PRVÁ HODINA AKÚTNEHO PRVÁ HODINA AKÚTNEHO STAVU DIEŤAŤASTAVU DIEŤAŤA

M. PisarčíkováM. PisarčíkováIII. KPAIM SZU Bratislava a DFN Košice

CEEA 2012 Košice

Konzultácia, rozhovory...Konzultácia, rozhovory...

Dobrý lekár lieči chorobu. Výborný lekár lieči pacienta, ktorý máchorobu.

sir William Osler (1849-1919)

Výborný pediater však musí liečiť celúrodinu.

(S. Crisp, Jo Rainbow, 2009)

Základné vyšetrovacie postupyZákladné vyšetrovacie postupy u vážne chorého dieťaťa u vážne chorého dieťaťa

Príznaky s nutnosťou rýchleho vyšetreniaPríznaky s nutnosťou rýchleho vyšetrenia hroziaca obštrukcia dýchacích ciest tachypnoe alebo bradypnoe (apnoické pauzy) bradykardia alebo tachykardia zmenený stav vedomia alebo kŕče predĺžený kapilárny návrat, hypotenzia nízke hodnoty pulzovej oximetrie: nízke hodnoty pulzovej oximetrie: << 90 % pri 90 % pri

akomkoľvek Oakomkoľvek O22, (, (<< 60 % pri cyanotickej srdcovej chybe) 60 % pri cyanotickej srdcovej chybe)

Trvanie vstupného vyšetrenia: menej ako 1 minúta !!!Trvanie vstupného vyšetrenia: menej ako 1 minúta !!!

Vek a vývoj Vek a vývoj anatomické rozdiely dýchacích ciestanatomické rozdiely dýchacích ciest

hlava, jazyk, larynx, epiglottis, hlasiv. väzy, bránica, chrupky, zúženie, DDC

Príčiny respiračného Príčiny respiračného distressudistressu

RespiračnéRespiračné: horné a dolné dýchacie cesty, pľúca

NervosvalovéNervosvalové: mozog, miecha, periférne nervy, nervo-svalové spojenie, svaly

SrdcovéSrdcové: P-Ľ skraty s normálnym / zvýšeným pľ. prietokom, P-Ľ skraty so zníž. pľ. prietokom

HematologickéHematologické: methemoglobinémia, polycytémia, ťažká anémia

Iné:Iné: šok, metabolické zmeny (hypoglykémia, zmeny ABR, amoniak ...)

Vysoké riziko pre vznik Vysoké riziko pre vznik náhleho respiračného náhleho respiračného

zlyhaniazlyhania A. PacientA. Pacient

Novorodenci a dojčatá Prítomné genetické a anato-

mické abnormality Predchádzajúca pľúcna /

srdcová choroba Malnutrícia Malignita Imunodeficiencia

B. Klinické stavy Alterovaný stav vedomia Hypox. – isch. poškodenie Intrakraniálna trauma,

polytrauma Šokový stav Pľúcna hypertenzia Hypermetabolické stavy Po anestézii / sedácii Po operácii na otvorenom

srdci

Odhadnutie dychovej práceOdhadnutie dychovej prácemierne stredne závažné ťažké

Pitie / jedenie normálne redukované nemožné

Schopnosť rozprávať vety frázy slová

Počet dychov ľahko zvýšený zrýchlený zrýchlený /“normálny“

Počet pulzov < 5 r.za min. > 5 r.

< 100< 80

100 – 12080 - 110

> 120> 110

Porucha vedomia nie nie áno

Vyčerpanie nie nie áno

Centrálna cyanóza chýba chýba prítomná

Použitie pomoc. svalov

0 / minimálne stredné závažné

Hyperinflácia nie prítomná značná

Vťahovanie chýba stredné značné

Hvízdanie stredné hlučné často tiché

Crisp, S., Rainbow, J.: Emergencies in pediatrics and neonatology, 2007

I. Dýchanie cesty (D.C.)I. Dýchanie cesty (D.C.)

Sú priechodnépriechodné ? (patentné ?) hľadaj obštrukciu, napr. zvratky, opuch,

odstráň cudzorodé hmoty pod priamou kontrolou zraku

počúvaj stridor, pískanie, hrubý kašeľ

pokiaľ sú D.C. dostatočne voľné

udržateľné, možno ponechať

D.C. kompromitované: • privolaj pomoc

• začni BLS

II.II. DýchanieDýchanie

Aká je farba kože ? (Sú pery / jazyk ružové alebo modré ?)

Aké je dychové úsilie a dychová práca ? (Je prerušovanie, nosové súhyby, grunting, použitie pomocných svalov, stridor alebo pískanie ?)

Aký je počet dychov ? (Rýchle alebo pomalé, hrozí respiračný kolaps ? Apnoe ?)

Odhadni prísun vzduchu. (Ak je problém, podaj kyslík a privolaj pomoc, zváž manévre pre BLS.)

III. Stridor - 1III. Stridor - 1

Definícia: Definícia: vysoko postavený, drsný zvuk ako vysoko postavený, drsný zvuk ako dôsledok turbulentného prúdenia cez čiastočne dôsledok turbulentného prúdenia cez čiastočne obštruované horné dýchacie cestyobštruované horné dýchacie cesty

InspiračnýInspiračný stridor: laryngálna / nosová / faryngálna patológia ExspiračnýExspiračný stridor: tracheálna / bronchiálna (intratorakálna) Bifázický Bifázický stridor : glotická alebo subglotická patológia

Prejavy:Prejavy: zvýšená dychová práca, suprasternálne, interkostálne alebo subkostálne

vťahovanie a zvýšené použitie pomocných svalov známky zhoršenia: hypoxia, vyčerpanie, pokles hladiny vedomia, pri

hroziacom resp. zlyhaní: pokles dychovej práce, ústup stridoru !!!

Diferenciálna diagnostika stridoruDiferenciálna diagnostika stridoruPríčiny : časté menej časté zriedkavé raritné

Supralaryngeálnehypertrofické adenoidy makroglosia atrézia choán valekulárne cysty

tyreoglosálna cysta dermoid, teratóm jazyka

Laryngeálnevírusový krup spazmodický krup epiglotitída laryngálny cleft

laryngomalácia cudzie teleso retrofaryng. absces bilat. obrna hlasiviek

hypertrofické tonzily anafylaxia-angioneurotický edém

subglotická stenóza laryngeal web

peritonz. absces cysta/hygróm

hysterický hemangióm

hypokalciemický laryngospazmus

papilomata

Tracheálne cudzie teleso dvojitý oblúk aorty hlboký névus

bakteriálna tracheitída aber. a. innominata bronchogénna cysta

tracheomalácia tracheálna stenóza aber. v. subclavia

sling a. pulmonaris

Stridor - 2Stridor - 2

Diferenciálna diagnostikaDiferenciálna diagnostika KrupKrup: hrubý kašeľ, teploty EpiglotitídaEpiglotitída: toxický vzhľad, bez kašľu, zmiešaný stridor, slinenie C.TC.T.: náhly nástup, predtým zdravý, kašeľ, dusenie, afónia AnafylaxiaAnafylaxia: opuch tváre a jazyka, pískanie, urtikariálny raš Retrofaryngový abscesRetrofaryngový absces: vysoká horúčka, hyperextenzia krku,

dysfágia, hromadenie sekrétov Bakteriálna tracheitídaBakteriálna tracheitída: toxický vzhľad, úzka trachea,

(mukopurulentná membrána môže blokovať ET) Stridor v anamnézeStridor v anamnéze: kongenitálna abnormality, laryngomalácia,

subglotická stenóza

Stridor - 3Stridor - 3

Bezprostredný manažmentBezprostredný manažment nechaj dieťa sedieť v náručí rodiča, pohodlne starostlivo, bez zásahu pozoruj odhadni závažnosť respiračného distresu a plánuj p.p.

príčinu, podaj O2 pri sat. O2 < 92 %, ale

podanie kyslíka falošne udrží sat. O2 i pri ťažkej obštrukcii

pred cievnym vstupom použi lokálne anestetiká (???) inhalačne adrenalín 3 - 5 ml (1:1000) (do FR) pri detoriácii intubácia (ETK o 0,5 - 1 mm užšia)

FBAO u detíFBAO u detí

neefektívny kašeľneefektívny kašeľ efektívnyefektívny kašeľkašeľ

podpor kašeľpodpor kašeľpokračuj v kontrole,

či sa nezhoršujek neefektívnemu

kašľu alebo čidošlo k uvoľneniu

obštrukcie

bezvedomiebezvedomieotvor D.C.5 vdychovzačni KPR

=BLS

pri vedomípri vedomí5 úderov do chrbta

5 stlačení(dojča: hrudník)

(dieťa >1 r: brucho)

neefektívny kašeľneefektívny kašeľ: neschopnosť rozprávaťtichý kašeľ, neschopnosť dýchať - cyanóza

odhadni závažnosťzávažnosť

diferenciálna diagnostika (klinika, lab. vyš.)diferenciálna diagnostika (klinika, lab. vyš.) nevyhnutnosť kvalifikovaného ORL vyšetrenianevyhnutnosť kvalifikovaného ORL vyšetrenia v skupine rizikových novorodencov s v skupine rizikových novorodencov s

potrebou UPV a intubáciou myslieť na získané potrebou UPV a intubáciou myslieť na získané stenózy !!!stenózy !!!

ak sú recidívy, nie je liečebný úspech, ak sú recidívy, nie je liečebný úspech, prekontroluj postupy a doplň vyšetrenia !!!prekontroluj postupy a doplň vyšetrenia !!!

Respiračné zlyhanie - liečbaRespiračné zlyhanie - liečba

OxygenáciaOxygenácia Pri spontánnom dýchaní – tvárová maska, kyslíkové

okuliare : prietok < 6 l/min., počas resuscitácie – ventilácia vak-maska, 100 % kyslík (ventilácia vak-maska: efektívna, bezpečná, dočasne)

VentiláciaVentilácia vyhnúť sa hyperventilácii – primerané dvíhanie hrudnej steny

KOMPRESIA : VENTILÁCIA = 15 : 2

definitívne: intubácia a ventilácia pozit. tlakom zriedkavo – chirurgicky (krikotyreotómia, TS)

Kazuistika - ♂ 11 mes.Kazuistika - ♂ 11 mes. termínový pôrod, per SC, pre resp. tieseň intubácia, intubácia,

UPV,UPV, hosp. asi týždeň príjem pre sťažené dýchanie, bez teploty, tachydyspnoe

inspir. stridor do DFN, konzervatívna liečba do 1 hod. potrebná intubácia,

UPV, následne TB-skopia: laryngomalácia II. typu, min. laryngomalácia II. typu, min. subglot. stenóza, mierny edém epiglottis a laryngusubglot. stenóza, mierny edém epiglottis a laryngu

1. extubácia neúspešná opak. fibrobronchoskopické vyš.: laryngomalácia II. typu ťažkého stupňa, opuch laryngu (rúrkovité stáčanie a vpadávanie epiglottis v inspíriu), susp. paréza n. reccurenssusp. paréza n. reccurens

plánovaná TS - extubácia úspešná – budúcnosť ???

ŠOKŠOK

je neadekvátna perfúzia vitálnych orgánov tela je syndróm akútnej homeostatickej poruchy

rôznej etiológie, postihujúci mnohé orgánové systémy, ktorý v konečnom dôsledku spôsobuje zlyhanie bunkového metabolizmu

ŠOK NEZNAMENÁ NEVYHNUTNE AJ NÍZKY KRVNÝ TLAK ALEBO ZNÍŽENÝ INTRAVASKULÁRNY KRVNÝ OBJEM !!!

ŠOK – patofyziológiaŠOK – patofyziológiazlyhávanie funkcie myokardu: centralizácia cirkulácie – chladné končatiny, CRT zrýchlená srdcová frekvencia: (do 200/min – dočasne) zrýchlenie dychovej frekvencie: zlepšenie dodávky kyslíka

kompenzovaný šok ( výdaja moču, agitácia, zmätenosť, udržanie krvného tlaku)

anaeróbny metabolizmus – zlyhanie funkcie myokardu – krvného prietoku

dekompenzovaný šok(((anúria, vedomie - GCS < 8, respiračné zlyhanie, hypotenzia)

Príznaky šokuPríznaky šoku

vazokonstrikciachladné končatinyslabé periférne pulzyalterácia vedomia

bledosťpotenieileusoligúria

Klasifikácia šoku Klasifikácia šoku (patofyziológia)(patofyziológia)

Typ šoku mechanizmus príčina

Kardiogénny zlyhanie pumpy arytmia, srdcové zlyhanie, KMP...

zvýšené nároky tamponáda perikardu...

Hypovolemický prázdna pumpa straty vody, krvi...

Distribučný krv sa nedostane sepsa (zvl. G -), anafylaxia,

do periférie spinálny šok, lieky barbituráty,

(„tretí priestor“ ) fenotiazíny, antihypertenzíva)

Obštrukčný krv „nemôže von“ tenzný PNO, tamponáda srdca

Disociačný krv „nepracuje“ ťažká anémia, otrava CO, methemoglobinémia

Iný CAHCrisp, S., Rainbow, J.: Emergencies in pediatrics and neonatology, 2007, s. 91 - 98

Hypovolemický šokHypovolemický šok

Straty tekutín a elektrolytovvracanie, hnačky, renálne straty, úpal, excesívne potenie Krvácanietrauma (fraktúry, ruptúra pečene a sleziny, poranenie veľkýchciev, intrakraniálne krvácanie, GIT krvácanie, veľké operácie) Endokrinné príčinydiabetes insipidus, diabetes mellitus, zlyhanie nadobličky Straty plazmysepsa, popáleniny, nefrotický syndróm, črevná obštrukcia, peritonitída, hypoproteinémia, pankreatitída

1. Septický 1. Septický ššok - kritok - kritééria IPSCCria IPSCC

po podaní i.v. bolusu FR ≥ 40ml/kg počas 1 hod: 1.1. hypotenziahypotenzia 2.2. podaniepodanie vazoaktivnych vazoaktivnych látok alebo 2 z nasledujúcichz nasledujúcich: metabolická acidóza: BE >5mEq/L arter. laktátu > 2 x nad hornú hodnotu normy oligúria < 0,5 ml/kg/hod kapilárny návrat > 5 sec rozdiel tel. teploty jadra a periférie > 3°C

Goldstein, International pediatric sepsis consensus conference /IPSCC/: Definitions for sepsis and organ dysfunction in

pediatrics (Pediatric Critical Care Medicine, 2005, vol. 6., č. 1. , s. 2-8)

2. Septický 2. Septický ššok - kritok - kritééria ria ACCM/PALSACCM/PALS

Pretrvávajúca tachykardiaPretrvávajúca tachykardia Oslabenie periférnej pulzácie Kapilárny návrat > 2 sek Alterácia vedomia Mramorované a chladné končatiny Diuréza < 1 ml/kg/hod

Kuch, B., A., Carcillo, J., A.: Ped Crit Care Med, 2005, 6, č. 4, s. 501

• hypotenzia – potvrdenie – nie je podmienka !!!• bolus 40 ml/kg - nie je podmienka

ŠOK – teplý / studenýŠOK – teplý / studený

slabo perfundované vit. orgány

krv odvádzaná z nie-vitálnych

oblastí (koža...)

SVR – zlepšenie ven.návratu a srdcového vývrh (CO)

chladná periféria

studený šok

vazodilatácia + SVR(G-sepsa, anafylaxia,neurog. šok)

tachykardia +

neprimerane teplé končatiny

rýchly (flush) refill + nízky DTK)

teplý šok

Septický šok – hemodynamická Septický šok – hemodynamická podporapodpora

OO22, cievny prístup, cievny prístup (i.v. / i.o.) – bolus FRbolus FR 20 ml /kg, opak. do 60 ml /kg (až 200 ml/kg) 20 ml /kg, opak. do 60 ml /kg (až 200 ml/kg)

(zlepšenie perfúzie/chrôpky, hepar +)(zlepšenie perfúzie/chrôpky, hepar +)korekciakorekcia hypoglykémie a hypokalciémie, hypoglykémie a hypokalciémie, podaniepodanie ATBATB

0 – 150 – 15min.min.

tekutinovo refrakt. šok: tekutinovo refrakt. šok: studený šok: dopamínstudený šok: dopamín do 10 µg/kg/min, perifériaperiféria

adrenalínadrenalín 0.05-0,3 µg/kg/min

teplý šok: noradrenalín – noradrenalín – od 0,05 od 0,05 µg/kg/min

katecholamínovo – rezistentný šok: hydrokortizónhydrokortizón 1-3 mg/kg/d (až 50 mg/kg/d)

dodo6060 min min.

JISJIS

TROMBOCYTOPÉNIE – klinické prejavy

1. Prítomnosť klinických príznakov: TRC < 50x109/l

2. Tvar: petechie

- ploché, bodkovité

- červené, blednutie tlakom

- priemer < 2 mm, väčšie – purpura, ekchymózy

3. Krvácanie v oblastiach bohatých na kapiláry (slizničné

krvácanie – ďasná, GIT, nazofarynx, vagína, moč. mechúr)

(petechie : únik erytrocytov z prasknutých kapilár v koži)

Meningokoková sepsa – najrýchlejšie smrtiace infekčné ochorenie u ľudí

včasná ATB Th: PNC, CFS... + komplexná resuscitačná...

neschopnosť transmigrácie Leu z cievneho riečiska pri

infekcii meningokokmizlyhanie fagocytózy !!!

Doulet, N et al, Francúzsko, 2006

Kazuistika - 1. hodina po prijatí zabezpečený i.v. prístup, bolus FR 20 ml / kg i.v.,

lab. odbery vrátane LP... terapia purulentnej meningitídy podľa protokolu ďalšia liečba zameraná na zvládnutie

septického šoku...

Kazuistika - 1. hod. po prijatí

progresia poruchy vedomia

respiračná insuficiencia

ET intubácia, UPVkanylácia: v. femoralis l.sin. a. femoralis l.dx.

Kazuistika - končatiny lokálna terapia nekróz na končatinách riešená

priebežne v spolupráci s lekármi KPaRCH, napriek tomu bola nutná

trojkončatinová amputácia a následné krytie defektov dermálnymi štepmi

Kazuistika - stav po amputácii

PORUCHY VEDOMIA

Aký je stupeň poruchy vedomia ? (možno použiť GCS, ale AVPU je ľahšie...) Alert Responsive to Vioce Responsive to Pain Unresponsive

Zisti reakciu zreničiek veľkosť a reakcia na svetlo ak odpovedá len na bolesť alebo GCS < 8 intubuj - GCS < 13 nerobiť LP !! - pred podaním svalových relaxancií vyšetri reflexy !! - medikácia ako dôvod „poruchy vedomia“ ?

Hodnotenie stavu vedomia - GCS Otváranie očí: Staršie detiSpontánne 4Na príhovor 3Na bolesť 2Žiadne 1

Slovná odpoveď: Orientovaná 5Konfúzna 4Neprimerané zvuky 3Postonáva 2Žiadna 1 Motorická odpoveďPrimeraná hybnosť 6Lokalizuje bolesť 5Uhýba pri bolesti 4Dekortikačná 3Decerebračná 2Žiadna odpoveď 1

Dojčatá

Vokalizuje 5

Dráždivý plač 4

Plač na bolesť 3

Postonáva 2

Žiadna 1

13 – 14b : mierne poškodenie mozgu

12 – 9 b : str. závažná encefalopatia

< 8 b : ťažká dysfunkcia mozgu

Príčiny poruchy vedomia Trauma Hypoxicko – ischemické poškodenie Cerebrovaskulárne Metabolické Medikácia, toxíny, abúzus liekov Infekcie Neoplazmy (TU CNS...) Súvisiace s kŕčami Psychiatrické a psychogénne

„PSYCHIATRICKÉ“ PRÍČINY PORUCHY VEDOMIA

Lieky, intoxikácie Ťažká psychopatológia

Psychiatrické príčiny kómy alebo iné ťažké

alterácie vedomia sú vo všetkých vekových

skupinách a obzvlášť v pediatrickej

populácii zriedkavé až raritné.

Steinhart, C., M., Pearson-Shaver, A., L.: Coma in the pediatric

patient. Pediatric Critical Care, 1998, s. 618-629.

ZÁVER

1. Vek + klinické prejavy = myslieť na najčastejšie príčiny choroby

2. Posudzovanie porúch vedomia – GCS, AVPU, hodnoty vitálnych funkcií vzhľadom k veku

3. Monitorovacia technika má len pomocnú úlohu, nenahrádza klinické vyšetrenie !!!

4. 055/235 4143 .... keby niečo....