patologia chirurgicala a ficatului.ppt

  • Published on
    02-Jun-2018

  • View
    230

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    1/57

    Patologia chirurgicala

    a ficatului

    Catedra Chirurgie V, UMF Iuliu Hatieganu

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    2/57

    Abcesele hepatice

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    3/57

    Etiopatogenie

    Abcesele bacteriene (piogene):Frecvent G(-): E. coli, Klebsiella,Proteus, Pseudomonas; rar G(+):Streptococul, Stafilococul

    Cel mai frecvent asociatiipluribacteriene. ex: G(-) si anaerobi

    Mecanism etiologic:Ascendent-obstructii arbore biliar(angiocolite): litiazica, neoplazica

    Contiguitate: colecitita ac, abcessubhepaic, interhepatodiafragmatic

    Hematogena: arteriala (prinbacteriemie); venoasa-pileflebita: pe

    calea v. porte, de la o infectiedigestiva (apendicita acuta, ulceratiiletifice, diverticulite, etc.)

    Suprainfectie cavitatii restante: chisthidatic

    Traumatisme hepatice

    Iatrogene: post operatorii

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    4/57

    Tablou clinic

    Este variabil cu evolutie acuta, subacuta saucronica:

    Simmptome: febra, durere, frison, greturi-varsaturi,alterarea starii generale

    Obiectiv:hepatomegalie dureroasa, icter,splenomegalie (semn de pileflebita)

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    5/57

    Examinari paraclinice

    Analizele de laborator:

    leucocitoza,

    anemie,

    hepatocitoliza TA ,

    FA bilirubinemie

    hipoalbuminemie

    Rx: ascensionarea hemidiafragmului drept,pleurezie bazala dr.,imagini hidroaerice pe

    aria ficatului

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    6/57

    Examinari paraclinice

    Ecografia, scintigrafia,

    CT, RMN vizualizeaza

    direct colectia supurata

    Imunofluorescentapune in evidenta

    anticorpii specifici

    antiamoebieni

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    7/57

    Complicatii

    Pleuro-pulmonare: bronhopneumonie, abces

    pulmonar, ruptura abcesului in pleura

    empiem pleural, fistule bronho pleurale,

    Peritoneale: peritonita prin ruptura libera,

    Infectii metastatice la distanta

    Septicemia cea mai frecventa si grava

    complicatie

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    8/57

    TratamentMedical:

    Antibioterapia precoce:

    - initial in functie de germenii cei mai frecvent implicati, apoi in

    functie de antibiograma

    - cele mai utile asociatii: Cefalosporine, Amonoglicozide,

    Metronidazol sau Clindamicina,

    - durata: 10-14 zile dupa drenaj chirurgical, 4-6 saptamani in

    abcesele multiple diseminate

    Chirurgical

    Punctia si drenajul percutan, sub control ecografic sau CT

    Evacuarea colectiei prin laparotomie, urmata de drenaj meninut

    4 saptamani

    Rezectii hepatice, mergand pana la lobectomii/ hepatectomii

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    9/57

    Abcesele amoebiene

    Entamoeba histolytica:protozoar, frecvent in

    zonele trapicale,- patrunde in tubul digestiv pe cale fecal-orala,

    produce ulceratii colice si ajunge pe cale

    portla la ficat (mai ales in lobul drept 90%)unde, prin ocluzia capilarelor sinusoide apar

    zone de necroza, urmate de abcedare.

    Clinic:febra, durere, greturi, hepatomegalieTratament:antibiotic Metronidazol, drenaj

    percutan, drenaj chirurgical in complicatii

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    10/57

    Chistul hidatic hepatic

    EtiopatogenieTumora chistica se datoreaza dezvoltariiembrionului unui parazit din familiacestodelor (Tenia Echinococcus)

    Gazda principala este cainele care

    expulzeaza ouale ce pot fi accidentalingerate de o gazda intermediara (omul sauun ierbivor)

    In mediu alcalin (duoden sau jejun), cuajutorul bilei, cuticula oului este digerata, cueliberarea unui embrion hexacant ce va fitransportat pe cale portala la ficat (maifrecvent in lobul drept)La acest nivel se opreste mecanic (dacastrabate filtrul capilar hepatic poate ajungein plaman sau, mai rar, in orice alt organ),dand nastere veziculei hidatice

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    11/57

    Anatomie patologica

    Chistul este delimitat de un perete formatdin 2 straturi aflate in contact strans

    cuticula (1 mm grosime), formata dinlamele concentrice de chitina, fibreelastice

    membrana proligera cu proprietati fertile

    la exterior contribuie la formarea cuticulei

    la interior da nastere prin inmugurireveziculelor proligere continand fiecare 10-20 de scolecsi

    La interiorul chistului se gaseste lichidulhidatic, incolor, limpede (apa de stanca),

    alcalin, toxic, puternic alergenPerichistul sau chistul adventitialcondensarea parenchimului hepatic in

    jurul chistului (parazitului).

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    12/57

    Anatomie patologica

    Dupa cateva luni de evolutie (la peste 3-4 cmdiametru) cresterea presiunii intrachisticedetermina, ca mecanism de aparare

    eliberarea veziculelor proligere in lichid,generand aspectul de nisip hidatic

    Organismul considera chistul ca un corpstrain, formand la periferia lui perichistul si ileteriorizeaza la periferie spre una din feteleficatului

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    13/57

    Tablou clinic

    Stadiul pretumoral

    este asimtomatic sau insotit de tulburari

    nespecifice de tip alergic sau dispepsii biliare

    poate dura intre 6 luni si 15 ani, datorita

    dezvoltarii lente a chistului

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    14/57

    Tablou clinic

    Stadiul tumoral

    Chisturile anterioare (cele mai frecvente)

    Tumora palpabila neteda, renitent-elastica,

    nefluctuenta

    Freamatul hidatic percutoriu este dat de lovirea

    veziculelor fiice intre ele

    Vibratia hidatica perceputa prin percutie-auscultatie

    are aceeasi cauza

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    15/57

    Tablou clinic

    Chisturile superioareevolueaza cu dureri toracice si dispnee

    largirea bazei hemitoracelui drept

    abolirea vibratiilor vocale

    frecatura pleurala

    Chisturile fetei viscerale

    evolueaza cu semne de imprumut

    compresiune pe stomac, duoden, v. porta,

    tumora renala / splenica in cazul localizarilor marginale

    icter si ascita prin compresia pedicolului hepatic in cazul

    localizarii centrale

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    16/57

    Explorari paracliniceAnalizele de laborator

    Eozinofilia

    are o sensibilitate redusa (doar in 25% din cazuri)

    dar in cazul injectarii de antigen hidatic (IDR Cassoni),

    cresterea sau scaderea cu 50% a eozinofiliei,

    concomitent cu aparitia unei papule de 1-2 cm la locul

    injectarii ridica o prezumtie puternica

    Teste de imunitate umorala: determina anticorpii

    antiparazitari din ser: imunoelectroforezaTeste de identificare a antigenelor hidatice: ELISA

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    17/57

    Explorari paraclinice

    Rx hepatica pe gol

    calcificari pe aria

    ficatului

    imagini hidroaerice prindeschiderea chistului in

    tubul digestiv

    imagine in briosa in

    chisturile domului

    hepatic

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    18/57

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    19/57

    Explorari paraclinice

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    20/57

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    21/57

    Explorari paraclinice

    Colecistocolangiografia,

    ERCP

    rasunetul chistului asupra

    cailor biliare

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    22/57

    Evolutie si complicatii

    Involutia spontana

    este posibila, prin moarte parazituluiapare impregnarea perichistului cu Ca si transformareacontinutului intr-o magma coloida galbuie

    Complicatiile biliare

    Litiaza biliarahidatica: secundara prezentei chistului in caile biliare (resturilechistului reprezinta suportul depunerii sarurilor biliare)

    posthidatica: datorata persistentei indelungate a cavitatiireziduale postoperatorii (de obicei litiaza coledociana)

    parahidatica veziculara (concomitenta cu chistul) datorata stazei

    vezicularePapilooddita scleroasa: datorata reactiilor inflamatorii repetate

    Diskinezia biliara

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    23/57

    Evolutie si complicatii

    Abcesul

    este urmarea mortii parazitului si

    suprainfectiei

    Fisurarea sau ruptura chistului sepoate produce

    intr-o seroasa (peritoneu, pleura,

    pericard)

    intr-un organ cavitar (bronhii, tubdigestiv, cai biliare, bazinet renal)

    intr-un viscer parenchimatos

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    24/57

    Tablou clinic

    Ruptura chistului

    in caile biliare: colica biliara, icter, urticarie aparitia

    membranelor hidatice in varsatura (hidatidemeza) sau in

    scaun (hidatidenteria)in peritoneu: dureri abdominale si semne de soc

    anafilactic; ulterior hidatidoza secundara

    in torace: dureri de umar insotite de tuse sanguinolenta,

    bilioasa, vomica hidatica (fistula bilio bronsica)

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    25/57

    Evolutie si complicatii

    Compresiunilepe vase (v. suprahepatice:

    sindrom Budd-Chiari, v.porta:

    hipertensiune portala)

    pe canalele biliare

    Ciroza hepatica si

    hipertensiunea portala

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    26/57

    Tratament

    Medical

    - tratament adjuvant pre si postoperator

    - boala hidatica pluriviscerala- in caz de contraindicatie a tratamentului

    chirurgical

    Albendazol, Mebendazol, Praziquantel

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    27/57

    TratamentChirurgical:

    Obiective:

    inactivarea si evacuarea continutului chistului,

    evitarea contaminarii restul cavitatii peritoneale

    tratarea cavitatii restante si a eventualelorcomplicatii prezente

    Inactivarea:

    - prin punctie, aspiratie , injectare de alcool 90%, serhiperton, apa oxigenata etc si reaspiratia chistului.

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    28/57

    Tratament

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    29/57

    Tratament

    Tratamentul cavitatii restante se poate face

    prin:1. Procedee care elimina partial sau total adventicea

    a. Chistectomia totala (ideala)

    b. Chistectomia partiala Lagrot (cea mai folosita)

    2. Procedee care lasa adventicea pe loc

    a. Marsupializarea consta in drenajul extern al cavitatii

    restante (executie rapida, vindecare tardiva si improbabila, se

    foloseste doar in cazurile cu stare generala alterata)

    b. Chistotomia cu drenaj extern al cavitatii restante)

    3. Rezectii hepatice

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    30/57

    Tratament - chistectomie partiala

    Lagrot

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    31/57

    Tratament - chistectomie totala

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    32/57

    Tratamentrezectie hepatica

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    33/57

    Tumorile hepatice benigne

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    34/57

    Tumorile hepatice benigne

    Clasificare

    de origine parenchimatoasa: adenom,

    hiperplazie nodala focala, colangiom,

    chistadenomul biliarde origine conjunctiva: hemangiom, fibrom,

    lipom, leiomiom, limfangiom

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    35/57

    Morfopatologie

    Adenomul

    este unic, mai rar multiplu, dezvoltat intravisceral,mai rar excentric, incapsulat, regulat

    microscopic are structura asemanatoarehepatocarcinomului, dar cu celule diferentiate si

    fara aspecte de malignitate

    apare la ambele sexe, cauze: contraceptive oraleexcesive, steroizi anabolizanti, glicogenoza, DZ

    prezinta risc crescur de hemoragie spontana

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    36/57

    MorfopatologieHiperplazia nodulara focala:

    apare la femeia tanara, dupa utilizarea frecventa aanticonceptionalelor orale,

    Colangioamele

    sunt mici, de regula multiple, fara rasunetpatologic

    Hemangiomul

    cea mai frecventa tumora benigna si a doua ca

    frecventa intre tumorile ficatului dupa metastaze,

    cu care poate fi confundat

    se pot asocia cu trombocitopenie si sdr.

    hemoragipar

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    37/57

    Tablou clinic si paraclinic

    Simptomatologia este saraca, nespecifica,

    adesea fiind descoperite intamplator, sau cu:durere

    hepatomegalie uniforma sau partiala

    tulburari digestive prin compresie gastrica sauduodenala

    rar icter prin compresia pedicolului hepatic

    Ecografia, Scintigrafia, CT sau RMN pot vizualzatumorile

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    38/57

    Explorari paraclinice

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    39/57

    Explorari paraclinice

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    40/57

    Tratament

    In afara adenomului (considerat leziune

    preneoplazica) si care impune enucleerea sau

    hepatectomia partiala, indicatia operatorie

    este exceptionala

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    41/57

    Tumorile hepatice maligne

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    42/57

    Hepatocarcinomul

    este cea mai frecventa forma de cancer

    hepatic primitiv al adultului

    este de 20 de ori mai frecvent decat

    colangiocarcinomul

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    43/57

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    44/57

    Morfopatologie

    Macroscopic

    forma infiltrativa (pe ficat normal): limite

    imprecise

    forma expansiva (pe CH): bine delimitata,incapsulata

    forma mixta: forma expansiva avansata cu focare

    infiltrative in afara capsuleiforma difuza (exclusiv pe CH): noduli sub 1 cm

    diseminati, neconfluenti

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    45/57

    MorfopatologieCai de extensie

    Crestere centrifuga, cu compresia parenchimuluihepatic adiacent

    Extensie parasinusoidala (prin spatiileparasinusoidale sau chiar sinusoide)

    Venoasa

    portala (retrograda), cu formarea de noi tumorihepatice

    cava (anterograda), cu metastazare in plaman

    Limfatica, cu adenopatie hilara

    Invazia diafragmului, cu adenopatie mediastinala

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    46/57

    Tablou clinic

    Subiectiv

    semne generale: pierdere ponderala, inapetenta,

    astenie, fatigabilitate

    durere localizata in hipocondrul drept, epigastrusau posterior, sub forma de apasare sau tensiune

    simptome gastro-intestinale: balonari,

    constipatie, flatulenta

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    47/57

    Tablou clinic

    Obiectiv

    hepatomegalie (inconstanta) ferma, neregulata,

    nedureroasa sau chiar tumora palpabila (prognostic

    infaust)

    icter prin compresie biliara sau datorita insuficientei

    hepato-celulare consecutiva cirozei

    ascita (semn tardiv si de prognostic prost)

    in CH: agravarea brusca a simptomatologiei poate sugeraaparitia CHC

    hemoperitoneu prin ruptura spontana a tumorii situata

    subcapsular, poate lua aspectul unei urgente majore

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    48/57

    l i li i

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    49/57

    Explorari paraclinice-fetoproteina prezenta: este test nespecific (creste

    in caz de cancer hepatic primitiv, nu secundar ca si incancerul de colon, stomac, pancreas); pozitivarea ei

    la un bolnav cirotic poate indica degenerarea

    maligna

    CEA (antigen carcino - embrionar), util mai ales in

    excludera altor forme de tumori hepatice; este

    marker al eficientei oncologice a exerezei, ca si al

    recidivei neoplazice in cancer de colon, stomacantigenul carcinogenetic fractiunea CA 19-9, CA 50.

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    50/57

    Explorari paraclinice

    Imagisticecografia:

    - arata continutul lichidiansau solid al formatiunii

    tumorale;- poate fi efectuata siintraoperator;

    - evalueaza morfologicrestul parenchimului

    hepatic;- evaluiaza vascularizatia tu.

    - evidentiaza trombozaportala.

  • 8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt

    51/57

    Explorari paraclinice

    CTsimplu si cu substanta de

    contrast (lipiodolul este

    captat selectiv de tumorile

    h...