Patologia Peretelui Abdominal Curs

  • Published on
    15-Jan-2016

  • View
    20

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs de patologia peretelui abdominal

Transcript

  • Hernii

    Definiie: protruzionare a unui viscer abdominal n afara cavitii abdominale printr-un defect natural al peretelui. Nu include totui herniile interne, n care viscerul abdominal, de obicei intestinul subire, intr ntr-un sac intraperitoneal preformat, situat n jurul duodenului, cecului sau sigmoidului.Istoric. cel mai vechi document descriind o hernie dateaz de acum 3500 de ani, cuvntul derivand din latin, unde hernia nseamn a rupe, a sfia. tratamentul chirurgical, aprut n jurul anului 100 e.n. se solda inevitabil cu excizia testiculului respectiv i ligaturarea sacului de hernie la nivelul orificiului inghinal extern.Guy de Chauliac(1363) difereniaz hernia inghinal de cea femuraln 1559 apare un tratat despre tratamentul herniilor n care sunt distinse herniile inghinale directe de cele indirecte i se precizeaz c nu este obligatoriu exizarea testiculului n cazul ultimei varieti herniare, la nceputul secolului al 19-lea ncepe s fie descris cu acuratee anatomia regiunii inghinale.Edoardo Bassini:- parintele herniorafiei moderne- primul care a disecat i reconstruit canalul inghinal, cu prezervarea anatomiei funcionale1884 procedeul Bassini: secionarea aponevrozei oblicului extern, fasciei transversalis de la tuberculul pubic pn la nivelul orificiului inghinal intern, asigurnd disecia i ligatura sacului de hernie ct mai sus n retroperitoneu, urmat de ntrirea peretelui posterior i sutura aponevrozei oblicului extern deasupra cordonului spermatic. 1953 Shouldice Aceste tehnici nu puteau s dea rezultate cnd distana dintre aceste elemente nu permitea respectarea regulii de aur n repararea herniilor inginale : sutura fr tensiune!

  • De aceea au fost dezvoltate o serie de tehnici de protezare, folosind alogrefe sau heterogrefe de cele mai diverse proveniene: aponevroza oblicului extern, fascia lata, piele, fii de tantalpolimerii sintetici moderni (plase de poliamid sau a mai recentelor plase de polipropilen)In zilele noastreabordului laparoscopic Clasificarea herniilorDup modul de producere :hernii congenitalehernii dobndite

    Dup sediu, se pot mpri n :a.hernii exteriorizate :hernii ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinale i femurale, hernia ombilical, herniile epigastrice(sau ale liniei albe), herniile liniei semilunare sau ale celei arcuate(Spiegel i Douglas).hernii ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare i ischiaticeherniile perineale

    b.hernii interne (se produc prin fosetele paraduodenale, sigmoidiene i cecale, extrem de rare, reprezentate n principal de herniile obturatorii i de cele diafragmatice posttraumatice)

  • Dup aspectul sacului :a.hernii cu sac complet, care poate fi dobndit sau preexistent, ca n herniile congenitale (precede exteriorizareaviscerelor). Sacului i se descriu n mod frecvent trei poriuni : colul sau gtul sacului, corpul i fundul sacului. Deobicei acesta este precedat de un lipom preherniar, reprezentat de grsimea properitoneal mpins de sac.b.herniile cu sac incomplet sau herniile prin alunecare, numite astfel deoarece unul din pereii si ader intim la unorgan alunecat retroperitoneal (cec, colon sigmoid).

    Dup coninut :epiploocel (conine epiploon i este cel mai frecvent)enterocel (conine intestin subire)cistocel (conine vezuca urinar)alte organe (apendice, diverticul Meckel-hernia Littre, trompa uterin, ovar sau chiar uter)

    Dup stadiul evolutiv :hernia simpl, sau necomplicathernia ncarcerathernia strangulathernia cu pierderea dreptului la domiciliu, care poate fi ncarcerat, mai greu s se stranguleze, dar are dreptcaracteristic imposibilitatea reducerii complete a herniei chiar in cazurile necomplicate.

  • Hernie epigastrica I

  • Hernie epigastrica II

  • Hernie inghinal bilateral

  • Hernie inghino-scrotal

  • Hernie inghino-scrotal bilateral

  • Hernie inghinal bilateral

  • Hernie ombilical

  • Hernie ombilical i ciroz hepatic

  • Hernie ombilical i ciroz hepatic

  • Clinicherniile la adult(dobndite n marea lor majoritate), au evoluie insidioasdisconfort local apariia la simplul efort de tuse sau strnut a unei formaiuni la nivelul zonei afectatese exteriorizeaz n ortostatism i se reduce spontan n clinostatism. poate s rmn exteriorizat chiar n clinostatism, iar pacientul va nva s o reduc singur

    Tardiv, cnd hernia este complet, simptomatologia se reduce la:senzaie de jen i disconfort datorit aspectului inestetic uneori apar dureri epigastrice la tuse sau strnut, datorate traciunii pe mezenter i mezouri. Faza complicaiilor este grevat de semnele asociate stnjenirii tranzitului intestinal sau tulburri micionale(n cazul herniilor incarcerate ce conin intestin sau vezic urinar), sau chiar oprirea tranzitului cu apariia semnelor gangrenei segmentului intestinal( n herniile strangulate).

  • Examenul fizic

    att n ortostatism ct i n clinostatism

    Inspecia regiunii: precizarea sediului, formei,volumului i expansiunii la tuse sau reducerii n clinostatism a formaiunii herniare.

    Palparea poate decela: consistena (care variaz n funcie de coninutul herniar, renitent pentru intestin si moale pentru epiploon)dac poate fi redus sau nu manualforma, consistena i caracterul marginilor defectului parietalpulsiunea la tuse (dup reducerea herniei, degetele examinatorului blocheaz deschiderea defectului heniar, iar accesul de tuse voluntar duce la senzaia de pulsiune dat de tendina viscerelor s hernieze).

    Taxis ncercarea de reducere manual de ctre examinator a herniei

    Pericole : reducerea unei hernii incarcerate sau strangulate cu sac cu tot, traumatizarea viscerelor herniate, reducerea unei anse deja compromise, cu evoluie spre peritonit generalizat.

    Percuia formaiunii herniare ne poate aduce informaii suplimentare despre coninutul herniar : sonoritate n cazul unui viscer cavitar matitate n cazul unui organ parenchimatos sau epiploon.

    Dei n urma examenului fizic se poate aprecia natura herniei i a coninutului su, interesul sau este pur academic,adevratul rspuns fiind gsit intraoperator.

  • Diagnosticul diferenialLa copil se face cu hidrocelul, care dac este comunicant trebuie tratat precum o hernie, el mai fiind denumit i hernia cu lichid, cavitatea hidrocelului comunicnd printr-un pasaj ngust cu cavitatea peritoneal i care nc nu las s se produc hernirea viscerelor.

    La adult se poat face diferenieri:ntre herniile inghinale i cele femurale, ntre o hernie femural i adenopatie inghinal din cadrul unei limgogranulomatoze venerian, sifilis, tuberculoze, limfom sau chiar metastaze.cu un lipom subcutanat sau varicoziti venoase (mai ales la nivelul crosei safenei mari)

  • Complicaiile herniilorSe impart n 3 categorii :

    A. complicaii prin lezarea coninutului de ctre conintor sau prin aciune extrinsec :incarcerareastrangulareatraumatismele herniare

    B. complicaii datorate propagrii unor boli la nivelul sacului herniar :peritonita herniartuberculoza herniar

    C. tumorile herniare, benigne sau maligne, care pot afecta sacul de hernie sau coninutul herniar

  • Strangularea herniar

    complicaia cea mai grav i frecvent, ntlnit n special n cazul herniilor femurale i ombilicale, motiv pentru care sexul feminin este cel mai afectat.prin fibrozare coletului sacului herniar sau prin intermediul inelelor Ramonede(herniile congenitale)un tip particular de strangulare este dat de herniile incarcerate, unde prin efectul de sumaie al aderenelor intrasaculare multiple(care luate separat nu ar putea genera leziunea) se produce n timp acelai rezultat.Simptomatologie:lipsa de reducere a herniei dup un efort durere la acest niveloprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze (situatia cea mai frecvent) duce la apariia caracterelor ocluziei intestinale, cu balonare abdominal treptat i vrsturi, iniial bilioalimentare i apoi fecaloide.Examenul fizic: formaiune tumoral dureroas, n special la nivelul coletului, nereductibil meteorism, mrirea de volum a abdomenului, clapotajExist cazuri cnd simptomatologia local nu este zgomotoas, tabloul clinic de sindrom subocluziv sau chiar de ocluzie patent implicnd controlul minuios al zonelor herniare, pentru eliminarea diagnosticului de hernie strangulat.Flegmonul piostercoral, ce poate evolua spre fistula stercoral, apare n cursul evoluiei netratate a unei hernii strangulate, n care leziunile ischemice au dus la necroza si transformarea purulent a lichidului din sac. Sfacelarea tegumentelor conduce la fistula stercoral extern.

  • Cele 3 stadiile evolutive sunt :a. staz venoaseste jenat numai circulaia de ntoarcere ansa, de culoare viinie, este destins de lichid i gaze, cu edem parietal i al mezoului, dar cu peristaltic pstrat tratamentul chirurgical n aceast faz, nsoit de novocainizarea mezoului duce la restituio ad integrum

    b. ischemia arterial succede stazei i trombozei venoase ansa este destins, de culoare neagr, cu edem parietal i fr peristaltic i exulceraii ale mucoasei

    c. gangrenaansa complet compromis, cu perete subire cu aspect de frunz veted i leziuni preperforative, extrem de friabil.

    Tratamentul chirurgical n aceste ultime 2 stadii este de exerez n esut sntos, avnd n vedere c leziunile ischemice, mai ales cele de la nivelul mucoasei se pot intinde i deasupra obstacolului cu 10-15 cm.

  • Ca forme particulare de strangulare, cu simptomatologie modificat fa de cazul clasic, putem ntlni :

    hernia Richter:prin pensare lateral a marginii libere a intestinului , lumen mult ngustat, ce are ca consecin accelerarea tranzitului cu apariia diareei sau cel puin pstrarea tranzitului pentru gazese ntlnete frecvent n herniile femurale i evolueaz rapid spre ischemie i necroz.

    hernia n W (Maydl):dou anse sunt prezente n sac, iar cea de-a treia, de legtur, n cavitatea peritoneal.cel mai frecvent este ntlnit varietatea numit i bomba intestinal, n care leziunile de ischemie i necroz sunt situate numai la nivelul ansei intraabdominale, dar se pot ntlni afectri numai ale anselor intrasaculare precum i varianta total.

  • Tratamentul herniilor strangulateeste pur chirurgicalreprezenint o urgen chirurgical manevra de taxis este proscris n aceste condiii din mai multe motive : se poate reduce sacul cu totul, strangularea continund intraabdominal; nu putem aprecia gradul leziunilor, deci reducerea unei ansei compromise deja conduce la peritonit generalizat; manevra este traumatizant ducnd uneori la rupturi de mezou cu hemoragii intrasaculare, ruptura ansei sau a sacului herniar.

    Aprecierea gravitii i ireversibilitii leziunilor se face numai intraoperator, prin examenul caracteristicilor ansei afectate, infiltrarea mezoului cu novocain. Dubiile de stadializare (aa numita ans la limit) trebuie sancionate prin enterectomie.

  • Herniile inghinale

    Anatomia regiunii inghinale

    Modificrile structurilor parietale la nivelul regiunii inghinale sunt urmtoarele:

    - Aponevroza muchiului oblic extern reprezint aici peretele anterior al canaluluiinghinal. Ea i disociaz divergent fibrele inferomedial, acestea alctuind astfel dou condensri fibroase; stlpul medial respectiv lateral. Posterior din fibre din aponevroza opus alctuind stlpul posterior. Cei doi stlpi laterali i medial solidarizai de fibre intercrurale, mpreun cu cel posterior delimiteaz orificiul superficial al canalului inghinal.

    - Planul urmtor este al muchi ului oblic intern i transvers abdominal. Poriunile musculare ale acestora se termin deasupra funiculului n partea lateral a canalului inghinal, n partea medial, poriunile aponevratice reunite ale acestora formnd tendonul conjunct.

    - Inferior regiunea inghinal este mrginit de jgheabul format de modul de inserie a aponevrozei oblicului extern, ligamentul inghinal.

    - Peretele posterior este de fapt zona slab a acestei regiuni i este reprezentat de fascia transversalis - poriunea fasciei endoabdominale ce se afl posterior de muchiul transvers i l depete inferior.

  • Incidencca. 75% din totalul herniilor.herniile inghinale congenitale reprezint 1-2%, dintre aceste 99% fiind hernii inghinale indirecte. Aceast cifr crete pn la 7-10% n cazul prematurilorrata incidenei ntre brbai i femei este de 4 la 1.45% din cazuri brbaii trecui de 75 de ani.EtiologieCauzele de producere a herniilor inghinale sunt reprezentate de 3 mari factori :prezena unui sac preformatcreteri repetate ale presiunii intraabdominaleslbirea rezistenei structurilor musculoaponevrotice odat cu naintarea n vrst

    Primul factor este reprezentat de prezena unui processus vaginalis, dar exist studii anatomopatologice care relev n 20% din cazuri prezena unui processus vaginalis patent la adult, care totui nu a dus la apariia herniei n timpul vieii.

    Al doilea factor, presiunile extreme intraabdominale, sunt generate n evoluia bolilor care sunt nsoite de tuse cronic, n timpul efortului de miciune la bolnavii cu adenom de prostat, la cei care sufer de constipaie cronic, la gravide.

    Cel de-al treilea factor incriminat este reprezentat de degradarea calitilor de rezisten i elasticitate a paratului musculofascial local, datorat avansrii n vrst, lipsa de exerciii fizice, obezitate, multipare, pierdere ponderal marcat. Au fost sugerate anormaliti ale structurii colagenului, cum ar fi reducerea cantitii de colagen polimerizat i a concentraiei de hidroxiprolin, ceea ce duce la o pierdere a legturilor dintre fibrele de colagen. Acest din urm mecanism este valabil n special n cazul herniilor recidivate sau a unei tendine familiale de producere a herniei inghinale.

    De aici putem trage concluzia c producerea herniilor are la baz o cauz multifactorial !

  • Clasificarea herniilor inghinale

    Hernii inghinale :a.congenitaleb.dobndite

    a.Herniile inghinale congenitaleLa brbat se datoreaz persistenei canalului peritoneovaginal, care n mod normal se fibrozeaz formnd ligamentul lui Cloquet. De asemenea, prezena inelelor Ramonede (diafragme circulare la nivelul orificiilor inghinale) constituie o complicaie n plus, ele favoriznd strangularea intrasacular.Pe lng forma clasic exist i varietatea de hernie inghinal congenital n bisac, unde se deosebesc, n funcie de localizarea celui de-al doilea sac, 3 tipuri de hernii :

    inghino-properitoneal (al doilea sac disec peritoneul de fascia transversalis)inghino-interstiial ( diverticulul sacular se gsete ntre planurile musculare)inghino-superficial (subcutanat)

    n funcie de gradul de persisten a canalului peritoneo-vaginal putem ntlni : hernie peritoneo-vaginal hernie funicular, desprit de testicul printr-o diafragm incomplet, fibroz sau chist de cordonhernia inghinal congenital cu hidrocel (care poate fi comunicant sau inchistat)

  • La femeie, echivalentul canalului peritoneo-vaginal este ligamentul lui Nuck, iar ca varieti herniare se descriu :hernia inghino-labialhernia inghino-interstiialhernia Cooper sac +chist de canal Nuck

    b.Hernia inghinal dobndit

    oblice externe directeoblice interne

    Hernia oblic extern dobndit

    La brbat sacul de hernie este situat printre elementele funiculului spermatic.

    Se mpart, n funcie de stadiul evolutiv, n :punct herniar sacul se gsete la nivelul orificiului inghinal profundhernia interstiial sacul se gsete pe traiectul inghinal proximal de orificiul superficialbubunocelul sacul este la nivelul o...