Patologia chirurgicala a intestinului subtire

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Patologia chirurgicala a intestinului subtire. 1. Malformatii congenitale. Faza I: I ntestinul primitiv este o structură tubulară uniformă, vascularizată dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;. I n porţiunea mijlocie se alungeşte în plan sagital ieşind din cavitatea celomică. - PowerPoint PPT Presentation

Text of Patologia chirurgicala a intestinului subtire

  • Patologia chirurgicala a intestinului subtire

  • 1. Malformatii congenitale

  • Faza I: Intestinul primitiv este o structur tubular uniform, vascularizat dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;

  • Aspect al intestinului primitiv la 6 spt. de gestaie In poriunea mijlocie se alungete n plan sagital ieind din cavitatea celomic.

  • Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat extracelomic, se rotete n sens antiorar cu 180 n jurul axului su mezenteric; - are loc reintegrarea intraabdominal a intestinului;

  • - sfritul celei de-a doua faze este marcat de o rotaie a duodenului pe sub i spre stnga vaselor mezenterice.

  • Faza 3 - se definitiveaz integrarea ntregului intestin primitiv mijlociu; - colonul n totalitate va ocupa hemiabdomenul stng; - faza se ncheie cu o ultim rotaie antiorar de 90 producndu-se trecerea cecului i colonului drept peste vasele mezenterice superioare spre fosa iliac dreapt.- dup parcurgerea unei rotaii complete de 270 va avea loc fixarea mezenterului i formarea fasciilor de coalescen.

  • PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA: Mezenterul comun primitiv: defect de coalescenta si de rotatie in care ansele intestinale subtiri se gasesc in hemiabdomenul drept, iar cecul si colonul se afla in stanga; Cecum recurvatum: rotatia se opreste la 180, cecul ramanand in pozitie inalta, subhepatica; Mezenter comun: rotatia este completa, dar lipseste coalescenta; Situs inversus: rotatia se produce in sens invers, cecul ajungand in fosa iliaca stanga. PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE:exces de dezvoltare: duplicitate intestinala, enterochistoame, diverticuloza; dezvoltare incompleta: stenoze partiale membranoase (septuri); stenoze cordonale; absenta segmentara a intestinului subtire (atrezie).

  • 2. Diverticuloza IS

  • Caracteristici: localizarea la nivelul IS este mai rara decat cea duodenala sau sigmoidiana, cu care se poate asocia; se localizeaza mai frecvent pe jejunul proximal, pe marginea mezenterica, cu dezvoltare intre foitele mezenterului; pot fi unici (30%)/multipli (70%); mai frecventi la barbati peste 70 ani; Etiopatogenie: congenitali: descoperiti la copil, au in structura sa toate straturile peretelui intestinal; dobanditi: din structura lor lipseste stratul muscular (de pusiune mai frecventi)hernierea mucoasei printre fibrele musculare in zona slaba de penetratie vasculara; ectazie parietala de origine ischemica, in cazul arteritei mezenterice.

  • Clinic: de cele mai multe ori afectiunea este latenta, descoperiti intamplator 80%; simptomatologie nespecifica: dureri cu caracter de crampa, localizate de obicei in cadranul superior stang al abdomenului sau periombilical, aparand postprandial, insotite de greata, varsaturi; meteorism abdominal; episoade diareice; sdr. de malabsorbtie cu anemie si scadere ponderala. Paraclinic: Radiologic: proba Pansdorf (administrarea a 30 ml sulfat de bariu la cate 10 min timp de o ora si examinarea radiologica) plus de umplere, imagine rotunda, regulata, situata pe marginea concava a intestinului, uneori cu nivel orizontal hidroaeric.

  • Complicatii: Inflamatorii: diverticulita acuta catarala/flegmonoasa/gangre-noasa, perforatie diverticulara cu peritonita localizata/generali-zata, plastron diverticular; Hemoragice: in cursul unui proces de diverticulita, prin ulceratie vasculara; Ocluzive: ileus organofunctional secundar unui proces inflamator, bride sau aderente, invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta diverticulilor; Sdr. de malabsorbtie: ansa oarba; Malignizarea. Tratament: Medical: regim alimentar de crutare digestiva, medicatie simptomatica; malabsorbtie ab + vit. B12, Fe; Chirurgical: se impune in cazul complicatiilor; rezectia segmentului intestinal purtator de diverticuli; plastronul diverticular se trateaza similar celui apendicular.

  • 3. Diverticulul Meckel

  • Diverticulul Meckel = anomalie de involutie a canalului omfalomezenteric in segmentul juxtaintestinal; se poate asocia cu fistula ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale, iar persistenta totala a canalului realizeaza fistula ombilicala congenitala completa. prezent la ~2% din populatie (necroptic), pe marginea antimezostenica, la aproximativ 90 cm de valva ileocecala; structura parietala identica cu IS, prezinta structuri limfoide in submucoasa, iar in 1/3 din cazuri are insule de tesut heterotopic (gastric, duodenal, jejunal, pancreatic, colic). Clinic: 70% din pacienti raman asimptomatici pe tot parcursul vietii (descoperit incidental intraoperator, radiologic sau necroptic); 30% se pot complica cu: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie intestinala.

  • Ulcerul diverticulului Meckel: mai ales la barbati, sub 20 de ani; situat in vecinatatea unei zone de heterotopie gastrica (la baza diverticulului); complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea. Diverticulita acuta: histopatologic: forma catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa; clinica se confunda cu cea a apendicitei acute; forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu peritonita localizata/generalizata, plastron meckelian. Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute: diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie); diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de implantare; rezectia ileala a segmentului purtator de diverticul cu EEA.

  • Tumorile meckeliene: sunt rare, manifestandu-se prin complicatii hemoragice sau ocluzive; tip particular de tumora: tumora carcinoida (tumora secretanta de histamina, histologic benigna, dar cu evolutie clinica maligna). Ocluziile intestinale determinate de prezenta diverticulului Meckel reprezinta 3-5% din totalul ocluziilor. Ocluzia mecanica cunoaste 3 mecanisme: strangularea unei anse prin diverticul lung care se infasoara in lasou in jurul ansei; volvulusul intestinal pe un ax determinat de un diverticul Meckel fixat la ombilic; invaginatia intestinala. Ocluziile functionale determinate de diverticulita sunt rare. Hernia Littr = prezenta diverticulului Meckel intr-un sac de hernie inhinala, femurala sau ombilicala.

  • 4. Enterite regionale nespecifice

  • Definitie: proces inflamator acut sau cronic de patologie obscura ce intereseaza portiuni de dimensiuni variabile ale intestinului subtire, cu limite nete fata de segmentele limitrofe; sediul predilect este ileonul terminal. I. Enterite regionale acute Se descriu 3 forme anatomoclinice: 1. Enterita regionala acuta simpla frecventa mai ales la copil, in general spontan reversibila, asociata cu limfadenita mezenterica; varianta cea mai frecventa: ileita terminala (foliculara), cu tablou clinic asemanator apendicitei acute (in plus: diaree, dureri mai difuze, formatiune palpabila - ileonul inflamat); 50% regreseaza total, uneori evolueaza spre ileita cronica, foarte rar evolueaza spre panileita flegmonoasa si peritonita prin perforatie; jejunita segmentara acuta: rara, clinica ~ ocluzie inalta febrila, evolutie grava, spre necroza cu perforatie si peritonita, soc toxicoseptic (etiologie stafilococica).

  • 2. Enterita flegmonoasa mai rara, prognostic prost; adult tanar de sex masculin, mai frecvent la nivel jejunal; tablou clinic: stare generala mediocra, semne locale de iritatie peritoneala; macrosopic: aspect de supuratie segmentara cu adenita mezenterica (ansa dilatata, ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane, cu ansele vecine si epiploonul aderente la ansa afectata - plastron); evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata (localizata). 3. Enterita acuta ulceronecrotica considerata de unii autori ca entitate aparte, iar de altii o manifestare supraacuta a unei enterite flegmonoase; evolueaza rapid spre necroza parietala si perforatie (sfacelarea ansei), cu afectarea profunda a starii generale, frisoane, febra, tendinta la colaps.

  • Tratamentul enteritelor acute: formele necomplicate: tratament medical (repaus digestiv, antibiotice, antiinflamatoare), iar daca este descoperita intraoperator se novocainizeaza mezenterul; formele complicate cu ocluzii sau peritonita: interventie chirurgicala de urgenta cu viza curativa (enterectomie segmentara) sau paleativa (derivatie digestiva interna). II. Enterite regionale cronice Boala Crohn: etiologie nespecifica, apare mai frecvent la adultul tanar; localizare posibila pe tot tubul digestiv (esofag - rect), dar mai frecventa la nivelul ileonului terminal; anatomopatologic: inflamatie granulomatoasa cr. nespecifica stadiul ac: aspect de ileita regionala acuta cu limfadenita mezenterica; stadiul cr: sclerolipomatoza segmentului intestinal afectat, ingustare lumen (hipertrofia parietala, mezenterita retractila, colagen 1,5), ansa pseudotumorala

  • clinica: de obicei nespecifica: diaree, scadere ponderala, inapetenta; poate imbraca tabloul unei stenoze de ileon terminal (sindrom Knig); masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii nocturne; steatoree, hematochezia; evolutie: in pusee, intrerupte de perioade de remisiune de durata variabila; aparitia suprainfectiei bacteriene, cu abcese parietale si tendinta la fistulizare; tendinta la recidiva pe un alt segment intestinal dupa exereza celui afectat; litiaza biliara tulburari absorbtie saruri biliare; anemia; sacroileita, eritem nodos, artralgii.

  • paraclinic: radiologic (proba Pansdorf): ingustarea ileonului terminal, cu dilatatii in amonte; aspect de pietre de pavaj (cobble stone); semnul franghiei; irigografia: valvula ileocecala rigida, incompetenta; ex. bacteriologic si parazitologic este esential in diagnosticul diferential cu tbc si amibiaza intestinala; colonoscopia cu biopsia mucoasa: granulomul epitelioid gigantocelular; afectarea parcelara; capsula endoscopica (wireless capsule endoscopyWCE)- diagostic diferential: Colita ulceroasa; Tuberculoza ileocecal