1

Einar Stranden

Undersøkelser av periferblodsirkulasjon

Sirkulasjonsfysiologisk seksjon

Oslo Vaskulære SenterOslo universitetssykehus, Aker

ES10

SentralblodsirkulasjonPerifer

blodsirkulasjon

ES10

Tema

Undersøkelse av arteriesykdommer

Undersøkelse av venesykdommer

ES10

Undersøkelser - hovedområder

ArterielleVenøse

Underekstrem.-aterosklerose

ES10

Undersøkelser - hovedområder

ArterielleVenøse

Hjerneslag, TIA

Underekstrem.-aterosklerose

ES10

Undersøkelser - hovedområder

ArterielleVenøse

Hjerneslag, TIA

Mikrosirkulasjons-forstyrrelser

Underekstrem.-aterosklerose

2

ES10

Undersøkelser - hovedområder

ArterielleVenøse

Hjerneslag, TIA

Intest. ischemi

Underekstrem.-aterosklerose

Mikrosirkulasjons-forstyrrelser

ES10

Undersøkelser - hovedområder

ArterielleVenøse

Hjerneslag, TIA

Aneurismer

Intest. ischemi

Underekstrem.-aterosklerose

Mikrosirkulasjons-forstyrrelser

ES10

Undersøkelser - hovedområder

ArterielleVenøse

Hjerneslag, TIA

Aneurismer

Intest. ischemi

Underekstrem.-aterosklerose

Dyp vene-trombose (DVT)

Mikrosirkulasjons-forstyrrelser

ES10

Undersøkelser - hovedområder

ArterielleVenøse

Hjerneslag, TIA

Aneurismer

Intest. ischemi

Underekstrem.-aterosklerose

Dyp vene-trombose (DVT)

Venøs Insuffisiens(varicer, leggsår)

Mikrosirkulasjons-forstyrrelser

ES10

Undersøkelser - hovedområder

ArterielleVenøse

Hjerneslag, TIA

Aneurismer

Intest. ischemi

Mikrosirkulasjons-forstyrrelser

Underekstrem.-aterosklerose

Dyp vene-trombose (DVT)

Venøs Insuffisiens(varicer, leggsår)

ØdemerES10

Hva er problemet ?

Hvor ligger patologien ?

Hvordan kan tilstanden behandles ?

Våre viktige spørsmål

3

ES10

Arteriesykdommer

ES10

ES10

Aterosklerosei underekstremiteter

Diabetes:20x øket risiko

Oppstår ofte vedkarforgreninger

ES10

Aterosklerosei underekstremiteter

Aterom

Ateromdannelse

Red. blodsirkulasjon

Mediasklerose

Stivt rør

ES10

1 av 5 over 65 århar PAS (AAI <0,9)

Kun 1 av 10 av dissehar symptomer påinterm. klaudikasjon

Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)Forekomst

ES10

Kun 1 av 10 av dissehar symptomer påinterm. klaudikasjon

Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)Forekomst

4

ES10

Symptomgivende PASIntermitterende klaudikasjon

TASC II 2007

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Alders-gruppe

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Fo

reko

mst

(%

)

ES10

00

80

60

40

20

100

Ove

rleve

lse

(%)

155 10

Oppfølgningstid (år)TASC II 2007

Kontroll

Interm.klaud.

Kritiskiskemi

PAS - Overlevelse

ES10Bhatt et al. 06. REACH-studien (68.000 sympt. pasienter, 2 år)

PAS – Overlappende sykdom

ES10

50 %

Kollateraldannelse

Aterosklerosei underekstremiteter

Spontan bedringInterm. klaudikasjonInterm. klaudikasjon

ES10

Kollateraldannelse

Aterosklerosei underekstremiteter

Spontan bedringInterm. klaudikasjon

Det er trykkdifferansen som er den drivende kraften ES10

50 %

Kollateraldannelse

Aterosklerosei underekstremiteter

Spontan bedringInterm. klaudikasjon

5

ES10

50 %

Kollateraldannelse

Kritisk ischemi (KI)

Spontan bedringInterm. klaudikasjon

Aterosklerosei underekstremiteter

ES10

Utredning

Gangavstand og funksjonSymptom lokalisasjonSymptom varighet Kardiovaskulære sykdommerLungesykdommerDiabetesRøykeuvaner

• Sykehistorie

Intermitterende klaudikasjon

ES10

Klinisk undersøkelseKlinisk undersøkelse

• Abdominal palpasjon

• Puls palpasjon

• Hudtemperatur

• Kapillær fylling

• Behåring

• Trofiske forandringer

• Varicer

ES10

Klinisk undersøkelse

Nedsatt arteriell blodsirkulasjon

- arterietrykk <80-90 mmHgManglende pulser

ES10

Klinisk undersøkelse

Nedsatt arteriell blodsirkulasjon

Avblekning ved elevasjonES10

objektiv bekreftelse

• Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI)

• Puls volum registrering (PVR)

• Farge duplex skanning

• Mikrosirkulasjonsmetoder

SykehistorieKlinisk undersøkelse

6

ES10

Ultralyd undersøkelse

ES10

Ultralyd

• Ultralyd doppler

Undersøkelses-metoder

ES10

f =2fe v cos

C

Doppler-effekt

ES10

Ultralyd Doppler teknikk

ES10

Ultralyd doppler blodstrømsmåling

Trifasisk

Bifasisk

Monofasisk

Normal

Arteriellobstr.

ES10

Fall i systolisk BTetter en forsnevring

Arteriellobstruksjon

NormalSys.

Dia.

7

ES10

ATI = CW Doppler

Systolisk BT

1,0

0,0

0,5

Ankeltrykk registrering

Redusert arteriell blodsirkulasjon

Ankeltrykk indeks

ES10

ATI =

Systolisk BT

1,0

0,0

0,5

Ankeltrykk registrering

Redusert arteriell blodsirkulasjon

Ankeltrykk indeksNormal

Redusert(typisk for intermitterende klaudikasjon)

Kritisk redusert

ES10

Måling av ankeltrykk

a. dorsalis pedis a. tibialis posterior

BT!

a. brachialis (a. radialis)

BT!

ES10

www.karkirurgi.org

...eller søk på ”karkirurgi”på Google...

Gå til

www.karkirurgi.org/student.htm

og du finner denne presentasjonenog annet fagstoff…

ES10

www.karkirurgi.org

ES10

www.karkirurgi.org

8

ES10

www.karkirurgi.org

ES10

+ PDF-versjon av utdelt hefteom sirkulasjonsundersøkelser

ES10

Ankeltrykk - Diabetes mellitusMediasklerose: Inkompressible arterier

Media-sklerose Normal

sBTsBT

ES10

Ankeltrykk - Diabetes mellitusMediasklerose: Inkompressible arterier

Media-sklerose Normal

sBT

>sBT

sBT

ES10

Normal

Pletysmograf

Pulsvolum registrering (PVR)

Dempet

ES10

Registrering avtåtrykk

9

ES10

Registrering av tåtrykk

Laser doppler

Mansjett-trykk

Norm.: Ikke PAS

Sirk.fys. lab:-Tåtrykk-PVR

Normal post-ex.AAI: Ikke PAS

Tredemølle- Arb.bel. test

0,9-1,4

PAS

>1,4 <0,9

Red. post-ex.AAI

Patologisk

Bestemme AAI

• 50-60 år og røker eller diabetes• >70 år• Symptomer fra uex. ved belastning• Patologisk klinisk undersøkelse

Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)

ES10

Ultralyd

• Ul. doppler• B-mode avbildning

Undersøkelses-metoder

ES10

Ultralyd

• Ul. doppler• B-mode avbildning

Undersøkelses-metoder

ES10

Aorta aneurismeUndersøkelses-

metoder

7 cm

ES10

Ultralyd

• Ultralyd doppler• B-mode avbildning• Dupleks

Undersøkelses-metoder

10

ES10

Ultralyd

• Ultralyd doppler• B-mode avbildning• Dupleks• Farge-doppler

Undersøkelses-metoder

ES10

Ultralyd

• Ultralyd doppler• B-mode avbildning• Dupleks• Farge-dupleks

Undersøkelses-metoder

ES10

Dupleks kriterier50% stenose

Måler blodstrømshastighet

Fordobling av hastighet

ES10

Ultralydteknikk – Kontroll av bypass

ES10

Venøse sykdommer

Vene-trombose

(DVT)

Venøsinsuffisiens

ES10

DVT - Klinisk diagnose

• Økt hudtemperatur

• Rubor

• Ødem

• Spent legg

• Homan’s tegn pos.

Sensitivitet: 35%Spesifisitet: 75%

Som å kaste krone og mynt…

11

ES10

Klinisk risikovurdering – forbedret prosedyre

Wells et al. Lancet 1997

• Aktiv cancer 1

• Paralyse, parese, immobilisering 1

• Immobilisering > 3 dager / nylig kirurgi 1

• Lokal ømhet 1

• Ødem i hele ekstremiteten 1

• Pitting ødem på symptomsiden 1

• Overfladiske kollateralvener 1

• Alternativ diagnose sannsynlig -2

Score

ES10Wells et al. Lancet 1997

0: Lav risiko (DVT insidens 3,8%)

1-2: Moderat risiko (DVT insidens 18%)

3: Høy risiko (DVT insidens 76%)

Score

Klinisk risikovurdering – forbedret prosedyre

ES10

A

Normal A Tromb.

VV

2. Kompresjon test

DVT - Ultralyd skanning prosedyre

ES10

A

Normal A Tromb.

VV

2. Kompresjon test

DVT - Ultralyd skanning prosedyre

ES10

Venøs diagnostikk

Venøsinsuffisiens

Vene-trombose

(DVT)

ES10

Venøs insuffisiens - Forekomst

Venøs insuffisiens: 30 - 47%

Venøse leggsår: 0.3 - 4.0%

Uttalte venøse symptomer: 15%

12

ES10

Vi fikk venøs insuffisiensfordi

vi valgte å gå på to…

ES10

Arterie

Vene

Kapillær

100

20

5

ES10

Arterie

Vene

Kapillær

200

105

Gravitasjon

h 120

Ødem

Tilleggstrykk pga. gravitasjonen136 cm vann = 100 mmHg

ES10

Ven

etry

kk

Time

AVP≈ 30

Recovery tid

20s

ES10

Ven

etry

kk

Tid

Pumpefase Muskelpumpe

ES10

Tid

”Stempelpumpe”

Ven

etry

kk

Pumpefase

13

ES10

Ven

etry

kk

Tid

Pumpefase Fotpumpe

ES10

Veneklaffer Forutsetning for venepumper

Tibbs et al. 1997

ES10

Venøs insuffisiens

ES10

Tidlig dokumentasjonav åreknuter

ES10

Hippokrates:(2500 år siden)

« – det er en fordel ikke å stå oppreist

hvis man har sår på leggen – »

ES10

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”

14

ES10

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”

• Telangiectasier

ES10

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”

• Telangiectasier

• Kapillær naevus

Klippel-Trenaunay syndrom

ES10

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”

• Telangiectasier

• Kapillær naevus

• Ankelødemer

ES10

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”

• Telangiectasier

• Kapillær naevus

• Ankelødemer

• Lipodermatosklerose

ES10

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”

• Telangiectasier

• Kapillær naevus

• Ankelødemer

• Lipodermatosklerose

• Eksem

ES10

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”

• Telangiectasier

• Kapillær naevus

• Ankelødemer

• Lipodermatosklerose

• Eksem

• Overfladiske varicer

15

ES10

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”

• Telangiectasier

• Kapillær naevus

• Ankelødemer

• Lipodermatosklerose

• Eksem

• Overfladiske varicer

• Venøse sår

ES10

Venøs patofysiologi

ES10

Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon

Refluks!

Årsaker

• Primær utvidelseav venen

• Etter blodpropp

ES10Stranden 2004

Distensjon (EDRF)

T = ∆P • r

Utvikling av en varix

ES10

dv

ov

ov

Overfladiske vener(Åreknuter)

Dype vener

(Kan også ha feilfunksjon)

NB. Viktig å avdekke hvor svikten er

ES10

VaricerKlinisk diagnostikk

• Spesielle tester:

Trendelenburgs prøve (overfl. vener)

Perthes prøve (dype vener)

• Sykehistorie

• Inspeksjon

• Palpasjon

16

ES10

Trendelenburgs test (selektiv okklusjon)

ES10

Positiv test –rask fylning

v.s. magna, anterolateral gren

Trendelenburgs test (selektiv okklusjon)

ES10

Positiv test –rask fylning

v.s. parva

Trendelenburgs test (selektiv okklusjon)

ES10

Kompr.

Perthes test med selektiv okklusjon

ES103-5 x

Kompr.

Mykere,spent

Perthes test med selektiv okklusjon

ES103-5 x

Kompr.Kompr.

3-5 x

Mykere,spent

Dypvene

Perthes test med selektiv okklusjon

17

ES103-5 x

Kompr.Kompr.

3-5 x

Mykere,spent

Dypvene

Perthes test med selektiv okklusjon

Hardere,spent

ES10

Overfl.insuffisiens

Dype venerpatente

Primære varicer

Kliniske tester

Trendelenburgs -,og Perthes test kan girimelig pålitelig svar ...

Ved andre tilstandermå målemetoderinkluderes.

ES10

Ultralyd Doppler reflux undersøkelse

Fastslår reflux i:

• V. poplitea • V. saphena magna• V. saphena parva

Blo

dstr

øm

Dist.

Prox.

Kompresjon ES10

Ultralyd Doppler reflux undersøkelse

+/- Reflux

ES10

Ultralyd Doppler reflux undersøkelse

Ingen reflux: OK

ES10

Ultralyd Doppler reflux undersøkelse

Reflux:Videre us. med fargedupleks pga.varierende anatomi

18

ES10

Fastslår reflux i venesegmenter

2s

Prox.

Dist.R R

Ultralyd Doppler reflux undersøkelse

ES10

Registrering avvenøs reflux

ES10

Venøs insuffisiens

Trykkprofil i vene

ES10

Venetrykksmåling

Ov Dv

ES10

Venetrykk

Dv

Venetrykksmåling

ES10

Avklemming av overfl. vener

Overfl. Insuffisiens,dype vener patente

Venetrykk

Dv

Venetrykksmåling

19

ES10

Overfl. + dypinsuffisiens

Venetrykk

Avklemming av overfl. vener

Dv

Venetrykksmåling

ES10

Klinikk Teknologi

Husk at god klinisk undersøkelseer forutsetning for at sykdom oppdages !