Curs 01 - Patologia Chirurgicala a Sanului

  • Published on
    04-Jul-2015

  • View
    435

  • Download
    10

Embed Size (px)

Transcript

<p>Patologia chirurgical a snului</p> <p>Dezvoltarea i evolu ia glandei mamare La na tere, glanda mamar are un aspect rudimentar i se g se te n acela i stadiu de dezvoltare la ambele sexe: 15-25 ducte 15galactofore ce se deschid la nivelul fosei mamare; Procesul de proliferare glandular poate nregistra la nou n scut, o activitate secretorie tranzitorie, datorat probabil prolactinei din sngele matern; Glanda mamar intr ntr-o perioad de lini te n care cre terea ntreste izometric . Canalele cresc propor ional cu restul corpului; Nu exist diferen e histologice i func ionale ntre cele dou sexe; Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un mecanism printrde retrocontrol negativ predominant la nivelul axei hipotalamohipotalamohipofizohipofizo-ovariene.</p> <p>Debutul dezvolt rii pubertare se face sub influen a hormonilor hipotalamici gonadotropinreleasing deversa i n sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar; Dezvoltarea snilor la pubertate (telarcha) se afl sub influen a hormonilor: E, PRL i a IGF-I; E i P produc dezvoltarea complet , canalicular , lobular , alveolar , a esutului mamar; De i exist o mare varia ie individual n privin a modific rilor fizice la pubertate, TANNER a descris 5 stadii de dezvoltare ale glandei mamare, desf urate pe o perioad medie de 5 ani.</p> <p>Stadiul I: areol nepigmentat , u oar proeminen mamelonului;</p> <p>a</p> <p>Stadiul II: apari ia mugurelui mamar, snul i areola proemin ; Stadiul III: cre terea n continuare a snului i areolei, f r ca acesta s aib un contur bine delimitat; Stadiul IV: areola i mamelonul devin elemente distincte; Stadiul V: snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu suprafa a snului, mamelonul este reliefat.</p> <p>ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE SNULUIabsen a congenital , uni- sau bilateral a snului datorit lipsei de formare a crestelor mamare sau regresiei lor excesive; - asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce intereseaz esutul ectodermic, este cunoscut sub denumirea de sdr. Poland;Amazia: mai frecvent - hipoplazia sau absen a Amastia:</p> <p>fiind prezent.Atelia:</p> <p>ca amastia esutului mamar, mamelonul</p> <p>absen a mamelonului, n condi iile existen ei unui esut glandular aproape normal dezvoltat.</p> <p>Polimastia:</p> <p>prezen a de glande mamare supranumerare; -se numesc accesorii dac se formeaz pe linia crestelor mamare i ectopice, dac apar n afara acestora, pot fi sediul unor tumori maligne!Politelia: cea mai frecvent dintre anomaliile -const n prezen a mai multor mameloane Asimetria</p> <p>snului</p> <p>mamar : nu are o explica ie embriologic sau endocrinologic</p> <p>Structura snului</p> <p>Gl. mamar de tip tubulo-acinos este format din ducte ramificate i lobuli terminali secretori; Mai mul i lobuli mpreun cu esutul conjunctiv din jur, formeaz un lob mamar; Lobii mamari (15-20) sunt separa i de septuri fibroase, fiecare deschizndu-se la suprafa a mamelonului printr-un duct galactofor propriu - nr. lobulilor este acela i cu nr. ductelor galactofore; Ductul galactofor este nconjurat de vase i mu chi netezi ce confer mamelonului un caracter erectil; Canalele galactofore se ramific dichotomic chiar la baza mamelonului i aproape de terminarea lor prezint sinusuri galactofore.</p> <p>ANATOMIA SNULUI LA FEMEIA ADULT</p> <p>Forma i dimensiunile snului sunt variabile n func ie de factorii genetici, vrst , ras , alimenta ie, paritate: hemisferic, conic, piriform, aplatizat. Greutatea medie: 200-500 mg. Consisten : ferm-elastic flasc ; Limite: superior: coasta aII-a i a III-a; - inferior: coasta a IV-a - lateral dou linii verticale: parasternal medial i linia axilar ant. sau mijlocie. Volum: - snii acelea i femei sunt egali n volum, - snul drept poate fi mai mare.</p> <p>Mamelonul </p> <p>Proeminen situat dedesubtul i nafara centrului snului; frecvent la nivelul celui de al patrulea spa iu intercostal; Form conic , cilindric , sau turtit n func ie de factorii genetici, nervo i, hormonali; Uneori, chiar la maturitate, mamelonul poate s - i men in aspectul nfundat din perioadele timpurii ale ontogenezei, f cnd dificil al ptarea; Culoarea: roz la nulipare spre nuan e de maron ro cat n func ie de melanizarea general a corpului.</p> <p>Diferite forme ale mamelonului: A.- normal, B.- scurt, C.- invaginat, D.Ombilicat, E-retractat</p> <p>Areola mamar </p> <p>Zon de form circular , aprox. 5 cm. diametru, pigmentat , n jurul mamelonului; Pielea areolei - peri mari izola i la periferie i al ii mai sub iri spre centru; Derm, hipoderm - glande sudoripare, gl. sebacee i gl. mamare accesorii; Gl sebacee - i m resc volumul n sarcin . Secre ia lor uleioas are rol protector n lacta ie; n sarcin tuberculii Montgomery se hipertrofiaz ; Sub pielea areolei: mu chiul subareolar cu fibre circulare dense la baza mamelonului i fibre radiare n prelungirea celor din structura mamelonului</p> <p>Areola mamar</p> <p>la nulipar</p> <p>i n sarcin</p> <p>GLANDA MAMAR</p> <p> STRUCTURA LOBULAR</p> <p>Lobulii sunt unit i secretorii ale glandei. Structura lor variaz n func ie de statusul func ional; La femeia adult , fiecare lobul este format din (alveole acini) ce converg spre un duct alveolar; Un lobul con ine 10-100 alveole; 10Alveolele reprezint unitatea de baz a sistemului secretor, locul secre iei laptelui.</p> <p>Dezvoltarea i diferen ierea esutului glandular mamar</p> <p>UTDL unitatea func ional a snului STROMA</p> <p>UTDL : Reprezentat de lobuli, ducte intra i extralobulare i ducte galactofore;</p> <p>Sistemul ducto-lobular este ductoorganizat pe 2 straturi: - intern: celule epiteliale - extern: celule mio-epiteliale mioStratul intern: epiteliul ductoductoalveolar este format din 2 tipuri de celule specializate A i B diferite microscopic, ultrastructural, imunohistochimic i func ional</p> <p>Ducte alveolare n repaus i n lacta ie</p> <p>Duct interlobular conducnd spre UTDL Unitatea terminal ducto-lobular</p> <p>METODE DE EVALUARE Anamneza</p> <p>clinic FNA - punc ia aspira ie mamar aspi Mamografia Biopsia</p> <p> Examenul</p> <p>semiologia glandei mamare trebuie sa fie dominata de urmatoarele principii: orice tumor a snului poate fi un cancer; nici unul din elementele clinice, izolate si uneori chiar combinate, nu sunt suficiente pentru a elimina posibilitatea unui cancer certitudinea n stabilirea unui diagnostic pentru o afec iune mamar , n special neoplazie, nu este dat dect de un examen histopatologic care trebuie realizat de fiecare dat , f r amnare, cnd se ridic o asemenea problem</p> <p>Examenul fizic al snilor se face n jurul zilei a 7-a a 7ciclului menstrual cnd densitatea glandular i congestia mamar regreseaz n unele cazuri dup un tratament progestativ sau de reducere a congestiei; Adev ratele zone palpabile sunt n general asimetrice, distincte i caracteristice prin contur, margini, densitate, mobilitate, sensibilitate; Procesele benigne ntlnite n special la femeile tinere se pot nso i premenstrual de adenopatii axilare; axilare; Femei sub 30 ani: glanda are structur dens Femei peste 30 ani: predomin esutul adipos</p> <p>Anamneza </p> <p>Vrsta pacientei - rareori tumorile sunt maligne sub vrsta de 30 ani v De ct timp a fost observat forma iunea, c iunea, rela ia dintre aspectul ei si ciclul menstrual, dintre menstrual, modificarea dimensiunii modificarea dimensiunii - cresterea tumorilor benigne este lent tumorilor - tumorile maligne au o crestere rapida de luni de zile - cre terea brusc , rapid de la nceput evoc terea posibilitatea unei tumori maligne, o tumor maligne, poate avea un debut lung, lent, insidios dup care se poate instala evolu ie rapid Durerea - forma iunea a fost dureroas de la nceput sau este dureroasa n prezent</p> <p>Ultima menstrua ie - important deoarece forma iunile care apar n primele dou s ptamni ale ciclului au sanse mai mari de a persista dect cele care apar imediat nainte de menstrua ie relatia dimensiunii tumorii cu ciclul menstrual, variaz sau nu? Scurgerea mamelonar - a existat vreo scurgere mamelonar ? ce aspect a avut? Antecedentele genitale - pubertate, apari ia ciclurilor menstruale, frecven a, regularitatea i durata acestora, sarcinile si avorturile, al ptarea, menopauza Antecedentele heredo-colaterale - exist rude care au avut afec iuni mamare sau interven ii chirurgicale asupra glandei mamare urmeaz pacienta vreun tratament medicamentos sau contraceptiv</p> <p>Examenul clinic - inspec ia</p> <p>examinarea lenjeriei pentru eventuale scurgeri mamelonare-insistnd asupra debutului, periodicit ii, cantit ii u urin ei de producere (spontan sau la presiune) inspec ia snilor care trebuie facut comparativ bilateral n condi ii de iluminare corespunzatoare i n poz ie seznd sau n otostatism cu membrele superioare n repaus si apoi ridicate n sus pielea din regiunea pectoral este este intins prin aceast manevr eviden iind retrac ia tegumentului sau a mamelonului de form iunea tumoral</p> <p>-starea tegumentelor, integritatea lor dac este sau nu prezent vreo ulcera ie sau o forma iune tumoral la acest nivel -re eaua venoas subcutanat , mai accentuat la snul bolnav -la inspec ie se observ existen a pielii cu aspect de coaja de portocal expresia prezen ei unui edem inflamator sau a stazei limfatice care d pielii un aspect caracteristic, cu depresiuni punctiforme la nivelul porilor l rgi i -deformatiile mamelonului (retractat, invaginat,ombilicat),trebuie apreciate bilateral doarece in anumite situatii constitu ionale ea poate fie simetric i atunci sa nu aib nici o semnifica ie patologic -retrac ia mamelonului sau modificarea sa de pozi ie este foarte important fiind determinat de fixitatea sa de ireductibilitatea la trac iune, de accentuarea acestei retrac ii prin mobilizarea tumorii</p> <p>Examen clinic - palparea</p> <p>manevra manevra clasic a lui Velpeau, Velpeau, dinainte napoi, n toate direc iile, rotativ, aplicnd aplic lobulii glandulari pe planul toracic palparea se efectueaz cu delicate e, cu palma ntins cu degetele reunite, att n at pozi ie seznd ct i culcat sez se ncepe de preferin cu partea s n toas care d o senza ie de consisten , o anumit duritate, lobulat u or grunjoas prin palparea prin compara ie se poate aprecia mai u or prezen a unei forma iuni intra sau extraglandular , unic sau multipl</p> <p>forma - de ex. rotunjit , neregulat , aplatizat , etc. dimensiunile - n cm suprafa a neted , regulat sau nu lobulat marginile - conturul bine definit sau nu consisten a - moale, dur , chistic mobilitatea mobil sau nu n esutul mamar i pe planurile profunde (m.pectoral) i superficiale (tegument).</p> <p>Fixitatea la tegument - este demonstrata cel mai bine prin inspectie atent semnul clasic al aderen ei tumorilor mamare la piele este coaja de portocal , are o valoare important dar relativ putnd fi ntlnit i n afec iuni benigne care determin nt staz limfatic limf important pentru stabilirea existentei fixitatii la capitonajul tegument este capitonajul care se eviden iaz prin semnul plicii cutanate, realizat prin pensarea tegumentelor ntre police i index pol n mod normal tegumentul poate fi u or plicaturat, n plicaturat, cazul existen ei acestei invazii manevra va produce o ncre ire carcteristic a tegumentului retractat de ncre carcte procesul tumoral Fixitatea pe planul profund musculo-aponevrotic musculo( m.pectoral) - manevra Tillaux studiaz mobilitatea studiaz mobilitatea tumorii pe planurile profunde contractura muscular se ob ine punnd bolnava s pun apropie cu putere bra ul de corp iar noi ne opunem acestei manevre, mobiliznd snul mpreun cu tumora n mobiliznd sens transversal i vertical ceea ce ne arata gradul de fixitate</p> <p>dup stabilirea caracterelor tumorale ale caracterelor tumorale glandei mamare, se practic cercetarea ariilor ganglionare tributare se vor descrie localizarea, num rul, m rimea, localizarea, rimea, mobilitatea, mobilitatea, consisten a + sensibilitea sensibilitea adenopatiilor primul releu - axilar grupului mamar extern situat n partea superioar a peretelui intern al axilei i posterior marelui pectoral, n dreptul celei de a 2-a si a 3-a coaste se face cu sistemul musculomusculo-aponevrotic axilar relaxat</p> <p>Grupul brahial va fi cercetat napoia tendoanelor marelui pectoral i al coraco-brahialului coracoGrupul scapular inferior se palpeaz u or cu mna n m prona ie pe peretele axilar posterior Grupul subclavicular fiind situat foarte sus n dreptul claviculei se va palpa cu mna n supina ie, cu sprijinul m minii opuse inii Grupul axilar central poate fi perceput n cursul explor rii grupurilor ganglionare precedente prin comprimarea u oar cu mna a esutului celular axilar m pe unul din pere ii explora i Se va da o aten ie deosebit explor rii ganglionilor supraclaviculari i cercet rii adenopatiei ncruci ate</p> <p>FNA - punc ia aspira ie</p> <p>se prinde forma iunea ntre degetul mare i index i se aduce spre suprafa sau se imobilizeaz se inser n centrul forma iunii un ac de calibru 21 ata at unei seringi de 10 sau 20 ml la p trunderea n forma iune se poate percepe o senza ie de rezisten dur dat de carcinom atunci cnd se p trunde spre ex. ntr-un chist apare senza ia caracteristic de c dere n gol se aspir i apoi se injecteaz pe o lam ob innd un frotiu care va fi examinat de anatomo-patolog</p> <p>MamografiaCaracteristicile unei mamografii care sugereaza cancerul sunt: 1. forma carcteristic de rac, cu alterarea structurii normale 2. microcalcific ri la nivelul forma iunii 3. ngro area tegumentelor suprajacente prin edem precoce</p> <p>Biopsiaprin aspira ie - se realizeaz cu un ac fin cu un ac gros - n aceast tehnic se excizeaz un mic cilindru din leziune utiliz utiliznd un ac special biopsie excizional chirurgical</p> <p>Examenul histologic histosec iunile la parafin : - esutul este mai nti inclus n parafin i esutul nti fixat iar apoi se sec ioneaz i se coloreaz - procesul dureaza 3-4 zile 3 sec iunile congelate esutul proasp t este congelat i sec ionat imediat diagnosticul histologic este disponibil in diagnosticul general dupa 15-20 minute 15 calitatea acestor diagnostice este inferioara celor de la parafina</p> <p>Boli inflamatorii acute ale snuluiAbcesul tuberos - proces inflamator cu originea n glandele sudoripare ale areolei Abcesul premamar - apar in esutului adipos premamar Abcesul glandei mamare sau mastita acuta - cea mai frecvent form de inflama ie acut a glandei mamare - se poate intlni cel mai ades n timpul lacta iei dar i n afara acesteia</p> <p>Tratamentul - incizia i drenajul</p> <p>MASTOZA FIBROCHISTICA (BRODIE-RECLUS)</p> <p>apare la femeia tnar reprezentnd o t reprezent degenescen chistic a glandei mamare cu fibroz asociat elementul anatomo-patologic de baza este anatomohiperplazia cnd proliferarea epitelial a acinilor este pronun at se produc cavit i glandulare dilatate chistic cnd elementul fibro-conjunctiv predomin ca fibrodezvoltare neoforma iile conjunctive intereseaz att acinii ct i spa iul interacinos, constituind at c varianta anatomo-patologica de fibroz anatomoClinic - nodozit i alternnd forma iunile chistice alternnd i elementele fibroase care pot fi parcelare sau pot cuprinde ntreaga gland , adeseori cuprinde dezvoltndudezvoltndu-se bilateral Consisten a este aspectul de alice de plumb. Dg. dif.- fibroadenom,TBC mamara, dif. galactocel,limfangiom,hemangiom,mastita galactocel,lim...</p>