PEDOMAN MUTU

PEDOMAN MUTU

No. Kode : MM/MR/001/09Terbitan : 01No. Revisi : 00Tanggal Mulai Berlaku : 1 AGUSTUS 2009

Halaman : 1-30

DAFTAR ISI Halaman

DAFTAR ISI ..............................................................................................................1 - 30

1. PENDAHULUAN.......................................................................................................... 3 - 30

2. PROFIL PUSKESMAS ............................................................................................... 3 - 30

2.1 Visi - Misi Puskesmas....................................................................................... 5 - 30

2.2. Budaya Puskesmas .......................................................................................... 6 - 30

2.3 Business Process Map Puskesmas...................................................................6 - 30

3. LINGKUP APLIKASI ....................................................................................................6 - 30

4. TUJUAN ..............................................................................................................6 - 30

5. PENANGGUNG JAWAB...............................................................................................7 - 30

6. DOKUMEN TERKENDALI............................................................................................7 - 30

7. PERSYARATAN SISTEM MANAJEMEN MUTU..........................................................7 - 30

7.1. Persyaratan Standar Internasional.....................................................................7 - 30

7.2. Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu..............................................................8 - 30

7.3. Sistem Pengendalian Dokumen.........................................................................9 - 30

7.4. Sistem Pengendalian Rekaman.........................................................................9 - 30

8. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN...........................................................................10 - 30

8.1. Komitmen Top Manajemen ............................................................................10 - 30

8.2. Fokus Pelanggan.............................................................................................11 - 30

8.3. Kebijakan Mutu.................................................................................................11 - 30

8.4. Sasaran Mutu...................................................................................................12 - 30

8.5. Perencanaan....................................................................................................13 - 30

8.6 Ringkasan Fungsi dan Tanggung Jawab Unit-unit Terkait yang Tercakup

dalam Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2008 .............................................13 - 30

8.8 Struktur Organisasi...........................................................................................13 - 30

8.9 Wakil Manajemen.............................................................................................13 - 30

8.10 Komunikasi Internal..........................................................................................14 - 30

8.11 Tinjauan Manajemen........................................................................................15 - 30

9 PENGELOLAAN SUMBERDAYA...............................................................................16 - 30

9.1. Penyediaan Sumberdaya.................................................................................16 - 30

9.2. Pengembangan Sumberdaya Manusia............................................................16 - 30

PEDOMAN MUTU


Halaman : 2-30

9.3 Sarana Kerja...................................................................................................17 - 30

9.4. Lingkungan Kerja.......................................................................................................18 – 30

10 REALISASI PRODUK.................................................................................................19 - 30

10.1 Perencanaan Realisasi Produk........................................................................20 - 30

10.2 Proses yang berhubungan dengan pelanggan.................................................20 - 30

10.3 Proses Pembelian Produk (barang dan jasa)...................................................20 - 30

11 PRODUKSI DAN PENYEDIAAN JASA.......................................................................21 - 30

11.1 Pengendalian Produksi dan Penyediaan Jasa.................................................21 - 30

11.2 Validasi Proses Produksi dan Penyediaan Jasa..............................................22 - 30

11.3 Identifikasi & Ketelusuran.................................................................................22 - 30

11.4 Barang Milik Pelanggan....................................................................................22 - 30

11.5 Penjagaan Produk............................................................................................23 - 30

11.6 Pengendalian Peralatan Pengukuran/Pemantauan ........................................23 - 30

12 PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN............................................................23 - 30

12.1 Data dan Informasi...........................................................................................23 - 30

12.2 Pengukuran dan Pemantauan..........................................................................24 - 30

12.2.1. Kepuasan Pelanggan..........................................................................24 - 30

12.2.2. Audit Internal.......................................................................................24 - 30

12.2.3 Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan rawat jalan ..........26 - 30

12.2.4. Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan Puskesmas.......................26 - 30

12.3. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai..........................................27 - 30

12.4. Analisa Data.....................................................................................................28 - 30

12.5. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus .............................28 - 30

12.5.1. Program Perbaikan Terus Menerus....................................................28 - 30

12.5.2. Tindakan Koreksi dan Prevensi .........................................................29 - 30

13. PENUTUP ............................................................................................................30 - 30

14. REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN........................................................................30 – 30

PEDOMAN MUTU


Halaman : 3-30

1. PENDAHULUAN

Manual mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu

Puskesmas Kecamatan Margadana Kota Tegal selanjutnya disebut Puskesmas.

Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini

merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional puskesmas. Sistem

manajemen mutu ini mulai berlaku 1 Agustus 2009, Puskesmas mengecualikan

klausul 7.3 tentang desain dan pengembangan dalam manual mutu ini berdasarkan

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN No. 128 /KEP.MENKES/II / 2004, tentang

Kebijakan Dasar Puskesmas sehingga Puskesmas tidak memiliki tanggung jawab

dalam menyediakan desain dan pengembangan pelayanan meskipun demikian

pengecualian ini tidak mempengaruhi kemampuan dan tanggung jawab untuk

menyediakan pelayanan rawat jalan sesuai dengan persyaratan konsumen dan

peraturan yang berlaku.

2. PROFIL PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Margadana

Alamat : Jalan Dr.Cipto Mangunkusumo Kelurahan Sumurpanggang,

Kecamatan Margadana Kota Tegal

Provinsi Jawa Tengah - Indonesia

PRODUK:

Jasa Pelayanan Kesehatan Dasar Strata I (Berdasarkan KEP.MENKES Nomor

128/KEP.MENKES/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas) meliputi Upaya

Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang diberikan oleh

Puskesmas. Secara lebih terinci Produk Puskesmas dibagi menjadi 6 jenis pelayanan

dasar, yaitu:

a. Upaya Promosi kesehatan

PEDOMAN MUTU


Halaman : 4-30

b. Upaya Kesehatan lingkungan

c. Upaya KIA dan KB

d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

f. Upaya Pengobatan

Fasilitas Pelayanan Puskesmas :

a) Puskesmas Kecamatan Margadana adalah puskesmas dengan pelayanan rawat

jalan meliputi : Pendaftaran, Poli Umum, Poli Anak, Poli Gigi, Poli KIA/KB,

Pelayanan Obat, Laboratorium dan Pustu. Pelayanan rawat inap meliputi :

Unit Gawat Darurat (UGD), Perawatan Pasien Umum dan Persalinan.

Sedangkan pelayanan di luar gedung meliputi : Puskesling, Posyandu,

Poskesdes dan Usaha Kesehatan Sekolah / UKS.

b) Puskesmas memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari 1 Gedung utama

Puskesmas tingkat Kecamatan dan 6 Puskesmas tingkat kelurahan.

c) Sumber Daya Manusia (SDM) terdiri dari dokter umum, dokter gigi, bidan,

perawat, perawat gigi, sanitarian, nutrisionis, asisten apoteker, pekarya

kesehatan, staf tata usaha, analis laboratorium, petugas kebersihan, sopir

ambulance dan petugas jaga malam.

c) Beberapa fasilitas pendukung (transportasi dan komunikasi).

DOKUMENT TERKAIT :

- Kepmenkes No 128 Tahun 2004

- Profil Puskesmas

- Daftar Inventaris Barang

2.1. VISI, MISI, MOTTO PUSKESMAS

PEDOMAN MUTU


Halaman : 5-30

PUSKESMAS KECAMATAN

MARGADANA

V I S I

Menjadi salah satu pusat kesehatan masyarakat

unggulan dan bermutu di Jawa Tengah

M I S I.

- Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berstandar.

- Meningkatkan kompetensi Sumber Daya Manusia

- Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat dengan

meningkatkan peran serta masyarakat dalam upaya kesehatan baik promotif,

preventif maupun kuratif.

MOTTO

- Kesembuhan anda harapan kami, sehatnya anda tujuan kami”.

2.2. BUDAYA PUSKESMAS

Disiplin, tanggungjawab, ramah, professional dan aman

PEDOMAN MUTU


Halaman : 6-30

DISIPLIN : Melaksanakan suatu kegiatan sesuai dengan peraturan

yang ditetapkan

TANGGUNGJAWAB : Memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi dan

kewenangannya.

RAMAH : Tampilan sikap yang menghargai pelanggan dengan tanpa

membeda-bedakan status, dan merupakan cerminan dari

rasa tanggung jawab dalam melaksanakan tugas.

PROFESSIONAL : Memahami tuntutan pekerjaan dan adanya kemauan

dalam meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan

secara dinamis

AMAN : Menjamin diterapkannya manajemen risiko dalam

pelayanan pasien

2.3 BUSINESS PROCESS MAP PUSKESMAS

Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya

dipetakan sebagaimana tampak dalam Bussines Process Map dalam lampiran 1

3. LINGKUP APLIKASI

Manual Sistem Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh proses pelayanan di

Puskesmas Kecamatan Margadana.

DOKUMENT TERKAIT :

1. Matrix Aplikasi ISO-9001 :2008

4. TUJUAN

PEDOMAN MUTU


Halaman : 7-30

Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk memastikan tercapainya

komitmen mutu, sasaran mutu serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan

Puskesmas Kecamatan Margadana secara keseluruhan dalam aspek kontrol

Dokumen Mutu dapat tercapai.

5. PENANGGUNG JAWAB

Manual mutu ini disiapkan oleh Tim Inti pengembangan sistem manajemen mutu

puskesmas Kecamatan Margadana dan disahkan oleh Kepala Puskesmas serta

didelegasikan kepada Koordinator Kesehatan Masyarakat sebagai Wakil Manajemen

(Management Representative/ MR). MR bertanggung jawab untuk menjamin sistem

manajemen mutu dengan semua kebijakan /persyaratan yang tertuang didalamnya

dipahami oleh karyawan dan pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten dan

konsekuen.

DOKUMEN TERKAIT :

SK Management Representative

6. DOKUMEN TERKENDALI

Manual mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan. Tatacara pengendaliannya

mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur pengendalian dokumen.

Manual mutu ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian / perbaikan .

7. PERSYARATAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

7.1 Persyaratan Standar Internasional

a) Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dibuat berdasarkan persyaratan standar

ISO-9001:2008.

b) Seluruh fungsi/kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak luar

dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.

PEDOMAN MUTU


Halaman : 8-30

c) Sumberdaya/informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen

mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung

pencapaian sasaran-sasaran yang ingin dicapai.

d) Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan

melakukan tindakan perbaikan.

e) Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–Do–

Check–Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.

7.2 Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu

Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk dokumen

dan arsip, yaitu:

a. Dokumen Kebijakan mutu dan sasaran mutu

b. Dokumen Pedoman mutu (dokumen ini)

c. Dokumen Prosedur mutu: Adalah prosedur terdokumentasi yang

dipersyaratkan oleh ISO 9001:2008, yaitu:

- Prosedur pengendalian dokumen

- Posedur pengendalian rekaman

- Prosedur audit mutu internal

- Prosedur penanganan produk tidak sesuai

- Prosedur tindakan koreksi atau pencegahan

d. Dokumen Lainnya: Adalah berbagai dokumen termasuk catatan yang

ditentukan oleh Puskesmas untuk menjamin dalam merencanakan,

melaksanakan dan memonitor proses Sistem Manajemen Mutunya.

Dokumen lain ini dapat berupa prosedur kerja, instruksi kerja, pedoman,

diagram alir, petunjuk pelaksanaan, petunjuk teknis, pengalaman

puskesmas sebagainya. Dokumen lain ini dapat berasal dari luar

PEDOMAN MUTU


Halaman : 9-30

Puskesmas (dokumen eksternal) dalam berbagai bentuk media (cetak, file

komputer, gambar, kaset/magnetik dan sebagainya)

7.3 Sistem Pengendalian Dokumen

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat

informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem

manajemen mutu.

b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu

yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.

c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh

semua pihak terkait.

d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:

• Cara pembuatan dokumen

• Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan

• Peninjauan ulang & revisi dokumen

• Penempatan /penggunaan dokumen

• Identifikasi dan ketelusuran dokumen

• Penangan dokumen eksternal

• Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku

e) Manual Mutu dan prosedur mutu serta dokumen-dokumen eksternal yang

terkait dengan SMM dikendalikan secara tersentral oleh MR. Sedangkan

dokumen pendukung lainnya seperti instruksi kerja, uraian tugas, rencana

monitoring dikendalikan oleh masing-masing unit.

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Pengendalian Dokumen

7.4 Sistem Pengendalian Rekaman

PEDOMAN MUTU


Halaman : 10-30

Semua rekaman mutu dikelola dengan baik .

a) Rekaman Mutu adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari

kegiatan yang telah dilaksanakan.

b) Tujuan pengendalian Rekaman Mutu adalah untuk memastikan semua data

kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.

c) Rekaman Mutu dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata

dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.

d) Rekaman Mutu yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing unit.

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur Pengendalian Rekaman

8. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

8.1 Komitmen Top Manajemen

Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara

konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang

diinginkan. Untuk itu maka puskesmas mewajibkan semua koordinator pelayanan

dan koordinator unit untuk:

a) Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara

konsisten.

b) Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan

kepuasan pelanggan.

c) Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.

d) Mensosialisasikan Kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai

e) Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.

f) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem

g) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan .

PEDOMAN MUTU


Halaman : 11-30

8.2 Fokus Pelanggan

Karyawan dan pimpinan khususnya fungsi-fungsi terkait dengan pelanggan

berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang profil setiap pelanggan

puskesmas.

Unit Promosi Kesehatan memelihara dan senantiasa memperbaharui data

pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk memungkinkan karyawan

memahami profil setiap pelanggan serta bertanggungjawab untuk :

a) Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap

pelanggan.

b) Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada unit-unit terkait

secara terkendali.

c) Memastikan koordinator unit penerima informasi persyaratan pelanggan

bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara

terkendali.

d) Memastikan unit-unit terkait bertanggung jawab kepada seluruh karyawan di

unitnya mengenai persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan

2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan

3. Catatan profil pelanggan

8.3 Kebijakan Mutu

a) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen

mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.

b) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Puskesmas

PEDOMAN MUTU


Halaman : 12-30

c) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,

mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan.

d) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh

karyawan Puskesmas

e) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

PUSKESMAS KECAMATAN

MARGADANA

KEBIJAKAN MUTU

Kami berkomitmen untuk melaksanakan

1. Memberikan pelayanan yang berfokus kepada pelanggan

2. Melibatkan karyawan secara aktif dalam pelayanannya

3. Meningkatkan pelayanan berdasarkan pendekatan proses

4. Meningkatkan mutu pelayanan secara terus menerus dan

berkesinambungan

5. Membuat keputusan berdasarkan fakta

8.4 Sasaran Mutu

PEDOMAN MUTU


Halaman : 13-30

a) Puskesmas menetapkan sasaran mutu, selanjutnya dijabarkan ke setiap unit

(menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur) termasuk sasaran

mutu pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.

b) Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya

membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya

c) Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas

d) Sasaran–sasaran setiap unit dipastikan terdokumentasi.

8.5 Perencanaan

Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unit

kerjanya termasuk :

a) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.

b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara

efektif .

c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai

d) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya

e) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu

f) Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives & targets)

DOKUMEN TERKAIT:

1. Sasaran Mutu Puskesmas

2. Standar Pelayanan Minimal Puskesmas

8.6. Ringkasan Fungsi dan Tanggung Jawab Unit-Unit yang Tercakup dalam

Sistem Manajemen Mutu ISO-9001:2008,

Ringkasan fungsi dan tanggung-jawab yang terdiri penjabaran setiap unit,

ringkasan fungsi, kegiatan spesifik di dalam Iso dan kegiatan-kegiatan di dalam

ISO, adapun rinciannya terlampir pada lampiran 2.

PEDOMAN MUTU


Halaman : 14-30

8.7 Struktur Organisasi

Gambar Struktur Organisasi terlampir pada lampiran 3.

8.8. Wakil Manajemen (MR)

Wakil manajemen seorang karyawan puskesmas Kecamatan Margadana yang

ditunjuk oleh kepala puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin

kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.

Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan

tanggung jawabnya sbb :

a) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.

b) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.

c) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan

d) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.

e) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada kepala

Puskesmas.

f) Mengupayakan peningkatkan kesadaran /pemahaman karyawan dalam

sistem manajemen mutu

g) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan

dengan sistem manajemen mutu.

h) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan pengendalian

dokumen mutu.

i) Mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan.

j) Melakukan program promosi dan komunikasi kepada seluruh karyawan

k) Menyelenggarakan tinjauan manajemen

DOKUMEN TERKAIT

1. Uraian tugas & tanggung jawab MR

2. Prosedur tinjauan manajemen

PEDOMAN MUTU


Halaman : 15-30

8.9. Komunikasi Internal

Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat

penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi

dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:

a) Koordinator unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya

dipastikan berjalan lancar.

b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya

mengenai sistem manajemen mutu.

e) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan

yang ingin dicapai .

f) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan

dipenuhi.

g) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

h) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada

karyawan

i) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan

j) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.

k) Pimpinan Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh

karyawan sebulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

l) Informasi ke setiap unit dengan menggunakan papan pengumuman

Puskesmas, SMS dan buku pemberitahuan tertulis.

8.10 Tinjauan Manajemen

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka

pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi

Sistem Manajemen Mutu.

PEDOMAN MUTU


Halaman : 16-30

a) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan

sekali.

b) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan

c) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi

dilaksanakan.

d) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:

• Hasil audit internal

• Umpan balik/keluhan pelanggan

• Kinerja proses/Pelayanan Puskesmas

• Hasil tindakan koreksi/perbaikan

• Hasil tindakan prevensi/pencegahan

• Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya

• Rencana perubahan/perbaikan Sistem manajemen Mutu

e) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang

berkepentingan

f) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan

mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.

g) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur

tinjauan manajemen

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur tinjauan manajemen

9. PENGELOLAAN SUMBERDAYA

9.1.Penyediaan Sumberdaya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk

mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.

PEDOMAN MUTU


Halaman : 17-30

b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan

disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur.

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur Pelatihan

2. Prosedur Pengelolaan Logistik Alkes dan non Alkes

3. Prosedur Pengelolaan Obat

4. Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana

5. Prosedur Pengelolaan Keuangan

9.2.Pengembangan Sumber Daya Manusia

Kompetensi karyawan dilakukan analisis sesuai dengan tugas pokok dan fungsi

setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara

tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan

harus dipastikan dipenuhi.

Seluruh koordinator unit/bagian bertanggung jawab untuk :

a) Melakukan analisis kompetensi unit/bagian masing-masing

b) Menentukan pendidikan/pelatihan sesuai dengan hasil analisis yang

diperlukan oleh setiap bawahannya

c) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,

atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada

karyawan,

d) Melakukan evaluasi 6 bulan setelah implementasi hasil pelatihan.

e) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan

permasalahan

PEDOMAN MUTU


Halaman : 18-30

f) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap

karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi

kepuasan pelanggan

g) Mengelola Rekaman Mutu karyawan yang memuat informasi mengenai

pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan, rencana

pengembangan dan evaluasi pasca pelatihan,

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur pengukuran kinerja

2. Prosedur pelatihan

3. Uraian analisis kompetensi karyawan

9.3. Sarana Kerja

a) Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran

dan persyaratan produk/proses dipastikan terpenuhi.

b) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun

fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap

dioperasikan.

c) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak-

lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.

d) Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan

kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang

dipimpinnya.

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur Pengelolaan alat – alat medis

2. Prosedur Pengelolaan Logistik Non Alkes

3. Prosedur Pengelolaan Obat

PEDOMAN MUTU


Halaman : 19-30

4. Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana

5. Prosedur Pengelolaan Keuangan

6. Kartu Inventaris Ruangan

9.4. Lingkungan Kerja

a) Lingkungan kerja dikendalikan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan

pelanggan.

b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa

dalam keadaan bersih dan rapi

c) Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan mewujudkan agar

lingkungan kerjanya terkendali.

d) Kepala puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjaga kebersihan

dan kerapihan lingkungan kerja

c) Setiap pimpinan unit bertanggung jawab untuk memastikan kebersihan dan

kerapihan lingkungan kerja agar dipahami dan dijalankan oleh seluruh

karyawan pada setiap unit kerja.

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur 5R/tata graha

2. Cheklist kebersihan

10. REALISASI PRODUK

Untuk memastikan bahwa mutu pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar

mutu yang ditetapkan, maka Puskesmas mengatur berbagai proses berikut: Proses

perencanaan realisasi produk; Proses yang berhubungan dengan pelanggan; Proses

pembelian produk (barang atau jasa) yang dibutuhkan dalam pemberian pelayanan;

Proses produk itu sendiri; dan Proses pengendalian peralatan ukur/pemantau.

PEDOMAN MUTU


Halaman : 20-30

10.1 Perencanaan Realisasi Produk

a) Puskesmas merencanakan dan mengembangkan proses yang dibutuhkan

untuk realisasi produk.

b) Rencana realisasi Produk tersebut disusun dengan menggunakan

pendekatan proses sebagaimana dijelaskan pada point 4.a, termasuk

penetapan sasaran mutu, persyaratan produk, dokumen, arsip/rekaman

yang dibutuhkan

c) Penyusunan Rencana Realisasi Produk Puskesmas berdasarkan:

1. Pedoman Penyelenggaran Puskesmas (Depkes RI) yang terdiri dari

Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan

2. Standar Akreditasi Medik Dasar yang terdiri dari 3 komponen, yaitu:

kontinuitas asuhan, manajemen asuhan klinik, peningkatan kinerja

klinik.

10.2 Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a) Puskesmas berusaha untuk mengidentifikasi secara jelas semua

persyaratan yang diminta pelanggan atau persyaratan yang dibutuhkan

pelanggan atau persyaratan yang ditentukan oleh Puskesmas dan

persyaratan lain seperti undang-undang, peraturan pemerintah dan

sebagainya yang terkait dengan Produk Puskesmas.

b) Puskesmas melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait untuk

meninjau/membahas semua persyaratan tersebut dan untuk menilai

apakah persyaratan itu dapat dipenuhi, termasuk apabila ada perubahan

persyaratan produk

c) Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan dengan cara

menyediakan:

1. Leaflet informasi produk

PEDOMAN MUTU


Halaman : 21-30

2. Papan pengumuman bagi pelanggan

3. Petugas informasi/humas

4. Kotak saran untuk menerima keluhan secara langsung

5. Layanan SMS, e-mail dan website Puskesmas.

10.3 Proses Pembelian Produk (barang dan jasa)

10.3. 1 Proses Pembelian

a) Puskesmas mengevaluasi dan memilih pemasok (rekanan) berdasarkan

kemampuannya untuk menyediakan produk (barang dan jasa) yang

dibutuhkan oleh Puskesmas

b) Puskesmas menetapkan kriteria untuk pemilihan, evaluasi dan evaluasi

ulang terhadap pemasok.

c) Puskesmas memelihara rekaman dari hasil evaluasi dan tindak lanjut

dari setiap pemasok

10.3.2 Informasi Pembelian

a) Sebelum melaksanakan pembelian, Puskesmas menetapkan dan

menyediakan informasi kepada pemasok mengenai persyaratan produk

atau persyaratan kualifikasi personil atau persyaratan sistem manajemen

mutu yang dibutuhkan.

b) Puskesmas memastikan bahwa persyaratan tersebut telah mencukupi

10.3.3 Verifikasi produk yang dibeli

a) Puskesmas menetapkan dan melaksanakan cara melakukan verifikasi

terhadap produk yang dibeli baik dengan cara inspeksi (dengan daftar

tilik), uji-coba (test) atau cara lainnya

b) Verifikasi ini dilakukan untuk memastikan bahwa produk yang dibeli

sesuai dengan persyaratan pembelian

PEDOMAN MUTU


Halaman : 22-30

11. PRODUKSI DAN PENYEDIAAN JASA

11.1 Pengendalian Produksi dan penyediaan jasa

Puskesmas mengendalikan produksi dan penyediaan jasa dengan

menyediakan dan menerapkan:

a) Informasi tentang karakteristik produk (jika diperlukan)

b) Instruksi kerja (jika diperlukan)

c) Peralatan yang memadai (jika diperlukan)

d) Peralatan pemantauan dan pengukuran (jika diperlukan)

e) Proses penyerahan produk dan pasca penyerahan produk (jika diperlukan)

11.2 Validasi proses produksi dan penyediaan jasa

a) Puskesmas menetapkan beberapa produk yang tidak dapat dilakukan

verifikasi baik melalui pengukuran atau pemantauan output/keluarannya

b) Untuk produk seperti itu maka Puskesmas akan melakukan validasi proses

produksi dan penyediaan jasa dengan cara:

1. Menetapkan kriteria untuk pengesahaan proses

2. Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses

3. Menetapkan metode spesifik

4. Menetapkan rekaman yang dibutuhkan

5. Melakukan validasi ulang

11.3 Identifikasi dan Ketelusuran

a) Seluruh pelayanan Puskesmas yang telah dilaksanakan harus

diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri

PEDOMAN MUTU


Halaman : 23-30

b) Umumnya proses identifikasi melalui proses rekam medik, registrasi,

laporan kegiatan, dan sebagainya

11.4 Barang Milik Pelanggan

a) Puskesmas merawat barang milik pelanggan selama berada dibawah

kendali Puskesmas atau digunakan oleh Puskesmas.

b) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam produk

(seperti spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan

milik sendiri), maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi,

dilindungi dan dijaga.

c) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka

hal tersebut harus dilaporakan kepada pelanggan dan dicatat dalam

bentuk rekaman terpelihara.

11.5 Penjagaan produk

a) Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal dan

penyerahan (seperti pengiriman vaksin, rujukan ibu hamil).

b) Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan, pengemasan,

penyimpanan dan perlindungan

11.6 Pengendalian Peralatan Pengukuran / Pemantauan

a) Puskesmas menentukan pemantauan dan pengukuran yang diperlukan

untuk memberikan bukti kesesuaian produk terhadap persyaratan yang

ditentukan

b) Puskesmas juga menentukan alat pemantauan dan pengukuran tersebut

c) Puskesmas menentukan Prosedur Pemantauan dan Pengukuran Produk

dan memastikan dapat dilaksanakan secara konsisten

PEDOMAN MUTU


Halaman : 24-30

d) Bila perlu maka alat ukur tersebut harus di: Kalibarasi atau diverifikasi

secara periodik; Disesuaikan ulang; Diidentifikasi status kalibrasinya; Dijaga

dari hal yang dapat merubah status pengukurannya; Dilindungi dari

kerusakan dan kesalahan selama penanganan, perawatan dan

penyimpanan

e) Rekaman hasil kalibarasi harus dipelihara

12. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

12.1 Data dan Informasi

a) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap

kegiatannya.

b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan

c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .

d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :

1. Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan

2. Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu

3. Melakukan perbaikan secara terus-menerus

e) Metoda pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai

dengan tujuan.

f) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah

yang benar dan termuat dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :

1. Prosedur Analisis Data

2. Prosedur Pengendalian Rekaman

12.2 Pengukuran dan Pemantauan

12.2.1 Kepuasan Pelanggan

PEDOMAN MUTU


Halaman : 25-30

a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang

diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.

b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja

sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan

pelanggan telah dipenuhi.

c) Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang

diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :

1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan

2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan

12.2.2 Audit Internal

a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah

direncanakan

b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh

Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum

melaksanakan audit.

c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan

diaudit

d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan

terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.

e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah

ditetapkan.

f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil

audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.

PEDOMAN MUTU


Halaman : 26-30

g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan

digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.

h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit.

i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-

lanjuti temuan audit pada unit-nya.

j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-

sesuaian yang telah ditemukan

k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan

tindakan yang telah diambil.

l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen

Representatif

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur Audit Internal

2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

12.2.3 Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan rawat jalan

a) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan rawat

jalan, harus dipastikan keabsahannya.

b) Metoda-metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.

c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan

pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian

terhadap produk.

DOKUMEN TERKAIT:1. Prosedur Pelayanan2. Daftar Tilik jika ada

PEDOMAN MUTU


Halaman : 27-30

3. Rekam medik

12.2.4 Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan Puskesmas

a) Pemantauan dan pengukuran Pelayanan Puskesmas dilakukan sesuai

prosedur

b) Tujuan pemantauan dan pengukuran Pelayanan Puskesmas untuk

memastikan semua persyaratan pelayanan rawat jalan terpenuhi.

c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah

ditentukan.

d) Pemantauan dan pengukuran Pelayanan Puskesmas dilaksanakan

berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana

monitoring pelayanan rawat jalan yang dibuat oleh MR

e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran Pelayanan Puskesmas harus

dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

12.3 Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

a) Hasil Seluruh Pelayanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di

luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring

pelayanan rawat jalan

b) yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak

dikirim ke proses selanjutnya

c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang

tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .

a) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap Pelayanan

Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil

Pelayanan

f) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah

mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili .

PEDOMAN MUTU


Halaman : 28-30

g) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus

ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara

berikut ini:

Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian

Mengubah kegunaan

Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan

Diproses ulang

h) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

i) Bilamana Pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus

dilakukan verifikasi ulang.

g) Bilamana Pelayanan Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima pasien,

maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk

menangani akibat /potensi akibatnya.

DOKUMEN TERKAIT :

Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai

12.4 Analisis Data

a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola

dengan baik

b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan

menggunakan teknik statistik.

c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit, kegiatannya untuk

mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-

kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

b) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi

lainnya.

PEDOMAN MUTU


Halaman : 29-30

c) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian

ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.

d) Data dianalisa antara lain untuk memantau :

• Kepuasan pelanggan

• Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas

• Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas

• Kinerja Pemasok

• Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Analisis Data

12.5 Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

13.5.1 Program Perbaikan Terus Menerus

a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara

terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai

dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi

dan prevensi serta tinjauan manajemen.

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

12.5.2 Tindakan Koreksi dan prevensi

a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/

dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.

PEDOMAN MUTU


Halaman : 30-30

b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah

terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja

puskesmas secara keseluruhan.

c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala

dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.

d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,

dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:

1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.

2. Menentukan penyebab-penyebab masalah

3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi

4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi

5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi

e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/

prevensi yang telah dilaksanakan efektif

f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah

g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

Documents

PEDOMAN MUTU