Nuruz Zihni /H1A007048FK UNRAM
PENYEMBUHAN ABNORMAL FRAKTUR1. MALUNIONMalunion adalah keadaan
dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas
yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau
union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.
Etiologi Fraktur tanpa pengobatan Pengobatan yang tidak adekuat
Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik Pengambilan keputusan serta
teknik yang salah pada awal pengobatan Osifikasi premature pada
lempeng epifisis karena adanya traumaGambaran klinis Deformitas
dengan bentuk yang bervariasi Gangguan fungsi anggota gerak Nyeri
dan keterbatasan pergerakan sendi Ditemukan komplikasi seperti
paralysis tardi nervus ulnaris Osteoarthritis apabila terjadi pada
daerah sendi Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang
mengalami deformitas
Pemeriksaan radiologistPada foto roentgen terdapat penyambungan
fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang
normal. Terapi KonservatifDilakukan refrakturisasi dengan pembiusan
umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada
kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic.Operatif
Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan
fiksasi interna Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya
pada anak anak. Osteotomi yang bersifat bajiTerdapat beberapa
petunjuk pada terapi malunion :1. Pada dewasa, fraktur harus
direposisi sedekat mungkin dengan posisi anatomi. Angulasi lebih
dari 10-15 pada tulang panjang atau tampak jelas adanya rotasi,
dapat dikoreksi dengan remanipulation atau dengan osteotomy dan
fiksasi internal. 2. Pada anak, angulasi dekat ujung tulang
biasanya dapat remodeling seiring waktu, sedangkan pada rotasi
tidak dapat.3. Pada ekstremitas bawah, pemendekan lebih dari 2 cm
jarang dapat diterima pasien dan prosedur pemanjangan ekstremitas
dapat diindikasikan.4. Harapan pasien (sering kali kosmetik)
mungkin berbeda dari ahli bedah, mereka tidak boleh ditolak5.
Diskusi awal dengan pasien dan petunjuk dari gambaran x-ray akan
membantu menentukan kebutuhan terapi dan mencegah salah paham.
2. DELAYED UNIONDelayed union adalah fraktur yang tidak sembuh
setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas
dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah). proses penyembuhan tulang
yang lebih lambat dari perkiraan penyembuhan biasanya.
Etiologi :Biological : a. Suplai darah inadekuatFraktur
displaced yang jelek dari tulang panjang akan menyebabkan
periosteum sobek dan suplai darah intramedular terganggu. Tepi
fraktur menjadi nekrosis dan tergantung bentuk dari jembatan kalus.
Jika daerah nekrosis luas, pada fraktur comminuted, union dapat
terhambat.b. Kerusakan berat jaringan lunakKerusakan berat jaringan
lunak mempengaruhi penyembuhan fraktur dengan mengurangi
efektivitas muscle splintage, merusak suplai darah lokal dan
mengurangi/mengeliminasi stimulus osteogenic dari tarikan otot pada
tulang.c. Periosteal strippingPengelupasan periosteum berlebihan
selama fiksasi internal dapat menghindari penyebab delayed union
dan nonunion.Biomechanical :a. Imperfect splintageTraksi berlebih
(membuat celah fraktur) atau pergerakan berlebih pada tempat
fraktur akan menunda osifikasi kalus. b. Over-rigid
fixationKebalikan dari yang dipercaya, fiksasi kaku menunda lebih
dari kemajuan union fraktur. Karena alat fiksasi mengunci fragmen
fraktur sehingga fraktur tampak menyambung. Bagaimanapun, proses
penyembuhan primer tulang berjalan lambat dan dengan syarat
stabilisasi dipertahankan sehingga fraktur menyatu.c. InfeksiProses
niologi dan stabilisasi terhambat oleh infeksi aktif: tidak hanya
ada lisis tulang, nekrosis dan pus, tapi juga implan yang dipakai
untuk stabilisasi fraktur akan lepas.Gambaran klinis Nyeri anggota
gerak pada pergerakan dan waktu berjalan. Terdapat pembengkakan
Nyeri tekan Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur
Pertambahan deformitas
Pemeriksaan radiologist Tidak ada gambaran tulang baru pada
ujung daerah fraktur Gambaran kista pada ujung ujung tulang karena
adanya dekalsifikasi tulang Gambaran kalus yang kurang disekitar
fraktur.Pengobatana. KonservatifDua prinsip penting pada
konservatif adalah mengeliminasi beberapa penyebab delayed union
dan meningkatkan proses penyembuhan dengan memberikan lingkungan
biologic yang sesuai. Imobilisasi (apakah dengan gips atau dengan
fiksasi internal) harus cukup untuk mencegah pergerakan daerah
fraktur, tapi beban fraktur merupakan stimulus penting untuk
penyatuan dan ini dapat diperbesar dengan menganjurkan muscular
exercise dan dengan menganjurkan muscular exercise dan dengan berat
tubuh pada gips atau penopang.b. OperatifJika union tertunda lebih
dari 6 bulan dan tidak ada tanda pembentukan kalus, maka dapat
dilakukan fiksasi dan bone graft.
3. NONUNIONPada sedikit kasus, delayed union dapat
berangsur-angsur menjadi fraktur non-union, menjadi mungkin bahwa
fraktur tidak akan menyambung tanpa intervensi. Pergerakan dapat
diperoleh dari daerah fraktur dan nyeri berkurang; celah fraktur
menjadi tipe pseudoarthrosis.Disebut nonunion apabila fraktur tidak
menyembuh antara 6 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi
sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis
dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama sama
dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis. kegagalan lengkap
fraktur untuk menyatu setelah waktu yang panjang dari biasanya.
Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung ujung fragmen
tulang.a. Hipertrofik Ujung ujung tulang bersifat sklerotik dan
lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephants foot.
Memberi kesan osteogenesis masih aktif tapi tidak mampu
menjembatani celah fraktur. Garis fraktur tampak dengan jelas.
Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat
fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya
hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone
graft.
b. Atrofik (Oligotrofik)Tidak ada tanda tanda aktivitas seluler
pada ujung fraktur. Osteogenesis tampak sudah berhenti. Ujung
tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular.
Ujung tulang meruncing atau berkumpul tanpa ada kesan pembentukan
tulang baru. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga
diperlukan pemasangan bone graft.
Gambaran klinis Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada Gerakan
abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang
disebut pseudoarthrosis. Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.
Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat
pembengkakan sama sekali Pada perabaan ditemukan rongga diantara
kedua fragmen.
Pemeriksaan radiologist Terdapat gambaran sklerotik pada ujung
ujung tulang Ujung ujung tulang berbentuk bulat dan halus Hilangnya
ruangan meduler pada ujung ujung tulang Salah satu ujung tulang
dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung
(psedoarthrosis)Terapia. Konservatif Non-union adakalanya
symptomless, sedikit tanpa terapi atau paling sering dengan
removable splint. Walaupun jika terdapat gejala non-union, operasi
bukan satu-satunya cara; pada hipertrofik, fungsi penahan cukup
dapat menginduksi union, namun butuh terapi yang berlangsung lama.
Getaran elektromagnetik dan getaran frekuensi rendah ultrasound
juga dapat digunakan untuk merangsang union/penyatuan.b.
OperatifPada hipertrofik dan tanpa deformitas, fiksasi rigid
sendiri (internal ataupun external) dapat mengarah ke union, dan
sering juga ditambahkan bone graft. Pada atrofik, fiksasi saja
tidaklah cukup, diperlukan juga bone graft.Pengobatan Fiksasi
interna rigid dengan atau tanpa bone graft Eksisi fragmen kecil
dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna
Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur Stimulasi
elektrik untuk mempercepat osteogenesis.
PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION Vaskularisasi pada ujung
ujung fragmen yang kurang Reduksi yang tidak adekuat Imobilisasi
yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen
Waktu imobilisasi yang tidak cukup Infeksi Distraksi pada kedua
ujung karena adanya traksi yang berlebihan Interposisi jaringan
lunak diantara kedua fragmen tulang Terdapat jarak yang cukup besar
antara kedua fragmen Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor
atau osteomielitis (fraktur patologis Disolusi hematoma fraktur
oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler) Kerusakan periosteum
yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi Fiksasi interna
yang tidak sempurna Delayed union yang tidak diobati Pengobatan
yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan Terdapat
benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw
diantara kedua fragmen.
REFERENSI:Rasjad, Chairudin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah
Ortopedi. 5th Edition. Jakarta: Yarsif Watampone.Salter, Robert B.
1999. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal
System. 3rd Edition. Pennsylvania, USA: Williams &
Wilkins.Solomon, et all. 2001. Apleys System of Orthopaedics and
Fractures 8th Edition. London: Arnold.
