Patologia Chirurgicala a Peretelui Abdominal

  • View
    28

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Patologia Chirurgicala a Peretelui Abdominal

Transcript

PATOLOGIA CHIRURGICALA A PERETELUI ABDOMINAL

PATOLOGIA CHIRURGICALA A PERETELUI ABDOMINAL

Autor: Prof. Dr. Octavian Cretu

HERNIILE

Repreinta exteriorizarea spontana, temporara sau permanenta a unui viscer din cavitatea in care este continut printr-o zona de slabiciune anatomica, urmare a unei preispozitii ongenitale sau dobandite

CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR SIMPLE

In herniile simple viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar

Herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice:

Traiectul parietal

Punct herniar

Hernie interstitiala

Hernie completa

Invelisurile herniare

Sacul herniar

Invelisurile externe

Continutul herniar (intestin subtire, epiplon, colon)

Factori favorizanti in aparitia herniilor

Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal

Denutritie

Slabiri rapide

Obezitate

Sarcini repetate

Eredidatea

Factorul determinant al aparitiei herniilor:

Efortul unic si brutal caracteristic herniilor de forta

Eforturi mici si repetate caracteristice herniilor de slabiciune

Tablou clinic

Semne functionale sunt simple si discrete

Duere locala mai ales in herniile mici

Jena functionala la mers sau ortostatism prelungit

Semne obiective mai mult sau mai putin evidente in functie de zona topografica si dimensiunile herniei; bolnavul se prezinta la consultatie pentru aparitia unei tumefactii anormale la nivelul unei zone herniare

Examenul clinic al unui bolnav cu hernie se face in lino- si ortostatism, in repaus si dupa efort (mers, tuse) si permite evidentierea urmatoarelor semne:

Reductibilitatea prin taxis

Reaparitia la efortul de tuse, cu impulsiune la explorarea digitala

Natura continutului herniar

Explorarea traiectului sacului, dimensiunile si structura inelului, tonicitatea musculaturii abdominale

Evolutie:

Lenta si progresiva, cu cresterea in timp a volumului herniei

Oricand pot aparea complicatii grave (strangularea herniei cea mai frecventa)

Vindecarea spontana este admisa doar pentru herniile ombilicale congenitale ale nou-nascutului

Indicatii si principii terapeutice generale:

Tratamentul ortopedic mentinerea herniei permanent redusa prin bandaje herniare rigide sau bandaje moi cu centura

In herniile ombilicale ale sugarului

La adult in caz de contraindicatie majora de ordin general a interventiei chirurgicale

Tratamentul chirurgical este de principiu si urmareste realizarea urmatoarelor obiective:

Reintegrarea intraabdominala a viscerelor herniate

Suprimarea sacului

Refacerea solida a peretelui in asa fel in cat sa previna recidiva

Contraindicatiile interventiei chirurgicale

De ordin local infectii cutanate

De ordin general:

AVC

Afectiuni cardiace

Insuficienta respiratorie acuta, etc

CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR COMPLICATE

In evolutia unei hernii pot surveni o serie de complicatii

Strangularea herniara (cea mai frecventa), urmata de peritonita sacului herniar si/sau peritonita generalizata

Ireductibilitatea herniei

Mai rar:

Contuzii

Tumori herniare

Tuberculoza sacului herniar

STRANGULAREA HERNIARA

Se realizeaza prin constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului herniar

Cauza determinanta este efortul insa sunt necesare cateva conditii de ordin anatomic, din care din care inelul herniar si gatul sacului detin rolul primordial

Exista mai multe teorii in ceea ce priveste mecanismul patogenic al strangularii:

Distensia brusca a intestinului prin gaze (OBrein)

Ocluzia prin cudare brusca (Chassaignac)

Obstructia prin valve conivente (Bidder)

Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric (Bergere)

Leziunile determinate de strangulare intereseaza:

Sacul herniar este brun negricios si contine un lichid in care se scalda ansa strangulata, la inceput sero-sangvinolent, ulterior poate deveni sangvinolent sau purulent fecaloid; daca nu se intervine la timp se ajunge la clasicul flegmon piostrercoral

Ansa intestinala trece prin 3 stadii evolutive:

Stadiul I de congestie leziunile sunt reversibile

Stadiul II de ischemie

Stadiul III de gangrena

Mezenterul sufera leziuni variabile, de la simpla congestie la tromboza venoasa, urmata de ischemie arteriala

Forme particulare de strangulare herniara

Pensarea sau ciupirea laterala (Richter) intereseaza partial circumferinta intestinului

Strangularea retrograda (hernie cu ansa strangulata in W) portiunea cu afectare maxima este intraabdominala

Tablou clinic

Debutul este brutal, la un pacient cu hernie cunoscuta, de regula dupa un effort

Strangularea este confirmata de:

Durere spontana la nivelul herniei

Accentuarea greturilor si varsaturilor

Opirea tranzitului pentru materii fecale si gaze

Golirea reflexa a anselor din aval de obstacol

Semne locale:

Abdomenul se meteorizeaza rapid

Tumefactia herniara devine dura, in tensiune, dureroasa, ireductibila, fara impulsiune si expansiune la tuse

Semnele generale starea generala este initial buna, insa se altereaza rapid si se agraveaza semnele clinice de ocluzie

Evolutie

In absenta interventiei chiurgicale, in urmatoarele 2-3 zile evolutia se face invariabil spre deces prin ocluzie si peritonita

In mod exceptional poate evolua spre constituirea unui flegmon piostercoral ce poate fistuliza la tegument

Principii si indicatii terapeutice generale:

Manevrele de reducere manuala (taxisul) sunt proscrise

Herniile strangulate trebuie operate cu caracter de urgenta, interventia vizand urmatoarele obiective:

Eliberarea viscerului strangulat prin sectionarea inelului (kelotomie)

Examinarea si tratarea continutului herniar, cu reintegrarea anselor viabile sau dupa enterectomie segmentara sau omentectomie partiala (in caz de continut devitalizat)

Rezectia sacului herniar

Refacerea peretelui

HERNIILE INGHINALE

Reprezinta cea mai frecventa varietate topografica de hernie (90%)

Iesirea viscerului herniat din cavitatea peritoneala se face prin canalul inghinal

Viscerul herniat se poate angaja prin una din cele 3 fosete inghinale:

Foseta laterala hernie oblica externa

Foseta mijlocie hernie directa

Foseta mediala hernie oblica interna (extrem de rara)

Sunt mai frecvente la barbati datorita persistentei canalului peritoneo-vaginal, anomaliilor de migrare a testicolului si eforturilor fizice mai mari

Herniile congenitale sunt intotdeauna oblice externe, angajarea viscerului herniat facandu-se prin orificiul profund al canalului inghinal, la nivelul fosetei inghinale laterale; exista mai multe varietati de hernie inghinala congenitala:

Hernia peritoneo-vaginala (hernia congenitala adevarata) ansele coboara pana la nivelul vaginalei testiculare

Hernia peritoneo-funiculara

Hernia vaginala inchistata coexistenta herniei cu un hidrocel vaginal

Hernia funiculara cu chist de cordon

Daca hernia este concomtenta cu anomalii de migrare testiculara, apar varietati particulare prin angajarea sacului intre duferite planuri ale peretelui abdominal datorita obstacolului reprezentat de testicolul ectopic:

Hernia inghino-properitoneala

Hernia inghino-interstitiala

Hernia inghino-superficiala

Herniile castigate realizeaza urmatoarele varietati:

Hernia oblica externa (castigata) in care sacul este un diverticul peritoneal care inaintaza progresiv printre elementele funiculare realizand urmatoarele varietati:

Hernia interstitala sau intraparietala

Hernia inghino-pubiana (bubunocelul) continutul sacului este la nivelul orificiului superficial

Hernia funiculara viscerul herniat ajunge la baza scrotului

Hernia inghino-scrotala sau inghino-labiala

Hernia inghinala directa (de slabiciune) sacul herniar este format de peritoneul parietal dublat de fascia transversalis si este situat extrafunicular

Hernia inghinala oblica interna este exceptionala

Diagnosticul diferential

Afectiuni congenitale

testicul ectopic

Chisturi funiculare

Chisturi ectodermice

Afectiuni inflamatorii cronice

Boala Hodgkin

Abcesul rece osifluent

Afectiuni tumorale benigne sau maligne dezvoltate din structurile regiunii inghino-scrotale:

Hidrocel comunicant

Varicocel voluminos

Seminom

Orhiepididimita cronica

Tratament:

Ortopedic in caz de contraindicatii a interventiei chirurgicale

Chirurgical singura metoda radicala

Procedee anatomice care pastreaza canalul inghinal

Bassini

Shouldice

Procedee retrofuniculare sutura elementelor musculo-aponevrotice se face inapoioa funiculului spermatic:

Postemski

Halsted

Procedee prefuniculare planurile musculoaponevrotice se refac inaintea cordonului

Forgue

Ferrari

Procedee care utilizeaza proteze de poliester

Cura laparoscopica a herniilor inghinale

HERNIILE FEMURALE (CRURALE)

Se produc prin partea mediala a inelului femural, prin care viscerele herniate ies in triunghiul lui Scarpa, trecand pe sub arcada inghinala