patologia Chirurgicala a Rectului

  • Published on
    20-Oct-2015

  • View
    184

  • Download
    15

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs fundeni

Transcript

<ul><li><p>PATOLOGIA CHIRURGICALA </p><p>A RECTULUI</p></li><li><p>PROLAPSUL</p><p>ANO- RECTAL </p></li><li><p>DEFINITIE</p><p>Este afeciunea caracterizata prin coborarea i exteriorizarea structurilor rectului prin anus. </p><p>Are o incidena crescuta la copii i varstnici</p></li><li><p>Etiopatogenie (I)Exista o serie de factori favorizani i declanantori congenitali (anatomici) sau dobandii:mobilitate anatomica crescuta a rectului (ce poate prezenta un mezorect lung care transforma rectul intr-un organ intraperitoneal)laxitatea ligametelor laterorectalelaxitatea esutului conjunctiv din submucoasa rectuluiesut celular perirectal slab reprezentatfund de sac Douglas foarte adancslabiciunea planeului pelviantonusul sfincterian anal diminuat</p></li><li><p>Etiopatogenie (II)creterea presiunii abdominaletraumatisme sau intervenii chirurgicale ce pot aciona combinatdiminuarea tonusului musculaturii netede i striate ca i laxitatea esuturilor fibro-colagene la vrstnici; abuzul de laxative i de psihotrope creeaza un risc in plus la aceti pacienistatusul post histerectomieleziunile coloanei vertebraleafeciuni distrofice metabolice generale i afeciuni neuropsihice la copiitumori rectale care antreneaza invaginaia rectului</p><p>N.B. Naterile repetate nu constituie factor de risc pentru prolapsul rectal</p></li><li><p>CLASIFICARE1. Prolaps parial fig a -(de obicei la copii): exteriorizare doar a mucoasei rectale, musculatura rectului ramane pe loc2. Prolaps complet cu interesarea tuturor tunicilor rectului care poate fi:cu 2 cilindri fig b-: rectul prolabeaza in totalitate, inclusiv canalul anal, mucoasa se continua cu tegumentele regiunii analecu 3 cilindri: fata de precedentul prolabeaza in plus i rectul superior invaginat in cel inferior iar canalul anal ramne pe loc. Intre mucoasa i tegumentele regiunii anale apare un ant adanc, evident.</p></li><li><p>Clinica-Simptome 1. Semne iniiale vagi de disconfort sau defecaie incompleta adesea pe un fond de constipaie cronica i eforturi prelungite de defecaie2. Exteriorizarea cilindrului mucos initial in timpul defecaiei sau dupa aceasta, ulterior la eforturi minime sau chiar la trecerea in ortostatism3. Incontinena anala (la 50% din pacienti)4. Tegumentele perianale umede permanent.5. Sangerari mici i repetate, prurit, - manifestari cu impact psihologic ce duc uneori la o adevarata nevroza.</p></li><li><p>Tabloul clinic1. Vizualizarea formaiunii tumorale cilindro-conice acoperite de mucoasa roie-violecee congestiva. Dupa reducere, mucoasa rectala este laxa i pare in exces; adesea mucoasa are ulceratii i sangereaza uor la atingere. De obicei prolapsul de dimensiuni mici este spontan reductibil cel de peste 8-10 cm necesita reducere manuala, rar este ireductibil.2. Segmentele perianale sunt edemaiate, iritate.3. Orificiul anal este larg, sfincterul extern hipoton i nu poate fi contractat pe degetul explorator la comanda medicului.</p></li><li><p>Prolaps rectalProlaps hemoroidal</p></li><li><p>Evaluare paraclinicaIrigografia largire a spatiului interrectosacrat tumora ce poate iniia invaginatia i prolapsul.Defecografia - invaginaia sigmoidului distal i a rectului proximal in rectul distal.Rectosigmoidoscopia - aspectul mucoasei rectale i/sau un ulcer rectal solitar, de obicei la 6-8 cm de la orificiul anal.Manometria i electromiografia sfincteriana gradul de afectare a aparatului sfincterian i de incontinenta</p></li><li><p>Prolaps rectal </p></li><li><p>Complicaii</p><p>ulcerarea, sangerarile mici i repetateinflamatiile mucoaseiireductibilitatea, strangularea ce poate duce la gangrena segmentului prolabat.</p></li><li><p>Tratamentul</p><p>Este difereniat in functie de vrsta grad existena sau nu a complicatiilor asocierea sau nu a incontinenei anale.</p></li><li><p>Tratamentul la copilintial tratament conservator: pomezi dezinfectante, calmante i cicatrizante, metode de reeducare ca defecia in poziie culcata, tratamentul afeciunilor dismetabolice generale (anemie, hipoproteinemie, malnutriie). Odata cu varsta o parte din copii se pot vindeca. Tratament chirurgical: operaia Tiersch -cerclaj anal cu fir neresorbabil.</p></li><li><p>Tratamentul la adult (I)Intotdeauna chirurgical. Prolapsul mucos necesita rezecia mucoasei prolabate (operaia Whitehead-Vercescu sau Delorme) in prolapsul total atitudinea este difereniata:A.La pacienii cu funcie sfincteriana normala rezecia recto-sigmoidiana fixarea retrorectala la sacru; In caz de constipaie importanta sau de sigmoid excesiv de lung - rezecia rectosigmoidiana insoita de fixarea ligamentelor rectale laterale. Rezultatele in timp sunt foarte bune.</p></li><li><p>B. La pacienii cu incontinena anala dupa tratamentul prolapsului in 60-70% din cazuri se rezolva i incontinena, rectopexie pe calea abdominala folosind o banda sau plasa din material sinteticprin proctectomie perineala combinata cu rectopexie i un procedeu de intarire posterioara a sfincterului.C. La pacienii cu incontinena i cu varsta inaintata, cu tare biologice, se va opta intre cerclaj al sficterului cu materiale sintetice (fir metalic, banda de plasa sintetica, ori tub de silicon), i proctectomie perinealaTratamentul la adult (II)</p></li><li><p>Uneori se pot asocia operaii care urmaresc consolidarea planeului pelvian i a aparatului anosfincterian: miorafia prerectala a ridicatorilor anali, miorafia pre i retrorectala a ridicatorilor analiplicatura anterioara i posterioara a sfincterelor anale (striat i neted).prolapsul este o boala dificil de tratat, cu rezultate inconstante i recidive frecvente.</p><p>Tratamentul la adult (III)</p></li><li><p>CANCERUL </p><p>RECTAL</p></li><li><p>Particularitati anatomicepoziia pelvina i configuraia anatomica a rectului cu cele doua componente: ampula rectala i canalul anal originea embriologic, vascularizaia i histologia mucoasei diferite proximitatea aparatului sfincterian</p></li><li><p>EpidemiologieCancerul de rect constituie 8% din totalitatea tumorilor maligne ale organismului, frecvena de 1/2 faa de cancerul de colon, afecteaza predominent sexul masculin incidena sa este in cretere in ultimii ani.</p></li><li><p>EtiopatogenieFACTORII DE RISC :comuni cu ai cancerului de colon: factori alimentari, polipii i polipozele i RCUH specifici localizarii rectale ca tumorile diskeratozice, papilomul anal.Polipii ampulei rectale au aceleai caracteristici i structura histologica ca i polipii colonici (polipi adenomatoi i viloi) dar cei ai canalului anal au histologie diferita (papilomul). </p></li><li><p>Riscul de malignizare al polipilor rectalise coreleaza cu: numarul crescut al polipilor, structura histologica (risc mare pentru polipii viloi), dimensiunea peste 2 cm, ritmul crescut de cretere, absena pediculului.</p></li><li><p>Polip sesil rectal mediu</p></li><li><p>POLIP RECTAL SESIL</p></li><li><p>Depistare precoce la fel ca in cancerul de colonAlgoritmul de screening propus de American Cancer Society:Sigmoidoscopie la intervale de 3-5 ani pentru dupa virsta de 50 de aniTuseul rectal anual peste virsta de 40 de aniTest hemocult anual peste virsta de 50 de aniPacientii cu BIC colonoscopie bianual cu biopsii multiple (din 10 in 10 cm si din zonele suspecte)Pacientii cu polipoza familiala colonoscopie bianual cu polipectomie/biopsie din zonele suspectePolipii sporadici supraveghere colonoscopica anual (in primii 2 ani de la descoperire, apoi la 2 ani daca nu evolueaza)</p></li><li><p>Localizarea In ordinea frecvenei sunt: ampula rectala, jonciunea rectosigmoidiana,canalul anal.</p></li><li><p>Anatomie patologicaMacroscopic:1. forma ulcerovegetanta: tumori care se sfaceleaza i sangereaza2. forma vegetanta: tumori cu aspect "conopidiform", cu margini dure, neregulate3. forma infiltrativ stenozanta: predispune la ocluzie</p></li><li><p>Anatomie patologicaMicroscopic:1. adenocarcinomul, cel mai frecvent intalnit2. carcinomul coloid3. carcinomul mucipar cu celule in inel cu pecete4. carcinomul nedifereniat5. epiteliomul de tip bazo i spinocelular, la nivelul canalului anal6. alte forme rar intalnite:leiomiosarcom/limfom malign/carcinoid/schwanom malign/melanom</p></li><li><p>Diseminarea(I)calea directa, din aproape din aproape in grosimea peretelui in sens longitudinal i circular de la mucoasa la seroasa(portiunea intraperitoneala) fascia proprie, teaca rectului (portiunea subperitoneala) calea limfatica, cu trei direcii:catre ganglionii rectali superiori, sigmoidieni i mezenterici inferioricatre ganglionii iliaci interni, iliaci comuni, paraaorticicatre ganglionii inghinali</p></li><li><p>Diseminarea (II)calea seroasa: se poate insamana peritoneul generand carcinomatoza peritoneala.calea venoasa, cu doua direcii:prin vena rectala superioara i porta catre ficat, apoi catre plamanprin vena rectala medie i inferioara pe calea venei cave direct in plamanDupa depairea filtrului capilar pulmonar, metastazele vor ajunge pe cale aortica oriunde in organism, cu predilecie in zonele foarte vascularizate (oase, creier).</p></li><li><p>Clasificarea DukesStadiul I (A) - tumora limitata la mucoasaStadiul II (Bl) - tumora invadeaza i submucoasaStadiul III (B2) - tumora invadeaza tunica muscularaStadiul IV (C) - tumora cuprinde tot peretele intestinal</p></li><li><p>Clasificarea TNMconstituie standardul internaional Criteriile TNM sunt urmatorele:T1 - tumora limitata la mucoasaT2 - tumora prinde peretele rectal fara a-l depaiT3 - tumora depaete peretele rectal fara a invada organele vecineT4 tumora invadeaza organele vecineN0 - ganglioni limfatici neinvadaiN1 - ganglioni limfatici regionali invadaiMo - fara metastazeM1 - metastaze la distana prezente</p></li><li><p>Stadiul clinic evolutivStadiul I clinic T1NoMoStadiul II clinic T2NoMoStadiul III clinic T3NoMoStadiul IV A clinic T4NoMo ;T1-4N1MoStadiul IV B clinic orice T, orice N + M1Gradingul de malignitate histologica este similar cu cel de la cancerul de colon cu trei categorii G1, G2, G3 (vezi cancerul de colon).</p></li><li><p>KEY points k colorectalSupravietuirea si vindecarea depind de stadiu la momentul diagnosticului, screeningCele mai bune rate de supravietuire la pacientii asimptomatici la momentul dgPacienti simptomatici au 75% risc de metstaze la distanta la moment dg.Chirurgia reprezinta terapia de baza;terapii adjuvante ce imbunatatesc supravietuireaDe obicei adenocarcinoame</p></li><li><p>Simptomatologie (I) - sangerarilemai rar oculte care dau anemia, mai frecvent sub forma de rectoragii cu sange proaspat care apar la inceputul defecaiei, dar i spontan intre scaune;sunt rar abundente, de obicei mici i repetate. Daca tumora este situata mai sus pe rect i sangele stagneaza mai mult timp in ampula se poate exterioriza sub forma de "za de cafea". Sangele eliminat poate fi amestecat cu mucozitai, puroi, fragmente tumorale.</p></li><li><p>Simptomatologie (II)- durereain stadiile iniiale este absenta, ulterior apare durere pruriginoasa sau jena dureroasa in perineu i pelvis, senzaie de corp strain care nu dispare dupa defecaie,apoi tenesme i senzaia de defecaie incompletaDurerea la distana pe traiectul cadrului colic se poate intalni in formele stenozante, ca i la cancerul de colon. In forme avansate, prin prinderea filetelor nervoase pelvine i invazia sacrului durerea poate fi foarte intensa, cvasipermanenta.</p></li><li><p>Simptomatologie (III)-tulburari de tranzitalternana constipaiei cu diareea cu evoluie catre sindrom sub-ocluziv i ocluziv. In localizarile in jonciunea rectosigmoidiana i canalul anal unde diametrul lumenului este mai mic stenoza completa apare mai repede in timp ce la nivelul ampulei rectale tumorile pot evolua mai mult timp asimptomatic i ajung la dimensiuni mai mari. Tumora viloasa rectala secreta un fluid bogat in mucus, apa i saruri minerale care poate simula diareea.</p></li><li><p>Simptomatologie (IV)4. Modificarea aspectului bolului fecal la tumorile stenozante sub forma de "scaune creionate".5. Incontinena anala apare in caz de invazie i distrugere a sfincterului extern de catre tumora.6. Semnele impregnarii neoplazice (astenie, adinamie, inapetena, scadere ponderala) apar in stadii avansate.7. Semnele de vecinatate prin compresia, invazia i fistulizarea in organele vecine (disurie, polakiurie, tenesme vezicale, fistula rectovezicala sau rectovaginala).</p></li><li><p>Tablou clinic - Tueul rectal (I)este esential deoarece daca este corect executat aduce multe informatii importante:1. distana de la orificiul anal la tumora, esentiala pentru alegerea tipului de interventie chirurgicala2. nivelul marginii superioare a tumorii (daca este posibil, atunci cand aceasta poate fi atinsa de degetul explorator)3. pozitia tumorii pe peretele rectal4. caracterul vegetant, ulcerovegetant sau stenozant al tumorii</p></li><li><p>Tablou clinic - Tueul rectal (II)5. gradul de mobilitate a peretilor rectali faa de structurile vecine (mobilitatea scazuta sugereaza invazie tumorala)6. obiectivarea eliminarii de sange, mucus, fragmente detaate din tumora (acestea se pot examina i histologic- "biopsie prin tueul rectal"). Efectuarea tueului rectal sub rahianestezie este confortabila pentru pacient, permite un examen mai amanuntit, inclusiv biopsia dintr-o zona caracteristica.</p></li><li><p>Alte SemneTueul vaginal ofera date despre raportul tumorii cu sfera genitala, dar informatiile cele mai fidele in acest sens le ofera tueul bidigital (combinarea tuului rectal cu cel vaginal). Palparea trigonului Scarpa poate evidenia adenopartia inghinala.</p></li><li><p>Paraclinic (I)1. anoscopia completeza datele de la tueul rectal, permite biopsia, dar are acces doar pe 8-10 cm de la orificiul anal.2. rectosigmoidoscopia i rectocolonoscopia vizualizeza direct leziunile, permit biopsia i masurarea distanei de la orificiul anal la tumorile care nu se ating cu degetul explorator la tueul rectal.</p></li><li><p>Rectoscopie</p></li><li><p>Paraclinic (II)3. irigografia da imaginile caracteristice de stenoza sau lacuna i are avantajul vizualizarii intregului cadru colic cu posibilitatea depistarii cancerelor sincrone. Executata cu dublu contrast irigografia poate oferi un plus de rezoluie. Examenul radiologic este mai putin relevant pentru cancerele jos situate unde rectosigmoidoscopia este mult mai utila.</p></li><li><p>Paraclinic (III)4. echografia intraluminala apreciaza profunzimea penetraiei in peretele rectal i eventual existena adenopatiilor, dar date mult mai exacte in acest sens se pot obine prin investigarea pelvisului prin tomografie computerizata sau rezonana magnetica nucleara5. urografia i cistoscopia6. echografia i tomografia computerizata hepatica7. RMN pelvin</p></li><li><p>Eco-endoscopietumora+gglasp.normal</p></li><li><p>Examene de laboratorAntigenul carcinoembrionar urmarire postoperatorie</p></li><li><p>Diagnosticul diferential1. Boli inflamatorii: RCUH, boala Crohn rectala, stricturi inflamatorii specifice sau nespecifice, rectita radica.2. Tumori rectale secundare ca metastaze pe cale seroasa de la un cancer gastric, ovarian, panreatic.3. Invazie locala rectala a unui cancer de vecinatate 4. Tumori benigne rectale (polipi, leiomioame, chisturi, teratoame, hemangioame)</p></li><li><p>Complicaii1. Ocluzia intestinala: ofera tabloul clasic de ocluzie joasa 2. Perforaia care poate apare fie la nivelul tumorii fie la distana, de obicei pe cec.3. Hemoragie, prin erodare vasculara. 4. Prolapsul rectal indus de tumora.5. Invazia de vecinatate in sfera genitala i urinara.6. Metastaze la distana (in ficat, plaman, creier, oase).</p></li><li><p>Neoplasm rectal hemoragic</p></li><li><p>Tratamentul cancerului rectalEste complex, multimodalAsociaza formule variate:CHIRURGIACHIMIOTERAPIARADIOTERAPIAPREOPERATORIEPOSTOPERATORIE</p></li><li><p>Evaluarea pacientului cu cancer rectalVizualizarea leziunii pentru stabilirea cu precizie a localizarii si confirmarea dg histopatologicStadializarea completaE...</p></li></ul>