77
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL 1. Anatomia peretelui abdominal-aspecte generale 2. Hernii - generalităţi 3. Tipuri specific de hernii 4. Eventraţii 5. Evisceraţii 6. Hernia diafragmatică 7. Rupturi diafragmatice 8. Relaxarea diafragmatică Definiţii Hernia - reprezintă ieşirea totală sau parţială a unui organ din cavitatea abdominală (sub tegument sau în cavitatea toracică) printr-un traiect preformat sau dobândit, situat într-o zonă herniară fără ca integritatea structurii peretelui abdominal să fie distrusă. Eventraţia - reprezintă ieşirea totală sau parţială sub tegument a unor organe din cavitatea abdominala, de obicei printr-o breşă în peretele abdominal situată în orice regiune, de cele mai multe ori ca urmare a distrugerii integrităţii peretelui abdominal. Evisceraţia - reprezintă ieşirea unor organe din cavitatea peritoneala în contact direct cu aerul atmosferic ca urmare a unei lipse de continuitate la nivelul peretelui abdominal. 1. Anatomia peretelui abdominal – aspecte generale Abdomenul face parte din trunchiul uman împreună cu toracele şi bazinul. Cavitatea abdominală adăposteşte majoritatea organelor sistemului digestiv, o parte din organele

PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL finalDocument.doc

Embed Size (px)

Citation preview

PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL

1. Anatomia peretelui abdominal-aspecte generale2. Hernii - generaliti

3. Tipuri specific de hernii4. Eventraii5. Evisceraii6. Hernia diafragmatic7. Rupturi diafragmatice 8. Relaxarea diafragmaticDefiniiiHernia - reprezint ieirea total sau parial a unui organ din cavitatea abdominal (sub tegument sau n cavitatea toracic) printr-un traiect preformat sau dobndit, situat ntr-o zon herniar fr ca integritatea structurii peretelui abdominal s fie distrus.Eventraia - reprezint ieirea total sau parial sub tegument a unor organe din cavitatea abdominala, de obicei printr-o bre n peretele abdominal situat n orice regiune, de cele mai multe ori ca urmare a distrugerii integritii peretelui abdominal.Evisceraia - reprezint ieirea unor organe din cavitatea peritoneala n contact direct cu aerul atmosferic ca urmare a unei lipse de continuitate la nivelul peretelui abdominal.1. Anatomia peretelui abdominal aspecte generale

Abdomenul face parte din trunchiul uman mpreun cu toracele i bazinul. Cavitatea abdominal adpostete majoritatea organelor sistemului digestiv, o parte din organele urinare i reproductive. Pereii trunchiului sunt formai din elemente somatice: oase, articulaii, fascii, vase i nervi. Peretele posterior abdominal i toracic formeaz spatele.Cavitatea abdominal are form ovoidal cu baza orientat superior, dar din motive didactice este descris ca un paralelipiped cu ase perei: (Figura 1)Peretele anterior sau ventralPeretele posteriorDoi perei lateraliPeretele superior reprezentat de diafragmPeretele inferior reprezentat de planeul pelvinRolul peretelui abdominal:Contenie menine viscerele ntr-o cavitate nchis. Protejare asigur protecia mpotriva factorilor agresivi meninnd condiii locale constanteParticiparea n procese fiziologice prin creterea presiuni intraabdominale (tuse, fonaie, defecaie, urinare, etc) precum i la chinetica trunchiului i a organismului n general.

Caracteristicile peretelui abdominal:

Structur activ, mobil (nu este ca un tub rigid) capabil s-i modifice forma i dimensiunea modificnd astfel presiunea intraabdominal.

Structur musculo-fibroas (muchi, aponevroze, fascii, ligamente) i osoas pe care se insear prile moi.

Structura este variat fiind diferit de la o regiune la alta n funcie de scopul i rolul pe care l joac regiunea respectiv.

Structura peretelui abdominal normal este simetric.

Fiind alctuit din elemente anatomice variate peretele abdominal are n mod fiziologic zone de slab rezistent:

Peretele posterior este cel mai rezistent, fiind alctuit de coloana vertebral, ultimele coaste, muchi (latissimus dorsi, serratus posterior, erector spinae, muchii paravertebrali, quadratus lumborum, psoas, etc.), aponevroze i fascii (fascia toracolombar). Cavitatea abdominal este separat de planul musculoscheletal posterior prin spaiul retroperitoneal, care conine esut grsos, importante vase sanguine i limfatice, nervi i organe precum rinichi, uretere, glandele suprarenale, duoden i pancreas. Zonele de slab rezisten sunt reprezentate de trigonul lui Petit i patrulaterul Grynfeltt, rarerori se dezvolt la acest nivel hernii lombare.

Trigonul lombar Jean Louis Petit (Figura 2) este delimitat de creasta iliac (inferior), marginea posterioar a oblicului extern (superior) i marginea marelui dorsal (posterior). Prin acest spaiu trec nervii subcostali, nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal i ultimele dou vene lombare. Herniile n aceast regiune sunt relativ uor de observat.

Patrulaterul Grynfeltt (Figura 3) este delimitate de muchiul dinat postero-inferior, ultima coast, muchiul oblic intern i muchii paravertebrali.

Rezistena peretelui lateral este asigurat de muchii oblic extern, oblic intern i transvers abdominal. Datorit formei turtite a abdomenului deseori peretele lateral este mprit ntre cel anterior i posterior i denumit ca perete anterolateral i posterolateral. n aceast regiune zonele de slab rezisten sunt reprezentate de linia semilunar a lui Spiegel, n special de punctele Spigeliene de o parte i alta. (intersecia liniei semilunare cu arcul Douglas) (Figura 4) Aceasta este zona de legtur ntre muchii laterali i drepii abdominali . Peretele anterior este zona cea mai mare i are cea mai mica rezisten. Straturile peretelui abdominal sunt:Tegument (epiderm, derm) esut celular grsos cu condensri fibroase (fascia Scarpa, Fascia Camper, fascia cribriform, etc)

Muchi i aponevrozeFascia transversalis

Spaiul preperitoneal BogrosPeritoneu

Muchii sunt reprezentai de drepii abdominali, cu traiect vertical pe peretele anterior, desprii de o linie median alctuit de estut conjunctiv numit linea alba. Drepii abdominali se ntind de la procesul xifoid i cartilajele costale V-VII pn la pube, sunt nvelite n teaca drepilor, care continu aponevroza muchilor laterali. Linea alba este o structur format din fibre intersectate legnd teaca drepilor. Zonele de slab rezisten sunt reprezentate de linia alba i de ombilic. n partea inferioar a peretelui abdominal zonele de slab rezisten sunt reprezentate de canalul inghinal i femoral, care vor fi detaliate la capitolul herniilor inghinale i femurale.

Diafragmul reprezint peretele superior a cavitii abdominale, departndu-l de cavitatea toracic. Zonele de slab rezisten sunt zone de pasaj a elementelor anatomice prin diafragm (esofag, aort, vena cav, nervi, etc.)

Peretele inferior este reprezentat de planeul pelvin (oase pelvine, diafragma urogenital i diafragma pelvin format de muchiul ridictor anal) care are la rndul lui zone de slab rezisten (canalul obturator, foramen sciatic i altele). Herniile n aceast zon sunt foarte rare. Integritatea structurii peretelui abdominal poate fi alterat de procese patologice care vor scdea rezistena ducnd la formarea herniilor.Pentru orientare mai bun i pentru descrierea proceselor patologice, cavitatea abdominal a fost mprit n cadrane i regiuni cu proiecie pe peretele anterior. (Figura 5). Cele nou regiuni sunt epigastru, ombilical, hipogastru, hipocondrul drept i stng, flancul drept i stng i regiunea inghinal dreapt i stng. Schema celor patru cadrane include superior drept i stng, respectiv inferior drept i stng. 2. Hernii - generaliti

Hernia intern reprezint o excepie de la definiia "hernia reprezint ieirea din cavitatea ", pentru c acesta apare prin angajarea unor anse intestinale n orificii sau caviti preformate sau dobndite din interiorul cavitii peritoneale..[1,2] (Figura 6)

Exemple pentru orificii i caviti intraabdominale preformate care favorizeaz dezvoltarea herniilor interne:

hiatul lui Winslow - hernia TREITZ

fosete formate de faldurile peritoneale periduodenale, periapendiculare, retrocecal sau intersigmoidian hernia RIEUX

Herniile interne dobndite apar n cazul n care intestinele se angajeaz n breele mezocolonului sau mezenterului nenchise n cursul diferitelor operaii. De exemplu hernia PETERSEN apare n cazul n care intestinele trec prin defectul mezocolonului. Ansa are risc de ncarcerare i strangulare cu ocluzie intestinal.

Etiopatogenez.

Herniile peretelui abdominal apar datorit dezechilibrului dintre presiunea intraabdominal i rezistena peretelui abdominal. (Figura 7) Din acest punct de vedere herniile se pot clasifica n hernii de for (cauzate de creterea presiunii intraabdominale) i hernii de slbiciune (prin scderea rezistenei peretelui abdominal). Fora care se opune peretelui abdominal depinde de factori: Factori voluntari efortul fizic

Factori involuntari - obezitateFactori fiziologici - sarcinFactori patologici Intraabdominal - ascit, tumori, etc.

Extraabdominal - traumRezistena i integeritatea structurii peretelui abdominal depinde de factori: Constituionali (genetici) hernii congenitaleNutriionali - obezitate, carene vitaminice, etc.

Educaionali - sportPatologici - traume, caecsii, paralizii, etc.Clasificare

Dup modul de dezvoltare i structura peretelui abdominal:CongenitalEmbrionar defectul parietal apare nainte de a patra lun intrauterin, cnd peritoneul nc nu este dezvoltat. Nu este sac herniar.

Fetal defectul parietal apare dup a patra lun intrauterin, cnd peritoneul este dezvoltat, sacul herniar este prezent. A copilului micA adultuluiDobnditDe slbiciune de obicei sunt hernii multiple sau bilaterale (ex. Hernia inghinala direct bilateral)De for cauzate de presiunea intraabdominal Dup regiunea anatomic n care se afl:

Hernii ventrale (Figure 8) Inghinale dezvoltate n regiunea inghinal

Femurale - prin canalul femuralOmbilicale prin ombilicPeriombilicale n jurul ombiliculuiEpigastrice herniile liniei albe n regiunea epigastricSpigeliene- hernie lateral la nivelul liniei Spigel.Hernii posterioareLombare se dezvolt prin spaiile Petit i Grynfeltt.A planeului pelvinIschiadice prin gaura sciatic, pasajul dintre pelvis, regiunea gluteal i regiunile perineale delimitat de osul ischiadic, ligamentul sacrospinos i ligamentul sacrotuberos. (Figura 9)

Obturatorii prin canalul obturator, locul de pasaj a arterei obruratorii, venei obturatorii i a nervului obturator. (Figura 10)

Perineale prin diafragma urogenital.

Laterale ntre muchii ridictor anal i sacrococcigian.Medial anterior - Elitrocel [Gr. elytron = teac, kele = hernie]. Sacul herniar este reprezentat de o prelungire a cavitii peritoneale (fundul de sac Douglas) ntre rect i peretele vaginal posterior (bombeaz n vagin). (Figura 11)

Medial posterior - Hedrocel [Gr. hedra = anus].

Este hernia produs prin mpingerea peretelui ventral al rectului de ctre viscerele din fundul de sac; se asociaz cu prolaps rectal complet. (Figura 12)

Herniile peretelui superior hernii diafragmaticeMorfopatologie. Componentele anatomice ale herniilor:

1. Canal herniar2. Sac herniar3. Coninutn majoritatea cazurilor canalul este unul real, care are dou deschizturi: intern i extern, dar exist cazuri n care canalul este absent, fiind reprezentat doar de un orificiu n peretele abdominal (ex. hernia ombilical). Traiectul canalului poate fi perpendicular pe peretele abdominal determinnd hernii directe, sau oblic, determinnd hernii indirecte sau oblice. (Figura 13)

Sacul este prelungirea peritoneului parietal care comunic cu cavitatea peritoneal. Sacul are trei poriuni: (Figura 14)

1. Colet2. Corp3. FundusDup form sacul poate fi - globulos, piriform, conic, cilindric, sferic. Sacul poate fi liber sau aderent de esuturile nconjurtoare. Herniile pot fi cu sac unic sau cu saci multipli.

Sacul poate lipsi total sau parial. Sacul este absent n herniile embrionare, cnd peritoneul nu este nc dezvoltat. Sacul este incomplet n herniile prin alunecare, cnd organul alunecat (de obicei colonul) trage dup el o parte din peritoneu, cu alte cuvinte organul n sine reprezint o parte din sacul herniar. (Figura 15) Colonul i vezica urinar sunt cel mai frecvent implicate n astfel de hernii.

Dup progresia coninutului n canalul herniar deosebim: (Figure 16)

Punct herniar sacul ptrunde n canal, fiind localizat la nivelul inelului inghinal intern. Hernia interstiial sacul este situat n canal ntre inelul intern i extern.

Hernia complet sacul este situat sub tegument, depete nivelul inelului extern. Coninutul sacului poate fi orice organ intraabdominal cu excepia pancreasului, care este un organ retroperitoneal, bine ancorat la peretele posterior. Dup coninutul sacului hernia poate fi:

Enterocel sacul conine intestin

Epiplocel sacul conine epiplon Hernia Littre sacul conine diverticul Meckel

Hernia Garengoff sacul conine apendiceleHerniile pot fi clasificate dup evoluie n:

Hernii necomplicate (simple, reductibile)

Hernii complicate (ireductibile, ncarcerate, strangulate, etc.)

A. Hernii necomplicate (simple, reductibile)

Tabloul clinicDebutul este insidios cu senzaie de durere ntr-o regiune herniar cu ocazia efortului, dar durerea dispare treptat. Pacientul constat apariia unei formaiuni tumorale care crete n volum, mai ales n ortostatism i la efort fizic, fiind reductibil n clinostatism sau la manevrele manuale de reducere. Pot fi prezente alte simptome legate de organul herniat.

Examen clinic. Domin semnele obiective.

La inspecie n ortostatism se constat prezena unei formaiuni tumorale ntr-o regiune herniar care bombeaz sub tegumentul indemn deformnd regiunea respectiv. (Figura 17). La efortul de tuse formaiunea tumoral crete n volum. n clinostatism formaiunea se reduce sau dispare.

La palpare se constat o formaiune elastic, nedureroas, reductibil prin taxis n cavitatea abdominal pe un traiect printr-o bre sau orificiu. La efortul de tuse examinatorul, cu mna n orificiul herniar, simte cum sacul herniar se lovete de degete. Acesta este semnul impulsiunii. Dup ndeprtarea minii sacul herniar bombeaz spontan sau la efort sub tegument. Acesta este semnul expansiunii a herniei necomplicate.La auscultaia zonei herniare se pot auzi zgomote intestinale. Herniile simptomatice sunt hernii care reprezint simptomul unei alte boli, de obicei mai grave, care produc creterea presiunii intraabdominale (ciroz cu ascit, tumor intraabdominal, tumor de colon, adenom de prostat, tuse cronic, etc) (Figura 18).

Hernia coercibil este aceea hernie care se menine redus n cavitatea abdominal dup manevra de taxis. Hernia incoercibil este hernia care se reface imediat dup manevra de taxis (de obicei sunt herniile cu orificiul larg).

Diagnosticul pozitiv a herniei necomplicate este uor pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv. De obicei nu este nevoie de alte investigaii. Indiciile pentru diagnostic sunt: Formaiune tumoral sub tegument care apare de obicei dup efort fizic, crete treptat n volum (mai ales n cursul efortului fizic), dar se reduce sau dispare n clinostatism sau la manevra de taxis.

Prezena unei formaiuni tumorale ntr-o regiune de slab rezisten a peretelui abdominal, care dup manevrele manuale de reducere prezint semnul impulsiunii i expansiunii la efortul de tuse.Diagnosticul diferenial uneori poate fi dificil, n special n cazul herniilor femurale complicate, herniilor perineale, obturatorii sau posterioare. Diagnosticul diferenial include alte tumori ale regiunii respective. n cazuri dificile sunt necesare investigaii complementare reprezentate de ecografie, tomografie computerizat, pasaj baritat, cistoscopie, flebografie i altele.[4-6]Tratament. Tratamenul chirurgical este regula n hernii, iar contraindicaia este o excepie. Contraindicaiile sunt reprezentate de:

Starea general alterat a bolnavului care nu suport fie anestezia fie operaia n sine. (bolnavi cardiaci, neoplazici, antefinem). n aceste cazuri pot fi indicate metode ortopedice cu aparate de contenie (hamuri). (Figura 19) Contraindicaiile relative sunt reprezentate de supuraii de vecintate care trebuie rezolvate naintea interveniei chirurgicale, tulburri de coagulare i herniile simptomatice n care trebuie tratat afeciunea de baz naintea interveniei. Scopul tratamentului este suprimarea sacului i refacerea ct mai solid a peretelui abdominal. Se disting trei timpi operatori:

1. Descoperirea i disecia sacului2. Tratarea coninutului urmat de rezecia sacului (n majoritatea cazurilor, dar nu ntotdeauna, depinde de tipul herniei)

3. nchiderea defectului parietal i/sau ntrirea peretelui abdominalOperarea herniei necomplicate este o operaie aseptic, supuraia fiind un indicator al respectrii normelor de asepsie intra i postoperator.

Prognosticul este favorabil, hernia fiind compatibil cu viaa atta timp ct apare ncarcerarea sau strangularea. Prognosticul postoperator este de asemenea bun, rata recidivelor fiind foarte mic n funcie de respectarea normelor de evitare a eforturilor fizice postoperatorii, de starea peretelui abdominal i de tehnica operatorie utilizat.

B. Herniile complicateCele mai frecvente complicaii sunt:

Incarcerarea - imposibilitatea anselor intestinale de a mai reveni n cavitatea abdominal producndu-se o compresie a lor la nivelul orificiului herniar intern sau extern, ns fr a fi afectat n mod deosebit circulaia sanguin. Oricum se produce o ocluzie intestinal care pn la urm prin fenomenele de distensie va determina suferina ischemic a peretelui intestinal (asemnarea cu un condamnat la carcer)

Strangularea - pe lng faptul c ansa intestinal nu mai poate reveni n cavitatea abdominal compresia la nivelul inelului de strangulare este att de mare nct afecteaz vascularizaia ansei i aceasta moare (asemnarea cu condamnatul la moarte prin strangulare spnzurare)

Alte complicaii:

Hernii cu aderene Hernii voluminoase cu pierderea dreptului la domiciliu Tumor n sacul herniar Peritonita sacului herniarFrecvena ncarcerrii este de 3-15%.[7-9] Apare de obicei dup eforturi fizice intense sau dup o mas mai bogat. Herniile cu orificii mici sunt mai predispuse la ncarcerare i strangulare. Herniile femurale se ncarcereaz cel mai frecvent datorit orificiului herniar inextensibil. Herniile inghinale si femurale de pe partea dreapt se ncarcereaz mai frecvent datorit mezenterului mai lung la acest nivel. [3,5]Morfopatologie. Trei stadii de evoluie:

1. Stadiul de staz venoas ansa intestinal este destins, cu perei ngroai, edemaiai de culoare violacee , cianotic (Figura 20), staz limfatic, dar cu micri peristaltice prezente. Pe seroasa peritoneal apar peteii hemoragice i exist un exudat n sac, iniial serocitrin ulterior sanguinolent. Mezenterul ansei este edemaiat cu sufuziuni hemoragice. Stadiul este reversibil .2. Stadiul de ischemie arterial i tromboz ansa instestinal devine mai nchis la culoare, fr micri peristaltice, lichidul din sac este sanguinolent, mezenterul edemaiat cu sufuziuni hemoragice, coninutul ansei este hemoragic prin leziunile ischemice ale mucoasei. n marea majoritate a cazurilor stadiul este ireversibil necesitnd rezecia ansei intestinale afectate.3. Stadiul de necroz (gangren i perforaie) ansa este flasc, cu pete necrotice negre-verzui, mergnd spre perforaii iar lichidul din sac devine fecaloid. Stadiul este ireversibil. Leziunile cele mai grave sunt la nivelul inelului de strangulare. Leziunile progreseaz spre un flegmon pio-stercoral cu semnele unei inflamaii acute, apoi fistulizare la tegument. (Figura 21). Lungimea ansei strangulate variaz, (de obicei 10-20 cm) ajungnd la 1 m n hernia ombilical voluminoas.

Forme particulare de hernie ncarcerat: Hernia Richter reprezint hernia prin ciupirea lateral a intestinului. (Figura 22) Hernia Maydl este strangularea retrograd a intestinului n form de "W. De obicei ansa intraabdominal este mult mai afectat de leziunile ischemice dect cele din sac, motiv pentru care intestinele trebuie controlate cu atenie n timpul operaiei. (Figura 23)

Tabloul clinic a herniei incarcerate:Simptomele sunt reprezentate de debutul brusc ntr-o regiune herniar de obicei dup efort fizic sau o mas mai bogat. Formaiunea tumoral crete n volum, devine din ce n ce mai dureroas, i nu mai este reductibil. Apar fenomenele ocluziei intestinale cnd n sac se gsesc anse intestinale (oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale, vrsturi, balonare). Cnd n sac este epiplon ncarcerat simptomatologia ocluziei lipsete de obicei. n hernia Richter (ciupire lateral) simptomele pot fi neltoare pentru c lipsesc fenomenele ocluziei i poate aprea chiar i diaree, dar necroza peretelui intestinal progreseaz. La inspecie se observ o formaiune tumoral ntr-o regiune herniar care nu se reduce n clinostatism. Nu crete n volum la efortul de tuse. La palpare formaiunea tumoral este foarte dureroas, de consisten crescut, care nu se reduce prin taxis, lipsesc semnele de expansiune i impulsiune la efortul de tuse. La percuie matitate dureroas.

Ulterior apar semnele de ocluzie intestinal cu abdomenul destins, meteoristic. n stadiile avansate se constat semnele flegmonului piostercoral. Evoluia merge spre deces n cazul n care bolnavul nu se opereaz.Diagnosticul este de obicei uor de pus n prezena unei hernii vechi cunoscute, alteori foarte dificil (hernii femurale, hernii obturatorii, etc.). n cazurile de de diagnostic dificil pacienii sunt operai pentru ocluzie intestinal, iar hernia este o surpriz intraoperatorie (n cazul herniilor obturatorii i herniilor interne). Diagnosticul diferenial este fcut cu alte formaiuni tumorale dureroase n regiunea respectiv. Tratament. ncarcerarea este o indicaie absolut pentru operaie. Reducia manual n general este de evitat. Excepie de la aceast regul este hernia nou-nscutului i a copilului mic, cazuri n care imersia n baie cald i administrarea de sedative i miorelaxante poate rezolva ncarcerarea. Manevra de taxis poate duce la complicaii grave punnd n pericol viaa pacientului. Complicaiile manevrei de taxis: (Figura 24)

Reducerea fals a coninutului sacular. Ansa intestinal rmne ncarcerat n cavitatea abdominal.

Reducerea unei anse neviabile cu consecina peritonitei.

Perforaia ansei intestinale.Timpii operatorii:

1. Descoperirea sacului i al sediului strangulrii.2. Secionarea inelului de strangulare (Kelotomie- introdus n prectic de Ambroise Pare)

3. Tratamentul leziunilor viscerale4. Refacerea i ntrirea peretelui abdominal.Opiuni de tratament pentru leziuni de intestine sau epiplon: Infiltrarea mezenterului cu Lidocain pentru a scdea angiospasmul la ansele la limita viabilitii. nvaginarea circular cu sutura inelului de strangulaie. (clogging) (Figura 25) Rezecie segmentar de intestine cu anastomoz termino-terminal sau latero-lateral (Figura 26) Rezecie de epiplon

Hernii voluminoase cu pierderea dreptului la domociliu

n cazurile cu defecte parietale mari ansele intestinale i epiplonul sunt situate n afara cavitii abdominale care se ngusteaz i coninutul sacului devine ireductibil. (Figura 27). Operaia acestor hernii nu este recomandabil naintea investigrii amnunite. Uneori este nevoie de rezecie total de epiplon i/sau rezecie parial de intestin subire pentru a reduce coninutul sacular, dar n general chirurgii evit aceste situaii. Reducerea forat va duce la creterea presiunii intraabdominale, care va mpinge diafragmul i va limita mobilitatea lui ceea ce duce la disfuncii cardiorespiratorii grave.Goni Moreno, chirurg argentinian, n urm cu 50 de ani a dezvoltat o metod prin care preoperator se injecteaz treptat aer ambiental n cavitatea peritoneal pe o perioad de mai multe sptmni. Pneumoperitoneul preoperator pregtete hernia pentru operaie. Pacientul se adapteaz la presiunea intraabdominal crescut i va tolera mai bine reintroducerea organelor, fr detres respiratorie. n zilele noastre defectele parietale mari se pot repara prin tehnici tension free, utiliznd mee speciale care nu ader de intestine.

3. Tipuri specifice de hernii

A. Hernia inghinalAspecte anatomice. Regiunea inghinal este o regiune simetric triunghiular, delimitat de marginea lateral a drepilor abdominali, linia Malgaigne (reflexia cutanat a ligamentuli inghinal Poupart) i de linia interspinoas (linia dintre cele dou spine iliace antero-superioare). (Figura 28)

Straturile regiunii: Tegument Fascia Camper (grsos)

Fascia Scarpa (membranos)

Fascia profund Muchiul oblic extern cu aponevroza lui Muchiul oblic intern i transvers abdominal care formeaz tendonul conjunct Fascia trasversal Spaiul preperitoneal Bogros

Peritoneul parietal

Regiunea este strbtut de urmtoarele elemente anatomice:

Funiculul spermatic- la brbat

Ligamentul rotund la femeie

Vasele epigastrice inferioare

Nervul ilioinghinal, iliohipogastric i genitofemural

Canalul inghinal are 4 cm lungime, localizat deasupra ligamentului inghinal. (Figura 29) Are un orificiu profund (intrarea) i unul superficial (ieire). Conine cordonul spermatic la brbat, ligamentul rotund al uterului la femeie i nervul genitofemural i ilioinghinal. Pereii canalului inghinal:

Peretele anterior aponevroza oblicului extern Peretele posterior fascia transversal i tendonul conjunct Peretele superior muchiul oblic intern i transvers abdominal Peretele inferior ligamentul inghinal Poupart i ligamentul lacunar Gimbernat

Triunghiul Hesselbach este o zon important de slab rezisten unde se formeaz herniile directe. Limite triunghiului: (Figura 30)

Medial marginea dreptului abdominal Inferior ligamentul inghinal

Lateral vasele epigastrice inferioare

Funiculul spermatic se ntinde de la orificiul inghinal profund, strbate canalul inghinal i intr n scrot la testicul. Funiculul spermatic este nvelit de:

Fascia spermatic intern (din fascia transversal)

Fascia cremasteric (din oblicul intern)

Fascia spermatic extern (din oblicul extern)Funiculul spermatic conine: (Figura 31) Ductul deferent (cu artera)

Artera testicular Artera cremasteric Plexul pampiniform Ramura genital a nervului genitofemural Filete nervoase simpatice Vase limfatice

Vestigiul fibros al procesului vaginal

Clasificare

Dup gradul de progresie a sacului n canalul inghinal herniile inghinale se pot clasifica n : (Figur 32)

1. Punct herniar2. Hernie interstiial3. Inghino-pubian (bubonocel)

4. Inghino-funicular5. Inghino-scrotal (labial)

Privind dinspre cavitatea abdominal spre regiunea hipogastric se regsesc trei falduri peritoneale: unul median, determinat de urac, dou falduri mediale determinate de arterele ombilicale i dou laterale produse de vasele epigastrice inferioare. Aceste falduri delimiteaz trei fosete: medial, lateral i supravezical, care reprezint puncte de slab rezisten, favoriznd dezvoltarea a trei tipuri de hernii inghinale: oblic extern, direct i oblic intern (Figura 33).

Hernia indirect (congenital) este cel mai frecvent tip de hernie inghinal. Sacul herniar este situat lateral de vasele epigastrice inferioare. Coninutul abdominal intr n inelul inghinal profund prin sacul herniar, o malformaie congenital reprezentat de procesul vaginal persistent. Sacul este alungit, n form de par. Hernia trece apoi pe ntreaga lungime a canalului inghinal, iese prin inelul superficial i intr n scrot. Hernia direct (dobndit) se dezvolt medial de vasele epigastrice inferioare, sacul se exteriorizeaz prin zona de slab rezisten a peretelui inghinal posterior reprezentat de triunghiul Hasselbach. Sacul este globulos, cu orificiu larg, rareori se ncarcereaz. Sacul coboar rareori n scrot. Este considerat o hernie de slbiciune i apare, de obicei, bilateral la vrstnici. n tabelul de mai jos, este o comparaie ntre aceste trei tipuri de hernii. (Tabelul 1)

Table 1 - Comparison between features of inguinal hernias.

Hernia oblic externHernia directHernia oblic intern

Frecvent Congenital

Hernie de for Prin inelul inghinal intern Sacul are colet lung, form de par Poate fi redus print-un traiect ascendent i de la medial spre lateral Coninutul sacului este reprezentat de obicei de intestin subire sau epiplon Frecvent

Dobndit

Hernie de slbiciune Prin triunghiul Hasselbach Sac globulos

Reductibil printr-un traiect perpendicular pe peretele abdominal Frecvent bilateral la vrstnici Coninutul sacului poate fi reprezentat de intestin subire, epiplon sau vezica urinar

Rar Dobndit Hernie de slbiciune Sacul conine frecvent vezica urinar

Diferena ntre hernia congenital i dobndit: (Figura 34) Hernia congenital apare prin persistena canalului peritoneovaginal la brbai i a canalului Nuck la femei. Sacul este localizat n interiorul funiculului spermatic i uneori intestinele sunt n contact direct cu testicolul (tunica albuginea) la barbai. n hernia dobndit, sacul este localizat n afara procesului vaginal sau a canalului Nuck, care este nchis, iar organele din sac nu sunt niciodat n contact direct cu testicolele, acestea fiind nvelite de tunica vaginal.

Exist patru tipuri de hernie inghinal congenital: (Figure 35)1. Inghino-testicular2. Funicular3. Funicular cu chist de cordon spermatic4. Asociat cu hidrocel

Hernia inghinal congenital, n special la copii, este frecvent asociat cu testicolul ectopic. n acest sens, exist trei tipuri de hernie inghinal congenital n funcie de poziia testicolului: (Figura 36)1. Inghino-preperitoneal, cnd testicolul este localizat la nivelul orificiului inghinal intern i sacul este sub peritoneu 2. Inghino-intestiial, cnd testicolul este localizat n interiorul canalului inghinal i sacul este situat ntre straturile musculare 3. Inghino-superficial, cnd testicolul este localiat la nivelul orificiului inghinal extern i sacul este sub tegument

Alte clasificri [10]S-au propus mai multe sisteme de clasificare, dar cel mai frecvent utilizate de ctre membri Societii Americane de Hernie sunt denumirile clasice de direct/indirect, clasificarea lui Nyhus i ale lui Gilbert/Rutkow i Robbins.

Nyhus a dezvoltat o clasificare conceput pentru abordul din posterior n funcie de dimensiunea inelului intern i integritatea peretelui posterior. Conform acestei scheme:

Tipul 1 este hernia indirect cu inelul intern normal Tipul 2 este hernia indirect cu inelul lrgit Tipul 3a este hernia inghinal direct Tipul 3b este hernia indirect care cauzeaz slbiciunea peretelui posterior Tipul 3c este hernia femural Tipul 4 reprezint toate herniile recidivate

n clasificarea Gilbert, exist cinci tipuri de hernii inghinale primare i recidivate. Tipurile 1, 2 i 3 sunt hernii indirecte; tipurile 4 i 5 sunt directe.

Tipul 1 herniile au un sac peritoneal care trece printr-un inel intern intact, care nu va admite limea unui deget (de exemplu, 20 mmHg). Aproape orice sistem poate fii afectat. Consecinele fiziologice includ insuficiena cardiac, ntoarcerea venoas scazut, hipoxemie, hipercapnie, insuficiena renal, perfuzie scazut, presiune intracranial crescut.[34]5. Evisceraiile

Evisceraia reprezint o extrudare a viscerelor n afara cavitii peritoneale, n contact direct cu atmosfera, printr-o soluie de continuitate n peretele abdominal.

Nu exist nici sac ca n hernie, iar pielea este deschis.

Cauzele care ar putea produce evisceraie sunt: (Figura 75)

1. Dehiscen postoperatorie a plgii2. Posttraumatic, n cazul plgilor penetrante (accidentale sau prin agresiune)

Factorii de risc sunt reprezentai de :

A. Factori determinani:

Presiunea mare intra-abdominal Deficienele n procesul de vindecare

B. Factori adjuvani care duc la o vindecare deficitar:

Vrsta naintat Hipoproteinemia, hipovitaminoza, anemia, cancerele Obezitatea DiabetulC. Factori care contribuie la creterea presiunii intraabdominale:

Bronhopneumopatii cronice Adenomul de prostat, ileusul postoperator

D. Factori locali infecia plagiiE. Deficiena de tehnic chirurgical:

Aproximarea incorect a a marginilor plgii, suturile ischemice Materiale de sutur inadecvate Tubul de dren exteriorizat prin plag

Evisceraia postoperatorie apare de obicei ntre ziua 5 i 10 i este anunat printr-o mic hemoragie prin plag. Dup aceea, n timpul unui episod de nalt presiune intraabdominal (tuse, efort) intestinele ies n afara cavitii abdominale sub piele.

Exist situaii n care organele eviscerate rmn nchise sub piele. Dehiscena apare numai la stratul muscular, sutura pielii rmne integr. Este aa numita evisceraie blocat. n acest caz, dac tranzitul digestiv este pstrat, i nu exist semne de peritonit, reintervenia poate fi amnat. Evisceraia va duce la dezvoltarea mai trziu a unei eventraii postoperatorii, care va fi operat dup 6-12 luni n condiii mai bune.

Tratament

Evisceraia este o situaie de urgen i trebuie luate msuri ct mai curnd posibil. Evisceraia poate duce la peritonit. Msurile generale includ reechilibrarea hidro-volemic, electrolitic, precum i acido-bazic; hipoproteinemia va fi corectat, se va administra antibioterapie i vor fi luate alte msuri specifice.

Organele eviscerate i cavitatea peritoneal sunt din abunden splate cu soluie salin cldu. Intestinele vor fi bine inspectate i orice leziune va fi tratat. Dup repoziionarea organelor eviscerate n cavitatea abdominal, marginile plgii sunt pregtite, esuturile necrotice sunt excizate i peretele abdominal este nchis cu fire izolate sau sutur continu, ntr-un singur sau mai multe straturi succesive, n funcie de starea peretelui abdominal i agentul care a cauzat eviscerarea.

6. Hernia Diafragmatic

Diafragmul este o structura fibro-muscular care separ cavitatea toracic de abdomen. Intre dou caviti, toracic i abdominal, exist un gradient de presiune. Presiunea mai mare n cavitatea abdominal va determina migrarea viscerelor abdominale n cavitatea toracic printr-un defect al diafragmului.

Diafragmul se dezvolt din trei structuri anatomice, care fuzioneaz pentru a forma diafragmul: septum transversarium (pentru partea fibroas a diafragmului), i dou pliuri Ustkov (pentru partea muscular a diafragmului). (Figura 76) Deficienele de dezvoltare ale diafragmului, vor conduce la hernii diafragmatice congenitale.

Zone slabe ale diafragmului sunt toate orificiile diafragmatice prin care diverse structuri anatomice trec de la, sau spre cavitatea abdominal sau toracic (hiatusul aortic, hiatusul esofagian, vena cava inferioar, ductul thoracicus, nervi splanchnici, vene azygos , etc.). (Figura 77)

Hernia diafragmatic este un defect sau orificiu n diafragm care permite coninutului abdominal s se mute n cavitatea toracic.

Pot exista urmtoarele tipuri de hernie diafragmatic:

1. Hernie diaphragmatic congenitala. Hernia Morgagni - anterioarb. Hernia Bochdalek - posterioar2. Hernia hiatal3. Hernia diafragmatic iatrogen

4. Hernia diafragmatic traumatic Clasificare Congenital Embrionar dezvoltarea apare n primele 3 luni i.u.

Fetal- defectul apare dup luna a treia lun i.u.

Agenesia uneia sau sau ambelor hemidiafragme, n majoritatea cazurilor este incompatibil cu viaa. Peste 80% sunt situate pe partea stng. [35] Defectele pariale pot fi operate cu prognostic mai bun. Dobndite Traumatice rupturi diafragmatice

Traumatisme nchise Traumatisme penetrante plgi njunghiate (toracice sau abdominale)

Netraumatice

Hernia hiatalHerniile CongenitaleCele mai frecvente defecte diafragmatice congenitale prin care viscerele abdominale herniaz n cavitatea toracic sunt: orificiu Morgagni-Larrey i foramenele costo-vertebrale Bochdalek .

Herniile congenitale mari se manifest la scurt timp dup natere. Tabloul clinic este reprezentat de detres respiratorie, dextrocardia aparent, abdomen scafoid i apariii radiologice ale intestinului n torace.

Tratamentul presupune aspiraie nazogastric de urgen, pentru a preveni distensia intestinului i comprimarea plmnului i resuscitarea general naintea reparaiei chirurgicale.

Hernia Bochdalek este cea mai frecvent hernie diafragmatic la copii, cu o frecven de aproximativ unul la fiecare 2500 de nscui vii. Aproximativ 85% din herniile Bochdalek apar pe partea stng, aproximativ 10% pe dreapta, iar aproximativ 5% sunt bilaterale. [35] Este de dou ori mai frecvent la nou-nscuii de sex masculin dect de sex feminin. Mortalitatea variaz de la 45% la 50%. [36,37]

Exist o triad clasic reprezentat de: [38] (Figura 78)

1. Insuficien respiratorie - principalul simptom2. Dextrocardia aparent 3. Abdomen scaphoid Tratament.

Imediat dup natere, nou-nscuii cu hernie Bochdalek sunt dui imediat n sala de operaie. Pentru hernia de pe partea stng, abordul subcostal transabdominal este n general preferat, n timp ce pentru hernia pe partea dreapt, este de preferat o abordare transtoracic. [39] Organele herniate sunt repoziionate n cavitatea abdominal i defectul este nchis cu suturi neresorbabile ntrerupte. Defectele mari pot fi nchise cu un petic de plas. Cavitatea pleurala este drenat cu un tub introdus sub ap.

Hernia Morgagni (Morgagni-Larrey) este o maldezvoltare a septului transversum, care nu a reuit s fuzioneze la elementele sternale i costale. Acesta cuprinde aproximativ 2% din totalul herniilor diafragmatice congenitale i este, n general, nsoit de un sac herniar. [35] Hernia este situat anterior ntre anexele sternale i costale ale diafragmului. Este cel mai frecvent observat pe partea dreapt. Aceste hernii sunt, n general, asimptomatice i sunt de obicei detectate ca constatri accidentale pe radiografii. Organul abdominal cel mai frecvent implicat este colonul transvers i marele epiploon. Defectul se sutureaz cu suturi neresorbabile.

Hernia Hiatal

Hernia hiatala reprezinta protruzia poriunii superioare a stomacului n cavitatea toracic prin hiatusul esofagian.

n mod normal, cardia i stomacul sunt situate n cavitatea abdominal fiind meninute n aceast poziie prin diverse structuri anatomice i procese fiziologice. ntre esofag i diafragm, se interpune esut conjunctiv (membrana Leimer-Bertelli Treitz), fibrele musculare care pornesc de la diafragm i se rspndesc n peretele esofagian (muchiul lui Rouget). (Figura 79) Peritoneul visceral i membrana frenoesofageal acoper esofagul abdominal. Ligamentului freno-esofageal este un strat fibros de esut conjunctiv care face o punte n spaiul dintre peretele esofagian i marginile hiatusului esofagian. Ligamentul joac un rol important n ancorarea esofagului inferior i meninerea conteniei gastroesofagiene.[40]

Cardia i o parte a fundului gastric este ancorat de diferite ligamente i membrane de planul retroperitoneal, care asigur o stabilitate adecvat la intersecia esofagogastric. Dimensiunea hiatusului se ngusteaz ori de cte ori presiunea intraabdominal crete. [41]

Cu avansarea n vrst, fibrele de colagen nlocuiesc fibre elastice, care ii pierd astfel elasticitatea i duc la slbirea ataamentelor. Acumularea mare de esut adipos ntre membrana frenoesofageal i cardia poate provoca o libertate de ancorare a cardiei. Toi aceti factori asociai cu un hiatus mare i o presiune intraabdominal mare (obezitate, sarcin, eforturi fizice) sunt factori care contribuie la dezvoltarea herniei hiatale.

Jonciunea gastroesofagian acioneaz ca o barier pentru a preveni refluxul coninutului stomacului n esofag i n consecin, esofagita (GERD - boala de reflux gastro-esofagian). Componentele aceastei bariere sunt crura diafragmatic, sfincterul esofagian inferior i unghiul lui Hiss. (Figura 80). Consecina proeminenei intratoracice a cardiei i/sau stomacului este pierderea mecanismelor antireflux.

Tipurile de hernie hiatal (Figura 81)1. Esofagul scurt (brachyesophagus) esofagul este scurt, iar cardia este situat intratoracic

2. Hernia prin alunecare este cea mai comun (95% din cazuri). Lungimea esofagului este normal dar cardia alunec n torace.

3. Hernia prin rulare ( hernia paraesofageal ) lungimea esofagului este normal, cardia este intraabdominal dar stomacul este protruzat n torace. Hiatul larg permite fundusului gastric s protruzeze n torace de-a lungul esofagului.

Alt clasificare este:[42,43] Tipul I de hernie hiatal este hernia hiatala prin alunecare

Tipul II de hernie hiatal este forma clasic de hernie paraesofageal n care o parte a fundului gastric, i nu GEJ, herniaz deasupra diafragmului alturi de esofag

Tipul III de hernie hiatal este amestecul de tip I i II hernie hiatal

Tipul IV de hernie hiatal este hernia altor organe abdominale (splin, colon, pancreas, etc.) prin hiatusul esofagian n mediastinul posterior

Epidemiologie

Adevrata inciden a herniei hiatale n populaia general este necunoscut din cauza minimelor sau chiar lipsei simptomelor la multe persoane. [44]

Hernia hiatal este mai frecvent la femei dect la brbai, probabil din cauza presiunii intraabdominale mari din timpul sarcinii. [45] De asemenea, este mult mai frecvent la vrstele avansate, n special ca urmare a pierderii tonicitii musculare i elasticitaii elementelor de fixare a esofagului. Aproape 60% din persoanele cu vrsta de 50 ani sau mai mult au hernie hiatal. [46]

Herniile paraesofagieen tind s devin mai voluminoase n timp.

Simptomele

Cei mai muli pacieni cu hernie hiatal sunt asimptomatici sau se plng de simptome doar minore, boala fiind descoperit ntmpltor. Nu exist nici o corelaie direct ntre mrimea herniei i intensitatea simptomelor. n 5% din cazuri, hernia evolueaz spre complicaii, cum ar fi volvulusul gastric, perforarea, strangularea, toate acestea punnd n pericol viaa pacientului. [47]. Cea mai frecvent complicaie este esofagita de reflux. [42]

Simptomele asociate cu hernia hiatal sunt variabile dar, n general, includ:

plenitudine epigastric

durere postprandial arsuri la stomac - 30-60 de minute dup alimentaie

regurgitarea - nrutit cu decubitul dorsal

eructaie excesiv

aspiraie - coninutul stomacului refluat n cile respiratorii

astm - rezultat cronic al aspiraiei durere n piept arsur- durere de intesitate medie dificultate la nghiire durere la nghiire

sngerri

volvulus de stomac i perforare

obstrucie

InvestigaiiAdministrarea de bariu n poziie Trendelemburg va evidenia refluxul de contrast n esofag i poziia cardiei sau stomacului deasupra diafragmului. (Figura 81)

CT cu contrast oral ofer informaii detaliate despre poziia cardiei i stomacului i cu privire la dimensiunea herniei. (Figura 82)

Esofagogastroscopia are avantajul c vizualizeaz direct mucoasa esofagian evideniind esofagita i poate lua biopsii. (Figura 83)

Tratament

Herniile asimptomatice nu sunt tratate, atta timp ct acestea rmn nediagnosticate. Cele diagnosticate, n cazul n care se manifest prin diferite simptome digestive i/sau toracice ar putea beneficia de medicamente i/sau intervenii chirurgicale. Dac exist o esofagit de reflux, tratamentul va viza urmtoarele aspecte:

Modificarea stilului de via

Medicamente antacide

Stimularea motilitaii gastrice i evacuarea Metode chirurgicale care se opun la refluxul gastroesofagianTRATAMENT CHIRURGICAL

Chirurgia este necesar doar la o minoritate de pacieni cu complicaii ale GERD n ciuda tratamentului agresiv cu inhibitori de pomp de protoni (IPP). [47] Tratamentul chirurgical este recomandat n special pentru herniile paraesofagiene. Obiectivele de tratament sunt:

1. Repoziionarea stomacului i cardiei n interiorul abdomenului

2. Recalibrarea hiatusului esofagian

3. Efectuarea unei supape antireflux

Abordri posibile sunt:

abdominale sau abord transtoracic

abordarea clasic sau laparoscopic

Pur endoscopic approach NOTES (Orificii Naturale Translumenal Chirurgie Endoscopica)

Procedur: In zilele noastre abordarea laparoscopic este utilizat pe scar larg. Dup intrarea n cavitatea abdominal, jonciunea eso-gastric este expus. Hernia hiatal este uor de observat n herniile de rulare. Micul epiploon este secionat cu conservarea ramurilor hepatice a nervilor vagi i ramurilor vasculare. Pilierul diafragmatic drept este expus i disecia continu n esutul gras dintre esofag i pilieri. Peritoneul mai sus de esofag este tiat i disecia merge pe spre pilierul stng. Scopul este de a elibera esofagul pentru a repoziiona cardia n abdomen. Apoi, ligamentele gastro-splenice i gastrofrenic sunt disecate pentru a elibera fundusul gastric. Ambii pilieri diafragmatici sunt apropiai folosind fire neresorbabile, realiznd astfel recalibrarea hiatusului esofagian. Operaia continu cu procedura antireflux. (Figura 84) Exist mai multe tipuri de supap antireflux. Cele mai multe proceduri folosesc fundusul gastric, care este rsucit n jurul esofagului abdominal (procedura Nissen, Belsey, Toupet), sau folosit ca un lambou anterior (procedur Dor). (Figura 85) n procedura Hill, cardia este fixat posterior la pilierul diafragmatic i astfel angularea unghiului Hiss este crescut.

n abordul toracic (prin toracotomie stng sau toracoscopie), o parte din stomac este utilizat pentru a aduga lungime esofagului prin tierea stomacului, la nivelul unghiului Hiss (procedura Collis Belsey). Pilierii sunt apropiai i hiatusul esofagian este calibrat. (Figura 86)

Procedura de TIF (transoral incisionless fundoplication) este o nou procedur endoscopic de a trata GERD. Nu sunt necesare incizii. Acesta folosete un endoscop special (EsophyX), care consolideaz jonciunea gastroesofagian prin plierea prii superioar a stomacului n jurul jonciunii gastroesofagiene de aproximativ 270 de grade i fixarea acestuia n loc cu elemente de fixare speciale. [48] (Figura 87)

7. Rupturile diafragmatice

Diafragmul este o structur musculo-membranoas, relativ subire, care reprezint peretele superior (plafon) al cavitii abdominale. El separ dou caviti, cu presiuni diferite: cavitatea toracic cu presiune sczut i cavitatea abdominal cu presiune ridicat. Micarea de contracie i relaxare modific presiunea din interiorul celor dou caviti care au rolul principal n ventilaie (inspiraie i expiraie). Ruptura diafragmatic, n funcie de amploarea i localizarea ei duce la dou consecine importante:

1. Ieirea n afar a organelor abdominale n torace, i

2. Deprecierea funciei de ventilator

Mecanismele prin care diafragmul se poate rupe sunt: (Figura 88)

traumatisme nchise sau traumatisme nepenetrante, care produc o cretere brusc a presiunii intra-abdominale, care duc la ruptura diafragmatic

traumatisme deschise sau traumatisme penetrante reprezentate prin rnile (lovitur de cuit, de praf de puc, etc.), care pot fi:

-Plgi transabdominale sau / i

-Plgi transtoracice

Datorit gradientul de presiune ntre abdomen (ridicat) i cavitatea pleural (sczut), organele intra-abdominale (colon, stomac, splin, intestin subire, epiploon) ptrund n torace, unde acestea devin aderente la organele intratoracice (plmn, pericard, etc). (Figura 89)

n caz de traumatisme penetrante, att organele intra-abdominale ct i intratoracice pot avea leziuni grave, nu doar diafragmul. n aceste cazuri, medicii trebuie s inspecteze cu atenie toate organele din interiorul ambelor caviti.

Toate aceste cazuri sunt considerate urgene i trebuie operate ct mai curnd posibil, dar dup o evaluare bun i investigare a pacientului (ecografie, radiografie toracic, CT, etc.). Riscul vital este foarte ridicat in cazul leziunilor diafragmatice n caz de urgen. [49]

Tipul de abordare este strns legat de leziuni asociate. [49] n cazul n care plaga este penetrant transtoracic, abordul chirurgical va fi printr-o toracotomie. Cnd organele intra-abdominale sunt de asemenea afectate, o laparotomie poate fi efectuat dac leziunile nu pot fi gestionate transdiafragmatic. De exemplu, o splenectomie poate fi efectuat prin defectul diafragmatic stng.

Cnd intrarea agentului traumatic este la nivelul abdomenului, laparotomia va fi efectuat, iar n cazul n care la explorare se gsesc leziuni diafragmatice, dac este necesar (n cazul altor leziuni intratoracice prezente), laparotomiei i poate fi asociat o toracotomie sau pot fi transformate n toraco- freno-laparotomie.

Defectul diafragmatic se sutureaz cu suturi non-absorbabile ntrerupte.

Ruptura diafragmatic dup traumatisme abdominale boante este mult mai frecvent pe partea stng (hemidiafragmului drept este protejat de ficat), la nivel de Centrum tendinosum (tendonul central).

Cel mai adesea, pacienii sunt politraumatizai i sunt incontieni, astfel nct evaluarea lor este mult mai dificil. Prima preocupare este suportul vital, dar o evaluare concomitent eficient trebuie s fie efectuat.

Sunetele intestinale pot fi ascultate n torace i radiografia toracic poate dezvlui gaz intestinal n ariile pulmonare. O radiografie cu contrast (cnd este posibil) va confirma diagnosticul.Un CT trebuie s fie efectuat.

Pentru leziunile intratoracice, toracotomia va fi prima alegere de explorare i apoi, dac este necesar, o laparotomie poate fi efectuat. Ca o regul, pentru salvarea vieii, rezolvarea leziunilor intratoracice au prioritate naintea leziunilor abdominale.

Ocazional, leziuni mici diafragmatice sunt trecute cu vederea, iar pacientul se va prezenta ceva mai trziu pentru tratamentul chirurgical al herniei diafragmatice. n aceste cazuri, leziunea diafragmatica va fi rezolvat printr-o toracotomie deoarece testul timpului a dovedit c leziunile intraabdominale nu sunt prezente (peritonit, hemoperitoneu).

Exist cazuri n care hernia diafragmatic traumatic este ncarcerat cu afectarea organelor intra-abdominale, n special de colon sau intestin subire. Se ntmpl mai ales atunci cnd defectul diafragmatic este mic. Diagnosticul este de obicei dificil i reprezint o surpriz intraoperatorie. O istorie mai detaliat a acestor pacieni relev un istoric de traumatism abdominal sau a altor mecanisme de cretere brusc a presiunii intraabdominale.

Exist trei faze clinice de leziuni diafragmatice (descrise de Grimes): [50,51]

1. Faza acut - n aceeai zi cu trauma.

2. A doua faz numit latent - n cazul n care prejudiciul nu este recunoscut n faza de nceput. Este o faz asimptomatic dar viscerele intraabdominale pot evolua n hernie treptat.

3. A treia faz este cea a complicaiilor (obstrucie, ncarcerare, strangulare, perforare, peritonit, efuziuni pleurale, etc.).

7. Relaxrile diafragmatice

Nervii frenici, care sunt singura sursa de inervaie motorie a diafragmului, provin din rdcinile C 3,4,5 . Acesta se aeaz pe faa anterioar a muhiului scalenus i intr n torace. Nervul frenic drept trece prin diafragm, aproape de vena cav inferioar n poziie central. Nervul frenic stng trece prin partea muscular a diafragmului. (Figura 90).Relaxarea diafragmatic reprezint relaxarea total sau parial a muchilor diafragmatici datorat leziunilor traumatice sau netraumatice, primare sau dobndite, paraliziei nervoase sau diafragmatice musculare sau degenerative. (Figura 91)

Diafragmul este muchiul respirator major. Cnd se contract, se las n jos, producnd o presiune negativ in interiorul cutii toracice, astfel inspiraia are loc. Cnd se relaxeaz, presiunea intra-abdominal mpinge diafragmul n sus, crete presiunea intratoracic i expirul are loc.

O condiie important pentru o funcie eficient de ventilaie este ca att diafragmul stng ct i cel drept s funcioneze simultan. O relaxare mare diafragmatic produce schimbri semnificative n respiraie, prin mai multe mecanisme.

1. n primul rnd - volumul pulmonar pe acea parte este redus.

2. Al doilea - se produce o respiraie paradoxal cu pendularea aerului de la un plmn la cellalt.

Consecina este hipoventilaia, hipoxia, dispneea, i bronhopneumonia. Mediastinul este, de asemenea, pendulat cu fiecare respiraie. [52] (Figura 92)

Relaxarea diafragmatic este o afeciune rar la aduli. Este oligosimptomatic cnd relaxarea este minor i diagnosticul se face ntmpltor pe radiografia toracic. n relaxare complet (mai frecvent pe partea stng), simptomele pot fi reprezentate de:

detres respiratorie cu dispnee, tahipnee, cianoz

deplasare traheal i cardiac

zgomote respiratorii de slab intensitate pe zona afectat

micri toracice asincrone

i poate evolua la:

supuraie pulmonar cronic

ruptur diafragmatic

ulcer i volvulus gastric

moarte

Tratament

Chirurgia este indicat doar n relaxri simptomatice. Scopul interveniei chirurgicale este de a stabili diafragmul n poziie de inspiraie, astfel nct micarea paradoxal i pendular mediastinal s fie redus la minimum. (Figura 93). Operaia poate fi realizat prin toracotomie sau abordare minim invaziv (toracoscopie).

Exist trei proceduri de frenoplastie: (Figura 94)

1. Frenoplicatur

2. Incizia urmat de sutur n dublu strat

3.Plastie cu plas n dublu strat tip sandwich.

Bibliografie1. Mathieu D, Luciani A. - Internal abdominal herniations. - AJR Am. J. Roentgenol. 2004; 183:397-404.

2. Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y, Satoh S, Hashizume T, Hataya K, Kushiro H, Nakanishi M, Kusano M, Munechika H. - CT of internal hernias. - Radiographics 2005; 25:997-1015.3. Dabbas N, Adams K, Pearson K, Royle GT. - Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date? - JRSM Short Rep. 2011; 2(1): 5.

4. Shadbolt CL, Heinze SB, Dietrich RB. - Imaging of groin masses: inguinal anatomy and pathologic conditions revisited. - Radiographics 2001; 21 Spec No:S261-271.

5. Lassandro F, Iasiello F, Pizza NL, Valente T, Mangoni di Santo Stefano ML, Grassi R, Muto R. - Abdominal hernias: Radiological features - World J. Gastrointest. Endosc. 2011; 3(6):110-117.

6. Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y, Satoh S, Hashizume T, Hataya K, Kushiro H, Nakanishi M, Kusano M, Munechika H. - CT of internal hernias. - Radiographics 2005; 25:997-1015.

7. Bret A Nicks - Hernias - Medscape reference, Emedicine http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview#a0199

8. Zamakhshary M, To T, Guan J, Langer JC. - Risk of incarceration of inguinal hernia among infants and young children awaiting elective surgery. - CMAJ. 2008; 179(10):1001-1005. 9. Gholoum S, Baird R, Laberge JM, Puligandla PS. - Incarceration rates in pediatric inguinal hernia: do not trust the coding. - J. Pediatr. Surg. 2010; 45(5):1007-1011.

10. Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ. - Inguinal Hernia: Anatomy and Management Classification of Groin Hernias. - Medscape General Surgery - http://www.medscape.org/viewarticle/420354_4

11. Abramson JH, Gofin J, Hopp C, Makler A, Epstein LM. - The epidemiology of inguinal hernia. A survey in western Jerusalem. - Journal of Epidemiology and Community Health, 1978, 32:59-67.12. Lau WY. - History of treatment of groin hernia. - World J. Surg. 2002; 26(6):748-759.

13. Rutkow IM. - Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s. - Surg. Clin. North Am. 1998; 78(6):941-951.14. Legutko J, Pach R, Solecki R, Matyja A, Kulig J. - The history of treatment of groin hernia. - Folia Med. Cracov. 2008; 49(1-2):57-74.

15. Ger R. - The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac. Preliminary communication. - Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1982; 64:342-344.

16. Shailesh J. - Spinal Tuberculosis Diagnosis & Management - http://www.aiimsnets.org/NeurosurgeryEducation/NeurosurgicalSpecialties/Spinalsurgery/Spinal%20Tuberculosis%20Diagnosis%20and%20Management/Spinal%20Tuberculosis%20Diagnosis%20and%20Management.pdf17. Rodriguez JA, Hinder RA .- Surgical Management of Umbilical Hernia in Operative Techniques in General. - Surgery 2004; 6(3):156-164.18. Eker HH, van Ramshorst GH, de Goede B, Tilanus HW, Metselaar HJ, de Man RA, Lange JF, Kazemier G. - A prospective study on elective umbilical hernia repair in patients with liver cirrhosis and ascites. - Surgery 2011; 150(3):542-546.

19. Katz DA. - Evaluation and management of inguinal and umbilical hernias. - Pediatr. Ann. 2001; 30(12):729-735.

20. Ponten JE, Somers KY, Nienhuijs SW. - Pathogenesis of the epigastric hernia. - Hernia 2012; 16(6):627-633.

21. Jargon D, Friebe V, Hopt UT, Obermaier R. - Risk factors and prevention of incisional hernia--what is evidence-based?. - Zentralbl Chir. 2008; 133(5):453-457.22. O'Dwyer PJ, Courtney CA. - Factors involved in abdominal wall closure and subsequent incisional hernia. - Surgeon 2003; 1(1):17-22.

23. Le Huu Nho R, Mege D, Ouassi M, Sielezneff I, Sastre B. - Incidence and prevention of ventral incisional hernia. - J. Visc. Surg. 2012; 149(5 Suppl):e3-14.

24. Grantcharov TP, Rosenberg J. - Vertical compared with transverse incisions in abdominal surgery. - Eur. J. Surg. 2001; 167(4):260-267.

25. Halm JA, Lip H, Schmitz PI, Jeekel J. - Incisional hernia after upper abdominal surgery: a randomised controlled trial of midline versus transverse incision. - Hernia 2009; 13(3):275-280.26. Burger JW, van 't Riet M, Jeekel J. - Abdominal incisions: techniques and postoperative complications. - Scand. J. Surg. 2002;91(4):315-321.

27. Seiler CM, Diener MK. - Which abdominal incisions predispose for incisional hernias?. - Chirurg. 2010; 81(3):186-191.

28. Laura Withers - Incisional hernias - St. Lukes Roosevelt Grand Rounds, July 6, 2005 http://www.slrsurgery.org/files/schedules/grandrounds/Incisional.ppt.

29. Verbo A, Petito L, Manno A, Coco C, Mattana C, Lurati M, Pedretti G, Rizzo G, Sermoneta D, Lodoli C, Nunziata J, D'Ugo D. - Laparoscopic approach to recurrent incisional hernia repair: a 3-year experience. - J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2007; 17(5):591-595.

30. Klosterhalfen B, Klinge U. - Retrieval study at 623 human mesh explants made of polypropylene - impact of mesh class and indication for mesh removal on tissue reaction. - J. Biomed. Mater. Res. B. Appl. Biomater. 2013 May 19.

31. Akyol C, Kocaay F, Orozakunov E, Genc V, Kepenekci Bayram I, Cakmak A, Baskan S, Kuterdem E. - Outcome of the patients with chronic mesh infection following open inguinal hernia repair. - J. Korean Surg. Soc. 2013; 84(5):287-291.

32. Rehman S, Khan S, Pervaiz A, Perry EP. - Recurrence of inguinal herniae following removal of infected prosthetic meshes: a review of the literature. - Hernia 2012; 16(2):123-126.33. Langer C, Liersch T, Kley C, Flosman M, Sss M, Siemer A, Becker H. - Twenty-five years of experience in incisional hernia surgery. A comparative retrospective study of 432 incisional hernia repairs. - Chirurg. 2003; 74(7):638-645.

34. Gestring M. - Abdominal compartment syndrome. - http://www.uptodate.com/contents/abdominal-compartment-syndrome35. Pober BR, Russell MK, Ackerman KG. - Congenital Diaphragmatic Hernia Overview. - In: Pagon RA, Adam MP, Bird TD, Dolan CR, Fong CT, Stephens K, editors. Source: GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2013. 2006 Feb 01 [updated 2010 Mar 16].

36. Bracho-Blanchet E, Esperante-Lozano S, Dvila-Prez R, Reed-Lpez Gerea F, Zalles-Vidal C, Nieto-Zermeo J. - Prognostic factors related to mortality in newborns with Bochdalek hernia: a case-control study. - Cir. Cir. 2011; 79(4):283-288.

37. Migliazza L, Bellan C, Alberti D, Auriemma A, Burgio G, Locatelli G, Colombo A. - Retrospective study of 111 cases of congenital diaphragmatic hernia treated with early high-frequency oscillatory ventilation and presurgical stabilization. - J. Pediatr. Surg. 2007 ;42(9):1526-1532.

38. Bailey & Love's (2000) Short Practice of Surgery edited by Russell. R.C. G & Williams N.S and Bulstrode C.J.K. Arnold-London. 23rd Edition, 801p.

39. Ayesha S. Bryant, Robert James Cerfolio - 15 Diaphragmatic Procedures. in ACSSurgery Principles&Practice - http://www.acssurgery.com/acssurgery/institutional/getChapterByIDHTML.action?bookId=ACS&chapId=part04_ch15&type=tab

40. Kwok H, Marriz Y, Al-Ali S, Windsor JA. - Phrenoesophageal ligament re-visited. - Clin. Anat. 1999; 12(3):164-170.

41. Pradeep Chowbey - Pathophysiology of hiatus hernia, in Advanced Laparoscopic Gastrointestinal Surgery - ECAB - Elsevier Health Sciences, Samiran Nundy, Jun 20, 2011 http://books.google.ro/books?id=4idn3PDv9Y0C&pg=PT160&lpg=PT160&dq=The+size+of+the+hiatus+narrows+whenever+intra-abdominal+pressure+rises.&source=bl&ots=-Qq0I9eKXr&sig=dOjQ0ihkex26gK69BKvCfBJ0XWs&hl=en&sa=X&ei=2u7eUcijLrSa4gS9o4DYDw&ved=0CEEQ6AEwAw42. Jong Jin Hyun, Young-Tae Bak - Clinical Significance of Hiatal Hernia - Gut Liver 2011; 5(3):267277.

43. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. - Review Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. - Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2008; 22(4):601-616.44. Luigi Bonavina - Paraesophageal Hiatus Hernia - in K.I. Bland et al. (eds.), Surgery of the Esophagus and Stomach, DOI: 10.1007/978-1-84996-438-8_2, Springer-Verlag London Limited 2011

45. Rigler LG, Eneboe JB. - Incidence of hiatus hernia in pregnant women and its significance. - J. Thoracic Surg. 1935; 4:262268.46. Goyal Raj K. - "Chapter 286. Diseases of the Esophagus" in Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e.

47. Waqar A Qureshi - Hiatal Hernia - Medscape reference, Emedicine - http://emedicine.medscape.com/article/178393-overview#aw2aab6b2b4

48. Cadire GB, Rajan A, Rqibate M, Germay O, Dapri G, Himpens J, Gawlicka AK. - Endoluminal fundoplication (ELF)--evolution of EsophyX, a new surgical device for transoral surgery. - Minim Invasive Ther. Allied. Technol. 2006; 15(6):348-355.

49. Ozpolat B, Kaya O, Yazkan R, Osmanolu G. - Diaphragmatic injuries: a surgical challenge. Report of forty-one cases. - Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 57(6):358-362.

50. Deepak AN, VS Rathee, Nityasha, Vinod Malik, R.S. Dahiya - A Delayed Diaphragmatic Hernia - The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ISSN: 1524-0274 http://archive.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-thoracic-and-cardiovascular-surgery/volume-15-number-1/a-delayed-diaphragmatic-hernia.html#sthash.2da9zScx.dpbs

51. Grimes OF. - Traumatic injuries of the diaphragm. Diaphragmatic hernia. - Am. J. Surg. 1974; 128(2):175-181.52. Xenaki V, Mitri F, Sigismondi G, Di Paolo S, Picardi N. - Diaphragmatic relaxation: pathophysiological alterations and current possibilities of surgical repair. - Ann. Ital. Chir. 2006; 77(2):131-135.

n ordinea frecvenei: [3]

Henii inghinale 71-75%

Hernii ombilicale 1-10%

Hernii epigastrice 5 %

Hernii femurale 3.7-5 %

Altele