicial del paciente politraumatizado, Director Médico Clínica Country.2. 2. A. CONCHA TORRE, A . MEDINA VILLANUEVA. Protocolos de Urgencias – Primera valoración y

tratamiento inicial del paciente politraumatizado.

CAUSAS:

ALGUNOS DATOS….

CLASIFICACIÓN

A.Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria).

B.Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.

C.Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.

Manejo del Paciente Politraumatizado

Revisión Primaria

Revisión Secundaria

Revisión Primaria

A. Evaluación del ABCD y Resucitación

B. Auxiliares de la revisión Primaria

Evaluación del ABCD

A (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical

B (Breathing) Respiración y Ventilación

C (Circulation) Circulación con control de hemorragias

D (Disability) Déficit Neurológico

E (Exposure/Envirommental) Exposición, control ambiental

A (Airway)

1. Causas de obstrucción de la vía aérea

2. Reconocimiento del problema

3. Manejo del problema

Causas de la obstrucción de la vía aérea en el paciente traumático

• Alteración de la conciencia• Trauma

–Maxilofacial–Laríngeo–Traqueal

• Compresión Extrínseca–Trauma cervical–Neumomediastino

• Aspiración de cuerpos extraños

Traumatismo Maxilofacial

Traumatismo Cervical

Signos de obstrucción de la vía aérea superior en el paciente traumático

• Agitación, estupor (hipoxia-hipercapnia)• Cianosis • Ruidos respiratorios:estridor, gorgoreo, ronquido• Anomalías en la fonación• Aumento del trabajo respiratorio (Taquipnea)• Uso de la musculatura accesoria. Tiraje.

A. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Sigue una secuencia:Medidas iniciales

Medidas de mantenimientoMedidas Definitivas

1. MEDIDAS INICIALES

Consisten en administrar O2 inmediatamente, la remoción de detritus, vómito, sangre ,

secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea

superior.

La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un

aspirador.

Manejo del Problema

Técnicas de mantenimiento de la vía aérea (Manual)

Apertura BucalRevisión de la cavidad bucal: Aspiración,

eliminación de cuerpos extrañosManiobras para permeabilizar la vía aérea

– Head tilt/ chin lift (Hiperextensión de la cabeza)

– Jaw Thurst

Head Tilt / Chin lift

Jaw Thurst

Manejo del ProblemaTécnicas de mantenimiento de la vía aérea

(Instrumental)Cánula orofaríngea (Guedel o Mayo)Intubación orotraqueal o nasotraquealMascarilla LaríngeaCombitube

Cánula de Guedel

Tubo Endotraqueal

Mascara Laríngea

Combitube

Combitube

Manejo del ProblemaTécnicas de mantenimiento de la vía aérea

(Quirúrgico)

Cricotiroidotomía con agujaCricotiroidotomíaTraqueostomía

Cricotiroidotomía con aguja

Cricotiroidotomía

Traqueotomía

1 2

Traqueotomía3 4

5 6

B (Breathing)

1. Reconocimiento del problema

2. Signos objetivos de ventilación inadecuada

3. Manejo del problema

Signos objetivos de ventilación inadecuada

• Asimetría toráxica • Respiración superficial • Disnea, taquipnea• Disminución de la expansibilidad• Disminución o ausencia de ruidos respiratorios• Tiraje

C (Circulation)

1. Volumen sanguíneo – Gasto cardíacoa. Estado de Conciencia

b. Color de la Piel

c. Pulso

d. Llenado capilar

2. Control Hemorragias externas

3. Valoración del shock

4. Tratamiento

Valoración del Shock

Tensión ArterialFrecuencia CardíacaFrecuencia RespiratoriaNivel de ConcienciaDiuresisCalidad del pulsoLlenado capilar

Tratamiento• Identificar y cohibir la

hemorragia (presión directa, férulas neumáticas)

• Permeabilizar 2 vías venosas de grueso calibre (Nº 14). Si es necesario femoral.

• Extracción de muestras para análisis de laboratorio y tipo de sangre

• Perfusión de líquidos: sobrecarga inicial, con 500cc a 2000cc cristaloides: Ringer Lactato en 5 a 20 minutos

• Restitución de sangre

D (Disability)

A Alerta

V Respuesta a estímulos Verbales

D Respuesta a estímulos Dolorosos

I Inconsciente

O

Escala de Coma de Glasgow

Área Evaluada Puntaje

Apertura ocularEspontáneaAl estímulo VerbalAl dolorNinguna

4321

Respuesta MotoraObedece a órdenesLocaliza el dolorFlexión normal (retiro)Flexión anormal (decorticación)Extensión (descerebración)Ninguna (flacidez)

654321

Respuesta VerbalOrientadaConversación confusaPalabras inapropiadasSonidos incompresiblesNinguna

54321

E (Exposure/Envirommental)

Auxiliares de la revisión primaria

A. Monitorización Electrocardiográfica

B. Catéteres Urinarios Gástricos

C. Monitoreo signos vitales

D. Oximetría de pulso

E. Estudios diagnósticos

Estudios diagnósticos

Radiología lateral de columna cervical Radiología anteroposterior (AP) de tóraxRadiología anteroposterior (AP) de pelvisUltrasonido abdominal Lavado peritoneal

Lavado peritonealIndicaciones

Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, toráxica o esquelética

Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia

Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal

Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple

Lavado peritonealIndicaciones

Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo

Lesión grave de la región inferior del tórax Heridas penetrante de un hemitórax por debajo

del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral

Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.

Ventajas Desventajas

Simplicidad en su ejecución; puede ser practicado por personal júnior y en la misma camilla del paciente

Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía

Certeza y precisión diagnósticas

Mínima morbilidad Bajo costo

Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad ("supersensiblidad" que puede llevar a algunas laparotomías necesarias: la sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de >98%)

Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma

Lavado peritoneal y Ultrasonido abdominal

Revisión Secundaria

A. Historia clínica

B. Examen físico

C. Auxiliares de la revisión secundaria

D. Monitoreo – reevaluación

Historia clínica

A Alergias

M Medicamentos tomados habitualmente

P Patología Previa

LI Libaciones y últimos alimentos

A Ambiente y eventos relacionados con el trauma

Ambiente y eventos relacionados con el traumaTipos de lesiones

1) Trauma cerrado

2) Trauma penetrante

3) Lesiones por quemadura o congelamiento

Examen físico

Cabeza

Examen físico

Trauma Maxilofacial

Examen físico

Columna cervical y cuello

Examen físico

Tórax

Examen físico

Abdomen

Examen físico

Periné / Recto / Genitales

Examen físico

Músculo / Esquelético

Examen físico

• Neurológico

Auxiliares de la revisión secundaria

Cirugía de control de dañosParte I: Quirófano

• Control de hemorragias• Control de la

contaminación• Cierre abreviado

Parte II: UCI• Recalentamiento central• Corrección de la

coagulopatía• Estabilización

hemodinámica • Apoyo ventilatorio

Parte III: Quirófano• Identificación de lesiones

desapercibidas• Reparación definitiva• Cierre definitivo de la pared si es

posible

Selección del pacienteCriterios anatómicos

Traumatismo del tronco cerrado o penetrante de alta energíaLesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiplesLesiones en múltiples regiones anatómicas (tórax y abdomen)Hemorragia exsanguinante multifocal o multicavitariaLesiones complejas pancreaticoduodenales

Selección del paciente

Criterios Fisiológicos

Inestabilidad hemodinámica

Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 minutos

Acidosis metabólica grave (pH < 7.30)

Hipotermia (T < 35ºC)

Coagulopatía clínica (60% de la mortalidad).

Etapas del control de daños• Fase I – Operación inicialSe efectúa laparotomía de urgencia, se

aspira el hemoperitoneo y se establece valoración inicial de las lesiones. Su resultado depende de una decisión rápida que incluye:Control de la hemorragiaControl de la contaminaciónCierre abreviado

Etapas del control de daños• Fase II– Operación inicialLa finalidad de esta fase es completar la resucitación,

corregir la hipotermia, la coagulación y la acidosis, preparando al paciente para la cirugía definitiva. En la mayoría el es entre las 24 y las 72 horas. Si durante se detecta sangrado activo o hipertensión intraabdominal se debe trasladar de nuevo al quirófano, aún sin estabilización fisiológica Reintervención no planificada

Etapas del control de daños• Fase III – Reintervención planificada

Se realiza cuando los parámetros fisiológicos (hemodinamia, acidosis, temperatura, coagulación)

Se explora la cavidad: búsqueda de lesiones desapercibidas, reestablecimiento de la continuidad intestinal, reparación de lesiones vasculares y por último retiro del empaquetamiento

Existen casos en que el cierre primario sin tensión no es posible, implementándose la “Bolsa de Bogotá” y procediendo a un cierre definitivo con el fin de disminuir la posibilidad de reacción inflamatoria y fístulas intestinales, al disminuir el edema y la distensión se cierra definitivamente