PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR - · PDF filebuftalmus, córnea blanca) ... - Alteraciones de la intersección párpados/globo ocular (ectropion/entropion, proptosis, aumento exposición

PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR

Marta Garcia VilaróJ. Antonio Buil Calvo

CONJUNTIVA

• Mucosa transparente• Tapiza cara posterior parpados

y cara anterior esclera hasta limbo esclero-corneal

• Vasos sanguíneos y limfáticos• Función protectora.• Secreción mucosa y lagrimal

accesoria

Conjuntiva ciliar Conjuntiva bulbar

Fondo de saco

Patología de la superficie ocular

Conjuntivitis

Queratoconjuntivitis seca

Degeneraciones conjuntivales

Tumores conjuntivales

Blefaritis

CONJUNTIVITIS

DEFINICIÓN

• Proceso inflamatorio

• Etiología variable

• Cuadro clínico característico

CONJUNTIVITIS

SÍNTOMAS: TRIADA CONJUNTIVAL

• Ardor

• Prurito

• Sensación cuerpo extraño

CONJUNTIVITIS

SIGNOS1) Respuesta inflamatoria vascular:- Hiperemia.- Hemorragias.- Edema.- Secreción.- Membranas y pseudomembranas.

2) Respuesta inflamatoria celular:- Hiperplasia epitelial. - Folículos. - Papilas.

Hiperemia ciliar Hiperemia bulbar

HIPOSFAGMA/ HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

QUEMOSIS

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL

1) Reacción folicular

- Hiperplasia de tej. linfoide en el estroma.- Pequeños granos de arroz, rodeados por un pequeño vaso.

- Más prominente en fondos de saco.- Infecc. víricas y alergias a medicaciones tópicas.- No hasta después de los 3 meses de vida.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN CONJUNTIVAL

2) Reacción papilar.

- Más inespecífica y < valor Dx.- Epitelio conjuntival hiperplásico- Vasos centrales- Poligonales, elevadas, separadas por canales + pálidos.

- Papilas gigantes (> de 1 mm).

Hiperemia Dolor AV

Conjuntivitis conjuntival No/si N

Epi-Escleritis mixta si N/

Queratitis ciliar si N/

Uveitis ciliar Si(ACJ no)

TIPOS DE CONJUNTIVITIS• CONJUNTITIVITIS BACTERIANA

- Aguda- Oftalmia neonatorum- Por chlamydia

• CONJUNTIVITIS VÍRICA- Adenovírica- Molluscum contagioso- Herpes simple

• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA- Alérgica estacional- Vernal- Atópica- Papilar gigante

CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA

Frec. y autolimitada(< 4 s.).Estafilococos.Signos:- Secreción abundante, purulenta o mucopurulenta.- Hiperemia > en los fornices y reacción papilar leve- Membranas inflamatorias en casos graves.

Afectación corneal poco frecuente.

Lavados frec. de las secre. y Abs de amplio espectro (incluso sin tto pd ceder en 10-14 días).

CONJUNTIVITIS DEL RECIÉN NACIDO OFTALMIA NEONATORUM

• Cualquier conjuntivitis que afecta recien nacido en 4 primeras semanas de vida.

• Factores predisponentes:- Contacto organismos canal parto.- Infecciones maternas durante embarazo.- Inadecuada profilaxis antibiótica ocular al nacimiento.- Trauma ocular parto.- Susceptibilidad ojo recién nacido a la infección.

• Diagnóstico: Tomar muestras secreción (tinción, técnicas inmunohistoquímicas y cultivo)

OFTALMIA NEONATORUM

ETIOLOGÍA TIEMPO APARICIÓN POSPARTO

Gonococo 1-2 días

Chlamydia 5-10 días

Bacteriana (stafilococo, estreptococo, haemophilus)

3-5 días

Vírica (herpes simple) 3-15 días

OFTALMIA NEONATORUM

INFECCIÓN CHLAMYDIA

• Causa más frecuente conjuntivitis neonatal EEUU.

• Madre con infección vaginal Chlamydia → 40% Conjuntivitis → 10-20% Neumonía.

• Clínica:- 5-15 dias del nacimiento- Secrecion inicialmente acuosa→ purulenta- Inflamación moderada y autolimitida.- Puede afectar córnea (pannus y leucoma).

OFTALMIA NEONATORUM

INFECCIÓN GONOCOCO

Incidencia ha disminuido mucho con profilaxis postparto.

Clínica:- Hiperaguda 1-2 días de vida.- Mucho edema/quemosis.- Secreción mucopurulenta masiva.- Riesgo de ulceración corneal y perforación.

OFTALMIA NEONATORUM

INFECCIÓN HERPES SIMPLE 1 Y 2

• Infrecuente pero morbilidad y mortalidad importante.

• Clínica:- Asociada a vesículas piel- Queratitis herpética- Uveitis posterior- Enfermedad sistémica asociada (septicemia)

OFTAMIA NEONATORUM

ETIOLOGÍA TRATAMIENTO

Gonococo Topico y oral: Penicilina/ Ceftazidima

Chlamydia Topico y oral:Eritromicina

Bacteriana (stafilococo, estreptococo, haemophilus)

Topico:Eritromicina Gram +Tobramicina/ Quinolonas Gram -

Vírica (herpes simple) Topico +/- sistémico: Acyclovir

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA POSPARTO: ERITROMICINA/ TETRACICLINA

BETADINE DILUIDO

Conjuntivitis vs Celulitis

Celulitis origen seno etmoidales

Epífora en RN

• Obstrucción congénita lagrimal (masajes x5 3veces/día + SF, sentido vertical)

• Glaucoma congénito(fotofobia, blefaroespasmo, buftalmus, córnea blanca)

CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO POR CHLAMIDIA

Serotipos D al K.ETSInicio subagudo de secreción mucopurulenta.Sin TTM puede persistir 3-12 meses.Grandes folículos más prominentes en el fornix inferior.Linfadenopatía, no dolorosa.Casos de larga evolución, cicatrización conjuntival, y micropannus superior.

CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN POR CHLAMYDIAS DEL ADULTO

Dx : cuerpos de inclusión basófilos intracitoplasmáticos.TTM: tetraciclinas orales y tópicas, 1-2 meses.

TRACOMA

Serotipos A, B, y C de Chlamydia.1ª causa ceguera prevenible en el mundo.Malas condiciones higiénicas.El reservorio es el ojo y se transmite directa o indirectamente de ojo a ojo.

Conj inicio en la infancia→ cicatrización progresiva→ afectación corneal





CONJUNTIVITIS VIRICAS

CONJUNTIVITIS ADENOVÍRICA

Virus altamente contagioso.

Transmisión.

- Vía respiratoria

- Secreciones oculares (toallas, tonómetros...)

Tipos clínicos:

- Fiebre faringoconjuntival. Infección respiratoria, queratitis (30%).

- Queratoconjuntivitis epidemica. No síntomas sistémicos, queratitis (80%).


CLÍNICA

Inicio agudo (picor, quemazón, sensación CE, lagrimeo y ojo rojo).Inicialmente unilateral (puede bilateralizarse).Linfadenopatía preauricular asociada.Duración 7-14 días.

CONJUNTIVITIS ADENOVIRICA

SIGNOS

Secreción acuosa- amarillenta.

Hiperemia bulbar.

FOLÍCULOS + petequias fondo de saco.

Hiposfagmas


Membranas/ pseudomembranas: tejido inflamatorio (detritus, leucocitos..) que se adhiere a la conjuntiva.

Cicatrización conjuntival, simbléfaron y acortamiento fondos de saco cuadro irritación conjuntival crónico

Necesario extraerlas en consulta.


Queratitis numular

Respuesta inmune de la córnea al virus

Opacidades subepiteliales redondas separadas.

Afectan AV.

Pueden durar meses/años.

TTM: corticoides tópicos. Tendencia a recurrir.


TRATAMIENTO:

• Limpieza con suero fisiológico frío.

• Medidas higiene para evitar contagio..

• Tópico/ sintomático- AINES: disminuyen molestias- Antivíricos (Virgan©): poca respuesta- Antibióticos (Tobrex©): disminuye secreción, evita

sobreinfecciones?- Lágrimas artificiales: integridad película lagrimal.- Corticoides: Sólo si membranas/pseudomembranas o queratitis

numular.

CONJUNTIVITIS POR MOLLUSCUM CONTAGIOSO

Niños/ adolescentes/ pacientes con SIDA.Nódulo pequeño, pálido, céreo y umbilicado en el borde palpebral.C. Folicular x los productos tóxicos del virus.Queratitis epitelial si larga evolución.Tto. Escisión.

CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE

Virus Herpes tipo 1.

Primoinfección: niños/jóvenes por inoculación directa (50-90% adultos serologías IgG+)

- Vesículas párpado con edema perilesional costras y úlceras.- Conjuntivitis folicular asociada.- Adenopatia preauricular dolorosa.- Inmunocompetentes cuadro remite 3 semanas.

Rara la afectación corneal en primoinfección

TTM:

Aciclovir topico.

CONJUNTIVITIS POR HERPES SIMPLE





CONJUNTIVITIS ALÉRGICA

• Conjuntivitis alérgica estacional

• Queratoconjuntivitis vernal

• Queratoconjuntivitis atópica

• Conjuntivitis papilar gigante

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL

Es la forma más habitual de alergia ocular.Reacción de hipersensibilidad tipo I a alergenos aéreos específicos.Síntomas nasales asociados.Tipos.

a) Estacional (polenes).b) Perenne (ácaros polvo de casa, pelos animales). Más

de 3 semanas de evolución.

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL

Síntomas:- PRURITO

Signos:- Edema leve o moderado de los párpados.- Conjuntiva blanca- Secreción acuosa.

Dx: Hª personal y familiar de atopia. Alergeno difícil de identificar. Niveles elevados de IgE en suero y eosinófilos en los exudados.

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

Alergia estacional, intensa y bilateral, afecta individuos jóvenes (meses calor).

PRURITO intenso

Sígnos:- PAPILAS GIGANTES (> de 1 mm) en la conjuntiva tarsal superior.

- Ulceración corneal esteril

QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA

Antecedente atopia/ asma.Curso crónico, no estacional.Individuos adultos.SIGNOS:- Afectación párpados y piel

periorbitaria (eccema, blefaritis crónica)- Cicatrización conjuntival y

palpebral (conj tarsal inferior, simbléfaron)

- Catarata SCP y SCA.

CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

Contacto de materiales extraños en párpados-cornea respuesta hipersensibilidad.

LC sobretodo blandas.Suturas expuestas, CE corneales, prótesis oculares.

C. Alérgica ESTACIONAL

QC VERNAL QC ATÓPICA

+ frec

•Estacional(polen, aire, esporas, hongos, ácaros)

Todo el año (exacer. estacional)

•2-20a•Autolimitado•No cicatricial

-No autolimitado

-Cicatricial

•& rinitis•& antec famil atopia

50% : atopia, fiebre del heno, asma, dermatitis atópica, aler alimtos, polvo…

•60% antec familiares atopia•Raro: QCA sin eccema

•Moco blanco-amarillo canto int (no pega párpados)

•Tarsal•Límbica (nod Horner Trantas)•Mixta•Córnea: QPS, úlcera en escudo

•Párpados (entropion, ectropion, madarosis, triquiasis)•Conjuntiva (simblefaron)•Córnea (leucoma, opacif.)•Cata SCA/SCP

TTM CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

1. Cambio clima (frio y lluvioso)

2. Terapia desensibilizaste

3. Compresas frías, lágrimas (acualens ®, oculotect ®,

viscofresh 0’5-1%®), antihistamínicos tópicos( Zaditen

monodosis®, Opatano ® l, Bilina ® …)

4. Corti tópicos (FML ®, dexametasona ®, pred-Forte ®)

5. AINE tópicos (Acular ®, Diclofenaco monodosis ®)

6. Estab mbr cél cebadas

7. Ciclosporina A tópica

8. Corti intralesional (Trigon ®)


Conjuntivitis




Blefaritis

SINDROME DISFUNCIÓN LAGRIMAL. OJO SECO

Muy frec.Crónico.Mujer > de 60 años.La secreción lagrimal tiene 2 componentes.- Basal.- Reflejo (varios cientos de veces >). Deriva de la estimulación sensorial conjuntival o corneal o por ↓ de lágrimas y áreas de sequedad.

CAPAS DE LA PELÍCULA LAGRIMAL

Capa mucina interna Cel caliciformes de la conjuntiva (adhiere epitelio corneal).

Capa acuosa media Glándula lagrimal principal y accesoria (lisozima, lactoferrina)

Capa lipídica externa Glándula meibomio borde palpebral (reduce tensión superficial, disminuye evaporación)

La película lagrimal se renueva con el parpadeo:

- Frecuencia normal parpadeo 8-12 veces min.- Debe permanecer intacta entre parpadeo.

CAUSAS OJO SECO

1) Enfermedades que disminuyen producción lágrima: SD OJO SECO HIPOSECRETOR

2) Aumento de la pérdida por evaporación:- Disfunción glándulas Meibomio.- Malposición palpebral (ectropion/ entropion)- Anomalías del parpadeo.

Entidades relacionadas con Síndrome Ojo seco

• Estados de deficiencia de mucina:- Hipovitaminosis A- Sd Stevens-Johnson- Penfigoide ocular cicatricial.

• Estados de deficiencia acuosa:- Sd Sjogren- Ttm con radiación- Enfermedad glándulas lagrimales- Queratopatía neurotrófica- Fármacos (anidepresivos/antihistamínicos..)- Enf sistémicas (sarcoidosis, VIH, EICH, amiloidosis, limfoma, hepatitis..)

• Aumento pérdida por evaporación:- Disfunción glándulas Meibomio- Anomalías del parpadeo- Alteraciones de la intersección párpados/globo ocular (ectropion/entropion, proptosis, aumento exposición escleral..)

Síntomas:

• Irritación, sensación CE, quemazón.

• Visión borrosa transitoria (desaparece al parpadear).

• Cierta fotofobia, (+ intensa x la tarde y en ambientes con polvo, contaminantes, viento, aire acondicionado)

• Síntomas de sequedad en otras mucosas.

SÍNDROME OJO SECO

SÍNDROME OJO SECO

Síntomas empeoran:

SÍNDROME OJO SECO

Sígnos: Inicialmente escasos (disociación con

clínica):- Disminució tiempo rotura película lagrimal (BUT)- Menisco lagrimal < 1 mm.- QPS córnea inferior.- Queratitis filamentosa.

SINDROME OJO SECO

Diagnóstico:a) Para mostrar disminución de la

producción acuosa:

- Test de Schirmer (escasa sensibilidad). Entre 5-10mm, valor límite.Menor de 5 mm patológico.

- Concentración de Lisozima- Estudio de la osmolaridad

SÍNDROME OJO SECO

Diagnóstico

b) Para mostrar inestabilidad de la película lagrimal.

- BUT. Normal ≥ 10 segundos.

SÍNDROME OJO SECO

Diagnóstico

c) Para mostrar lesión de la superficie ocular.

Tinción Rosa de Bengala: tiñe las células epiteliales desvitalizadas, muertas y el moco.

SÍNDROME OJO SECO

Tratamiento

1) Leve/ moderada

- Lágrimas sin conservantes cda 1-2 hs.- Pomada lubricante noche.- Evitar LC

SINDROME OJO SECO

Tratamiento:2) Severa:

- Oclusión ptos lagrimales + lagrimas sin conservantes/1-2 hs + pomada lubricante/ 2-3 veces día.

- Suero autólogo.

- Corticoides/ Ciclosporina A.

- Considerar tarsorrafia lateral.


Conjuntivitis




Blefaritis

PINGUÉCULA

Muy frecuente.Región nasal, cerca del limbo y bilateral, en la fisura interpalpebral. No invade la córnea.Color amarillento, discretamente elevada.Sintomática solamente si hay reacción inflamatoria asociada.No requiere tto.

Masa de tejido fibrovascular, con forma triangular y

localización interpalpebral que se extiende de la

conjuntiva a la córnea.vértice

cabeza

cuerpo

PTERIGION

PTERIGIONEpidemiología• 0.7-31% población.

• Países con climas templados (exposición rayos sol )

• Prevalencia aumenta con la edad. Se ha evidenciado descenso en 60-70a (menor población/regresión por senectud)

• Mayor incidencia en grupo 20-40años

• Más frecuente en zonas ecuatoriales

• No ≠ entre sexos vs ♂>♀

• Exposición directa rayos sol.

• Microtrauma por arena, polvo, sequedad o viento.

• Irritación o infl crónica limbo o córnea periférica.

• Susceptibilidad hereditaria.

Etiología

PTERIGION

PTEGION: PATOGENIA

¿Localización nasal?

Curvatura PS y pestañas protegen conj temporal

Contracción orbicular ante la luz protege conj temporal

Relación anatómica párpado-nariz

• Enrojecimiento, SCE, escozor, fotofobia• Alteraciones visuales

Pérdida transparencia Astigmatismo elevado

Acúmulo lágrima en ápex Fuerzas mecánicas

(aplanamiento)

Sintomas

PTERIGION

• Conservador: lágrimas sin conservantes, antihistamínicos, AINES, corticoesteroides suaves.

• Quirúrgico: AV, molestias que no mejora con tto médico, limitación MOE, crecimiento progresivo documentado, alt estética.

Tratamiento

PTERIGION

Objetivo tratamiento quirúrgico:

– Reconstrucción superficie ocular

– Disminuir las recidivas

PTERIGION

CIRUGIA PTERIGION

• 1º SEPARACIÓN DEL GLOBO OCULAR

Escisión y escarificación

Avulsión Rápida epitelización, superf corneal más lisa, mínima cicatrización.

CIRUGIA PTERIGION

• 2º CIRUGÍA ESPECÍFICA

Escisión simple (50-90%)

Transplante de la cabeza del pterigio (75%)

Flap (3%)//Autoinjerto conjuntival (5%-10%)

Implante de MA (10-20%)

Implante mucosa oral

CIRUGIA PTERIGION


-Problemas con las recidivas

-Recurrencias en Autoinjerto conjuntival (AC) < implante MA1

-Los % se igualan si ↑escisión, añadimos cortis inyectados post IQ o MMC tópica2

-Si IQ de recurrencia el % recidiva de MA 37% vs 9% en AC1

1. Prabhasawat P, Baton K, Burkett G t al. Comparasion of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts en primary closre for pterygium excesion. Ophthalmology 1997;104:974-985.

2. Solomon A, Pires RTF, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation after extensive removal of primy and recurrent pterigya. Ophthalmology 2001;108(3):449-460.

CIRUGIA PTERIGION


Problemas de autoinjerto:

·Buttonhole, en la obtención

·Ptosis si excesiva disección fórnix

·Quistes retención

·Necesidad de tejido conjuntival intacto


Conjuntivitis




Blefaritis

DERMOIDES

Congénitos y benignos.

Cuadrante inferotemporal.

Lesión blanca, sólida, elevada, circunscrita y pd tener pelos.

Pd crecer en la pubertad.

DERMOLIPOMAS

AdultosCanto externo.Masas blanco-amarillentas, sólidas, blandas, móviles y subconjuntivales.Extensión del tumor hacia la órbita.

NEVUS CONJUNTIVAL

Benigno.

Primeras décadas de la vida.

Lesión solitaria, delimitada, plana.

Signos de malignidad potencial.- Localización en conjuntiva palpebral , fondo de saco o extensión a córnea.

- Aumento brusco pigment. y/o crecimiento.- Adhesión a la esclera

Fotografías y seguimiento.

MELANOMA CONJUNTIVAL

> 60 años.60% a partir de un nevus.Nódulo solitario, negro o gris. Pd ser no pigmentado.Fijado a la esclerótica.Mortalidad global a los 5 años del 12 %.

Tto. - Escisión + crioterapia- Exenteración orbitaria


Conjuntivitis




Blefaritis

BLEFARITIS

Inflamación bilateral crónica y recurrente margen palpebral:-Anterior (piel pestañas): Blefaritis Anterior.-Posterior (glándulas meibomio) : Blefaritis Posterior o Meibomitis.

Etiología- Infecciosa: Estafilococo aureus (escamosa)-No infecciosa: Blefaritis seborreica

Asociación:- Dermatitis seborreica, dermatitis atópica, rosácea y lupus discoide.

BLEFARITIS

Sintomas:- Asintomático-Prurito, ardor, lagrimeo-Crostas márgenes párpados al despertar

BLEFARITIS

Signos:

-Depósitos crostosos pestañas-Márgenes eritematosos/ engrosados/ telengiectasias.-Poliosis y ulceración palpebral-Chalazion de repetición-Reaccion foliculo-papilar asociadagrasa-Queratitis marginal

Blefaritis escamosa

Blefaritis seborreica

TelengiectasiasPoliosis

Chalazion

Blefaritis posterior/ Meibomitis:Obstrucción glándulas de meibomio

BLEFARITIS

TRATAMIENTO

-Medidas higiénicas (compresas calientes, limpieza párpados)-Lágrimas artificiales-Pda Antibiótico (bacitracina/ eritromicina)-Corticoides suaves -Antibiótico oral en casos severos (Doxiciclina)

Enfermedad crónicaMal cumplimiento por frustración/incomodidad

ÁNIMO !

Documents

PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR - · PDF filebuftalmus, córnea blanca) ... - Alteraciones de la intersección párpados/globo ocular (ectropion/entropion, proptosis, aumento exposición