PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS

SEORANG ANAK 5 TAHUN DENGAN OMSK AURICULA DEXTRA,

MASTOIDITIS BILATERAL, SINUSITIS MAKSILARIS,

ETHMOIDALIS, SPHENOIDALIS BILATERAL DAN PARESE NERVUS

FACIALIS PERIFER SINISTRA

oleh:

Salma Asri Nova

G9911112126

Pembimbing

dr. Tri Lastiti W., Sp.KFR., M.Kes

dr. Dessy Kurniawati T, Sp. KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR.MOEWARDI

2012

BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : An. F

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Pelem rt ½ Jatisrono Wonogiri

Status : Belum menikah

Tanggal Masuk : 22 September 2012

Tanggal Periksa : 1 Oktober 2012

No RM : 01151242

B. Keluhan Utama

Mata kiri tidak dapat menutup dan keluar cairan dari telinga kanan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 bulan SMRS keluar cairan bening dari telinga kiri pasien, bau

(-), nanah (-), darah (-). Sejak saat itu wajah pasien tampak merot, mata

kiri tidak dapat menutup, dahi sebelah kiri tidak bisa dikerutkan, sudut

mulut kiri juga tidak bisa diangkat. Pasien juga mengeluhkan sulit

mengunyah makanan di sebelah kiri. Bila pasien makan, makanan yang

di mulut sebelah kiri cenderung terkumpul disamping depan. Pasien

tidak mengalami gangguan pengecapan.

Oleh keluarga pasien dibawa berobat ke RSUD Wonogiri dan tidak

lagi keluar cairan dari telinga kiri. Tapi telinga kanan kemudian

mengeluarkan cairan, bau (-), nanah (-), darah (-). Pasien kemudian

dibawa ke RSDM.

1

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat asma : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit serupa : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat minum jamu : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang anak laki-laki, tinggal dengan ayah dan ibunya

dirumah. Pasien bersekolah di taman kanak-kanak. Saat ini pasien

mondok di RSUD DR. Moewardi dengan menggunakan fasilitas

Jamkesmas.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum lemah, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.

B. Tanda Vital

Nadi : 84x / menit

Respirasi : 24x / menit

2

Suhu : 36,5º C per aksiler

C. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-)

D. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetris

E. Mata

Lagoftalmus (-/+), Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

F. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (+/-), keluar cairan bening dari

telinga kanan, nanah (-), bau (-).

H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)

I. Leher

Simetris, trakea di tengah, JVP (R+2) ,limfonodi tidak membesar, nyeri

tekan (-), benjolan (-)

J. Thorax

1. Retraksi (-)

2. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler,

bising (-)

3. Paru

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

3

K. Trunk

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)

Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

L. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut lebih rendah daripada dinding dada

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi : Tympani

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

M. Ektremitas

Oedem Akral dingin

- - - -

- - - -

N. Status Psikiatri

Deskripsi Umum

1. Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : Normoaktif

4. Pembicaraan : Normal

5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kurang kooperatif, kontak mata cukup

Afek dan Mood

Afek : Appropiate

Mood : Normal

Gangguan Persepsi

Halusinasi : (-)

Ilusi : (-)

Proses Pikir

Bentuk : realistik

Isi : waham (-)

Arus : koheren

Sensorium dan Kognitif

4

Daya konsentrasi : baik

Orientasi : Orang : baik

Waktu : baik

Tempat : baik

Daya Ingat : Jangka panjang : baik

Jangka pendek : baik

Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik

Insight : baik

O. Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : normal

Fungsi Vegetatif : IV line

Fungsi Sensorik : dalam batas normal

Fungsi Motorik dan Reflek

Kekuatan Tonus R.Fisiologis R.patologis

5 5 N N +2 +2 - -

5 5 N N +2 +2 - -

Pemeriksaan nervi craniales

N. III : pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+)

N. VII : parese (S) LMN

N. XII : dalam batas normal

Range of Motion (ROM)

ROM NECKROM

Aktif Pasif

Flexi 0 – 700 0 – 700

Extensi 0 – 400 0 – 400

Lateral bend 0 – 600 0 – 600

Rotasi 0 – 900 0 – 900

EKSTREMITAS ROM AKTIF ROM PASIF

5

SUPERIOR Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Shoulder Fleksi 0-30 0-180 0-180 0-180Ekstensi 0-30 0-30 0-30 0-30

Abduksi 0-30 0 -150 0-150 0-150Adduksi 0 0 - 75 0-75 0-70External Rotasi 0 0 - 90 0-90 0-90Internal Rotasi 0 0 - 90 0-90 0-90

Elbow Fleksi 0 0 -150 0-150 0-150Ekstensi 0 150-0 150-0 150-0Pronasi 0 0 -90 0-90 0-90Supinasi 0 0-90 0-90 0-90

Wrist Fleksi 0 0 -90 0-90 0-90Ekstensi 0 0-70 0-70 0-70Ulnar deviasi 0 0-30 0-30 0-30Radius deviasi 0 0-30 0-30 0-30

Finger MCP I fleksi 0-30 0-90 0-90 0-90MCP II-IV fleksi

0-30 0-90 0-90 0-90

DIP II-V fleksi 0-30 0-90 0-90 0-90PIP II-V fleksi 0-30 0-100 0-100 0-100MCP I ekstensi 0 0-30 0-30 0-30

EKSTREMITASINFERIOR

ROM AKTIF ROM PASIF

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Hip Fleksi 0-80 0-120 0-120 0-120Ekstensi 0-10 0-30 0-30 0-30Abduksi 0-15 0-45 0-45 0-45Adduksi 0-10 0-30 0-30 0-30Eksorotasi 0-30 0-80 0-30 0-30Endorotasi 0-30 0-80 0-30 0-30

Knee Fleksi 0-60 0-120 0-120 0-120Ekstensi 0 0 0 0

Ankle Dorsofleksi 0-20 0-20 0-30 0-30Plantarfleksi 0-20 0-30 0-30 0-30

Manual Muscle Testing (MMT)

6

Ekstremitas Superior Dextra SinistraShoulder Fleksor M Deltoideus anterior 5 5

M Biseps 5 5Ekstensor M Deltoideus anterior 5 5

M Teres mayor 5 5Abduktor M Deltoideus 5 5

M Biceps 5 5Adduktor M Lattissimus dorsi 5 5

M Pectoralis mayor 5 5Internal Rotasi

M Lattissimus dorsi 5 5M Pectoralis mayor 5 5

Eksternal Rotasi

M Teres mayor 5 5M Infra supinatus 5 5

Elbow Fleksor M Biceps 5 5M Brachialis 5 5

Ekstensor M Triceps 5 5Supinator M Supinator 5 5Pronator M Pronator teres 5 5

Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis

5 5

Ekstensor M Ekstensor digitorum

5 5

Abduktor M Ekstensor carpi radialis

5 5

Adduktor M ekstensor carpi ulnaris

5 5

Finger Fleksor M Fleksor digitorum 5 5Ekstensor M Ekstensor

digitorum5 5

Ekstremitas inferior Dextra SinistraHip Fleksor M Psoas mayor 5 5

Ekstensor M Gluteus maksimus 5 5Abduktor M Gluteus medius 5 5Adduktor M Adduktor longus 5 5

Knee Fleksor Harmstring muscle 5 5Ekstensor Quadriceps femoris 5 5

Ankle Fleksor M Tibialis 5 5Ekstensor M Soleus 5 5

MMT OTOT WAJAH (Skala Daniels-Worthingham)

7

Musculus Dektra Sinistra

M. Frontalis 5 1

M. Buccinator 5 1

M. Orbicularis oculli 5 1

M. Nasalis 5 1

M. Zigomaticum 5 1

M. Orbicularis oris 5 1

M. Corugator supercilli 5 1

Untuk menilai kekuatan otot fasialis yang mengalami paralisis digunakan skala

Daniel and Worthinghom’s Manual Muscle Testing, Yaitu :

0 : Zero, tidak ada kontraksi

1 : Trace, kontraksi minimal

3 : Fair, kontraksi, dilakukan susah payah

5 : Normal, kontraksi dan terkontrol

Status Ambulasi

Indeks BarthelActivity Score

Feeding0 = unable5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau membutuhkan modifikasi diet10 = independen

5

Bathing0 = dependen5 = independen (atau menggunakan shower)

5

Grooming0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur

0

Dressing0 = dependen5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan sendiri10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita, dll.

5

Bowel0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema)5 = occasional accident

10

8

10 = kontinensiaBladder0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangani sendiri5 = occasional accident10 = kontinensia

10

Toilet use0 = dependen5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri10 = independen (on and off, dressing)

10

Transfer0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)15 = independen

15

Mobility0 = immobile atau < 50 yard5 = wheelchair independen, > 50 yard10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun, tongkat) > 50 yard

15

Stairs 0 = unable5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu)10 = independen

10

Total (0-100) 85

Klasifikasi Indeks Barthel:

1-20 : Totally dependent

21-60 : Severely dependent

61-90 : Moderate dependent

91-99 : Mild dependent

100 : Independent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah

9

Pemeriksaan 22/09 26/09 Satuan Nilai normal

Hb 9.0 13.4 g/dl 11.8 - 17.5

Hct 28 40 33 – 45

AL 19.8 13.0 106/l 4.5 - 11.0

AE 3.66 5.04 103/l 4.50 - 5.90AT 140 101 103/l 150-450GDS 82 mg/dl 60-140Golongan darah B

SGOT 17 u/l 0-35SGPT 9 u/l 0-45Kreatinin 0.5 mg/dl 0.8 -1.3Ureum 19 mg/dl < 50Na 139 mmol/l 136 – 145K 4.4 mmol/l 3.3 - 5.1Cl 103 mmol/l 98 – 106

HbsAgnon

reaktif

B. Multi Slice CT-Scan

Kesan : Mastoiditis bilateral

Sinusitis maksilaris bilateral, ethmoidalis bilateral dan sphenoidalis

IV. ASSESMENT

Klinis : Parese n.VII (S) LMN

Topis : N. VII LMN

Etiologi : Parese n.VII (S) LMN e.c OMSK AD dd Mastoiditis

V. DAFTAR MASALAH

A. Problem Medis

10

1. Parese n.VII (S) LMN

2. OMSK AD

3. Mastoiditis bilateral

4. Sinusitis maksilaris, ethmoidalis, sphenoidalis bilateral.

B. Problem Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi : kelemahan pada otot-otot wajah kiri

2. Terapi Wicara : tidak ada

3. Terapi Okupasi :

Gangguan otot wajah sebelah kiri dan makanan cenderung

terkumpul sebelah kiri depan, kesulitan mengunyah makanan. Pada

saat gosok gigi dan berkumur sedikit kesulitan di sisi sebelah kiri

4. Sosiomedik : tidak ada

5. Ortesa-protesa : kelopak mata tidak bisa menutup penuh sebelah

kiri, mulut tertarik ke kanan.

6. Psikologis : stres akibat penyakit yang dideritanya

VI. PENATALAKSANAAN

A. Terapi Medikamentosa

1. Infus D ¼ S 12 tpm

2. Injeksi Cefotaxim 500mg/ 6 jam

3. Injeksi Dexamethason 2mg/ 8 jam

4. Injeksi Ketorolac 3mg/ 12 jam

B. Terapi Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi :

a. Pemanasan dengan infra red. Pemanasan superfisial berupa infra

red pada wajah sebelah kiri selama 10 menit.

b. Gentle Massage sebelum latihan gerak volunter otot wajah,

lamanya 5-10 menit. Setelah lewat fase akut diberi Deep Kneading

Massage sebelum latihan gerak volunter otot wajah.

11

c. Latihan gerak volunter wajah sisi kiri di depan cermin dengan

gerakan mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum,

bersiul/meniup, mengangkat sudut mulut.

d. Electrical Stimulation

2. Terapi Wicara : Tidak dilakukan

3. Okupasi Terapi

a. Latihan penguat otot wajah dengan memberikan latihan menutup

mata, mengerutkan dahi, meniup lilin, tersenyum, meringis

b. Latihan meningkatkan aktivitas kerja sehari-hari dengan berkumur,

latihan makan dengan mengunyah di sisi kiri, minum dengan

sedotan.

4. Sosiomedik

Edukasi keluarga mangenai penyakit yang diderita pasien. Motivasi

dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan

home program maupun program di RS.

5. Ortesa-protesa: Y plester

6. Psikologi

a. Memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan

program rehabilitasi.

b. Memberikan dorongan mental supaya penderita tidak merasa

cemas dan malu dengan penyakitnya.

7. Home program

a. Perawatan mata:

- Beri obat tetes mata 3x sehari

- Memakai kacamata hitam saat bepergian siang hari

- Sebelum tidur, kelopak mata ditutup secara pasif

b. Kompres dengan air hangat pada sisi wajah sebelah kiri selama 20

menit

c. Massage wajah sebelah kiri ke arah atas dengan menggunakan

tangan dari sebelah kanan.

12

d. Latihan meniup lilin dengan jarak semakin dijauhkan, makan

dengan mengunyah di sisi kanan, minum dengan sedotan dan

mengunyah permen karet.

VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAP

A. Impairment : parese n.VII perifer (S), Lagoftalmus (S)

B. Disabilitas : penurunan fungsi otot wajah sebelah kiri

C. Handicap : keterbatasan dalam berinteraksi di sekolah

VIII. PLANNING

Planning Diagnostik: Electromyelografi

Planning terapi: Pasien mondok untuk penatalaksanaan bagian tht, anak, dan

rehabilitasi medik

Planning monitoring : Evaluasi hasil medika mentosa dan rehabilitasi medik

IX. TUJUAN

1. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat waktu perawatan

2. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan

3. Meminimalkan impairment, disability dan handicap

4. Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan

aktivitas sehari-hari

5. Edukasi perihal home exercise

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanam : bonam

Ad fungsionam : bonam

13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Kelumpuhan nervus fasialis ( N VII ) merupakan kelumpuhan otot-otot

wajah dimana pasien tidak atau kurang dapat menggerakkan otot wajah,

sehingga wajah pasien tidak simetris. Hal ini tampak sekali ketika pasien

diminta untuk menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi.1

B. Anatomi dan Fisiologi Nervus Fasialis

Saraf fasialis mempunyai 2 subdivisi , yaitu:5,6

1. Nervus fasialis yang sebenarnya: yaitu nervus fasialis yang murni untuk

mempersarafi otot-otot ekspresi wajah, otot platisma, stilohioid,

digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah.

2. Saraf intermediet (pars intermedius wisberg), yaitu subdivisi saraf yang

lebih tipis yang membawa saraf aferen otonom, eferen otonom, aferen

somatis.

- Aferen otonom: mengantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga

depan lidah. Sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah

dihantar melalui saraf lingual ke korda timpani dan kemudian ke

ganglion genikulatum dan kemudian ke nukleus traktus solitarius.

- Eferen otonom (parasimpatik eferen): datang dari nukleus salivatorius

superior. Terletak di kaudal nukleus. Satu kelompok akson dari nukleus

ini, berpisah dari saraf fasilalis pada tingkat ganglion genikulatum dan

diperjalanannya akan bercabang dua yaitu ke glandula lakrimalis dan

glandula mukosa nasal. Kelompok akson lain akan berjalan terus ke

kaudal dan menyertai korda timpani serta saraf lingualis ke ganglion

submandibularis. Dari sana, impuls berjalan ke glandula sublingualis

dan submandibularis, dimana impuls merangsang salivasi.

- Aferen somatik: rasa nyeri (dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba)

dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang disarafi oleh nervus

14

trigeminus. Daerah overlapping (disarafi oleh lebih dari satu saraf atau

tumpang tindih) ini terdapat di lidah, palatum, meatus akustikus

eksterna, dan bagian luar membran timpani.

Inti motorik nervus VII terletak di pons. Serabutnya mengitari nervus

VI, dan keluar di bagian lateral pons. Nervus intermedius keluar di

permukaan lateral pons di antara nervus VII dan nervus VIII. Ketiga nervus

ini bersama-sama memasuki meatus akustikus internus. (lihat gambar 2) Di

dalam meatus ini, saraf fasialis dan intermediet berpisah dari saraf VIII dan

terus ke lateral dalam kanalis fasialis, kemudian ke atas ke tingkat ganglion

genikulatum. Pada ujung akhir kanalis , saraf fasialis meninggalkan kranium

melalui foramen stilomastoideus. Dari titik ini, serat motorik menyebar di

atas wajah. Dalam melakukan penyebaran itu, beberapa melubangi

glandula parotis.5,6

Sewaktu meninggalkan pons, nervus fasialis beserta nervus

intermedius dan nervus VIII masuk ke dalam tulang temporal melalui porus

akustikus internus. Dalam perjalanan di dalam tulang temporal, nervus VII

dibagi dalam 3 segmen, yaitu segmen labirin, segman timpani dan segmen

mastoid.1

Segmen labirin terletak antara akhir kanal akustik internus dan

ganglion genikulatum . panjang segmen ini 2-4 milimeter.1

Segmen timpani (segmen vertikal), terletak di antara bagian distal

ganglion genikulatum dan berjalan ke arah posterior telinga tengah ,

kemudian naik ke arah tingkap lonjong (venestra ovalis) dan stapes, lalu

turun kemudian terletak sejajar dengan kanal semisirkularis horizontal.

Panjang segmen ini kira-kira 12 milimeter.1

Segmen mastoid ( segmen vertikal) mulai dari dinding medial dan

superior kavum timpani . perubahan posisi dari segman timpani menjadi

segmen mastoid, disebut segman piramidal atau genu eksterna. Bagian ini

merupakan bagian paling posterior dari nervus VII, sehingga mudah terkena

trauma pada saat operasi. Selanjutnya segmen ini berjalan ke arah kaudal

menuju segmen stilomaoid . panjang segmen ini 15-20 milimeter.1

15

Nukleus fasialis juga menerima impuls dari talamus yang

mengarahkan yang mengarahkan gerakan ekspresi emosional pada otot-otot

wajah. Juga ada hubungan dengan gangglion basalis. Jika bagian ini atau

bagian lain dari sistem piramidal menderita penyakit penyakit, mungkin

terdapat penurunan atau hilangnya ekspresi wajah (hipomimia atau amimi).6

C. Etiologi

Penyebab kelumpuhan nervus fasialis bisa disebabkan oleh kelainan

congenital, infeksi, tumor, trauma, gangguan pembuluh darah, idiopatik, dan

penyakit-penyakit tertentu.1,3

1. Kongenital

Kelumpuhan yang didapat sejak lahir ( congenital ) bersifat irreversible dan

terdapat bersamaan dengan anomaly pada telinga dan tulang pendengaran.1

Pada parese nervus fasialis bilateral dapat terjadi karena adanya gangguan

perkembangan nervus fasialis dan seringkali bersamaan dengan kelemahan 

okular (sindrom Moibeus).3

2. Infeksi

Proses infeksi di intracranial atau infeksi telinga tengah dapat menyebabkan

kelumpuhan nervus fasialis. Infeksi intracranial yang menyebabkan

kelumpuhan ini seperti pada Sindrom Ramsay-Hunt, Herpes otikus. Infeksi

Telinga tengah yang dapat menimbulkan parese nervus fasialis adalah otitis

media supuratif kronik ( OMSK ) yang telah merusak Kanal Fallopi.1

3. Tumor

Tumor yang bermetastasis ke tulang temporal   merupakan penyebab yang

paling sering ditemukan. Biasanya berasal dari tumor payudara, paru-paru,

dan prostat. Juga dilaporkan bahwa penyebaran langsung dari tumor

regional dan sel schwann, kista dan tumor ganas maupun jinak dari kelenjar

parotis bisa menginvasi cabang akhir dari nervus fasialis yang berdampak

sebagai bermacam-macam tingkat kelumpuhan. Pada kasus yang sangat

jarang, karena pelebaran aneurisma arteri karotis dapat mengganggu fungsi

motorik nervus fasialis secara ipsilateral.2

16

4. Trauma

Parese nervus fasialis bisa terjadi karena trauma kepala, terutama jika

terjadi fraktur basis cranii, khususnya bila terjadi fraktur longitudinal.

Selain itu luka tusuk, luka tembak serta penekanan forsep saat lahir juga

bisa menjadi penyebab. Nervus fasialis pun dapat cedera pada operasi

mastoid, operasi neuroma akustik/neuralgia  trigeminal dan operasi kelenjar

parotis.2

5. Gangguan Pembuluh Darah

Gangguan pembuluh darah yang dapat menyebabkan parese nervus fasialis

diantaranya thrombosis arteri karotis, arteri maksilaris dan arteri serebri

media.1

6. Idiopatik ( Bell’s Palsy )

Parese Bell merupakan lesi nervus fasialis yang tidak diketahui

penyebabnya atau tidak menyertai penyakit lain.Pada parese Bell terjadi

edema nervus fasialis. Karena terjepit di dalam foramen stilomastoideus

dan menimbulkan kelumpuhan tipe LMN yang disebut sebagai Bell’s

Palsy.3

7. Penyakti-penyakit tertentu

Parese fasialis perifer dapat terjadi pada penyakit-penyakit tertentu,

misalnya DM, hepertensi berat, anestesi local pada pencabutan gigi, infeksi

telinga tengah, sindrom Guillian Barre.3

D. Gejala dan Manifestasi Klinis

Otot-otot bagian atas wajah mendapat persarafan dari 2 sisi. Karena itu,

terdapat perbedaan antara gejala kelumpuhan saraf VII jenis sentral dan

perifer. Pada gangguan sentral, sekitar mata dan dahi yang mendapat

persarafan dari 2 sisi, tidak lumpuh ; yang lumpuh ialah bagian bawah dari

wajah. Pada gangguan N VII jenis perifer (gangguan berada di inti atau di

serabut saraf) maka semua otot sesisi wajah lumpuh dan mungkin juga

termasuk cabang saraf yang mengurus pengecapan dan sekresi ludah yang

berjalan bersama N. Fasialis.5

17

Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat

persarafan dari korteks motorik kontralateral, sedangkan yang mengurus

wajah bagian atas mendapat persarafan dari kedua sisi korteks motorik

(bilateral) (gambar 3). Karenanya kerusakan sesisi pada upper motor neuron

dari nervus VII (lesi pada traktus piramidalis atau korteks motorik) akan

mengakibatkan kelumpuhan pada otot-otot wajah bagian bawah, sedangkan

bagian atasnya tidak. Penderitanya masih dapat mengangkat alis, mengerutkan

dahi dan menutup mata (persarafan bilateral) ; tetapi pasien kurang dapat

mengangkat sudut mulut (menyeringai, memperlihatkan gigi geligi) pada sisi

yang lumpuh bila disuruh. Kontraksi involunter masih dapat terjadi, bila

penderita tertawa secara spontan, maka sudut mulut dapat terangkat.5

Pada lesi motor neuron, semua gerakan otot wajah, baik yang volunter

maupun yang involunter, lumpuh. Lesi supranuklir (upper motor neuron)

nervus VII sering merupakan bagian dari hemiplegia. Hal ini dapat dijumpai

pada strok dan lesi-butuh-ruang (space occupying lesion) yang mengenai

korteks motorik, kapsula interna, talamus, mesensefalon dan pons di atas inti

nervus VII. Dalam hal demikian pengecapan dan salivasi tidak terganggu.

Kelumpuhan nervus VII supranuklir pada kedua sisi dapat dijumpai pada

paralisis pseudobulber. 5

Gejala dan tanda klinik yang berhubungan dengan lokasi lesi .

1. Lesi di luar foramen stilomastoideus

Mulut tertarik kearah sisi mulut yang sehat, makan terkumpul di antara

pipi dan gusi. Lipatan kulit dahi menghilang. Apabila mata yang terkena

tidak ditutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus

menerus.

2. Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani)

Gejala dan tanda klinik seperti pada (1), ditambah dengan hilangnya

ketajaman pengecapan lidah (2/3 bagian depan) dan salivasi di sisi yang

terkena berkurang. Hilangnya daya pengecapan pada lidah menunjukkan

terlibatnya nervus intermedius, sekaligus menunjukkan lesi di antara pons

18

dan titik dimana korda timpani bergabung dengan nervus fasialis di kanalis

fasialis.

3. Lesi di kanalis fasialis lebih tinggi lagi (melibatkan muskulus

stapedius)

Gejala dan tanda klinik seperti (1) dan (2) di tambah dengan hiperakusis.

4. Lesi ditempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum

Gejala dan tanda kilinik seperti pada (1),(2),(3) disertai dengan nyeri di

belakang dan didalam liang telinga, dan kegagalan lakrimal. Kasus seperti

ini dapat terjadi pascaherpes di membrana timpani dan konka. Sindrom

Ramsay-Hunt adalah parese fasialis perifer yang berhubungan dengan

herpes zoster di ganglion genikulatum. Tanda-tandanya adalah herpes

zoster otikus , dengan nyeri dan pembentukan vesikel dalam kanalis

auditorius dan dibelakang aurikel (saraf aurikularis posterior), terjadi

tinitus, kegagalan pendengaran, gangguan pengecapan, pengeluaran air

mata dan salivasi.

5. Lesi di meatus akustikus internus

Gejala dan tanda klinik seperti diatas ditambah dengan tuli akibat

terlibatnya nervus akustikus.

6. Lesi ditempat keluarnya nervus fasialis dari pons

Gejala dan tanda klinik sama dengan diatas, disertai gejala dan tanda

terlibatnya nervus trigeminus, nervus akustikus dan kadang – kadang juga

nervus abdusen, nervus aksesorius dan nervus hipoglossus.

E. Klasifikasi Parese Fasialis

Gambaran dari disfungsi motorik fasial ini sangat luas dan karakteristik dari

parese ini sangat sulit. Beberapa sistem telah usulkan tetapi semenjak

pertengahan 1980. Sistem house-Brackmann yang selalu atau sangat

dianjurkan . pada klasifikasi ini grade 1 merupakan fungsi yang normal dan

grade 6 merupakan parese yang komplit. Pertengahan grade ini sistem berbeda

penyesuaian dari fungsi ini pada istirahat dan dengan kegiatan. Ini diringkas

dalam tabel:7

19

Grade Penjelasan Karakteristik

I Normal Fungsi fasial normal

II Disfungsi ringan Kelemahan yang sedikit yang terlihat pada inspeksi

dekat, bisa ada sedikit sinkinesis.

Pada istirahat simetri dan selaras.

Pergerakan dahi sedang sampai baik

Menutup mata dengan usaha yang minimal

Terdapat sedikit asimetris pada mulut jika melakukan

pergerakan

III Disfungsi sedang Terlihat tapi tidak tampak adanya perbedaan antara

kedua sisi

Adanya sinkinesis ringan

Dapat ditemukam spasme atau kontraktur hemifasial

Pada istirahat simetris dan selaras

Pergerakan dahi ringan sampai sedang

Menutup mata dengan usaha

Mulut sedikit lemah dengan pergerakan yang

maksimum

IV Disfungsi sedang

berat

Tampak kelemahan bagian wajah yang jelas dan

asimetri

Kemampuan menggerakkan dahi tidak ada

Tidak dapat menutup mata dengan sempurna

Mulut tampak asimetris dan sulit digerakkan.

V Disfungsi berat Wajah tampak asimetris

Pergerakan wajah tidak ada dan sulit dinilai

Dahi tidak dapat digerakkan

Tidak dapat menutup mata

Mulut tidak simetris dan sulit digerakkan

VI Total parese Tidak ada pergerakkan

F. Uji Diagnostik

20

Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan fungsi nervus fasialis.

Tujuan pemeriksaan fungsi nervus fasialis adalah untuk menentukan letak lesi

dan menentukan derajat kelumpuhannya.1

1. Pemeriksaan fungsi saraf motorik

Terdapat 10 otot-otot utama wajah yang bertanggung jawab untuk

terciptanya mimic dan ekspresi wajah seseorang. Adapun urutan ke-10

otot-otot tersebut dari sisi superior adalah sebagai berikut :

a. M. Frontalis : diperiksa dengan cara mengangkat alis ke atas.

b. M. Sourcilier : diperiksa dengan cara mengerutkan alis

c. M. Piramidalis : diperiksa dengan cara mengangkat dan mengerutkan

hidung ke atas

d. M. Orbikularis Okuli : diperiksa dengan cara memejamkan kedua mata

kuat-kuat

e. M. Zigomatikus : diperiksa dengan cara tertawa lebar sambil

memperlihatkan gigi

f. M. Relever Komunis: diperiksa dengan cara memoncongkan mulut

kedepan sambil memperlihatkan gigi

g. M. Businator : diperiksa dengan cara menggembungkan kedua pipi

h. M. Orbikularis Oris :diperiksa dengan cara menyuruh penderita bersiul

i. M. Triangularis : diperiksa dengan cara menarik kedua sudut bibir ke

bawah

j. M. Mentalis : diperiksa dengan cara memoncongkan mulut yang

tertutup rapat ke depan

Pada tiap gerakan dari ke 10 otot tersebut, kita bandingkan antara kanan

dan kiri :

a. Untuk gerakan yang normal dan simetris dinilai dengan angka tiga (3)

b. Sedikit ada gerakan dinilai dengan angka satu (1)

c. Diantaranya dinilai dengan angka dua (2)

d. Tidak ada gerakan sama sekali dinilai dengan angka nol (0)

Seluruh otot ekspresi tiap sisi muka dalam keadaan normal akan

mempunyai nilai tiga puluh ( 30 ).1

21

2. Tonus

Pada keadaan istirahat tanpa kontraksi maka tonus otot menentukan

terhadap kesempurnaan mimic / ekspresi muka. Freyss menganggap

penting akan fungsi tonus sehingga mengadakan penilaian pada setiap

tingkatan kelompok otot muka, bukan pada setiap otot. Cawthorne

mengemukakan bahwa tonus yang jelek memberikan gambaran prognosis

yang jelek. Penilaian tonus seluruhnya berjumlah lima belas (15) yaitu

seluruhnya terdapat lima tingkatan dikalikan tiga untuk setiap tingkatan.

Apabila terdapat hipotonus maka nilai tersebut dikurangi satu (-1) sampai

minus dua (-2) pada setiap tingkatan tergantung dari gradasinya.1

3. Gustometri

Sistem pengecapan pada 2/3 anterior lidah dipersarafi oleh n. Korda

timpani, salah satu cabang nervus fasialis.1 Kerusakan pada N VII sebelum

percabangan korda timpani dapat menyebabkan ageusi (hilangnya

pengecapan).2

Pemeriksaan dilakukan dengan cara penderita disuruh menjulurkan

lidah, kemudian pemeriksa menaruh bubuk gula, kina, asam sitrat atau

garam pada lidah penderita. Hali ini dilakukan secara bergiliran dan

diselingi istirahat. Bila bubuk ditaruh, penderita tidak boleh menarik

lidahnya ke dalam mulut, sebab bubuk akan tersebar melalui ludah ke sisis

lidah lainnya atau ke bagian belakang lidah yang persarafannya diurus

oleh saraf lain. Penderita disuruh untuk menyatakan pengecapan yang

dirasakannya dengan isyarat, misalnya 1 untuk rasa manis, 2 untuk rasa

pahit, 3 untuk rasa asin, dan 4 untuk rasa asam.2

Pada pemeriksaan fungsi korda timpani adalah perbedaan ambang

rangsang antara kanan dan kiri. Freyss menetapkan bahwa beda 50%

antara kedua sisi adalah patologis.1

4. Salivasi

Pemeriksaan uji salivasi dapat dilakukan dengan melakukan kanulasi

kelenjar submandibularis. Caranya dengan menyelipkan tabung polietilen

no 50 kedalam duktus Wharton. Sepotong kapas yang telah dicelupkan

22

kedalam jus lemon ditempatkan dalam mulut dan pemeriksa harus melihat

aliran ludah pada kedua tabung. Volume dapat dibandingkan dalam 1

menit. Berkurangnya aliran ludah sebesar 25 % dianggap abnormal.

Gangguan yang sama dapat terjadi pada jalur ini dan juga pengecapan,

karena keduanya ditransmisi oleh saraf korda timpani.2

5. Schimer Test atau Naso-Lacrymal Reflex

Dianggap sebagai pemeriksaan terbaik untuk pemeriksaan fungsi

serabut-serabut pada simpatis dari nervus fasialis yang disalurkan melalui

nervus petrosus superfisialis mayor setinggi ganglion genikulatum.

Kerusakan pada atau di atas nervus petrosus mayor dapat menyebabkan

berkurangnya produksi air mata.1,2

Tes Schimer dilakukan untuk menilai fungsi lakrimasi dari mata.

Cara pemeriksaan dengan meletakkan kertas hisap atau lakmus lebar 0,5

cm panjang 5-10 cm pada dasar konjungtiva. Setelah tiga menit, panjang

dari bagian strip yang menjadi basah dibandingkan dengan sisi satunya.

Freys menyatakan bahwa kalau ada beda kanan dan kiri lebih atau sama

dengan 50% dianggap patologis.1,2

6. Refleks Stapedius

Untuk menilai reflex stapedius digunakan elektoakustik impedans

meter, yaitu dengan cara memberikan ransangan pada muskulus stapedius

yang bertujuan untuk mengetahui fungsi N. stapedius cabang N.VII.

7. Uji audiologik

Setiap pasien yang menderita paralisis nervus fasialis perlu

menjalani pemeriksaan audiogram lengkap. Pengujian termasuk hantaran

udara dan hantaran tulang, timpanometri dan reflex stapes. Fungsi saraf

cranial kedelapan dapat dinilai dengan menggunakan uji respon auditorik

yang dibangkitkan dari batang otak. Uji ini bermanfaat dalam mendeteksi

patologi kanalis akustikus internus. Suatu tuli konduktif dapat memberikan

kesan suatu kelainan dalam telinga tengah, dan dengan memandang syaraf

fasialis yang terpapar pada daerah ini, perlu dipertimbangkan suatu sumber

infeksi. Jika terjadi parese saraf ketujuh pada waktu otitis media akut,

23

maka mungkin gangguan saraf pada telinga tengah. Pengujian reflek dapat

dilakukan pada telinga ipsilateral atau kontralateral dengan menggunakan

suatu nada yang keras, yang akan membangkitkan respon suatu gerakan

reflek dari otot stapedius. Gerakan ini mengubah tegangan membrane

timpani dan menyebabkan perubahan impedansi rantai osikular. Jika nada

tersebut diperdengarkan pada belahan telinga yang normal, dan reflek ini

pada perangsangan kedua telinga mengesankan suatu kelainan pada bagian

aferen saraf kranialis.2

8. Sinkinesis

Sinkinesis menetukan suatu komplikasi dari parese nervus fasialis

yang sering kita jumpai. Cara mengetahui ada tidaknya sinkinesis adalah

sebagai berikut :1

a. Penderita diminta untuk memenjamkan mata kuat-kuat kemudian kita

melihat pergerakan otot-otot pada daerah sudut bibir atas. Kalau

pergerakan normal pada kedua sisi dinilai dengan angka dua (2). Kalau

pergerakan pada sisi paresis lebih (hiper) dibandingkan dengan sisi

normal nilainya dikurangi satu (-1) atau dua (-2), tergantung dari

gradasinya.

b. Penderita diminta untuk tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi,

kemudian kita melihat pergerakan otot-otot pada sudut mata bawah.

Penilaian seperti pada (a).

c. Sinkinesis juga dapat dilihat pada waktu penderita berbicara (gerakan

emosi) dengan memperhatikan pergerakan otot-otot sekitar mulut.

Nilai satu (1) kalau pergerakan normal. Nilai nol (0) kalau pergerakan

tidak simetris.

9. Hemispasme

Hemispasme merupakan suatu komplikasi yang sering dijumpai

pada penyembuhan parese fasialis yang berat. Diperiksa dengan cara

penderita diminta untuk melakukan gerakan-gerakan bersahaya seperti

mengedip-ngedipkan mata berulang-ulang maka bibir akan jelas tampak

gerakan otot-otot pada sudut bibir bawah atau sudut mata bawah. Pada

24

penderita yang berat kadang-kadang otot-otot platisma di daerah leher juga

ikut bergerak. Untuk setiap gerakan hemispasme dinilai dengan angka (-

1).1

Fungsi motorik otot-otot tiap sisi wajah orang normal seluruhnya

berjumlah lima puluh (50) atau 100%. Gradasi paresis fasialis

dibandingkan dengan nilai tersebut dikalikan dua untuk persentasenya.1

G. Pemeriksaan Penunjang

Salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui

parese nervus fasialis adalah dengan uji fungsi saraf. Terdapat beberapa uji

fungsi saraf yang tersedia antara lain Elektromigrafi (EMG),

Elektroneuronografi (ENOG), dan uji stimulasi maksimal.2

1. Elektromiografi (EMG)

EMG sering kali dilakukan oleh bagian neurologi. Pemeriksaan ini

bermanfaat untuk menentukan perjalanan respons reinervasi pasien. Pola

EMG dapat diklasifikasikan sebagai respon normal, pola denervasi, pola

fibrilasi, atau suatu pola yang kacau yang mengesankan suatu miopati atau

neuropati. Namun, nilai suatu EMG sangat terbatas kurang dari 21 hari

setelah paralisis akut. Sebelum 21 hari, jika wajah tidak bergerak, EMG

akan memperlihatkan potensial denervasi. Potensial fibrilasi merupakan

suatu tanda positif yang menunjukkan kepulihan sebagian serabut.

Potensial ini terlihat sebelum 21 hari.2

2. Elektroneuronografi (ENOG)

ENOG memberi informasi lebih awal dibandingkan dengan EMG. ENOG

melakukan stimulasi pada satu titik dan pengukuran EMG pada satu titik

yang lebih distal dari saraf. Kecepatan hantaran saraf dapat

diperhitungkan. Bila terdapat reduksi 90% pada ENOG bila dibandingkan

dengan sisi lainnya dalam sepuluh hari, maka kemungkinan sembuh juga

berkurang secara bermakna. Fisch Eselin melaporkan bahwa suatu

penurunan sebesar 25 persen berakibat penyembuhan tidak lengkap pada

88 persen pasien mereka, sementara 77 persen pasien yang mampu

25

mempertahankan respons di atas angka tersebut mengalami penyembuhan

normal saraf fasialis.2

3. Uji Stimulasi Maksimal

Uji stimulasi merupakan suatu uji dengan meletakkan sonde ditekankan

pada wajah di daerah saraf fasialis. Arus kemudian dinaikkan perlahan-

lahan hingga 5 ma, atau sampai pasien merasa tidak nyaman. Dahi, alis,

daerah periorbital, pipi, ala nasi, dan bibir bawah diuji dengan

menyapukan elektroda secara perlahan. Tiap gerakan di daerah-daerah ini

menunjukkan suatu respons normal. Perbedaan respons yang kecil antara

sisi yang normal dengan sisi yang lumpuh dianggap sebagai suatu tanda

kesembuhan. Penurunan yang nyata adalah apabila terjadi kedutan pada

sisi yang lumpuh dengan besar arus hanya 25 persen dari arus yang

digunakan pada sisi yang normal. Bila dibandingkan setelah 10 hari, 92

persen penderita Bell’s Palsy kembali dapat melakukan beberapa fungsi.

Bila respon elektris hilang, maka 100 persen akan mengalami pemulihan

fungsi yang tidak lengkap. Statistik menganjurkan bahwa bentuk

pengujian yang paling dapat diandalkan adalah uji fungsi saraf secara

langsung.2

H. Penatalaksanaan

Pengobatan terhadap parese nervus VII dapat dikelompokkan dalam 3 bagian : 1,2,8

1. Pengobatan terhadap parese nervus fasialis

a. Fisioterapi

1) Heat Theraphy, Face Massage, Facial Excercise

Basahkan handuk dengan air panas, setelah itu handuk diperas dan

diletakkan dimuka hingga handuk mendingin. Kemudian pasien

diminta untuk memasase otot-otot wajah yang lumpuh terutama

daerah sekitar mata, mulut dan daerah tengah wajah.Masase

dilakukan dengan menggunakan krim wajah dan idealnya juga

dengan menggunakan alat penggetar listrik. Setelah itu pasien

26

diminta untuk berdiri didepan cermin dan melakukan beberapa

latihan wajah seperti mengangkat alis mata, memejamkan kedua

mata kuat-kuat, mengangkat dan mengerutkan hidung, bersiul,

menggembungkan pipi dan menyeringai.3,8Kegiatan ini dilakukan

selama 5 menit 2 kali sehari.3

2) Electrical Stimulation

Stimulasi energi listrik dengan aliran galvanic berenergi lemah.2

Tindakan ini bertujuan untuk memicu kontraksi buatan pada otot-

otot yang lumpuh dan juga berfungsi untuk mempertahankan aliran

darah serta tonus otot.8

b. Farmakologi

Obat-obatan yang dapat diberikan dalam penatalaksanaan parese

nervus fasialis antara lain8:

1) Asam Nikotinik

Pada parese nervus fasialis yang dikarenakan iskemia. Asam

nikotinik dan obat-obatan yang bekerja menghambat ganglion

simpatik servikal digunakan untuk memicu vasodilatasi sehingga

dapat meningkatkan suplai darah ke nervus fasialis.

2) Vasokonstriktor, Antimikroba

Obat ini diberikan pada kelumpuhan nervus fasialis yang

disebabkan oleh kompresi nervus fasialis pada kanal falopi. Obat

ini bekerja mengurangi bendungan , pembengkakkan, dan inflamasi

pada keadaan diatas.

3) Steroid

Obat ini diberikan untuk mengurangi proses inflamasi yang

menyebabkan Bell’s Palsy.

4) Sodium Kromoglikat

Diberikan pada parese nervus fasialis jika dipikirkan adanya reaksi

alergi.

5) Antivirus

27

Baru-baru ini antivirus diberikan dengan atau tanpa penggunaan

prednisone secara simultan.

c. Pengobatan Psikofisikal

Akupuntur, biofeedback, dan electromyographic feedback dilaporkan

dapat membantu pentembuhan Bell’s Palsy.8

2. Pengobatan Sekuele ( Gejala Sisa )

Pengobatan terhadap gejala sisa yang dapat dilakukan antara lain 8:

a. Depresi

Pasien dengan parese nervus fasialis memiliki ketakutan bahwa

mereka memiliki penyakit yang mengancam jiwa ataupun penyakit

yang melibatkan pembuluh darah otak. Konseling dan terapi kelompok

yang melibatkan penderita dengan usia yang sama terbukti efektif

untuk mengatasi depresi tersebut.

b. Nyeri

Sebagian pasien dengan Bell’s Palsy dan hampir seluruh pasien

dengan Herpes Zooster Cephalic merasakan nyeri. Nyeri ini dapat

diatasi dengan analgesic non-narkotik. Dapat diberikan steroid dengan

dosis awal 1 mg/ kg BB/ hari dan tapering off setelah 10 hari

penggunaan.

c. Perawatan Mata

Secara umum, Perawatan mata ditujukan untuk menjaga kelembaban

mata agar tidak terjadi keratitis dan kerusakan kornea. Pasien diminta

untuk meengedipkan mata 2 sampai 4 kali permenit disamping

penggunaan obat tetes mata.

3. Indikasi Untuk Operasi

Pada kasus dengan gangguan hantaran berat atau sudah terjadi denervasi

total, tindakan operatif segera harus dilakukan dengan teknik dekompresi

nervus fasialis transmastoid.1

I. Komplikasi

28

Setelah kelumpuhan fasial perifer, regenerasi saraf yang rusak,

terutama serat otonom dapat sebagian atau pada arah yang salah. Serat yang

terlindung mungkin memberikan akson baru yang tumbuh ke dalam bagian

yang rusak. Persarafan baru yang abnormal ini, dapat menjelaskan kontraktur

atau sinkinesis (gerakan yang berhubungan) dalam otot-otot mimik wajah6.

Sindrom air mata buaya (refleks gastrolakrimalis paradoksikal)

tampaknya didasarkan oleh persarafan baru yang salah. Di perkirakan bahwa

serat sekretoris untuk kelenjar air liur tumbuh ke dalam selubung Schwann

dari serat yang cedera yang berdegenerasi dan pada asalnya serat tersebut

bertanggung jawab untuk glandula lakrimalis6.

DAFTAR PUSTAKA

29

1. Sjarifuddin, Bashiruddin J, Bramantyo B. Kelumpuhan Nervus Fasialis Perifer. In : Soepardi EA, Iskandar N editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 6th ed. Jakarta : Balai Penerbit FK-UI, 2007.

2. Maisel R, Levine S, 1997. Gangguan Saraf Fasialis. Dalam Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Jakarta : EGC.

3. K.J.Lee. Essential Otolaryngology and Head and Neck Surgery. IIIrd Edition, Chapter 10 : Facial Nerve Paralysis.2006.

4. Facial Nerve Anatomy : Diakses dari http/facialparalysisinstitute.com.Oktober 2008

5. SM. Lumbotobing. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : Balai Penerbit FK-UI,2006.

6. Peter Duus. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta : Balai Pustaka.1996.

7. John YS Kim. Facial Nerve Paralysis. Diakses dari www.emedicine.com/plastic/topic522.htm.20 November 2008

8. May, Mark and Barry M. Schaizkin. The Facial Nerve. New York : Thieme. 2000.

30