1PATOLOGA QUIRRGICA PERITONEAL(SE EXCLUYEN LAS PERITONITIS)

FERNANDO GALINDODirector y Profesor en la Carrera de Postgrado de Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de CienciasMdicas de la Universidad Catlica Argentina, BuenosAires.

En este captulo se trataran tpicos que no han sido tra-tados en otros captulos. Ellos son:

1) Cuerpos extraos en cavidad peritoneal2) Ascitis y el shunt peritoneovenoso.3) Torsin del epipln4) Inflamacin de apndices epiploicos5) Mesenteritis retrctil6) Enfermeda de Castleman7) Parasitarias. Hidatidosis peritoneal8) Tumores benignos del peritoneo9) Tumores malignos del peritoneo10) Tratamiento de la carcinomatosis peritoneal.

1) CUERPOS EXTRAOS EN CAVIDAD PERITONEAL

La mayor parte de cuerpos extraos en peritoneo sonelementos olvidados en operaciones quirrgicas (gasas,instrumentos, etc.) o del mismo cuerpo que no han sidoextrados como los clculos biliares cuando se abre acci-dentalmente una vescula.

Las causas que favorecen este accidente son: operacionesde urgencia, mala anestesia, accidentes intraoperatorioscomo hemorragias, pacientes obesos, instrumental defi-ciente, etc. La prevencin debe ser del cirujano y de la ins-trumentista. sta debe contar todo lo que da al cirujano ycontrolar que se lo devuelva. El cirujano no debe dejar ga-sas sueltas. Es de buena prctica mantenerlas en la manomientras se utilizan y desecharlas fuera del campo opera-torio cuando no se usan. Si se debe dejar temporariamen-te una compresa o gasa, debe quedar marcada y en cono-cimiento de la instrumentista para su retiro posterior. Alfinal de la operacin debe hacerse el recuento de todas lascompresas y gasas utilizadas.

Los cuerpos extraos pueden encapsularse y permaneceren forma asintomtica pero lo ms frecuentes es que densntomas. Algunas veces se infectan y dan lugar a abscesos.La tendencia natural es que traten de migrar, pudindolohacer hacia la pared abdominal o hacia la luz de vsceras

huecas como el estmago, intestino, vejiga, etc. dando lu-gar a fstulas. Gasas y o compresas a travs de las fstulaspueden migrar al tubo digestivo y ser eliminadas por elano.

La sintomatologa es variable pero predomina el dolorreferido a la zona de la operacin anterior. El proceso in-flamatorio sptico da origen a fiebre o febrcula. Los estu-dios de laboratorio pueden mostrar anemia, leucocitosiscon neutrofilia, eritrosedimentacin acelerada. La palpa-cin puede mostrar una tumoracin dada por el cuerpoextrao y el tejido que lo circunda.

El diagnstico se efecta por imgenes. La radiografadirecta de abdomen en los primeros das resulta difcil ob-servar un gasoma pero cuando el proceso inflamatorio seinstala aparece la imagen en panal de abeja y cuando se fis-tuliza a la va digestiva la presencia de aire39. La tomografamuestra la tumoracin y su relacin con las vsceras y si seha dado contraste y hay una fstula se observar el pasajedel mismo.

El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin delcuerpo extrao. Cuando hay una fstula externa a veces esposible su extraccin aprovechando esta va. Ms frecuen-temente es necesario hacer una laparotoma prxima a lamasa detectada. En la operacin se debe llegar a la cavidaden donde esta el cuerpo extrao, extraerlo, hacer la lim-pieza de la cavidad y drenarla. No es necesario y resulta pe-ligroso querer extirpar la pared. Si ya haba una fstula, unavez extrado el cuerpo extrao, la tendencia es hacia su cie-rre. En los casos en donde existe obstruccin del trnsitointestinal se tratar de restablecerlo. Si las condiciones lo-cales no permiten la reseccin de la zona afectada se deberhacer una ostoma previa y revalorar el proceso una vezque haya cedido el proceso inflamatorio.

2) ASCITIS

La ascitis es la acumulacin anormal de lquido en la ca-vidad peritoneal. Para ser detectada clnicamente debe ex-ceder a 1 litro. Cantidades menores pueden ser detectadaspor la ecografa.

El lquido puede ser un trasudado o un exudado. Lo msfrecuente es encontrar un trasudado caracterizado por un

GALINDO F; Patologia quirurgica peritoneal Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-280, pg. 1-14.

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2II-280bajo contenido de protenas (

inconveniente es que las posibilidades de obstruccin dela vlvula se ve incrementada.

Condiciones necesarias del pacientea) Buena suficiencia renal. La gran cantidad de lquido

que pasa a la circulacin debe ser eliminado en su mayorparte por el rin. Si este tiene lesiones tubulares e insu-ficiencia no es conveniente la colocacin de un shunt pe-ritoneovenoso.

En el sndrome hepatorenal la repuesta depender delgrado de insuficiencia renal. La azoemia pre-renal no esuna contraindicacin por el contrario ser mejorada.

b) No haber infeccin en el lquido asciticoc) No tener encefalopatad) Tener los valores de la coagulacin aceptables para la

ciruga. e) No estar sangrando por varices ni por lcera o gas-

tropata hipertensiva.

Cuidados preoperatoriosSe efectuar la correccin de los desequilibrios hidroe-

lectrolticos. Controlar la coagulacin y mejorarla con laadministracin de vitamina K desde varios das previos ala operacin o a la administracin de los factores faltan-tes en el preoperatorio. Tambin debern controlarse ymejorarse las condiciones cardiorespiratorias.

AnestesiaGeneralmente se recurre a la anestesia general. Algunos

aconsejan local en el abdomen y en el cuello y una anes-tesia general suave cuando se realiza la tunelizacin parala sonda que va desde el abdomen al cuello16-65.

TCNICA QUIRRGICA

En la figura 1 se observa como quedar la vlvula deLeVeen: la cpsula unidireccional esta colocada en la pa-red del abdomen con el tubo recolector dentro de la ca-vidad peritoneal, el tubo que conecta la vlvula al cuelloyendo por el tejido celular subcutneo entrando en la ve-na yugular interna del cuello hasta llegar a la vena cavasuperior.

Se comienza por abdomen. En la figura 2-A se seala ellugar de la incisin, en hipocondrio derecho a unos 5cm. de la parrilla costal. Los msculos anchos del abdo-men son separados siguiendo la direccin de las fibras co-menzando por el oblicuo mayor, y siguiendo con el obli-cuo menor y el transverso. En el peritoneo se efectandos jaretas (Fig. 2-C ) y se abre en la parte central. Se ex-trae algo de lquido y por ese orificio se introduce el tu-bo multiperforado en direccin caudal. Se ajustan las dosjaretas alrededor del tubo. Para mayor seguridad se reali-za otro punto entre el peritoneo y el tubo de salida (Fig.

3). Se aproximan con puntos los msculos del abdomen.El tubo distal a la cpsula sale en forma oblicua hasta elplano celular subcutneo. Este tubo se lo mantendr lle-no con el lquido asctico pero cerrado en su extremohasta despus de la diseccin en el cuello y la realizacindel tnel.

En la Fig. 3 se observa en un corte como debe quedarla capsula. Esta por fuera de la cavidad abdominal sepa-rada por el peritoneo y cubierta por los msculos. Para

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Fig. 1. Shunt peritoneovenoso. Vlvula de LeVeen

Fig. 2. Shunt peritoneovenoso. Tcnica. A) Lugar de la incisin abdominal. B) Divul-sin de los msculos anchos del abdomen. C) Doble jareta alrededor del orificio porel que se introducira el tubo colector. D) Introduccin del tubo colector multiperfo-rado.

evitar el pasaje de lquidos fuera de la cavidad abdominalse ha hecho una doble jareta en el tubo colector y el desalida tambin es asegurado con una ligadura para evitardesplazamientos.

En cuello se descubrir la vena yugular mediante unaincisin siguiendo el borde anterior del msculo ester-nocleidomastoidea en su parte inferior (Fig. 4). Algunosrealizan la incisin en forma transversal debindose libe-rar el colgajo superior e inferior para obtener campo su-ficiente.

Se procede a efectuar la tunelizacin para pasar el tubodistal que va a la vena. El trayecto debe ser directo o elms corto posible. Se puede emplear algn instrumentolargo, como puede ser una pinza larga de endoscopa quese utiliza para aprehensin o biopsia. Una vez realizado,con la misma pinza se pasa un hilo fuerte de arriba aba-jo. En el extremo inferior se enhebra una aguja y se haceun punto atravesando el tubo y se anuda. A remolque el

tubo es llevado por el tnel al cuello. Una vez en el cue-llo el tubo se debe calcular la curvatura que debe dar, evi-tando acodamientos, y el lugar por la que se introduciren la vena yugular. Desde este punto la distancia que de-be dejarse se calcula con la longitud necesaria para quellegue externamente a la altura de la segunda costilla.

La vena yugular es ligada en su parte superior y en laparte inferior se coloca una ligadura para ajustar el tubouna vez introducido en la vena yugular hasta vena cavasuperior (alrededor de 11 a 12 cm.). Debe cuidarse de norealizar la torsin del tubo en su colocacin. Cierre de laincisin cervical realizando un plano aproximando el te-jido celular subcutneo y la aponeurosis cervical superfi-cial y sutura de la piel. Normalmente no es necesario de-jar drenaje.

SE completa el cierre de la pared abdominal aproxi-mando el tejido celular subcutneo y puntos separadosen la piel.

Cuidados postoperatoriosLos cuidados para evitar complicaciones en los tres pri-

meros das son muy importantes y se proseguirn hastala estabilizacin del paciente. Se llevar control de la diu-resis, prdida de peso, modificacin de la cintura, y con-troles humorales como el hematocrito, ionograma, loscambios en los niveles de urea y creatinina.

Dos contingencias se deben conocer para detectarlastempranamente: el edema pulmonar y la coagulacin in-travascular diseminada. Lo primero se produce por el pa-saje brusco de lquido a la circulacin. Esto se regula tra-tando de disminuir la tensin del lquido en peritoneosacando o disminuyendo al presin ejercida por una ven-da de cuerpo y por otro lado favoreciendo la diuresis. Lacoagulacin intravascular diseminada se debe sospecharpor la aparicin de hemorragias o prpuras, debindoseadministrar como tratamiento heparina.

COMPLICACIONES

Las complicaciones inherentes al mtodo son el edemapulmonar y la coagulacin intravascular diseminada..

Las otras complicaciones se deben a no haber hechouna tcnica adecuada. Prdida de lquido en el abdomenpor mala ubicacin de la cpsula o defectuoso cierre dela pared abdominal. Haber dejado un tubo demasiadolargo o corto con acodamientos que impiden el buen pa-saje del lquido. Disconfor por haber colocado la vlvulay el tubo cercano a la parrilla costal. Obstruccin del tu-bo por grumos que cuando no es posible desobstruirlamediante lavados por puncin del tubo obligan a su re-cambio.

Es tambin interesante sealar que el 38% (26/69) delas autopsias de cirrticos a quienes se le efectu shuntperitoneovenoso presentaban fibrosis peritoneal y de es-

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Fig. 3. Cpsula de LeVeen. Forma correcta de colocarla.

Fig. 4. Colocacin del tubo venoso de la vlvula de LeVeen en la vena yugular inter-na.

tos 46% haban tenido manifestaciones clnicas de obs-truccin intestinal.(Stanley y colab.52).

RESULTADOS

La disminucin del lquido y la tensin en el abdomenpermite al paciente respirar mejor al aumentar la capaci-dad pulmonar y poder mover el diafragma. Tambin per-mite que el paciente se pueda movilizar. La azoemia dis-minuye. El estado nutritivo del paciente mejora. Mejoralas condiciones de vida del paciente pero el pronstico fi-nal tiene que ver con la enfermedad de base que deter-min la aparicin de la ascitis.

3) TORSIN DE EPIPLN

Esta patologa se observa cuando un segmento deepipln menos frecuentemente todo el epipln sufre unarotacin sobre su eje axial y se produce compromiso vas-cular provocando isquemia, necrosis e inflamacin. Latorsin puede ser primaria cuando no hay una causa co-nocida y se atribuye a mltiples factores como malfor-maciones, anormalidades vasculares, traumatismos, ejer-cicios violentos, obesidad, etc.22. La torsin por causas se-cundarias se deben a adherencias del epipln en relacina un proceso herniario, laparotomas previas o tumores.

La sintomatologa es de dolor, y signos de inflamacinperitoneal con contractura y defensa a la palpacin su-perficial y profunda. Puede haber nuseas, vmitos,febrcula y rara vez es posible palpar una masa dolorosaen abdomen. Los mtodos por imgenes como la eco-grafa rara vez pueden hacer sospechar el diagnostico. Latomografa puede mostrar una masa abdominal de den-sidad grasa, mal delimitada, con imgenes lineales finasen su espesor y no esta en relacin a la serosa del colon64.El diagnostico diferencial no siempre es posible por subaja incidencia y dificultades en interpretacin entre tu-mores adiposos, mesenteritis retrctil, paniculitis, infar-tos epiploicos y lesiones por torsin del epipln. El pa-ciente es operado por las manifestaciones clnicas de re-accin peritoneal y el diagnstico preoperatorio ms fre-cuente es el de apendicitis aguda14. Los pacientes presen-tan dolor, fiebre y leucocitosis no muy elevada llamandola atencin un mayor periodo de evolucin que lo quesera de esperar en apendicitis14 El diagnstico de torsindel epipln se establece en la operacin. El segmento al-terado e isqumico del epipln deber ser resecado.

4) INFLAMACIN DE LOS APNDICES EPIPLOICOS

Apndices epiploicos pueden encontrarse en todo el

colon pero son ms frecuentes en colon sigmoideo ytransverso. Tienen un tamao variable, la mayor parte vaentre 2 a 5 cm. pero pueden llegar a 15 cm. Estos pue-den inflamarse y dar lugar a cuadros dolorosos y quesegn su ubicacin pueden simular una sigmoiditis,apendicitis. La necrosis de la grasa en su interior da lugara imgenes en la TC de una formacin oval o redondacon una interior menos densa siempre en relacin al co-lon64. Estas formaciones algunas veces se desprenden, secalcifican y se encuentran en forma libre en el peritoneo.Generalmente estos cuadros no son operados y sonusualmente tratados en forma conservadora1.

5) MESENTERITIS RETRCTIL

La mesenteritis retrctil es un proceso crnico inflama-torio que compromete al tejido adiposo del mesenterioubicado generalmente en la raz pero que puede ocasio-nalmente comprometer el mesocolon.

La sinonimia13 es variada y entre los nombres mas co-nocidos tenemos: mesenteritis esclerosante31, mesenteri-tis lipodistrfica32-8, variedad mesentrica de la enferme-dad de Weber-Christian24.

El agente causal es desconocido, se lo atribuye a fen-menos autoinmunes e isqumicos. Puede presentarse co-mo una patologa independiente o con otras condicio-nes7, como vasculitis, fibrosis retroperitoneal, colangitisesclerosante, enfermedad granulomatosa, reumtica, tu-mores malignos, pancreatitis

El rango en que se presenta es amplio de los 20 a 90aos encontrndose el mayor nmero de casos alrededorde los 6025. Habra un ligero predominio en el sexo mas-culino11.

Los sntomas a veces estn ausentes, otras veces son in-termitentes o continuos. El ms frecuente es el dolor,prdida de peso y trastornos en el trnsito intestinal. Al-gunos presentan fiebre. En todos los casos se describeuna masa abdominal frecuentemente palpable.

La ecografa y la tomografa computada ponen de ma-nifiesto la existencia de una masa intraabdominal. La TCcon contraste vascular puede mostrar los vasos mesent-ricos rodeados de tejidos grasos y fibrticos conforman-do una masa, que se observa ms hacia la izquierda y enyeyuno, y desplazamientos de asas intestinales. La apa-riencia de la mesenteritis puede variar por sus compo-nentes (grasa, inflamacin, fibrosis), la existencia de ne-crosis grasa22-37, formaciones qusticas como resultado deobstrucciones linftica o venosas30 y calcificaciones25. N-dulos linfticos tambin pueden encontrarse22. La TCpuede sugerir el diagnstico y contribuir a diferenciarlade una carcinomatosis, tumor carcinoide, linfoma, tu-mor desmoide o edema mesentrico24. La negatividad delPET contribuye a descartar un proceso neoplsico70.

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La laparotoma exploradora se impone ante una masapalpable, y cuadros de suboclusin intestinal y es la queestablece el diagnstico junto con la histopatologa. Laexresis completa no siempre es posible. El conocimien-to de esta patologa ha limitado una reseccin excesiva enun caso concomitante de carcinoide38.

El tratamiento mdico contribuye a paliar la afeccin.Se ha utilizado la progesterona41 y los inmunosupresorescon esteroides42-3. Una franca disminucin fue obtenidacon talidomida en dosis de 200 mg. diarias por 12 sema-nas20.

6) ENFERMEDAD DE CASTLEMAN

Es una rara enfermedad que se caracteriza por prolife-racin no tumoral de tejido linfoide siendo tambin co-nocida como hiperplasia nodular linftica gigante47. Suetiologa es desconocida, se la encuentra en pacientesHIV positivos17-68 y tambin asociada al virus del herpeshumano (HHV-8). Se presenta en adultos jvenes usual-mente antes de los 30 aos68. Es ms frecuente en me-diastino. La localizacin en el mesenterio es rara y puedepresentarse sola o ir acompaada de una forma generali-zada de la enfermedad.

La presencia de una masa palpable abdominal es un he-cho destacable44 y que obliga a su investigacin. General-mente se llega la laparotoma exploradora, con reseccinparcial y el estudio histopatolgico contribuye aldiagnstico. No hay consenso en cuanto al tratamiento,las terapias son diversas y llegan a la inclusin de qui-mioterapia17.

7) PARASITARIAS. HIDATIDOSIS PERITONEAL

Quistes hidatdicos nicos o mltiples pueden estar lo-calizados en el peritoneo. Esta puede ser primaria o se-cundaria. La primaria es infrecuente y es cuando el quis-te se desarrollo en el lugar a partir de un embrin hexa-canto que llega por va hemtica. Las formas secundariasson producidas por la ruptura de un quiste generalmen-te heptico que vuelca su contenido en la cavidad perito-neal. La ruptura del quiste pueden ser espontnea dadosu tamao o traumtica. La ruptura durante la ciruga,cuando no se han tomado las debidas precauciones esuna causa importante de hidatidosis peritoneal.

La frecuencia actual de la hidatidosis peritoneal es baja(< 3%) dado al diagnstico ms precoz y a la toma demedidas preventivas intraoperatorias (Ver Hidatidosisheptica Tomo IV-422)Presentacin clnica. Puede manifestarse en forma

aguda o crnica.

La presentacin aguda se da en las formas secundariaspor la ruptura de un quiste y depender de las condicio-nes anatmicas, existencia o no de supuracin y o aper-tura en la va biliar en los hepticos. Esto desencadenaruna reaccin peritoneal con supuracin y coleperitoneo.El lquido hidatdico puede dar lugar a manifestacionesalrgicas. Cuando el liquido hidatdico vertido no estacontaminado las manifestaciones clnicas son menos lla-mativas.

Las formas crnicas se manifiestan cuando las forma-ciones qusticas nicas o mltiples por su crecimientodan sntomas, dolor, trastornos disppticos, cuados desuboclusin intestinal, etc.Laboratorio. Vase Hidatidosis heptica. (IV-422).Estudios por imgenes. Las formaciones qusticas

pueden objetivarse por ecografa y tomografa. Esta lti-ma es de eleccin al poder hacer un mapeo de todo el ab-domen mostrando la ubicacin y relaciones de los quis-tes.Tratamiento. El tratamiento es quirrgico, siendo

conveniente siempre complementarlo con la administra-cin de albendazol.

El tratamiento preoperatorio en las formas crnicaspermite mejorar las condiciones del paciente y efectuartratamiento previo con albendazol. La incisin depen-der de la ubicacin pero cuando hay varios, la incisinmediana permite el abordaje de todos. Estos sern trata-dos en forma sucesiva en lo posible con reseccin totaldel quiste y si esto no es posible se deben tomar todasprecauciones (Ver hidatidosis heptica) y tratarlos unopor uno dejando parte de la adventicia en aquellos casosen donde su extirpacin resulte peligrosa. Se debe termi-nar la operacin lavando la cavidad peritoneal. Nuncautilizar soluciones saturadas de sal sino solucin fisiol-gica.

Los casos de diseminacin por ruptura y cuadros de pe-ritonitis y o coleperitoneo requieren ser operados de ur-gencia. Los objetivos son dos: evacuar y limpiar toda lacavidad peritoneal y tratar el quiste roto. Como se tratade operaciones de urgencia con infeccin del quiste sedar preferencia a operaciones conservadoras realizndo-se una buena limpieza y evacuacin del contenido delquiste. En caso de coleperitoneo, drenaje de la va biliary sutura de la comunicacin con el quiste.

8) TUMORES BENIGNOS DEL PERITONEO

Los tumores primitivos del peritoneo son poco fre-cuentes y el diagnstico generalmente se realiza a partirde la deteccin de una masa tumoral intraabdominal.Los tumores benignos pueden ser slidos o con conteni-do liquido. Entre los slidos tenemos el fibroma y el li-

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poma. La variedad de tumores qusticos es ms amplia yentre estos tenemos: linfangioma, mesoteliomas qusti-cos o papilar diferenciado, quistes serosos y angiomas.Presentacin clnica. Su crecimiento es lento y per-

manecen asintomticos por un tiempo prolongado pu-diendo ser descubiertos por estudios por imgenes indi-cados por otras razones.

Se pueden presentar como una masa abdominal palpa-ble que cuando tiene cierto meso puede desplazarse ycambiar de posicin. El dolor depende del tamao y delas tracciones que provoquen como de las alteraciones deltrnsito intestinal que desencadenen. Cuadros de oclu-sin o suboclusin intestinal pueden ser provocados porcompresin, desplazamientos o torsin que comprome-ten la luz intestinal.Estudios por imgenes. Se recurre a la ecografa y o

tomografa computada. Estas ponen de manifiesto si esuna formacin qustica o no, si tiene bordes definidos altratarse de una formacin benigna. Los quistes serososmuestran en general una delgada pared con un conteni-do lquido homogneo. La sospecha de un angioma lle-va a un estudio contrastado vascular. La presencia de for-maciones calcificadas deben hacer sospechar un quistedermoide. El estudio por imgenes servir para evaluar laposibilidad de reseccin quirrgica.Otros estudios preoperatorios. El laboratorio no

aporta datos de inters para el diagnstico. La biopsia porpuncin no esta indicada en los tumores con posibilida-des de ser resecados. En los inoperables la biopsia contri-buye al diagnostico diferencial y la realizacin de trata-miento mdico (tumores GIST, linfomas).Tratamiento. El tratamiento es la reseccin quirrgica

y es sta ms la histopatologa los que realizan el diagns-tico definitivo en la mayor parte de los casos. Los pro-blemas del trnsito intestinal cuando los hay debern sersolucionados con reseccin o derivacin segn las condi-ciones anatmicas. Los angiomas cuando no pueden serresecados debe intentarse el tratamiento mediante em-bolizacin o esclerosis mediante cateterismo selectivo.

CARACTERISTICAS DE ALGUNAS FORMASDE TUMORES BENIGNOS DEL PERITONEO

Linfagioma. Linfanagiomatosis qustica peritoneal.Son formaciones qusticas, de origen congnito, quepueden ser nica, varias o mltiples, ubicadas en cual-quier parte del abdomen siendo la localizacin ms fre-cuentes en mesenterio, intestino delgado y bazo60-19. Lalinfangiomatosis qustica intrabdominal diseminada esun cuadro poco frecuente, los pacientes tienen mltiplesformaciones qusticas (incontables) de distintos tamaosesparcidas en todo el abdomen incluyendo vsceras comoel bazo y el hgado19. La patologa distingue tres tipos de

linfangiomas de acuerdo al calibre de la cavidad: capila-res, cavernosos y qusticos. En general se hallan tapizadaspor endotelio y el contenido es albuminoideo34-48. Las al-teraciones linfticas tambin pueden afectar el intestinodelgado. Se han observado dilataciones qusticas en lasubmucosa del intestino delgado dando lugar a forma-ciones seudopolipoideas de tamao variable (5 a 25mm.). Estas verdaderas linfangioectasia son causa de pr-didas importantes de protenas. Estas formaciones deseudoplipos linfangiomatosos tambin tienen lesionesde la mucosa y son causa de importantes cuadros de ane-mia19. La parte alta del intestino delgado junto con elduodeno es generalmente la ms afectada. Localizacinen ileon, sumado a quistes de mesenterio, fue visto en uncaso por Sisnieaga y colab.49

El origen de las formaciones linfangiomatosas se de-bera a que los sacos linfticos embrionarios no llegarana establecer una buena comunicacin con el sistemalinftico34 y su origen debe buscarse en una falla cong-nita. Afecta tanto al sexo masculino como femenino y sepresenta en todas las edades34-48-61.

La sintomatologa clnica de los casos de linfagiomas olinfangiomatosis esta dada por el tamao y la accinmecnica que estas formaciones producen. En cambiolas lesiones en el intestino provocan perdidas de prote-nas, adelgazamiento y anemia..

El diagnstico de las formaciones qusticas pueden ob-servarse por ecografa o tomografa computada. Las le-siones de intestino delgado pueden observarse en estu-dios contrastados como faltas de relleno por los seu-doplipos linfangiomatosos. El diagnstico definitivo esel estudio histopatolgico.

El tratamiento de las formaciones qusticas en perito-neo es la reseccin. Cuando se trata de una linfangioma-tosis la extirpacin total es imposible y el ciruga trataralos que tienen mayor tamao. La decisin quirrgica ge-neralmente es tomada en los sintomticos, complicadosy para establecer un diagnstico correcto48-49-63. Cuando elbazo tiene formaciones qusticas linfangiomatosas la es-plenectoma es una conducta avalada en la literatura m-dica19-2-45-62.

Las lesiones seudopolipodeas linfangiomatosas en in-testino delgado si son localizadas en un segmento estepuede ser resecado para evitar la perdida de protenas.Cuando hay hemorragia u obstruccin, la reseccin seg-mentaria puede estar justificada. Muchas veces estas le-siones son muy extendidas involucrando todo el intesti-no delgado y la reseccin no es aconsejable. Estos casosrequieren de cuidados especiales y la nutricin debe serparenteral26, siendo candidatos al trasplante de intestino.

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9) TUMORES MALIGNOS DEL PERITONEO

Se tratar: el mesotelioma, el seudomixoma o enferme-dad Pan-Werth y la carcinomatosis peritoneal.

MESOTELIOMAEs un tumor originado en la capa epitelial simple pavi-

mentoso (mesotelio) que reviste al peritoneo.Es poco frecuente, afecta ms al sexo masculino, y se ha

encontrado en personas que trabajaron por muchos aoscon amianto. La concomitancia de abestosis pulmonar seencuentra en la mitad de los casos y la de un mesotelio-ma pleural en la tercera parte. La sintomatologa escomn a la observada en casos de carcinomatosis. Es fre-cuente un retardo en el diagnostico (10 meses en la ex-periencia de Bani-Hani y colab.4). Los pacientes tienendolor abdominal, ascitis, masa abdominal, prdida depeso y a veces fiebre. En pacientes con ascitis la citologapuede ser diagnstica. En la mayor la laparotoma o la la-paroscopa posibilitan la obtencin de biopsia para eldiagnstico9. Los mesoteliomas son diagnosticadostardamente y el diagnstico temprano es una cuestinimportante y pendiente9. El tratamiento es mdico y ra-ra vez quirrgico (ver ms adelante) siendo su pronsti-co malo. La mediana de supervivencia estara alrededorde un ao a uno y medio4. La citoreduccin y la quimio-terapia intraoperatoria hipertrmica estara indicada conuna mejora del pronstico (ver ms adelante)

SEUDOMIXOMA PERITONEALEsta patologa tambin es conocida como enfermedad

gelatinosa del peritoneo o enfermedad de Pan-Werth. Secaracteriza porque la cavidad peritoneal se encuentraocupada por una sustancia gelatinosa producto de clu-las epiteliales con gran capacidad de secrecin de muci-na. Su incidencia es baja: dos casos cada 10.000 laparo-tomas. Afecta con mayor frecuencia al sexo femenino enrelacin de 4 a 1. La dcada ms afectada va entre los 55y 65 aos.Patologa56-54. Implantacin en el peritoneo de clulas

productoras de moco originadas en tumores mucosecre-tantes. El origen ms frecuente es el ovario seguida por elapndice. Otros orgenes son: carcinoma primario uteri-no, quistes mucinosos del uraco, carcinomas mucosecre-tantes del tracto gastrointestinal, quistes del conductoonfalomesentrico y algunos tumores de la va biliar. Fre-cuentemente la enfermedad al momento de la consultaesta muy extendida en peritoneo y es imposible precisarsu origen.

Se reconocen tres categoras : Grupo I gran cantidad demucina extracelular con pocas atipas (adenomucinosisperitoneal diseminada), Grado II incluye mucinosis pe-

ritoneal con un alto grado de adenocarcinoma mucino-so, y Grado III aquellos con carcinomatosis mucinosa.Sntomas. Dolor 52% Distensin abdominal 44%

anorexia, nauseas, perdida de peso. Presencia de masa ab-dominal, fiebre 22%, leucocitosis y anemia. Llama laatencin que pacientes con abdomen muy distendidopor un gran seudomixoma no tengan cuadros de obs-truccin intestinal. Las alteraciones del trnsito intesti-nal aparecen tardamente.Tratamiento. La ciruga resectiva radical constituye el

mejor tratamiento. Algunos autores recomiendan reali-zar la apendicetoma y en mujeres la ooforectoma bila-teral dada la alta probabilidad de que all se encuentre elorigen.

Tratamiento quimioterpico. Se aconseja el floururaci-lo. La radioterapia intracavitaria se ha utilizado con xi-to sobre todo en pacientes con reseccin incompleta, ob-servndose mejora en la supervivencia a 5 aos.

Sugarbaker56 ha preconizado la ciruga citoreductora operitonectomia seguida por la administracin de qui-mioterapia intraabdominal hipertermica. Las drogas to-man contacto con la neoplasia a mayor concentracin yla hipertermia aumenta la actividad antiblstica43. Entre

Fig. 5. Seudomixoma peritoneal. A) Gran distensin del abdomen por el seudomixomasin obstruccin intestinal. B) Paciente operado (citoreduccin).

A

B

las drogas mas usadas esta la mitomycin C, adriamicinao doxorrubicina y el cisplatino10-33. (Ver ms adelante car-cinomatosis peritoneal).

Tasas de supervivencia. Los seudomixomas tienenmejor pronstico que las carcinomatosis comunes. Seobtienen supervivencia entre 53-59% a los 5 aos y del18-32% a los 10 aos (promedio 5,9 aos) Varona: y co-lab.65 seala una supervivencia a los 5 aos del 60% De-raeco y colab.10 en 31 pacientes en donde la citoreduc-cin fue optima en el 92% de los pacientes, obtienen unasupervivencia a los 5 aos del 97%, y sin evidencia deprogresin en el 43%. Los pacientes con grado III son losque menos se benefician del tratamiento (Esquivel15seala una mediana en este grupo de 5 meses).

10) CARCINOMATOSIS PERITONEAL

La carcinomatosis peritoneal era considerada un estadoterminal, donde el cirujano nada tena que hacer y la qui-mioterapia era ineficaz o solo lograba mejorar muy pocola supervivencia.

Desde el ao 1980 los trabajos principalmente de Su-garbaker56-55-54-58-59 y de muchos otros10-12-21-29-33-35-53-67 hancambiado las perspectivas y mejorado los resultados enun significativo nmero de casos. Esto se debi a la in-troduccin de la perinectoma o citoreduccin y a la qui-mioterapia intraabdominal hipertrmica.

Las bases que sustentan esta nueva forma de encarar laproblemtica de la carcinomatosis son:

1) Hay carcinomatosis que se mantienen en su ubica-cin intraabdomninal por mayor tiempo como ocurrecon los seudomixomas y los mesoteliomas. Mientrasotros tumores (ej. estmago, colon y recto) los resultadosdel tratamiento local de la carcinomatosis son menos fa-vorables por la diseminacin heptica y sistmica.

2) La quimioterapia es ineficaz de lograr una penetra-cin en el tumor cuando tiene un tamao grande. Por vasistmica las dosis que podran tener accin deben serelevadas y no toleradas por su accin txica.

3) La citoreduccin o perinectoma de las metstasis,que tambin puede involucrar segmentos del tubo diges-tivo, permite eliminar o reducir la masa tumoral (espesorde 2 a 4 mm.) para que la accin de la quimioterapia seaeficaz. En caso de resecciones de vsceras el cierre o anas-tomosis no debe hacerse antes de la exposicin a los qui-mioterapicos. La finalidad es prevenir que clulas ne-oplsicas queden en la sutura y no sean alcanzadas por laquimioterapia.

4) La quimioterapia para ser eficaz debe ser intraopera-toria y la solucin a temperatura de 43 C durante 90minutos56. Se utilizan quimioterapicos que por su pesomolecular permanecen ms tiempo en el abdomen antes

de pasar a la sangre y ser eliminados (mitomicina C, 5flourouracilo, cistaplatino o doxorrubicina). El cirujanopermite al movilizar las vsceras y mesos y que la medi-camentacin se distribuya uniformemente por todo elperitoneo.

La administracin intraoperatoria permite que el qui-mioterpico llegue sin demora, a mayores concentracio-nes y la hipertermia que por si accin antitumoral au-menta la citotoxicidad de la medicamentacin. Esta secomplementa con la administracin posoperatoria paralo cual el cirujano deja colocados las tubuladuras en igualforma que los utiliados durante la operacin.

La administracin en el postoperatoria no sera tan efi-caz como cuando es intraoperatoria. Se recomienda noretardar porque el tiempo de demora resta eficacia al tra-tamiento. Se reconoce no obstante que la administracinpostoperatoria esta ms al alcance de muchos serviciosdado que no requiere elementos especiales. Tambinpuede ser un complemento del tratamiento intraopera-torio.

5) El procedimiento tiene morbilidad y mortalidad im-portante pero aceptable (ver ms adelante) por la pato-loga tratada por lo que requiere una seleccin previa delos pacientes y un equipo mdico entrenado.

Seleccin de los pacientes Dos circunstancias pueden darse. El paciente que es

llevado a una intervencin de necesidad ya sea por obs-truccin o hemorragia, en donde el cirujano observa lacarcinomatosis y tomara la decisin segn las condicio-nes locales y estado del paciente. La otra circunstancia esel paciente que se va a tratar por carcinomatosis por losestudios clnicos pudiendo ser un paciente ya tratado porsu cncer primario con anterioridad y segn los resulta-dos del estudio preoperatorio ser operado o no.

La seleccin de los pacientes para efectuar tratamientoen caso de carcinomatosis es el resultado de la evaluacinclnica de mltiples factores, no contndose con scoresseguros. Los pacientes que adems de carcinomatosis pe-ritoneal tienen metstasis heptica inoperables o a dis-tancia, o que tengan un riesgo quirrgico elevado no soncandidatos a una laparotoma.

Los estudios por imgenes son necesarios para excluirlos pacientes con diseminacin extraperitoneal (Rx. detrax, PET). Estudios abdominales como trnsito diges-tivo, tomografa computada con contraste abdomino-plvica. No son candidatos los pacientes que tienen es-trecheces mltiples en intestino delgado y o acortamien-to de mesos que obligaran a amplias resecciones. La as-citis mucinosa que acompaa al seudomixoma no es unacontraindicacin, pero las ascitis serosa sanguinolenta esms aconsejable tratamiento conservador.

Sugarbaker56 en su Manual sobre la quimioterapia da

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II-280otras indicaciones. Tratamiento complementario del car-cinoma perforado como as tambin en operaciones endonde se esparcio tumor en el peritoneo. En carcinomasresecados pero con citologa positiva. Los cnceres gstri-cos con invasin ovrica. Tambin la recomienda en laascitis maligna aunque no se efectu citoreduccin peroen estos casos se puede obtener una mejora pero ningu-na supervivencia a los 3 aos56.

EVALUACIN DE LA CARCINOMATOSIS

En el apartado anterior nos hemos referido a la evalua-cin clnica y por imgenes. Aqui trataremos sobre la im-portancia de la histopatologa y de la evaluacin de la ex-tensin y de la citoreduccin de la carcinomatosis por elcirujano.

l) Histopatologa2) ndice de carcinomatosis peritoneal.3) Puntaje de citoreduccin completa

1) Histopatologa. La histopatologa es importanteporque no todas las carcinomatosis tienen igual repuestaal tratamiento. Los mejores resultados se obtienen en losseudomixomas (Ver resultados ms adelante).

En cancer colorectal se han obtenido resultados favora-bles (65% superaron los 3 aos con oxiplatino58. Resul-tados favorables tambin pueden obtenerse en tumoresendocrinos. En ovarios cuando se trata de tumores qui-miosensibles. Los resultados en cancer gastrico no fueronmuy satisfactorios.2) ndice de carcinomatosis peritoneal56. Es un ndi-

ce de evaluacin quirrgica macroscpica (Fig. 6). Tieneen cuenta la distribucin (indirectamente de la exten-sin) y el tamao de las lesiones. Se divide el abdomen en13 regiones, 9 corresponden a la clsica divisin del ab-domen y 4 al intestino delgado dividido en yeyuno pro-ximal, yeyuno medio, ileon medio e ileon distal. En ca-da una de las regiones se valora el tamao de las lesiones(TL): en TL-0 no se visualiza tumor macroscpico, TL-1 tumor menor de 0,5 cm., TL-2 tumor entre 0,5 y 5 cm.y TL-3 tumor mayor a 5 cm. Si todas las regiones tuvie-ran TL-3 el mximo puntaje es 39 (13X3).

Regiones Tamao 0- Umbilical 1- Hipocondrio derecho 2- Epigastrio 3- Hipocondrio izquierdo ...4- Flanco izquierdo ...5- Fosa ilaca izquierda 6- Hipogastrio 7- Fosa ilaca derecha 8- Flanco derecho

9- Yeyuno proximal 10- Yeyuno distal 11- Ileon proximal 12- Ileon distal ...ndice Carcinomatosis peritoneal

4) ndice de citoreduccin completa (CC). Es tam-bin una evaluacin quirrgica. Se dice CC-0 cuando noqueda evidencia macroscpica de lesin, CC-1 cuandoquedan ndulos menores de 2,5 mm., CC-2 ndulos en-tre 2,5 mm. y 2,5 cm., y CC-3 cuando se trata de ndu-los mayores a 2,5 cm. o se trata de conglomerados de n-dulos. Este ndice es importante para valorar la repuestade la quimioterapia, considerndose que es til cuandose trata de CC-0 y CC-1. Cuando se trata de CC-2 oCC-3 la citoreduccin es incompleta.

PERINECTOMA O CITOREDUCCIN

El cirujano debe evaluar el ndice de carcinomatosis, laslesiones y compromiso visceral y valorar si puede realizaruna ciruga satisfactoria. Una ciruga es satisfactoriacuando es posible resecar todas las lesiones o las lesionesque restan son CC-1, ya que estas estn al alcance de laquimioterapia. Si se deja lesiones groseras, los resultadosson pobres y no habr nilnguna supervivencia a los 5aos56.

Tomada la decisin de efectuar peritonectoma se debesaber que es una operacin que requiere tiempo ya quedebe hacerse la limpieza paso a paso en forma meticulo-sa para lograr buenos resultados. Conviene empezar porlas zonas ms afectadas, porque si el cirujano desiste deproseguir dadas las condiciones locales lo haga antes detener avanzada una operacin incompleta.

Fig. 6. ndice de carcinomnatosis peritoneal.

La reseccin del epipln mayor es recomendada, auncuando no este afectado o lo sea parcialmente, por la fre-cuencia con que es asiento de metstasis aun microscpi-cas.

El tratamiento de las metstasis ser por reseccin odestruccin por electrofulguracin dependiendo del sitioy tamao de la lesin. Cuando se trata de una vscerahueca y tiene lesiones superficiales se trataran sin entrara la luz ni resecar. Cuando esta comprometida toda la pa-red se debern hacer resecciones y que por la causa que lodetermina pueden ser mltiples. La infiltracin de losmesos y compromisos de vasos importantes pueden lle-var a resecciones del tubo digestivo. Se aconseja diferir lasanastomosis para ser efectuadas despues de aplicar la qui-mioterapia hipertrmica intraoperatoria.

QUIMIOTERAPIA INTRAABDOMINAL PEROPERATORIA.(SUGARBAKER MANUAL)

Para una buena realizacin es necesario tener un cir-cuito cerrado que permita que el lquido con los qui-mioterpicos pueda perfundirse a una temperatura cons-tante (43 C) y poder recoger los excedentes. En la Fig.7se encuentra esquematizado el equipo, los tubos de sali-das son colocados en sitios estndar, mientras el catter

Tenckhoff o similar para la perfusin se lo coloca en lazona sospechosa de mayor recurrencia. El vientre perma-nece abierto y el cirujano manualmente hace que el l-quido llegue a todos los rincones del peritoneo. La dura-cin de la perfusin y basado en una amplia experiencia56fue prolongada hasta llegar a los 90 minutos. Se han es-tablecido distintos planes en el uso de drogas de acuerdoa la experiencia que se va acumulando y camibiando se-gun los resultados. Los centros que no tienen una expe-rioencia significativa les ser til consultar las recomen-daciones de centros importantes de tratamiento e inves-tigacin en cncer56. La cantidad de cada una de las dro-gas utilizadas son calculadas en m2. El plan ms emplea-do en caso de seudomixoma, carcinoma apendicular ycolorectal es la administracion intraperitoneal peropera-toria de mitomicina C y de doxorrubicina (ambas a ra-zon de 15 mg./m2.) en solucion de dialisis peritoneal dedextrosa (1,5%), ms la administracin endovenosa deflourouracilo (400mg./m2) ms leucovarina(20mg./m2.) en solucin salina simultaneamente. El do-xorrubicina no es utilizado en tumores apendiculres noagresivos y con citoreduccin completa. Tampoco es uti-lizado en la terapia adyuvante en cancer colorectal.

La operacin termina con la eliminacin de la solucinempleada, efectuar las anastomosis que fueron diferidas,se dejaran drenajes en ambos hipocondrios y en pelvis

SEGUIMIENTO21-56. No hay reglas fijas. La opcin de una relaparotoma

(second-look) es vlida en la sospecha de una carcinoma-tosis peritoneal en cncer de colon, mesoteliomas, etc. seefectan entre 6 a 9 meses despus.

RESULTADOS56-33-53-38. La morbilidad del tratamiento es del 27%56 siendo las

complicaciones ms importantes: peripancreatitis, fstulasdigestivas, hemorragia postoperatoria y toxicidad hema-tolgica. La mortalidad es de 1,5% en la experiencia de Su-garbaker. La mortalidad es mayor en la experiencia de otrosautores 3-4%50-67, y la toxicidad 54% estando relacionada ala carga tumoral, a la magnitud de la citoreduccin y laedad, como as tambien a las complicaciones como las per-foraciones y fstulas intestinales50. Loungnarath y colab.36da el 44% de complicaciones no obstante consideran queel tratamiento es til teniendo en cuenta la patologa que setrata. Yan y colab.67 reconoce una morbilidad del 48% pe-ro seala que las consideradas severas representan el 12%.

Los mejores resultados se obtienen cuando el ndice decarcinomatosis es bajo y se pudo efectuar una citoreduc-cin completa ms quimioterapia intraperitoneal (super-vivencia a los 5 aos 20 a 75%). Los ms beneficiadosson los seudomixomas con solo compromiso peritoneal.y los menos beneficiados cuando hay compromiso linf-tico67.

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Fig. 7. Quimioterapia intraabdominal peroperatoria (Imitado de Sugarbaker56)

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Sugarbaker56 sobre 800 casos de seudomixoma concompleta citoreduccin obtiene a los 3 aos 83% de su-pervivencia. En carcinomatosis de cncer de colorectalen 50 casos con citoreduccin completa la supervivenciafue del 50% a los 3 aos56. En 100 casos de mesoteliomala supervivencia a 3 aos fue 50%56. La quimioterapia in-traoperatoria tambin ha sido utilizada en carcinomato-sis por cncer gstrico realizndose reseccin gstrica ycitoreduccin con mejora de la evolucin cuando fuecompleta (13 casos 31% de supervivencia a los 3 aos) yposiblemente evitndose la constitucin de una ascitis56-

59.El tratamiento tambin puede contribuir a mejorar los

sntomas como ocurre en ascitis malignas de fcil repro-duccin. La quimioterapia intraperitoneal contribuye amejorar los sntomas, disminuye la produccin de ascitispor la accin sobre el peritoneo provocando fibrosis y ad-herencias. La repeticin del tratamiento puede ser tilpero debe ser valorada en cada caso.

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