Patologia Chirurgicala a Pancreasului

  • View
    248

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Curs Patologia Chirurgicala a Pancreasului

Text of Patologia Chirurgicala a Pancreasului

Slide 1

Patologia chirurgical a pancreasului

Pancreatita acut patologie acut local i general autodigestia pancreasului

Patogenie

teoria canalar teoria vascular teoria toxic-alergic

Paraclinic

leucocitoz hiperamilazemie, hiperlipazemie (creterea prelungit) hiperglicemie retenie azotat examene imagisticePancreatita acutPancreatita interstiial edematoasPancreatita necrozant (necroz pancreatic sau/i peripancreatic)Necroz sterilNecroz infectatColecii lichidiene din PA< 4 sptmni de la debutul PAColecii lichidiene acute peripancreaticeSterileInfectateColecii lichidiene postnecrotice pancreatice/peripancreaticeSterileInfectate> 4 sptmni dup debutul PAPseudochist pancreatic (obinuit cu activitate crescut amilaze/lipaze)SterilInfectatNecroz pancreatic cu perete propriuSterilInfectatWorking Group Classification, 2006

Pancreatita acut sever

2012 webbased virtual consensus conference over the Internet Working Group (Drs. M.G. Sarr, P.A. Banks, and S.S. Vege [United States], H.G. Gooszen and T.L. Bollen [The Netherlands], C.D. Johnson [England], and G.G. Tsiotos and C. Dervenis [Greece])Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNTRZNEJ 2013; 123 (3)

Managementul pancreatitei acute severe

mai puin agresiv realizat preferenial de: echipe multidisciplinare centre specializateI etap(I sptmn)II etapIII etapIV etapEdem/flegmonNecrozNecroz infectatRezoluie / pseudochist / abces sau pseudochist infectatManagement non-operatorManagement non-operator (90% din cazuri)Management operatorNoiuni introductive

etapa I faza acut de inflamaie flegmonul pancreatic exsudat hemoragic citokine SIRS, efecte secundare tip IRA etapa II NECROZA apare spre finele primei sptmni extensia necrozei, suprainfecia adugat severitatea, prognosticul debutul formrii pseudochistelor PA supurat demble etapa III INFECIA suprainfecie cu candida / translocaie bacterian colon infectarea zonelor de necroz abcese / pseudochiste infectate etapa IV necroza neinfectat P/periP fr intervenie chirurgical abces pancreatic ( NPI) pseudochist pancreatic

Monitorizare sisteme de scor

Imrie Ranson APACHE II cel mai util, > 8

CT/RMN util pentru diagnostic, gradarea severitii

modificri semnificative pe CT boal uoar CECT substana de contrast leziuni microvasculare de evitat n fazele timpurii (diagnostic incert) US mai util n fazele incipiente etiologie repetabilPancreatita acut sever

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNTRZNEJ 2013; 123 (3)Wu et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008

Imagistic

ecografia abdominal lichid liber n cavitate morfologie pancreas / peripancreatic etiologia biliar CT Rx pulmonar, Rx abdominal simplu ERCPClasificarea Balthazar - CT

A: NormalB: Focal or diffuse gland enlargement; small intra-pancreatic fluid collection C: Any of the above plus peri-pancreatic inflammatory changes and 50% gland necrosis.

Tratament PA severSptmna I

abord conservator, temporizare, tratament suportiv istoric pancreatectomie precoce mortalitate nepermis, nu previne infecia lavaj peritoneal nu modific mortalitatea, complicaiile majore poate ameliora manifestrile sistemice suport n secia ATI (arsur chimic major) edem pancreatic + viscere afectate de SIRS hiperpresiune intraabdominal sindrom de compartiment laparotomie (singura indicaie major) decompresia gastric, NPO fr beneficii dovedite SNG doar n ileusul gastric, obstrucia duodenal nutriia parenteral nlocuit treptat de nutriie enteral prin sond trans-duodenalSptmna I

antibioterapie i.v, profilactic, de la debut n PA sever; incidena necrozei infectate imipenem (spectru larg, concentraie n parenchimul pancreatic) fluconazol CT diagnostic incert laparotomia urgene majore laparotomia exploratorie crete incidena complicaiilor infecioase ERCP + sfincterectomie in primele 48-72 h , colecistectomie PA biliar colangit asociat litiaz CBPSptmna II

msurile precedente suficiente pentru trecerea n a II-a sptmn infecia necrozei, alte complicaii chirurgia este rar necesar mortalitate mare (10-20%) mai ales n etiologia biliarNecroza pancreatic

steril/infectat CECT prezena gazului extralumenal patognomonic aspiraie CT-ghidat dac exist suspiciune clinic (culturi, Gram) antibioterapie intit ntrzie intervenia chirurgical (3-4 sptmni) scade morbiditatea, mortalitatea postoperatorie necroza steril nu se recomand intervenia precoce pentru necroze sterile AB cu spectru larg scad rata necrozelor infectate (nu modific mortalitatea) progresele ATI permit managementul conservator intervenia chirugical n primele 3 sptmni risc de hemoragie important, rezultate slabe orice demers pentru a temporiza intervenia cel puin 4 sptmni rezervat simptomatologie persistent stare general sever, alteratNECRECTOMIA / DEBRIDAREA / NECROZECTOMIA

clasic laparotomie median, subcostal abordul mezocolon transvers, micul epiploon, ligamentul gastrocolic imposibil de realizat o debridare definitiv risc de leziuni iatrogene fuzee urmrite spre pelvis, retroperitoneu expunerea bursei omentale splenectomia multiple motive pentru a fi evitat duodenul i ansele aderente uor de lezat fistule de evitat drenaje rigide sprijinite pe duoden tehnici minim-invazive benefice pentru pacient cazuri selectate laparoscopic zone accesibile percutanate endoscopice perorale necroz izolat, caviti bine delimitate (WOPN) debridare, extragerea esutului necrozat drenaj prin sond nazal sau stenturi interne standard terapeutic actual debridare larg prin abord deschis ca abord primarIndicaiile necrozectomiei pancreatice

necroz infectat vizualizat prin CT sau cultur pozitiv dup aspiraie deteriorare clinic ireversibil dup terapie intensiv susinut, minim 2 sptmni suspiciune de infecie la pacienii cu necroz pancreatic > 50% pe CT necroz extensiv (> 50%) i ileus prelungit sau persistena simptomelor fr MSOF sindrom de compartiment abdominal (laparotomie de decompresie)Debridarea pentru necroza infectat

necroza infectat indicaie chirurgical tehnici minim-invaziv doar n centre supraspecializate debridarea pe cale deschis standardul terapeutic scopul tratamentului necrectomie ct mai complet tratarea cauzei PA biliare dac e sigur, posibil drenajul extern al exsudatului, secreiilor exocrine pancreatice extravazate asigurarea nutriiei enterale (jejunostomie), decompresiei gastrice (SNG) exist 4 ci majore de abord operator cu eficien clinic dovedit mortalitatea este constant indiferent de calea de abord tipul, rata complicaiilor difer 1. Necrozectomie i drenaj nchis nchidere fascial, drenaj multiplu n zonele de necrozectomieAvantajeDezavantajeNecrozectomie ntr-un singur stadiuMortalitate sczutDebridare potenial supraagresiv cu hemoragieProcent ridicat de abcese recidivate ce necesit reintervenie sau drenaj repetat percutan (> 20%)2. Necrozectomie i drenaj deschis marsupializarea micului epiploonAvantajeDezavantajeDrenaj deschisAbcese recidivate n proporie micRisc crescut de hemoragie i formare de fistulePlag deschis cu pierdere de lichide, electrolii3. Necrozectomie i lavaj nchis debridare chirurgical + lavaj peritoneal continuu prin tuburi de drenAvantajeDezavantajeNecrozectomie ntr-o singur etapDificultatea tratrii necrozei extensive fuzat spre retroperitoneuProcent mare de reintervenii pentru recidivare sau complicaii4. Necrozectomie planificat repetat debridare parietorafie temporar reintervenieAvantajeDezavantajePrin relaparotomie pot fi rezolvate conflicte ulterioare (zone persistente de necroz, explorare CBP, acces enteral)Procent redus de reintervenii neplanificateReintervenii i anestezii repetatePierderea domeniului (defect parietal abdominal)

Pseudochistul pancreatic complicaie a pancreatitei acute sau cronice acumulri de lichid 5-10% PA peste 80% se remit spontan prevalen pancreatit acut 6-18,5% pancreatita cronic 20-40% etiologie alcool > idiopatic > biliar definiie Atlanta 1992 colecii de suc pancreatic perete non-epitelial; fibros, granulomatos extrapancreatic > intrapancreatic rotund-ovalare apar la 4-6 sptmni (colecii lichidiene acute, WOPN)Diagnostic

istoric de pancreatit asimptomatic simptom dominant durerea; febr, icter complicaii clinic: durere la palpare, mas tumoral palpabil ruptur semne de peritonit biochimic hiperamilazemie, hiperlipazemie ecografia abdominal sensibilitate 75-90% doppler ecoendoscopie rotund-ovalar, anechoic CT sensibilitate 90-100% rotund-ovalar, coninut lichidian, perei groi detalii anatomice

Diagnostic

IRM, MRCP anatomia ductal ERCP terapeutic ecoendoscopia puncia sub ghidaj ecoendoscopic dg diferenial cu leziuni maligne chistice valori amilaze CEA Diagnostic diferenial

Patologii pancreaticePatologii extrapancreaticeTratament

medical urmrire ecografic, CT fluide iv, antialgice, antiemetice nutriie oral, enteral, parenteral octreotide poate fi curativ drenajul chiste mari, evoluie ndelungat drenaj extern ghidat CT sau eco (pigtail) drenaj chirurgical anastomoze chisto-digestive laparo sau deschis drenaj endoscopic dezavantaje complicaii procedurale, chiste cu detritus

Complicaii

infecia spontan, postprocedural hemoragia infarct splenic, tromboz ven splenic ruptura tub digestiv peritoneu complicaii biliare stentare CBP endoscopic hipertensiune portal gastric outlet obstruction stenoz piloricPancreatita cronicDefiniie

fibroz pancreatic insuficien pancreatic exocrin diabet

caracteristici morfologice fibroz de grade variate i distribuie neregulat focale, segmentare, difuze calcificri proces de lung durat

cretere a incidenei risc global de CP 5%

Asp