PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL

Salomé CardosoSandra PereiraSara BeçaVânia Ribeiro

Anatomia da parede abdominal

Pele Tecido celular subcutâneo Músculos e aponevroses Fáscia transversalis Tecido adiposo extraperitoneal Peritoneu

Vasos Nervos

CongénitaCongénita

Defeitos da parede abdominalOnfalocelo, gastrosquise, hérnia

umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta

Anomalias do canal onfalomesentérico

Anomalias do úraco

Patologia da parede abdominal

AdquiridaAdquirida

InflamatóriaDermatoses, infecções subcutâneas e

dos músculos

NeoplásicaTumor desmóide e sarcoma

TraumáticaHematoma da bainha dos rectos

IatrogénicaHérnia incisional

DegenerativaDiástase dos rectos e hérnias

Patologia congénita

Onfalocelo

Definição: Malformação caracterizada pela protrusão de

vísceras abdominais através de um anel umbilical aumentado, cujo conteúdo é coberto por peritoneu e âmnios.

Etiologia: Falha no regresso das vísceras à cavidade abdominal após a sua herniação

fisiológica.

Incidência:

1/7000 nados-vivos

Patologia congénita

Onfalocelo

Anomalias associadas (60-70% dos casos): Anomalias cromossómicas Cardiopatia congénita Síndrome de Beckwith –Wiedmann

Prognóstico: Alta taxa de mortalidade sobretudo nos casos de onfalocelo sindrómico.

Patologia congénita

Gastrosquise

Definição: Herniação das vísceras abdominais

através de uma região enfraquecida da parede lateralmente ao umbigo (geralmente à direita); as vísceras não estão cobertas por peritoneu ou âmnios.

Incidência: 1/3500 nados-vivos

Prognóstico: Elevada taxa de sobrevida (raramente

associada a outras anomalias).

Patologia congénita

Anomalias do canal onfalomesentérico

Persistência do ducto vitelino pode apresentar-se como:

- Divertículo de Meckel

- Cisto onfalomesentérico

- Fístula do ducto vitelino

Patologia congénita

Anomalias do úraco

Persistência do lúmen da alantóide pode manifestar-se como:

- Fístula do úraco

- Cisto do úraco

- Seio do úraco

CongénitaCongénita

Defeitos da parede abdominalOnfalocelo, gastrosquise, hérnia

umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta

Anomalias do canal onfalomesentérico

Anomalias do úraco

Patologia da parede abdominal

AdquiridaAdquirida

InflamatóriaDermatoses, infecções subcutâneas e

dos músculos

NeoplásicaTumor desmóide e sarcoma

TraumáticaHematoma da bainha dos rectos

IatrogénicaHérnia incisional

DegenerativaDiástase dos rectos e hérnias

Patologia adquirida

Patologia neoplásica –Tumor desmóide

Tumor desmóide da parede abdominal:

- Mais frequente em mulheres jovens durante a gestação ou dentro de um

ano

após o parto.

- Associação com o uso de contraceptivos orais, história de trauma ou

cirurgia abdominal.

Incidência: 3/1 000 000;

Risco aumentado nos doentes com PAF.

Patologia adquirida

Apresentação: massa indolor; sintomas locais de compressão de órgãos adjacentes ou estruturas

neurovasculares.

Comportamento do tumor: histologicamente benigno; muito infiltrativo; alta taxa de recorrência (40%); metástases extremamente raras.

Tratamento: ressecção cirúrgica.

Tumor desmóide

Patologia Adquirida

Patologia neoplásica - Sarcoma

Inclui lipossarcoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma e histiocitoma fibroso maligno.

Apresentação: massa indolor;

Diagnóstico diferencial: hérnias ventrais, tumores benignos dos tecidos moles e processos inflamatórios;

Diagnóstico: biópsia;

Tratamento: ressecção cirúrgica

Patologia adquirida

Hematoma da bainha dos rectos

Apresentação: dor abdominal agravada pela

contracção muscular da parede abdominal;

massa palpável que se mantém durante a contracção dos músculos rectos (sinal de Fothergill);

eventualmente, presença de equimose.

Causas: lesões penetrantes e traumatismos fechados da parede abdominal; contracções violentas dos rectos do abdómen; terapia anticoagulante;

Patologia adquirida

Hematoma da bainha dos rectos

Diagnóstico: história clínica exame físico confirmação com ecografia ou TAC

Tratamento:

tx médico (analgesia e evitar o esforço muscular da parede abdominal)

tx cirúrgico (drenagem do hematoma e hemostase)

Patologia adquirida

Diástase dos rectos

Manifesta-se por protusão da parede abdominal anterior na linha média, estando a aponevrose intacta e não existindo defeito herniário (dx diferencial com hérnia ventral);

Geralmente adquirida (relação com idade avançada, aumento da pressão intra-abdominal, esforços vigorosos e cirurgias prévias), mas pode ser congénita;

Correcção cirúrgica por razões estéticas ou incapacidade da função muscular da parede abdominal.

Separação dos rectos do abdómen, geralmente por fragilidade da linha alba;

HÉRNIAS ABDOMINAIS

Hérnias Abdominais

Epidemiologia

Definição

Conceitos gerais

Etiologia

Semiologia

Tratamento

5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal.

Aumento da prevalência com a idade.

75% de todas as hérnias abdominais ocorrem na região inguinal:

50% - hérnias inguinais indirectas

25% - hérnias inguinais directas

10%-15% - hérnias incisionais

10% - hérnias epigástricas e umbilicais

5% - hérnias femorais

Outras (lombares, obturadora…)

Epidemiologia

Hérnias Abdominais

Epidemiologia

Definição

Conceitos gerais

Etiologia

Semiologia

Tratamento

Saída de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural ou adquirido ou de uma área de fraqueza, para um saco herniário.

Definição

Saco da hérnia abdominal:

• peritoneu parietal que envolve o conteúdo herniado.

Colo do saco herniário:

• porção mais estreita do saco herniário

• defeito na camada aponevrótica mais interna do abdómen

Definição

Hérnias Abdominais

Epidemiologia

Definição

Conceitos gerais

Etiologia

Semiologia

Tratamento

Hérnia externa:

protrusão através de todas as camadas da parede abdominal.

Hérnia interna:

protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritoneal.

Hérnia interparietal:

o saco herniário está dentro da camada musculo-aponevrótica da parede abdominal.

Conceitos gerais

Coercível

Hérnia redutível

Incoercível

Irredutível (encarcerada)

Estrangulada (complicação mais grave)

Conceitos gerais

Hérnias Abdominais

Epidemiologia

Definição

Conceitos gerais

Etiologia

Semiologia

Tratamento

Etiologia multifactorial:

• Aumento crónico da pressão intra-abdominal.

• Fragilidade da parede abdominal.

Etiologia

Obesidade

Esforço abdominal por exercícios ou levantamento de pesos vigorosos

Tosse

Obstipação

Prostatismo

Ascite

Gravidez

Diálise peritoneal ambulatória crónica

Órgãos pélvicos dilatados

Tumores pélvicos

Aumento crónico da pressão intra-abdominal

Etiologia multifactorial:

• Aumento crónico da pressão intra-abdominal.

• Fragilidade da parede abdominal.

Etiologia

Fragilidade da parede abdominal

Idade avançada

Doenças debilitantes crónicas

Traumatismos

Anomalias do desenvolvimento embrionário da parede e cavidade abdominal

Doenças do colagénio

Tabagismo/ deficiência de anti-tripsina α1

Atrofia muscular

Pontos de fragilidade da parede abdominal

Triângulo lombar superior

Triângulo lombar inferior

Linha alba

Linha semilunar

Região umbilical

Canal inguinal

Triângulo de Hesselbach

Anel femoral

Canal inguinal

Canal com 4 cm de comprimento.

Entre o anel inguinal interno

(profundo) e o anel inguinal

externo (superficial)

Contém o cordão espermático no

homem, ligamento redondo na

mulher e o nervo ilioinguinal em

ambos os sexos.

Canal inguinal

Anel inguinal profundo (interno):

defeito na fáscia transversalis a meia

distância entre a espinha ilíaca ântero

superior e o tubérculo púbico, 2 cm acima

do ligamento inguinal.

Anel inguinal superficial (externo):

defeito na aponevrose do oblíquo externo, imediatamente acima e

lateral ao tubérculo púbico.

Parede anterior: aponevrose do músculo

oblíquo externo e fibras musculares do oblíquo

interno no 1/3 lateral

Parede posterior: fáscia transversalis e

aponevrose do músculo transverso

Canal inguinal

Parede superior: oblíquo interno e transverso do abdómen

Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar na porção mais medial

Pontos de fragilidade da parede abdominal

Triângulo lombar superior

Triângulo lombar inferior

Linha alba

Linha semilunar

Região umbilical

Canal inguinal

Triângulo de Hesselbach

Anel femoral

Triângulo de Hesselbach

• Limite superolateral: vasos

epigástricos inferiores

• Limite medial: bordo lateral do

recto abdominal

• Limite inferior: ligamento inguinal

• Pavimento: fáscia transversalis

Pontos de fragilidade da parede abdominal

Triângulo lombar superior

Triângulo lombar inferior

Linha alba

Linha semilunar

Região umbilical

Canal inguinal

Triângulo de Hesselbach

Anel femoral

Anel femoral

• Limite superior: ligamento inguinal

• Limite inferior: músculo pectíneo

• Limite lateral: veia femoral

• Limite medial: ligamento lacunar

Pontos de fragilidade da parede abdominal

Triângulo lombar superior

Triângulo lombar inferior

Linha alba

Linha semilunar

Região umbilical

Canal inguinal

Triângulo de Hesselbach

Anel femoral

Parede abdominal posterior

Triângulo lombar superior (Grynfelt)

Superior: 12ª costela

Medial: músculo quadrado lombar

Inferolateral: oblíquo interno

Pavimento: aponevrose do transverso do abdómen

Triângulo lombar inferior (Petit)

Medial: grande dorsal

Lateral: oblíquo externo

Inferior: crista ilíaca

Pavimento: oblíquo interno

Hérnias Abdominais

Epidemiologia

Definição

Conceitos gerais

Etiologia

Semiologia

Tratamento

Semiologia

IDENTIFICAÇÃO Idade Sexo Profissão

HISTÓRIA DA DOENÇA Tumefacção:

- evolução insidiosa ou desencadeada por um esforço muscular vigoroso;

- aumento do volume com o aumento da pressão intra-abdominal;

- redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual.

Desconforto local: pior no final do dia, alívio com o decúbito.

Distensão abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vómitos → oclusão intestinal

Semiologia

ANTECEDENTES PESSOAIS

Outras patologias e condições que aumentem cronicamente a pressão intra-abdominal

História individual de hérnias e sua reparação.

EXAME FÍSICO

Examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal.

Inspecção Localização e forma da tumefacção Impulso da tumefacção com a tosse Presença de sinais inflamatórios Presença de cicatrizes

Auscultação/percussão Avaliação do conteúdo do saco herniário Avaliação de sinais de oclusão intestinal

Semiologia

Semiologia

Palpação Tamanho, consistência, limites, mobilidade em relação aos planos

profundos e à pele e sensibilidade dolorosa do saco herniário Palpação do orifício herniário Impulso com a tosse Redutibilidade e coercibilidade

Semiologia

Exames complementares de diagnóstico

Rx abdominal simples Ecografia TAC

O diagnóstico geralmente é feito apenas pela história e exame físico.

Hérnias Abdominais

Epidemiologia

Definição

Conceitos gerais

Etiologia

Semiologia

Tratamento

Tratamento

Tratamento conservador

Evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal (ex: esforço durante a defecação, pegar em objectos pesados)

Usar cintas elásticas

Indicações: hérnias pequenas, assintomáticas e facilmente redutíveis cirurgia contra-indicada doente recusa cirurgia

Tratamento

Tratamento cirúrgico

Hérnia não complicadaHérnia não complicada

Hérnia encarceradaHérnia encarcerada

Cirurgia electiva, com prazo definido pelo médico e doente.

Urgência cirúrgica: pode tentar fazer-se a redução da hérnia nas primeiras 6 h de encarceramento e fazer a cirurgia posteriormente; quanto mais tempo estiver exteriorizada, maior é o risco de perfuração durante a tentativa de redução.

Hérnias abdominais - Tratamento

Tratamento cirúrgico

- Cirurgia aberta

- Cirurgia laparoscópica

HÉRNIAS

Inguinais

Femorais

Epigástricas

Incisionais

Raras

Umbilicais

Hérnias Inguinais

Frequência muito superior no sexo masculino

Maior prevalência Menos comum

Frequentemente sintomática e associada a complicações

Menos sintomática e raramente associada a complicações

Mais frequente na criança e adultos jovens

Mais comum no idoso

Hérnia mais frequente do sexo masculino

Hérnia mais frequente do sexo feminino

H.Indirectas H.Directas 2 tipos: Indirectas e Directas

Etiologia Retenção ou obliteração imperfeita do processo vaginal. Aumento da pressão intra-abdominal.

Hérnia Inguinais Indirectas

O saco herniário entra no anel inguinal profundo, lateralmente

à artéria epigástrica inferior profunda e pode estender-se ao longo do canal inguinal e

até sair pelo anel inguinal superficial.

Uma hérnia que passe inteiramente para dentro do escroto é designada hérnia

completa.

Epidemiologia Mais frequentes no sexo masculino.

Verificam-se, mais comumente, no lado direito.

Picos de incidência: - nascimento e primeiros meses/anos de vida - após os 40 anos

Hérnia por deslizamento: Ocorre quando a parede de uma víscera (cego, cólon sigmóide, ovário, bexiga) forma parte do saco herniário.

O reconhecimento desta variação tem grande importância na cirurgia, caso contrário, pode ocasionar a entrada no lúmen intestinal ou na bexiga.

Complicações

Encarceramento

Estrangulamento

Obstrução intestinal

Tratamento

As hérnias inguinais indirectas devem ser sempre reparadas cirurgicamente, a não ser que existam contra-indicações.

Nas crianças mais pequenas faz-se ligadura do colo do saco herniário, sem necessidade de reconstrução / reforço fascial.

Nas crianças mais velhas e adultos é necessário reconstrução fascial.

A recidiva da hérnia atinge 1 – 2 % das crianças e cerca de 5 % dos adultos

Hérnias Inguinais

Frequência muito superior no sexo masculino

Maior prevalência Menos comum

Frequentemente sintomática e associada a complicações

Menos sintomática e raramente associada a complicações

Mais frequente na criança e adultos jovens

Mais comum no idoso

Hérnia mais frequente do sexo masculino

Hérnia mais frequente do sexo feminino

H.Indirectas H.Directas

Etiologia

Fraqueza desenvolvida pela fáscia transversalis, na área do triângulo de Hesselbach, em consequência da idade e da existência de pressões abdominais aumentadas e, possivelmente, defeitos da síntese ou metabolismo do colagénio.

O saco herniário projecta-se directamente na parede abdominal,

medialmente à artéria epigástrica inferior profunda. Muito raramente, cresce a

ponto de forçar a sua parede pelo anel inguinal superficial e descer para o

escroto.

Hérnias Inguinais Directas

Epidemiologia

Frequência: 1/4 das hérnias inguinais indirectas.

Surgem após os 40 anos de idade.

Factores de risco:

Complicações

O risco de encarceramento é mínimo

- Idade; - Pressão intra-abdominal aumentada; (tosse crónica, retenção urinária, obesidade, obstipação)

A taxa de recorrência é 2 vezes superior à verificada nas hérnias inguinais indirectas

Tratamento

Em virtude da baixa taxa de complicações, a hérnia inguinal directa pode ser tratada conservadoramente, num doente com alto risco cirúrgico.

O tratamento mais eficaz é cirúrgico.

DX ?

Hérnias Inguinais

Frequência muito superior no sexo masculino

2 tipos: Indirectas e Directas

Características Gerais

Sintomas Tumefacção na virilha

Dor em moedeira, persistente, que agrava com os esforços e alivia com o repouso

Irradiação da dor para o escroto (hérnias inguinais indirectas)

SinaisSinais Massa na virilha que pode ou não ser passível de redução

O doente deve ser examinado tanto de pé como deitado e também ao tossir, pois pode ser difícil demonstrar-se hérnias pequenas !!!

Quando o dedo do examinador é introduzido no anel inguinal superficial, progredindo posteriormente, uma hérnia directa faz protrusão na parede medial do dedo,enquanto uma hérnia indirecta é sentida na ponta do dedo.

Uma hérnia que desce para dentro do escroto é, mais provavelmente, indirecta.

Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo médio quando se trata de hérnia indirecta e no dedo indicador se é uma hérnia directa.

À inspecção, com o paciente em ortostatismo, a hérnia directa aparece mais comumente como uma tumefacção mal delimitada, medialmente ao canal inguinal, a qual desaparece quando o doente se deita. A hérnia indirecta surge como uma tumefacção bem delimitada, que pode ser difícil reduzir.

Características Específicas

DD ?

Hérnias Inguinais

Frequência muito superior no sexo masculino

2 tipos: Indirectas e Directas

Hérnias Inguinais

Hérnia femoral

Hematoma

Adenite inguinal

Testículo ectópico

Lipoma

Hidrocelo

HÉRNIAS

Inguinais

Femorais

Epigástricas

Incisionais

Raras

Umbilicais

Hérnias Femorais Etiologia

Têm origem num anel femoral alargado.

Epidemiologia

Mais comuns no sexo feminino, mas em ambos os sexos é mais rara que a hérnia inguinal.

Diagnóstico, Sintomas e Sinais

Geralmente assintomáticas, até a ocorrência de encarceramento ou estrangulamento.

Pequena saliência na parte superomedial da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal. Com o crescimento do saco herniário pode evidenciar-se, igualmente, ao nível do ligamento inguinal ou acima dele.

Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo anelar.

Complicações

Encarceramento

Estrangulamento

Obstrução intestinal

Diagnósticos diferenciais

Hérnias inguinais

Adenopatia femoral

Variz da crossa da veia safena:

Tratamento

Sempre cirúrgico

Hérnia de Richter: ocorre quando apenas o bordo antimesentérico do intestino sofre

herniação através do defeito fascial, podendo estrangular sem dar sinais de oclusão intestinal.

HÉRNIAS

Inguinais

Femorais

Epigástricas

Incisionais

Raras

Umbilicais

Hérnia Epigástrica Protrusão de gordura peritoneal ou peritoneu

na linha alba, através dos orifícios criados pelos vasos perfurantes, entre a apófise xifóide e o umbigo.

Epidemiologia

Mais frequentes nos homens, entre os 20 e 50 anos.

Cerca de 20% das hérnias epigástricas são múltiplas.Sintomas

Os sintomas variam entre dor epigástrica ligeira e dor profunda com irradiação para o dorso, acompanhada de distensão abdominal, náuseas e vómitos.

Diagnóstico Diferencial:

Complicações

As hérnias pequenas apresentam maior risco de encarceramento e estrangulamento.

Tratamento

Tratamento cirúrgico. 10-20% de recorrência após cirurgia (muitas vezes devido à falha de

reconhecimento de múltiplas hérnias).

úlcera péptica; patologia da vesícula biliar; hérnia do hiato; pancreatite; diástase dos rectos.

HÉRNIAS

Inguinais

Femorais

Epigástricas

Incisionais

Raras

Umbilicais

Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica presente na parede abdominal.

Etiologia

Técnica cirúrgica deficiente Infecção pós-operatória Idade avançada Desnutrição Ascite Obesidade Gravidez Tosse intensa e crónica

Hérnia Incisional

Epidemiologia

Cerca de 10% das cirurgias abdominais ocasionam hérnias incisionais. Menos frequentes após incisões transversais.

Sinais e sintomas

Tumefacção de tamanho variável na linha da incisão. Desconforto local.

Complicações

Encarceramento e estrangulamento. Disfunção respiratória.

Tratamento

Geralmente cirúrgico.

HÉRNIAS

Inguinais

Femorais

Epigástricas

Incisionais

Raras

Umbilicais

Patologia muito comum.

As complicações (encarceramento e estrangulamento) são raras.

É frequente a resolução espontânea até aos 3-4 anos.

Aquelas que não regridem necessitam de intervenção cirúrgica, que é realizada por volta dos 7 anos.

Hérnia Umbilical

Hérnia umbilical Congénita

Obliteração incompleta do anel umbilical … durante o colapso dos vasos umbilicais, logo após … o nascimento.

O tecido cicatricial que fecha o anel umbilical cede gradualmente.

Os factores predisponentes incluem:

Aumenta gradualmente de tamanho, sendo muito rara a obliteração espontânea.

O estrangulamento é comum.

Tratamento cirúrgico.

Hérnia umbilical Adquirida

- múltiplas gestações;- ascite; - obesidade; - grandes tumores intraabdominais.

HÉRNIAS

Inguinais

Femorais

Epigástricas

Incisionais

Raras

Umbilicais

Hérnia de Spiegel

Hérnia lombar Hérnia Obturadora

Hérnia de Littré

Hérnia que contém um divertículo de Meckel no saco herniário.

Ocorre mais frequentemente nas hérnias inguinais (50%), femorais (20%)

Reparação cirúrgica da hérnia e se possível excisão do divertículo.

Hérnia de Littré

e umbilicais (20%).

Hérnia lombar Hérnia Obturadora

Hérnia de Littré Hérnia de Spiegel

Ocorrem na fáscia de Spiegel, frequentemente

Por vezes, de diagnóstico difícil por não haver

Alta incidência de estrangulamento.

Hérnia de Spiegel

abaixo da linha arqueada.

massa palpável.

Hérnia de SpiegelHérnia de Littré

Hérnia ObturadoraHérnia lombar

Ocorrem nas áreas frágeis da parede abdominal posterior.

(triângulo lombar superior e triângulo lombar inferior)

Podem ser congénitas, adquiridas ou iatrogénicas.

Mais frequentes no triângulo lombar superior.

10% encarceram e estrangulam.

Hérnia Lombar

Hérnia de Spiegel

Hérnia lombar

Hérnia de Littré

Hérnia Obturadora

Ocorre devido a um enfraquecimento da membrana obturadora e

Mais frequente em mulheres.

Manifesta-se com tumefacção na região superomedial da coxa associada a

Frequente encarceramento e estrangulamento.

Elevada taxa de mortalidade (13-40%).

Hérnia Obturadora

consequente alargamento do canal obturador.

dor que irradia para a parte medial do joelho

F I M

Serviço Cirurgia

07/06/06

Técnica de Liechtenstein