Patologia chirurgicala a intestinului subtire

  • Published on
    13-Feb-2016

  • View
    50

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Patologia chirurgicala a intestinului subtire. 1. Malformatii congenitale. Faza I: I ntestinul primitiv este o structur tubular uniform, vascularizat dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;. I n poriunea mijlocie se alungete n plan sagital ieind din cavitatea celomic. - PowerPoint PPT Presentation

Transcript

  • Patologia chirurgicala a intestinului subtire

  • 1. Malformatii congenitale

  • Faza I: Intestinul primitiv este o structur tubular uniform, vascularizat dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;

  • Aspect al intestinului primitiv la 6 spt. de gestaie In poriunea mijlocie se alungete n plan sagital ieind din cavitatea celomic.

  • Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat extracelomic, se rotete n sens antiorar cu 180 n jurul axului su mezenteric; - are loc reintegrarea intraabdominal a intestinului;

  • - sfritul celei de-a doua faze este marcat de o rotaie a duodenului pe sub i spre stnga vaselor mezenterice.

  • Faza 3 - se definitiveaz integrarea ntregului intestin primitiv mijlociu; - colonul n totalitate va ocupa hemiabdomenul stng; - faza se ncheie cu o ultim rotaie antiorar de 90 producndu-se trecerea cecului i colonului drept peste vasele mezenterice superioare spre fosa iliac dreapt.- dup parcurgerea unei rotaii complete de 270 va avea loc fixarea mezenterului i formarea fasciilor de coalescen.

  • PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA: Mezenterul comun primitiv: defect de coalescenta si de rotatie in care ansele intestinale subtiri se gasesc in hemiabdomenul drept, iar cecul si colonul se afla in stanga; Cecum recurvatum: rotatia se opreste la 180, cecul ramanand in pozitie inalta, subhepatica; Mezenter comun: rotatia este completa, dar lipseste coalescenta; Situs inversus: rotatia se produce in sens invers, cecul ajungand in fosa iliaca stanga. PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE:exces de dezvoltare: duplicitate intestinala, enterochistoame, diverticuloza; dezvoltare incompleta: stenoze partiale membranoase (septuri); stenoze cordonale; absenta segmentara a intestinului subtire (atrezie).

  • 2. Diverticuloza IS

  • Caracteristici: localizarea la nivelul IS este mai rara decat cea duodenala sau sigmoidiana, cu care se poate asocia; se localizeaza mai frecvent pe jejunul proximal, pe marginea mezenterica, cu dezvoltare intre foitele mezenterului; pot fi unici (30%)/multipli (70%); mai frecventi la barbati peste 70 ani; Etiopatogenie: congenitali: descoperiti la copil, au in structura sa toate straturile peretelui intestinal; dobanditi: din structura lor lipseste stratul muscular (de pusiune mai frecventi)hernierea mucoasei printre fibrele musculare in zona slaba de penetratie vasculara; ectazie parietala de origine ischemica, in cazul arteritei mezenterice.

  • Clinic: de cele mai multe ori afectiunea este latenta, descoperiti intamplator 80%; simptomatologie nespecifica: dureri cu caracter de crampa, localizate de obicei in cadranul superior stang al abdomenului sau periombilical, aparand postprandial, insotite de greata, varsaturi; meteorism abdominal; episoade diareice; sdr. de malabsorbtie cu anemie si scadere ponderala. Paraclinic: Radiologic: proba Pansdorf (administrarea a 30 ml sulfat de bariu la cate 10 min timp de o ora si examinarea radiologica) plus de umplere, imagine rotunda, regulata, situata pe marginea concava a intestinului, uneori cu nivel orizontal hidroaeric.

  • Complicatii: Inflamatorii: diverticulita acuta catarala/flegmonoasa/gangre-noasa, perforatie diverticulara cu peritonita localizata/generali-zata, plastron diverticular; Hemoragice: in cursul unui proces de diverticulita, prin ulceratie vasculara; Ocluzive: ileus organofunctional secundar unui proces inflamator, bride sau aderente, invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta diverticulilor; Sdr. de malabsorbtie: ansa oarba; Malignizarea. Tratament: Medical: regim alimentar de crutare digestiva, medicatie simptomatica; malabsorbtie ab + vit. B12, Fe; Chirurgical: se impune in cazul complicatiilor; rezectia segmentului intestinal purtator de diverticuli; plastronul diverticular se trateaza similar celui apendicular.

  • 3. Diverticulul Meckel

  • Diverticulul Meckel = anomalie de involutie a canalului omfalomezenteric in segmentul juxtaintestinal; se poate asocia cu fistula ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale, iar persistenta totala a canalului realizeaza fistula ombilicala congenitala completa. prezent la ~2% din populatie (necroptic), pe marginea antimezostenica, la aproximativ 90 cm de valva ileocecala; structura parietala identica cu IS, prezinta structuri limfoide in submucoasa, iar in 1/3 din cazuri are insule de tesut heterotopic (gastric, duodenal, jejunal, pancreatic, colic). Clinic: 70% din pacienti raman asimptomatici pe tot parcursul vietii (descoperit incidental intraoperator, radiologic sau necroptic); 30% se pot complica cu: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie intestinala.

  • Ulcerul diverticulului Meckel: mai ales la barbati, sub 20 de ani; situat in vecinatatea unei zone de heterotopie gastrica (la baza diverticulului); complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea. Diverticulita acuta: histopatologic: forma catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa; clinica se confunda cu cea a apendicitei acute; forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu peritonita localizata/generalizata, plastron meckelian. Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute: diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie); diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de implantare; rezectia ileala a segmentului purtator de diverticul cu EEA.

  • Tumorile meckeliene: sunt rare, manifestandu-se prin complicatii hemoragice sau ocluzive; tip particular de tumora: tumora carcinoida (tumora secretanta de histamina, histologic benigna, dar cu evolutie clinica maligna). Ocluziile intestinale determinate de prezenta diverticulului Meckel reprezinta 3-5% din totalul ocluziilor. Ocluzia mecanica cunoaste 3 mecanisme: strangularea unei anse prin diverticul lung care se infasoara in lasou in jurul ansei; volvulusul intestinal pe un ax determinat de un diverticul Meckel fixat la ombilic; invaginatia intestinala. Ocluziile functionale determinate de diverticulita sunt rare. Hernia Littr = prezenta diverticulului Meckel intr-un sac de hernie inhinala, femurala sau ombilicala.

  • 4. Enterite regionale nespecifice

  • Definitie: proces inflamator acut sau cronic de patologie obscura ce intereseaza portiuni de dimensiuni variabile ale intestinului subtire, cu limite nete fata de segmentele limitrofe; sediul predilect este ileonul terminal. I. Enterite regionale acute Se descriu 3 forme anatomoclinice: 1. Enterita regionala acuta simpla frecventa mai ales la copil, in general spontan reversibila, asociata cu limfadenita mezenterica; varianta cea mai frecventa: ileita terminala (foliculara), cu tablou clinic asemanator apendicitei acute (in plus: diaree, dureri mai difuze, formatiune palpabila - ileonul inflamat); 50% regreseaza total, uneori evolueaza spre ileita cronica, foarte rar evolueaza spre panileita flegmonoasa si peritonita prin perforatie; jejunita segmentara acuta: rara, clinica ~ ocluzie inalta febrila, evolutie grava, spre necroza cu perforatie si peritonita, soc toxicoseptic (etiologie stafilococica).

  • 2. Enterita flegmonoasa mai rara, prognostic prost; adult tanar de sex masculin, mai frecvent la nivel jejunal; tablou clinic: stare generala mediocra, semne locale de iritatie peritoneala; macrosopic: aspect de supuratie segmentara cu adenita mezenterica (ansa dilatata, ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane, cu ansele vecine si epiploonul aderente la ansa afectata - plastron); evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata (localizata). 3. Enterita acuta ulceronecrotica considerata de unii autori ca entitate aparte, iar de altii o manifestare supraacuta a unei enterite flegmonoase; evolueaza rapid spre necroza parietala si perforatie (sfacelarea ansei), cu afectarea profunda a starii generale, frisoane, febra, tendinta la colaps.

  • Tratamentul enteritelor acute: formele necomplicate: tratament medical (repaus digestiv, antibiotice, antiinflamatoare), iar daca este descoperita intraoperator se novocainizeaza mezenterul; formele complicate cu ocluzii sau peritonita: interventie chirurgicala de urgenta cu viza curativa (enterectomie segmentara) sau paleativa (derivatie digestiva interna). II. Enterite regionale cronice Boala Crohn: etiologie nespecifica, apare mai frecvent la adultul tanar; localizare posibila pe tot tubul digestiv (esofag - rect), dar mai frecventa la nivelul ileonului terminal; anatomopatologic: inflamatie granulomatoasa cr. nespecifica stadiul ac: aspect de ileita regionala acuta cu limfadenita mezenterica; stadiul cr: sclerolipomatoza segmentului intestinal afectat, ingustare lumen (hipertrofia parietala, mezenterita retractila, colagen 1,5), ansa pseudotumorala

  • clinica: de obicei nespecifica: diaree, scadere ponderala, inapetenta; poate imbraca tabloul unei stenoze de ileon terminal (sindrom Knig); masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii nocturne; steatoree, hematochezia; evolutie: in pusee, intrerupte de perioade de remisiune de durata variabila; aparitia suprainfectiei bacteriene, cu abcese parietale si tendinta la fistulizare; tendinta la recidiva pe un alt segment intestinal dupa exereza celui afectat; litiaza biliara tulburari absorbtie saruri biliare; anemia; sacroileita, eritem nodos, artralgii.

  • paraclinic: radiologic (proba Pansdorf): ingustarea ileonului terminal, cu dilatatii in amonte; aspect de pietre de pavaj (cobble stone); semnul franghiei; irigografia: valvula ileocecala rigida, incompetenta; ex. bacteriologic si parazitologic este esential in diagnosticul diferential cu tbc si amibiaza intestinala; colonoscopia cu biopsia mucoasa: granulomul epitelioid gigantocelular; afectarea parcelara; capsula endoscopica (wireless capsule endoscopyWCE)- diagostic diferential: Colita ulceroasa; Tuberculoza ileocecala; Sindromul Johne (paratuberculoza) zoonoza; Limfomul; Ileitele acute distale; Endometrioza; Tumori carcinoide ileale.

  • Complicatii: Ocluzia intestinala; Peforatia: - in cavitatea peritoneala: peritonita; - subacuta: abcese intraabdominale; - cronice: fistule. 3. Hemoragia: de regula oculta; 4. Uropatia obstuctiva: fibroza, colectie compresiva; 5. Malignizarea.

  • Tratament: formele acute: medical: regim de crutare digestiva, antibiotice (metronidazol), sulfamide intestinale (sulfasalazina), antispastice, AINS (acid 5-aminosalicilic), imunosupresoare (steroizii, azatioprina, ciclosporina), saruri de bismut; tratament simptomatic: anemie (Fe, ac. folic, vit. B, oligoelemente), diaree (colestiramina, loperamid, metamucil). chirurgical (impus de complicatii): rezectii segmentare sau operatii derivative. formele cronice: regim hipercaloric si hiperproteic; au indicatie chirurgicala: formele colitice cu dureri persistente si pusee diareice frecvente, forme cu denutritie si anemie persistente, tulburari de crestere la copii, forme subocluzive si complicate (abcese, fistulizare, ocluzie intestinala); enterectomie, derivatii interne, stricturoplastie; drenaj percutan ghidat eco/ct pentru colectii.

  • Fistula ileocolica

  • 5. Enterita de iradiere (enterita radica)

  • este de obicei o complicatie a radioterapiei in cancerele genitale la femeie, mai rara decat rectita sau sigmoidita radica, dar mai grava; apare de regula la doze > 5000 razi; poate aparea in cursul iradierii sau post cura (uneori chiar la distanta de luni-ani); Incidenta, amploarea leziunilor depind de: doza, periodicitate, durata, sex feminin, grosimea peretelui abdominal, sensibilitatea la radiatii, prezenta aderentelor peritoneale, asocierea chimioterapiei, asocierea afectarii vasculare in alte boli: DZ, HTA.Patogenie: leziunea princeps este vasculara: endarterita trombozanta, urmata de infarctizare secundara si ulcerare; leziuni epiteliale suprimarea turn-overului si denudarea mucoasei; ulceratiile mucoase pot progresa si se pot complica cu: perforatie si peritonita localizata/generalizata, fistulizare, hemoragie digestiva; agresiunea bacteriana secundara sepsis; cicatrizarea leziunilor ulceroase duce la stenoze intestinale;

  • Histopatologic: Stadiu acut: aplatizare vilozitati, ulceratii, abcese criptice, II; Stadiu subacut: leziuni vasculare (ingrosare parietala si ingustare lumen, tromboza vaselor submucoase), colagenizare, fibroze; Stadiu cronic: fibroza extensiva, abcese abdominale, fistule enteroenterale, enterocolice, enterovezicale, enterovaginale. Clinic: colici intestinale, diaree, rectoragii, tenesme, greata, varsaturi; tardiv: simptomele stenozelor, fistulelorDiagnostic: anamneza, examen clinic (marci tegumentare), radiografia abdominala simpla, examenul cu bariu, colonoscopiaTratament: profilaxie: dozaj, ab, anti-PG, clisme cu sucralfat, 5-ASA, antisecretorii pancreatice; formele necomplicate: regim alimentar (evitarea alimentelor bogate in celuloza), prokinetice (in caz de constipatie), antialgice, antispastice, salazopirina; tratamentul endoscopic al sangerarilor; formele complicate (abcese, fistule, stenoze): interventie chirurgicala.

  • 6. Tuberculoza intestinului subtire

  • Etiopatogenie: localizarea digestiva a tuberculozei este rara, fiind in 90% din cazuri o determinare secundara M. tuberculosis (restul de 10% - determinare primitiva prin ingestia de lapte contaminat M. bovis); tari slab dezvoltate, batrani, alcoolici; asocierea cu HIV; localizarile mai frecvente: ileon, cec; cai de inoculare: digestiva (forma primitiva), hematogena (cea mai frecventa) si limfatica (leziuni de vecinatate genitale sau ganglionare). Anatomopatologie: leziuni specifice: foliculii tuberculosi (granuluoamele tbc); granuloame, ulceratii, ingrosari parietale; procese reactionale, inflamatorii ce intereseaza mucoasa, submucoasa si musculara si se pot solda cu stenoze. Forme clinice: 1. Forma stenozanta: 3 aspecte: stenoza cicatriceala, stenoza atrofica (mai frecvent pe ileon) si stenoza hipertrofica, pseudotumorala (mai frecvent la nivelul jejunului);

  • de obicei leziunile sunt multiple, etajate, cu dilatatii intestinale supraiacente; clinic: dureri colicative paroxistice, postprandiale, care se repeta in accese de 10-15 dupa o masa (sdr. colicilor etajate Koeberle). 2. Forma enteroperitoneala: localizata de regula in ileonul terminal, invadeaza si cecul (tuberculoza ileocecala); aspect hipertrofic, pseudotumoral; evolutia este adesea catre fistulizare la piele sau intr-un organ de vecinatate; caracteristice: granulatii bacilare pe seroasa peritoneala; clinic: diaree rebela, dureri paroxistice, varsaturi, tumefactie palpabila in FID sau periombilical.

  • 3. Forma ulcerata: ulceratii bacilare endointestinale, localizate pe marginea antimezostenica, orientate transversal; ulceratiile evolueaza fie cu fibrozare si cicatrizare stenozanta, fie cu perforatie si peritonita, fie spre cicatrizare cu refacerea completa a mucoasei si vindecare spontana; clinic: de multe ori latenta sau simptomatologie nespecifica (dureri pseudoapendiculare, tulburari dizenterice persistente, hemoragii intestinale, scadere ponderala);

  • Diagnostic: IDR la tuberculina (relativ); Hemograma limfocitoza; Radiologia cu sulfat de Ba semnul Stierlin=lipsa de opacifiere a segmentului iritat; Irigografia: scurtarea colo...