Patologia Chirurgicala a Peretelui Abdominal

  • Published on
    29-Oct-2015

  • View
    26

  • Download
    4

DESCRIPTION

Patologia Chirurgicala a Peretelui Abdominal

Transcript

PATOLOGIA CHIRURGICALA A PERETELUI ABDOMINAL

PATOLOGIA CHIRURGICALA A PERETELUI ABDOMINAL

Autor: Prof. Dr. Octavian Cretu

HERNIILE

Repreinta exteriorizarea spontana, temporara sau permanenta a unui viscer din cavitatea in care este continut printr-o zona de slabiciune anatomica, urmare a unei preispozitii ongenitale sau dobandite

CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR SIMPLE

In herniile simple viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar

Herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice:

Traiectul parietal

Punct herniar

Hernie interstitiala

Hernie completa

Invelisurile herniare

Sacul herniar

Invelisurile externe

Continutul herniar (intestin subtire, epiplon, colon)

Factori favorizanti in aparitia herniilor

Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal

Denutritie

Slabiri rapide

Obezitate

Sarcini repetate

Eredidatea

Factorul determinant al aparitiei herniilor:

Efortul unic si brutal caracteristic herniilor de forta

Eforturi mici si repetate caracteristice herniilor de slabiciune

Tablou clinic

Semne functionale sunt simple si discrete

Duere locala mai ales in herniile mici

Jena functionala la mers sau ortostatism prelungit

Semne obiective mai mult sau mai putin evidente in functie de zona topografica si dimensiunile herniei; bolnavul se prezinta la consultatie pentru aparitia unei tumefactii anormale la nivelul unei zone herniare

Examenul clinic al unui bolnav cu hernie se face in lino- si ortostatism, in repaus si dupa efort (mers, tuse) si permite evidentierea urmatoarelor semne:

Reductibilitatea prin taxis

Reaparitia la efortul de tuse, cu impulsiune la explorarea digitala

Natura continutului herniar

Explorarea traiectului sacului, dimensiunile si structura inelului, tonicitatea musculaturii abdominale

Evolutie:

Lenta si progresiva, cu cresterea in timp a volumului herniei

Oricand pot aparea complicatii grave (strangularea herniei cea mai frecventa)

Vindecarea spontana este admisa doar pentru herniile ombilicale congenitale ale nou-nascutului

Indicatii si principii terapeutice generale:

Tratamentul ortopedic mentinerea herniei permanent redusa prin bandaje herniare rigide sau bandaje moi cu centura

In herniile ombilicale ale sugarului

La adult in caz de contraindicatie majora de ordin general a interventiei chirurgicale

Tratamentul chirurgical este de principiu si urmareste realizarea urmatoarelor obiective:

Reintegrarea intraabdominala a viscerelor herniate

Suprimarea sacului

Refacerea solida a peretelui in asa fel in cat sa previna recidiva

Contraindicatiile interventiei chirurgicale

De ordin local infectii cutanate

De ordin general:

AVC

Afectiuni cardiace

Insuficienta respiratorie acuta, etc

CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR COMPLICATE

In evolutia unei hernii pot surveni o serie de complicatii

Strangularea herniara (cea mai frecventa), urmata de peritonita sacului herniar si/sau peritonita generalizata

Ireductibilitatea herniei

Mai rar:

Contuzii

Tumori herniare

Tuberculoza sacului herniar

STRANGULAREA HERNIARA

Se realizeaza prin constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului herniar

Cauza determinanta este efortul insa sunt necesare cateva conditii de ordin anatomic, din care din care inelul herniar si gatul sacului detin rolul primordial

Exista mai multe teorii in ceea ce priveste mecanismul patogenic al strangularii:

Distensia brusca a intestinului prin gaze (OBrein)

Ocluzia prin cudare brusca (Chassaignac)

Obstructia prin valve conivente (Bidder)

Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric (Bergere)

Leziunile determinate de strangulare intereseaza:

Sacul herniar este brun negricios si contine un lichid in care se scalda ansa strangulata, la inceput sero-sangvinolent, ulterior poate deveni sangvinolent sau purulent fecaloid; daca nu se intervine la timp se ajunge la clasicul flegmon piostrercoral

Ansa intestinala trece prin 3 stadii evolutive:

Stadiul I de congestie leziunile sunt reversibile

Stadiul II de ischemie

Stadiul III de gangrena

Mezenterul sufera leziuni variabile, de la simpla congestie la tromboza venoasa, urmata de ischemie arteriala

Forme particulare de strangulare herniara

Pensarea sau ciupirea laterala (Richter) intereseaza partial circumferinta intestinului

Strangularea retrograda (hernie cu ansa strangulata in W) portiunea cu afectare maxima este intraabdominala

Tablou clinic

Debutul este brutal, la un pacient cu hernie cunoscuta, de regula dupa un effort

Strangularea este confirmata de:

Durere spontana la nivelul herniei

Accentuarea greturilor si varsaturilor

Opirea tranzitului pentru materii fecale si gaze

Golirea reflexa a anselor din aval de obstacol

Semne locale:

Abdomenul se meteorizeaza rapid

Tumefactia herniara devine dura, in tensiune, dureroasa, ireductibila, fara impulsiune si expansiune la tuse

Semnele generale starea generala este initial buna, insa se altereaza rapid si se agraveaza semnele clinice de ocluzie

Evolutie

In absenta interventiei chiurgicale, in urmatoarele 2-3 zile evolutia se face invariabil spre deces prin ocluzie si peritonita

In mod exceptional poate evolua spre constituirea unui flegmon piostercoral ce poate fistuliza la tegument

Principii si indicatii terapeutice generale:

Manevrele de reducere manuala (taxisul) sunt proscrise

Herniile strangulate trebuie operate cu caracter de urgenta, interventia vizand urmatoarele obiective:

Eliberarea viscerului strangulat prin sectionarea inelului (kelotomie)

Examinarea si tratarea continutului herniar, cu reintegrarea anselor viabile sau dupa enterectomie segmentara sau omentectomie partiala (in caz de continut devitalizat)

Rezectia sacului herniar

Refacerea peretelui

HERNIILE INGHINALE

Reprezinta cea mai frecventa varietate topografica de hernie (90%)

Iesirea viscerului herniat din cavitatea peritoneala se face prin canalul inghinal

Viscerul herniat se poate angaja prin una din cele 3 fosete inghinale:

Foseta laterala hernie oblica externa

Foseta mijlocie hernie directa

Foseta mediala hernie oblica interna (extrem de rara)

Sunt mai frecvente la barbati datorita persistentei canalului peritoneo-vaginal, anomaliilor de migrare a testicolului si eforturilor fizice mai mari

Herniile congenitale sunt intotdeauna oblice externe, angajarea viscerului herniat facandu-se prin orificiul profund al canalului inghinal, la nivelul fosetei inghinale laterale; exista mai multe varietati de hernie inghinala congenitala:

Hernia peritoneo-vaginala (hernia congenitala adevarata) ansele coboara pana la nivelul vaginalei testiculare

Hernia peritoneo-funiculara

Hernia vaginala inchistata coexistenta herniei cu un hidrocel vaginal

Hernia funiculara cu chist de cordon

Daca hernia este concomtenta cu anomalii de migrare testiculara, apar varietati particulare prin angajarea sacului intre duferite planuri ale peretelui abdominal datorita obstacolului reprezentat de testicolul ectopic:

Hernia inghino-properitoneala

Hernia inghino-interstitiala

Hernia inghino-superficiala

Herniile castigate realizeaza urmatoarele varietati:

Hernia oblica externa (castigata) in care sacul este un diverticul peritoneal care inaintaza progresiv printre elementele funiculare realizand urmatoarele varietati:

Hernia interstitala sau intraparietala

Hernia inghino-pubiana (bubunocelul) continutul sacului este la nivelul orificiului superficial

Hernia funiculara viscerul herniat ajunge la baza scrotului

Hernia inghino-scrotala sau inghino-labiala

Hernia inghinala directa (de slabiciune) sacul herniar este format de peritoneul parietal dublat de fascia transversalis si este situat extrafunicular

Hernia inghinala oblica interna este exceptionala

Diagnosticul diferential

Afectiuni congenitale

testicul ectopic

Chisturi funiculare

Chisturi ectodermice

Afectiuni inflamatorii cronice

Boala Hodgkin

Abcesul rece osifluent

Afectiuni tumorale benigne sau maligne dezvoltate din structurile regiunii inghino-scrotale:

Hidrocel comunicant

Varicocel voluminos

Seminom

Orhiepididimita cronica

Tratament:

Ortopedic in caz de contraindicatii a interventiei chirurgicale

Chirurgical singura metoda radicala

Procedee anatomice care pastreaza canalul inghinal

Bassini

Shouldice

Procedee retrofuniculare sutura elementelor musculo-aponevrotice se face inapoioa funiculului spermatic:

Postemski

Halsted

Procedee prefuniculare planurile musculoaponevrotice se refac inaintea cordonului

Forgue

Ferrari

Procedee care utilizeaza proteze de poliester

Cura laparoscopica a herniilor inghinale

HERNIILE FEMURALE (CRURALE)

Se produc prin partea mediala a inelului femural, prin care viscerele herniate ies in triunghiul lui Scarpa, trecand pe sub arcada inghinala

Este frecvent intalnita la femeile adulte, obeze, cu nasteri multiple

Este o hernie de slabiciune

Inelul femural, de forma patrulatera este delimitat astfel:

Anterior arcada inghinala

Posterior fascia pectineala si ligamentul Cooper

Lateral bandeleta ilio-pectinee

Medial ligamentul lacunar Gimbernat

Majoritatea herniilor crurale se produc prin spatiul cuprins intre vena femurala si ligamentul Gimbernat, traiectul herniar fiind delimitat de 3 parti osteo-fibroase inextensibile si numai lateral de elemente moi, ceea ce explica incidenta mare a strangularilor

Exista forme particulare a herniilor crurale:

Herniile pre- sau retrovasculare se produc prin partea vasculara a inelului femural

Hernia Laughier printre fibrele ligamentului Gimbernat

Hernia femuro-pectineala (Cloquet) sacul apare in teaca muschiului pectineu

Hernia multidiverticulara sacul polilobat trimite prelungiri printre ochiurile fasciei cribiforme

Hernia in bisac 2 prelungiri herniare situate una sub fascia cribiforma si alta deasupra ei

Hernii asociate femurale si inghinale

Hernia crurala este mult timp silentioasa si necunoscuta, fiind relevata de complicatii, cel mai frecvent strangularea

Cand este simptomatica semnul clinic dominant este durerea la radacina coapsei

Diagnosticul diferential:

Abcesul rece osifluent migrat la radacina coapsei

Dilatatia anevrismala a crosei venei safene

Lipom al triunghiului lui Scarpa

Afectiuni acute:

Adenita ganglionului Cloquet

Tromboflebita crosei venei safene

Orhita acuta pe testicol ectopic

Tratament

Este exclusiv chirurgical

Operatia se poate efectua pe cale inghinala sau femurala

Are la baza refacerea parietala prin sutura tendonului conjunct la ligamentul Cooper si a arcadei inghinale la aponevroza pectineala

HERNIILE LINIEI ALBE

Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecilor dreptilor abdominali, ce se intretaie pe linia mediana si formeaza linia alba

In functie de topografie pot fi:

Epigastrice cele mai frecvente

Juxtaombilicale

Subombilicale cam la 2 cm sub ombilic

Tratamentul este chirurgical si consta in refacerea peretelui in straturi anatomice

HERNII RARE

Hernia Spiegel este o hernie ventrala care apare de-a lungul portiunii subombilicale a liniei semilunare Spiegel si prin fascia Spiegel

Herniile lombare se produc prin cele 2 spatii de slabiciune ale peretelui posterior, triunghiul superior Grynfeltt si cel inferior Petit

Herniile ischiatice antreneaza viscere abdominale in regiunea fesiera prin marea sau mica incizura ischiatica

Herniile perineale se produc prin orificiile dintre muschii planseului pelvin si se exteriorizeaza in perineu

Toate sunt hernii de slabiciune ce au indicatie operatorie de principiu datorita faptului ca sunt susceptibile de a dezvolta complicatii redutabile

EVENTRATIILE

Reprezinta iesirea spontana a unui viscer abdominal printr-o zona a peretelui abdominal cu rezistenta diminuata spontan sau traumatic

Eventratiile pot fi:

Spontane

Eventratii spontane ale copilului

Rahitice

Paralitice sechele ale poliomielitei

Eventratiile spontane ale adultului rare

Diastazisul dreptilor abdominali

Eventratiile laterale (localizate intre ultimele coaste, arcada inghinala, creasta iliaca, masa sacro-lombara si marginea laterala a dreptului abdominal

Traumatice

Eventratii posttraumatice

Eventratii postoperatorii cele mai frecvente si sunt favorizate de:

Factori ce tin de bolnav: varsta inaintata, multiparitatea obezitatea, DZ, hipoproteinemia, anemia, bronsita cronica, constipatia

Factori ce tin de interventia chirurgicala: tipul de laparotomie, utura parietala incorecta, material de sutura necorespunzator, hemostaza deficitara, drenaj prelungit, supuratii parietale

Elementele morfologice ale eventratiei sunt:

Orificiul de eventratie

Sacul de eventratie

Continutul

Tegumentele ce acopera eventratia

In functie de dimensiunile orificiului parietal eventratiile pot fi:

Eventratii mici usor reductibile

Eventratii mari cu orificiu larg si marginile musculo-aponevrotice aplazice

Eventratii gigante cu orificiul foarte larg prin care herniaza o mare parte a viscerelor abdominale (eventratii cu pierderea dreptului de domiciliu)

Tablou clinic

Semnele functionale sunt discrete in eventratiile mici, singurul semn fiind o jena dureroasa sau durerea vie la effort

Unele eventratii se insotesc de sindrom subocluziv

In eventratiile mari tabloul este complex, dominat de tulburarile respiratorii si cardio-vasculare

Complicatii:

Incarcerare

Strangulare

Tratament:

In eventratiile spontane este conservator; in diastazisul dreptilor abdominali poate fi necesara interventia chirurgicala

In eventratiile traumatice:

Dupa traumatisme abdominale interventie cu caracter de urgenta (tratarea leziunilor viscerale si refacerea peretelui)

Eventratiile postoperatorii tratament exclusiv chirurgical, exceptie facand bolnavii tarati fara complicatii

Pregatire preoperatorie

Cele mai multe eventratie nu necesita pregatire preoperatorie

In eventratiile mari, cu pierderea dreptului la domiciliu este necesara pentru restabilirea presiunii abdominale in vederea readaptarii cardio-respiratorii la noile conditii create prin reintegrarea viscerelor in abdomen

EVISCERATIILE

Reprezinta iesirea viscerelor din cavitatea peritoneala printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal, posttraumatica sau postoperatorie

EVISCERATIILE POSTTRAUMATICE

Sunt consecinta plagilor penetrante abdominale

Sunt de dimensiuni variabile

Deseori se asociaza cu leziuni ale viscerelor abdominale

Tratament:

La locul accidentului si in timpul transportului:

Aplicarea locala de comprese sterile imbibate in solutii saline izotone

Medicatie antialgica, antibiotice, perfuzarea bolnavului

Profilaxie antitetanica

La spital interventie chirurgicala de urgenta ce trebuie sa respecte cateva reguli:

Dezinfectia riguroasa a tegumentelor abdominale

Explorarea minutioasa a cavitatii abdominale

Toaleta peritoneala

Drenaj multiplu

Excizia tesuturilor devitalizate

Sutura peretelui in strat total sau straturi separate

Drenajul tesutului celular subcutanat

EVISCERATIILE POSTOPERATORII

Sunt intalnite in proportie de 0,3-1,8% din totalul laparotomiilor

In etiopatogenia lor sunt implicati:

Factori generali: hipoproteinemie, anemie, hipovitaminoza C, DZ, obezitatea, tratamentul cu cortizon, imunosupresoare sau iradieri terapeutice

Factori locali: Factori operatori tipul de incizie, traumatismul operator exercitat asupra marginilor plagii, sutura plagii, drenajul

Factori postoperatori

factori ce maresc presiunea intraabdominala (tuse, varsatura, pareza intestinala prelungita, ascita)

hematomul parietal disecant

infectia plagii (principalul factor in aparitia evisceratiilor postoperatorii)

Tipuri anatomo-clinice:

Evisceratii libere (precoce) apar in primele 3-5 zile postoperator, in mod brusc, dupa un effort (tuse, varsatura)

Evisceratii fixate apar la 8-10 zile postoperator, in mod progresiv, fiind precedate de o supuratie profunda a plagii

Tabloul clinic este completat de semnele clinice ce traduc consecintele fizio-patologice ale iesirii viscerelor din cavitatea peritoneala:

Tulburari cardio-vasculare si respiratorii

Stare de soc determinata de durere, pierderi lichidiene masive, ranirea viscerelor exteriorizate, tractiunea pe mezouri

Tratament:

Profilactic:

Preoperator corectarea dezechilibrelor biologice si a afectiunilor ce pot influenta negativ procesul de cicatrizare

Intraoperator tipul de incizie, asepsia plagii, hemostaza ingrijita

Postoperator prevenirea si combaterea parezei intestinale, a complicatiilor brnho-pulmonare, supravegherea evolutiei plagii, evacuarea hematoamelor, seroamelor si abceselor parietale

Curativ

In evisceratiile libere, neinfectate reinterventia de urgenta si sutura parietala in strat total

In evisceratiile fixate, infectate, in absenta unei supuratii profunde intraperitoneale sau a semnelor de ocluzie abtinere chirurgical si contentia viscerelor printr-un bandaj abdominal compresiv, eventual acoperirea cu grefa de piele totala