Refrat Orto

8/12/2019 Refrat Orto

1/21

REFERAT

Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

Oleh

Gilang Purnama Alam

Pembimbing :

dr. Risa ndra!an" Sp.OT

#AGA$ ORT%OPE&

PROGRA' PE$&&A$ PROFES &OTER

FA*TAS E&OTERA$ $+ERSTAS 'A*A%A,AT


2/21

RS& - $$GA$ TA%$ /012

#A# PE$&A%*A$

1.1. *a3ar bela4ang

Tangan manusia adalah organ yang dirancang dengan baik, yang pada

dasarnya melakukan fungsi mendekap, memegang dan lain-lain. Diagnosis

cedera dan penyakit tangan sering dapat ditegakkan dengan observasi cerdik

serta pemahaman anatomi fungsional dan permukaan struktur ini. Terapioperatif dan non operatif tangan harus tepat dan kadang-kadang sulit, tetapi

pemahaman mengenai anatomi fungsional dan potensi penyembuhan penting

bagi tercapainya pemulihan optimum. Kanalis karpal adalah struktur sirkuler

yang kecil yang terdapat di atas sisi palm dari pergelengan terdapat juga

pembuluh-pembuluh darah, tendon dan nervus yang besar, semuanya

berfungsi untuk pergerakan tangan dan jari-jari. Pada keadaan normal kanalis

karpalis adalah suatu ruang untuk semua tendon dan nervus medianus.

Carpal tunnel syndrome (T!" adalah salah satu gangguan pada

tangan karena terjadi penyempitan pada tero#ongan karpal, baik akibat

edema fasia pada tero#ongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-

tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus

dipergelangan tangan. National Health Interview Study ($%&!"

memperkirakan bah#a prevalensi T! yang dilaporkan sendiri diantara

populasi de#asa adalah sebesar '.) (*,+ juta". Kejadian T! pada populasi

diperikrakan) pada #anita dan *) pada laki-laki dengan prevalensi

tertinggi pada #anita tua usia tahun, biasanya antara / 0 +/ tahun.

Penyebab T! diduga oleh karena trauma, infeksi, gangguan endokrin, dan

lain-lain, tetapi sebagian tidak diketahui penyebabnya. Penggunaan tangan

yang berlebihan dan repetitif diduga berhubungan dengan sindroma ini.

2


3/21

1./ Rumusan 'asalah

Dalam refrat ini penulis akan membahas tentang definisi, diagnosis,

gambaran klinis, penatalaksanaan dari carpal tunnel syndrome.

1.2 Tu5uan Penulisan

Penulisan refrat dengan judul 1arpal Tunnel !yndrom2 diharapkan

dapat menjadi tambahan pengetahuan dasar bagi penulis dan sebagai bekal

nantinya dalam menjalankan tugas sebagai tenaga kesehatan khususnya dalam

bidang %lmu 3edah.

3


4/21

#A#

PE'#A%ASA$

/.1. Carpal 3unnel syndrom

/./.1 Pendahuluan

Carpal tunnel syndrome (T!" atau sindroma tero#ongan karpal

(!TK" adalah salah satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi

penyempitan pada tero#ongan karpal, baik akibat edema fasia pada

tero#ongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan

sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan.

Carpal Tunnel Syndrome diartikan sebagai kelemahan pada tangan

yang disertai nyeri pada daerah distribusi nervus medianus.Carpal tunnel

syndrome (T!" merupakan neuropati tekanan saraf medianus dalam

tero#ongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering,

bersifat kronik, dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesia

jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi

otot thenar. Dulu, sindroma inijuga disebut dengan nama acroparesthesia,

median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. Tero#ongan karpal

terdapat di bagian depan dari pergelangan tangan di mana tulang dan

ligamentum membentuk suatu tero#ongan sempit yang dilalui oleh beberapa

tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan

sisi-sisi tero#ongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh

fleksor retinakulum (transverse carpal ligament danpalmar carpal ligament"yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. !etiap

perubahan yang mempersempit tero#ongan ini akan menyebabkan tekanan

pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.

4


5/21

Gamb

5


6/21

ar $er6us 'edianus (a)Ana3omi 3ero!ongan 4arpal (b) &is3ribusisensori4

American Society for Surgery of the Hand mendefinisikan T! terjadi

karen4 peningkatan tekanan pada nervus medianus yang menyebabkan nervus

medianus terjepit di pergelangan tangan. 5ejalanya mati rasa, kesemutan, dan

nyeri di tangan, lengan, dan jari (6iera,*//". Kebanyakan kasus T! adalah

ringan dan hilang sendiri, misalkan pada #anita hamil setelah melahirkan.

T!dapat menimbulkan kecacatan pada pekerja karena selain menyebabkan

rasanyeri, dapat pula membatasi fungsi-fungsi pergelangan tangan dan tangan

sehingga berpengaruh terhadap pekerjaan sehari-hari. Pada kasusberat jika

tidak diobati maka otot-otot ibu jari dapat mengalami atrofi dan gangguan

sensorik pada jari bisa menetap. 3eberapa penelitian tentang T! banyak

dilakukan menyusul adanya faktor-faktor penyebab terjadinya T! di

lingkungan kerja misalkan pekerjaan yang sering menggunakan pergelangan

tangan yang dianggap sebagai salah satu faktor resiko terjadinya T! .

/./.1. &e7inisi

arpal tunnel syndrome (!T" adalah suatu keadaan dimana terjadi

peningkatan tekanan7penekanan saraf pada pergelangan tangan. arpus dari

bahasa 8unani 1karpos2 yang berarti pergelangan. Pergelangan ini dikelilingi

oleh sekelompok jaringan lunak fibrosus yang pada saat normal berfungsi

untuk mensupport joint ruang yang sempit antara sekumpulan fibrosa dan

tulang-tulang pergelangan disebut carpal tunnel. Kumpulan gejala oleh

penekanan nervus medianus pada tero#ongan karpal, berupa nyeri, paresthesi,

terbakar dan kesemutan di jari-jari dan tangan yang terkadang menjalar ke

siku. $ervus medianus mele#ati kanalis karpus tersebut. 9eliputi jari-jari

tangan. Kondisi apapun dapat menyebabkan penekanan dan perubahan posisi

pada kanalis karpalis dapat mengiritasi nervus medianus.

6


7/21

/././. Epidemiologi

National Health Interview Study ($%&!" memperkirakan bah#a

prevalensi T! yang dilaporkan sendiri diantara populasi de#asa adalah

sebesar '.) (*,+juta". T! lebih sering mengenai #anita daripada pria

dengan usia berkisar * -+ tahun, prevalensi tertinggi pada #anita usia

tahun, biasanya antara / 0+/ tahun Prevalensi T! dalam populasi umum

telah diperkirakan ) untuk #anita dan /,+) untuk laki-laki T! adalah

jenis neuropati jebakan yang paling sering ditemui. !indroma tersebut

unilateral pada *) kasus ( *:) kanan,') kiri " dan ;) bilateral.

Di %ndonesia prevalensi T! karena faktor pekerjaan masih belum

diketahui dengan pasti. Prevalensi dari populasi umum sekitar ,; )

Penelitian yang dilakukan oleh !ilverstein (':;


8/21

/./.2. E3iologi

T! juga mempunyai etiologi, antara lain>

'. &erediter> neuropati herediter yang cenderung menjadipressure palsy.

*. Trauma> dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan ba#ah, pergelangan

tangan dan tangan.

. %nfeksi> tenosinovitis, tuberkulosis, dan sarkoidosis.

. 9etabolik> amiloidosis, gout.

. ?ndokrin> akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes

mellitus,hipotiroidisme, kehamilan.

+. $eoplasma> kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, myeloma.

artritis reumatoid, polimialgia reumatika,

skleroderma, lupus eritematosus sistemik.

;. Degeneratif> osteoartritis.

:. %atrogenik> pungsi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk

dialisis, hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan

'/. Penggunaan tangan atau pergelangan tangan yang berlebihan dan repetitif

diduga berhubungan dengan sindrom ini.

!edangkan menurut 4rroori,*//; etiologi T! adalah sbb >

8


9/21

9


10/21

/./.-. Pa3o7isiologi

4da beberapa hipotesa mengenai patogenesis dari T!. !ebagian

besar penulis berpendapat bah#a faktor mekanik dan vaskular memegang

peranan penting dalam terjadinya T!. @mumnya T! terjadi secara kronis

dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan

terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan

mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. 4kibatnya aliran darah

vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu

nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel.Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein

sehingga terjadi edema epineural. &ipotesa ini menerangkan bagaimana

keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam atau pagi hari

akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerakgerakkan atau diurut,

mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah. 4pabila

kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut

saraf. Aama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat

yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh.

!elain akibat adanya penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler

akan menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf.

Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler

yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. !elanjutnya terjadi

vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sa#ar darah-saraf terganggu

yang berkibat terjadi kerusakan pada saraf tersebut. Penelitian yang telah

dilakukan Kouyoumdjian (*///" menyatakan T! terjadi karena kompresi

saraf median di ba#ah ligamentum karpal transversal berhubungan dengan

naiknya berat badan dan %9T. %9T yang rendah merupakan kondisi kesehatan

yang baik untuk proteksi fungsi nervus medianus. Pekerja dengan %9T

minimal B* lebih mungkin untuk terkena T! dibandingkan dengan

10


11/21

pekerjaan yang mempunyai berat badan ramping. American !"esity

Association menemukan bah#a


12/21

otot-otot thenar (opponespollicis dan a"ductor pollicis "revis".dan otot-otot

lainya yang diinervasi olehnervus medianus

5ejala klinis T! menurut 5rafton (*//:" adalah sebagai berikut >

'. 9ati rasa, rasa terbakar, atau kesemutan di jari-jari dan telapak tangan.

*. $yeri di telapak, pergelangan tangan, atau lengan ba#ah, khususnya

selama penggunaan.

. Penurunan cengkeraman kekuatan.

. Kelemahan dalam ibu jari

. !ensasi jari bengkak, ( ada atau tidak terlihat bengkak"

+. Kesulitan membedakan antara panas dan dingin.

4tropi otot Thenar pada pasien T! (4roori, *//;"

12


13/21

/./.8. &iagnosis

Diagnosa T! ditegakkan selain berdasarkan gejala-klinis seperti di atasdan

perkuat dengan pemeriksaan yaitu >

'. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita

dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom

tangan. 3eberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu

menegakkan diagnosa T! adalah >

a. #halen$s test > Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara

maksimal. 3ila dalam #aktu +/ detik timbul gejala seperti T!, tes ini

menyokong diagnosa. 3eberapa penulis berpendapat bah#a tes ini

sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa T!.

Tes#hallen

13


14/21

b. Torni%uet test > Pada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan

tomiuet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan

tekanan sedikit diatas tekanan sistolik. 3ila dalam ' menit timbul

gejala seperti T!, tes ini menyokong diagnosa.

c. Tinel$s sign > Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia

atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan

perkusi pada tero#ongan karpal dengan posisi tangan sedikit

dorsofleksi.

Tes Tinnel

d. &lick$s sign > Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau

menggerak-gerakkan jari-jarinya. 3ila keluhan berkurang

ataumenghilang akan menyokong diagnosa T!. &arus diingat

bah#a tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Caynaud.

e. Thenar wasting > Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan

adanya atrofi otot-otot thenar.

14


15/21

f. 9enilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara

manual maupun dengan alat dinamometer

g. 'rist etension test > Penderita diminta melakukan ekstensi

tangansecara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua

tangan sehingga dapat dibandingkan. 3ila dalam +/ detik timbul

gejala-gejala seperti T!, maka tes ini menyokong diagnosa T!.

h. #ressure test > $ervus medianus ditekan di tero#ongan karpal

denganmenggunakan ibu jari. 3ila dalam #aktu kurang dari '*/

detik timbul gejala seperti T!, tes ini menyokong diagnosa.

i. (uthy$s sign )"ottle$s sign* > Penderita diminta melingkarkan ibu

jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. 3ila kulit tangan

penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes

dinyatakan positif dan mendukung diagnosa

j. Pemeriksaan sensibilitas > 3ila penderita tidak dapat membedakan

dua titik )two+point discrimination*pada jarak lebih dari + mm di

daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong

diagnosa

k. Pemeriksaan fungsi otonom > Pada penderita diperhatikan apakah

ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas

pada daerah innervasi nervus medianus. 3ila ada akan mendukung

diagnosa T!

Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel test adalah

sangat patognomonis untuk T!.

*. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik"

Pemeriksaan ?95 dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik,

gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot

thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot

lumbrikal. ?95 bisa normal pada ' ) kasus T!. Kecepatan &antar

15


16/21

!araf (K&!". Pada '-*) kasus, K&! bisa normal. Pada yang lainnya

K&! akan menurun dan masa laten distal (distal latency" memanjang,

menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan

tangan. 9asa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

. Pemeriksaan Cadiologi

Pemeriksaan sinar-E terhadap pergelangan tangan dapat membantu

melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto

polosleher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada

vertebra. @!5, CT+scan dan 9C% dilakukan pada kasus yang selektif

terutama yang akan dioperasi.

. Pemeriksaan Aaboratorium

3ila etiologi T! belum jelas, misalnya pada penderita usia mudatanpa

adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan

beberapapemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid

ataupun darahlengkap.

/./.9 &iagnosis #anding

Diagnosis dari T! antara lain >

'. Cervical radiculopathy. 3iasanya keluhannya berkurang bila leher

diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Distribusi gangguan

sensorik sesuai dermatomnya.

*. lnoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-

otot thenar. 5angguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan

lengan ba#ah. #ronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada

rasa nyeri di telapak tangan daripada T! karena cabang nervus medianus ke

kulit telapak tangan tidak melalui tero#ongan karpal.

16


17/21

. de uervain$s syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor

pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan

yang repetitif. 5ejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan

tangan di dekat ibu jari. K&! normal. FinkelsteinGs test >

palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif

bila nyeri bertambah.

/./. Terapi

Terapi yang dilakukan selain ditujukan langsung terhadap T!, terapi

juga harus diberikan terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari

terjadinyaT!. Hleh karena itu sebaiknya terapi T! dibagi atas * kelompok,

yaitu >

'. Terapi langsung terhadap T!

a. Terapi konservatif

'" %stirahatkan pergelangan tangan.

*" Hbat anti inflamasi non steroid.

" Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. 3idai

dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari

selama *- minggu.

" %njeksi steroid. Deksametason '- mg ' atau hidrokortison '/-

* mg atau metilprednisolon */ mg atau / mg diinjeksikan ke

dalam tero#ongan karpal dengan menggunakan jarum no.*

atau * pada lokasi ' cm ke arah proksimal lipat pergelangan

tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus.

3ila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah * minggu

atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil

terapi belum memuaskan setelah diberi kali suntikan.

" 6itamin 3+ (piridoksin". 3eberapa penulis berpendapat bah#a

salah satu penyebab T! adalah defisiensi piridoksin sehingga

17


18/21

mereka menganjurkan pemberian piridoksin '//-// mg7hari

selama bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat

bah#a pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat

menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar

+" Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi

pergelangan tangan.

b. Terapi Hperatif

Hperasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan

dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang

berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada T! bilateral biasanya

operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri #alaupun

dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan

bah#a tindakan operasi mutlakdilakukan bila terapi konservatif gagal

atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan

operasi adalah hilangnya sensibilitas yangpersisten. 3iasanya tindakan

operasi T! dilakukan secara terbuka dengananestesi lokal, tetapi

sekarang telah dikembangkan teknik operasi secaraendoskopik.

Hperasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secaradini

dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya

lapanganoperasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi

operasi seperticedera pada saraf. 3eberapa penyebab T! seperti

adanya massa atau anomalimaupun tenosinovitis pada tero#ongan

karpal lebih baik dioperasi secara terbuka.

Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari T! Keadaan atau

penyakit yang mendasari terjadinya T! harus ditanggulangi, sebab bila tidak

dapat menimbulkan kekambuhan T! kembali. Pada keadaan di mana T!

terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian

ataupun pencegahan. 3eberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah

terjadinya T! atau mencegah kekambuhannya antara lain >

18


19/21

a. 9engurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitif, getaran

peralatan tangan pada saat bekerja.

b. Desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi natural saat kerja.

c. 9odifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan

d. 9engubah metode kerja untuk sesekali istirahat pendek serta mengupayakan

rotasi kerja.

e. 9eningkatkan pengetahuan pekerja tentang gejala-gejala dini T! sehingga

pekerja dapat mengenali gejala-gejala T! lebih dini.

Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering

mendasari terjadinya T! seperti > trauma akut maupun kronik pada

pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering

dihemodialisa, myedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor

hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen

vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan

penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan

bertambahnya isi tero#ongan karpal.

/./.; Prognosis

Pada kasus T! ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik.

3ila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka tindajan operasiharus

dilakukan. !ecara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya

dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita T! penyembuhan post

opratifnya bertahap. (3arnardo,*//, Cambe, *//"3ila setelah dilakukan tindakan

operasi, tidak juga diperoleh perbaikanmaka dipertimbangkan kembali kemungkinan

berikut ini >

'. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan7tekanan terhadap nervus

medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.

*. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.

19


20/21

&AFTAR PSTAA

'. 4rmstrong 3!, Dale 94,FranIblau 4,?vanoff 34, *//;, -isk &actor for

Carpal Tunnel Syndrome and edian Neuropathy in a 'orking

#opulation.JH?9/ ('*"> '-'+.

*. 4roori !omaiah, !pence Coy 4J, *//;, Carpal tunnel syndrome, /lster ed

0 99(1) +-'

Documents

Refrat Orto