TUGAS BEDAH ORTHOPEDI

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN FRAKTUR

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Farman S 22010112210007Erika Kusumawardani 22010112210016Risky Dyah A 22010112220206RizkiaAmalia S 22010112210198Martina Wibowo 22010112210032EndrikBaskara 22010112210015Ade Putra 22010112220193Kwa Angela Ricke S 22010113210048ArtikaRamadhani 22010113210150Edward Sutanto 22010113210058Josephine R 22010113210151ZumrotusSaadah 22010113210153

Fasilitator :

dr. Hari Suko W, Sp.OT, FICS, MH.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2014

PENGERTIAN FRAKTUR

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan

sesuai jenis dan luasnya (Smeltzer S.C & Bare B.G, 2001) atau setiap retak atau patah

pada tulang yang utuh (Reeves C.J, Roux G & Lockhart R, 2001).

Fraktur lebih sering terjadi pada orang laki-laki daripada perempuan dengan

umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau

kecelakaan. Sedangkan pada Usila prevalensi cenderung lebih banyak terjadi pada wanita

berhubungan dengan adanya osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon.

ETIOLOGI DAN PROSES TERJADINYA FRAKTUR

Etiologi fraktur yang dimaksud adalah peristiwa yang dapat menyebabkan terjadinya

fraktur antara lain :

1. Trauma langsung

Trauma langsung yang dapat menyebabkan tulang patah pada titik terjadinya

kekerasan itu, misalnya kecelakaan lalu lintas. Patah tulang demikian sering

bersifat terbuka dengan garis patah melintang atau miring

2. Trauma tidak langsung

Trauma tidak langsung menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari

tempat terjadinya trauma. Yang patah biasanya bagian yang paling lemah dalam

hantaran vektor kekerasan. Contoh bila seseorang jatuh dari ketinggian dengan

tumit kaki terlebih dahulu. Selain tulang tumit yang berpotensi mengalami patah

tulang, tulang tibia dan femur serta tulang belakang juga memeiliki potensi untuk

mengalami patah tulang. Demikian pula bila jatuh dengan telapak tangan sebagai

penyangga, dapat menyebabkan patah pada pergelangan tangan dan tulang lengan

bawah

Tekanan pada tulang dapat berupa :

1. Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau obliq

2. Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur tranversal

3. Tekanan sepanjang axis tulang yang dapat menyebabkan fraktur

impaksi, dislokasi atau fraktur dislokasi

4. Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah

misalnya pada vertebra, talus, atau fraktur buckle pada anak anak

5. Trauma langsung disertai dengan resistensi pada jarak tertentu akan

menyebabkan fraktur obliq atau fraktur Z

6. Farktur karena remuk

7. Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian

tulang.

3. Trauma akibat tarikan otot

Dapat menyebabkan dislokasi dan patah tulang. Patah tulang akibat tarikan otot

biasanya jarang terjadi. Contoh akibat terjadi regangan otot yang kuat sehingga

dapat menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan tetani)

4. Kelelahan atau stress fraktur

Fraktur ini terjadi pada orang yang melakukan aktivitas berulang pada suatu

daerah tulang atau menambah tingkat aktivitas yang lebih berat dari biasanya.

Tulang akan mengalami perubahan struktural akibat pengulangan tekanan pada

tempat yang sama atau peningkatan beban secara tiba-tiba pada suatu daerah

tulang.

5. Proses penyakit

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan ataupun beban yang normal dikarenakan

lemahnya suatu tulang akibat proses suatu penyakit infeksi< penyakit

metabolisme contoh osteoporosis,tumor dan keganasan yang bermetastasis ke

tulang. Sedikit saja tekanan dapat mengakibatkan fraktur pada daerah tersebut.

PATOFISIOLOGI FRAKTUR

Fraktur terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana

trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, ada 2 faktor yang mempengaruhi

terjadinya fraktur yaitu ekstrinsik (meliputi kecepatan, sedangkan durasi trauma yang

mengenai tulang, arah dan kekuatan), intrinsik (meliputi kapasitas tulang mengabsorbsi

energi trauma, kelenturan, kekuatan, adanya densitas tulang). Yang dapat menyebabkan

terjadinya patah pada tulang bermacam-macam antara lain trauma (langsung dan tidak

langsung), akibat keadaan patologi serta secara spontan. Trauma langsung menyebabkan

tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak

langsung terjadi apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah

fraktur, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat

berupa teknan berputar, membengkok, kompresi bahkan tarikan. Sementara kondisi

patologis disebabkan karena kelemahan tuklang sebelumnya akibat kondisi patologis

yangterjadi di dalam tulang. Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma,

kekuatan dan arahnya. Sementara fraktur spontan terjadi akibat stress tulang yang terjadi

terus menerus misalnya pada orang yang bertugas kemiliteran.

KLASIFIKASI FRAKTUR

KLASIFIKASI ETIOLOGIS

1. Fraktur traumatik

Karena trauma yang tiba tiba

2. Fraktur patologis

Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patolis dalam tulang

3. Fraktur stress

Terjadi karena ada nya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu

KLASIFIKASI KLINIS

Fraktur terbuka/compound

Fraktur tertutup/simple fraktur.

Fraktur tertutup merupakan suatu fraktur dimana tidak adanya hubungan

dengan dunia luar melalui kulit , atau dengan kata lain kulit masih utuh.

Sedangkan , fraktur terbuka adalah suatu fraktur dimana kulit atau salah satu dari

rongga tubuh tertembus , terdapat hubungan dengan dunia luar, yang cenderung

akan mengalami kontaminasi bakteri dan infeksi.

Fraktur terbuka terbagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh berat

ringannya fraktur. Berikut tabel berisi derajat fraktur tulang terbuka

KLASIFIKASI RADIOLOGIS

Fraktur dapat diklasifikasikan menurut :

1. Luas garis fraktur yang terjadi

Complete seluruhnya putus

Incomplete / Parsial

a. Fissure / Crack / Hairline

Tulang terputus seluruhnya tapi masih tepat di tempat

Biasanya terjadi pada anak anak dan pada tulang panjang

b. Greenstick fracture

Fraktur yang terjadi pada anak anak, hanya terlihat bengkok karena

periosteumnya masih tebal

Fraktur yang terjadi pada orang tua periosteumnya tipis dan

tidak elastis

c. Bucke fracture

Tulang terputus seluruhnya tapi pada daerah ujung tulang panjang

dimana kortexnya tipis.

Merupakan fraktur , dimana pada cortexnya melipat ke dalam

(kortex terihat menekuk)

2. Konfigurasi Tulang

Transversal karena bending (tekukan)

Oblique karena puntitran (twisting)

Spiral karena puntritran (twisting)

Comminuted Karena tekanan , trauma berat

3. Hubungan Fragmen oleh karena fraktur satu sama lain

Harus dilihat dari 2 proyeksi untuk menghindari kesalahan baca .

Undisplace bentuk masih baik, tulang fraktur masih pada tempat anatomisnya.

Misalnya : Hairline

Displace membaca fraktur dari yang disebelah distal displace (berpindah

tempat) yang dapat terjadi karena pengaruh : trauma , spasme/ kontraksi otot ,

gaya gravitasi bumi.

Ada 6 macam bentuk displace :

1. Shifted Sideways menggeser ke samping tetapi dekat

2. Angulated membentuk sudut

3. Rotated memutar

4. Distracted saling jauh katena ada interposisi

5. Overriding tumpang tindih

6. Impacted 1 fragmen masuk kef ragmen lain (seperti pada buckle

fracture)

DIAGNOSIS FRAKTUR

GAMBARAN KLINIS FRAKTUR

ANAMNESIS

Biasanya penderita datang dengan keluhan suatu trauma (tramatik fraktur), baik yang

hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan

anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak

selamanya terjadi didaerah trauma dan mungkin fraktur terjadi di daerah lain. Trauma

dapat terjadi karena kecelakan lalu lintas, jatuh dikamarmandi pada orang tua,

prnganiayaan, kecelakaan pada kerja oleh karena mesin, trauma olahraga penderita

biasanya datang karena nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak,

deformitas, kelainan gerak, krepitasi, atau datnag dengan gejala lain.

Beberapa hal yang penting untuk ditanyakan dalam anamnesis fraktur tulang:

A. Identitas Penderita

- Nama

- Usia

- Jenis kelamin

- Alamat

- Pekerjaan

- Status perkawinan

- Sumber pembiayaan

B. Keterandalan

Bagaimana pasien menyampaikan keterangan yang dibutuhkan, apakah ragu-ragu

atau yakin.

C. Keluhan utama

Gejala yang paling dirasakan pasien sehingga menuntunnya untuk mendapatkan

pertolongan dokter. Apabila fraktur yang dialami tampak jelas, keluhan patah

tulang lah yang menjadi alasan pasien datang ke dokter. Namun pada fraktur yang

tidak tampak jelas, keluhan utama yang mungkin adalah rasa nyeri atau nyeri

yang disertai atau tidak disertai dengan bengkak.

D. Riwayat penyakit sekarang

Peninjauan lebih lanjut dari keluhan utama yang diutarakan pasien, meliputi:

- Onset

Dengan mengetahui kapan dimulainya keluhan penderita, dokter dapat

memperkirakan sejauh apa proses pathogenesis telah terjadi.

- Lokasi

Lokasi fraktur tidak selalu berada di lokasi terjadinya cedera, misalnya pada

pasien yang terpeleset dan keseleo kaki, mungkin terjadi patah tulang mata

kaki karena tarikan ligamentum kolateral.

- Mekanisme Trauma

Meliputi waktu terjadinya trauma, hal yang menyebabkan trauma, aktivitas yang

saat itu sedang dilakukan pasien sehingga terjadi trauma. Dengan mendapatkan

keterangan mengenai riwayat terjadinya trauma ini, dokter dapat memperkirakan

berat ringannya fraktur yang terjadi maupun kemungkinan terjadinya fraktur

patologis.Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas , jatuh dari

ketinggian atau jatuh dari kamar mandi bagi orang tua, penganiayaan, tertimpa

benda berat, kecelakaan kerja karena mesin atau trauma karena olahraga.

- Kualitas

Misalnya pada keluhan nyeri, perlu ditanyakan seperti apa rasa nyeri yang

dirasakan. Pasien mungkin mendeskripsikannya dengan kata perih, nyut-

nyutan atau sakit.

- Kuantitas/ intensitas

Pada keluhan nyeri, dapat ditanyakan apakah nyeri yang dirasakan terus-

terusan atau hanya pada saat tertentu saja (intermitten).

- Durasi dan frekuensi

- Situasi saat gejala timbul

- Faktor yang memperingan

Apakah pada posisi atau gerakan tubuh tertentu keluhan terasa lebih ringan

atau lebih berat.

- Faktor yang memperberat

Hal ini diperlukan untuk mengetahui adanya kemungkinan terjadinya tarikan

dan otot yang menyebabkan dislokasi atau rotasi tulang.

- Gejala penyerta

Keluhan lain yang dialami pasien di samping keluhan utama. Dapat berupa

rasa baal maupun ketidakmampuan menggunakan bagian tubuh yang terkena

cedera. Hal ini penting untuk mengetahui kemungkinan terjadinya penekanan

terhadap saraf perifer di sekitarnya.

E. Riwayat penyakit dahulu

Keterangan ini dibutuhkan untuk mengetahui kemungkinan adanya fraktur

patologis yang mungkin disebabkan oleh penyakit osteoporosis, tumor atau

infeksi tulang.

- Penyakit yang dialami saat anak-anak

- Penyakit yang dialami saat dewasa

- Riwayat trauma sebelumnya

- Riwayat konsumsi obat-obatan

- Riwayat alergi

- Kebiasaan merokok

- Kebiasaan mengonsumsi alkohol

F. Riwayat keluarga

Untuk memperkuat diagnosis apabila dicurigai fraktur patologis, apakah mungkin

anggota keluarga lain pernah mengalami fraktur yang serupa. Keterangan ini

berguna untuk mendapatkan kemungkinan ada/ tidaknya penyakit menurun yang

menyebabkan fraktur patologis.

- Usia, kesehatan, penyebab kematian keluarga kandung

- Ada tidaknya penyakit spesifik pada keluarga

G. Riwayat personal dan sosial

- Pendidikan

- Asal keluarga

- Anggota keluarga

- Gaya hidup

2 Pemeriksaan Fisik pada Fraktur

Pada pemeriksaan umum, diperhatikan kemungkinan komplikasi umum seperti

syok hipovolemik, anemia, tanda – tanda sepsis karena infeksi pada fraktur terbuka,

dan lainnya.

Pada Pemeriksaan lokal berupa :

a. Inspeksi (look)

1. Bandingkan dengan bagian yang sehat

2. Perhatikan posisi anggota gerak

3. Keadaan umum penderita secara keseluruhan

4. Ekspresi wajah karena nyeri

5. Lidah kering atau basah

6. Adanya tanda tanda anemia karena perdarahan

7. Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membandingkan

fraktur tertutup dan terbuka

8. Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

9. Adanya deformitas (kelainan bentuk), seperti :

- Penonjolan yang abnormal, misalnya pada fraktur kondilus lateralis humeri

- Bengkak, pemendekan, rotasi, angulasi.

- Fungsio lesa, yaitu hilangnya fungsi misalnya pada fraktur kruris tidak dapat

berjalan dan pada fraktur antebrakhii tidak dapat menggunakan lengan.

10. Lakukan survey pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ lain

11. Perhatikan kondisi mental penderita

12. Keadaan vaskularisasi

b. Palpasi (feel)

Palpasi dilakukan secara hati hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat

nyeri. Hal hal yang perlu diperhatikan :

1. Temperatur setempat yang meningkat

2. Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh

jaringan lunak yang rusak dalam akibat fraktur pada tulang.

3. Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati

hati

4. Pemeriksaan vaskuler pada distal trauma berupa palpasi arteri radialis. Arteri

dorsalis pedis, tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena.

Refelling (pengisian)arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah

trauma, temperatur kulit

5. Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya

perbedaan panjang tungkai.

c. Gerakan (move)

Adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur.

- Terasa krepitasi bila fraktur digerakkan. Krepitasi timbul karena pergeseran

atau beradunya ujung – ujung tulang kortikal.

- Nyeri apabila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif.

- Memeriksa seberapa jauh gangguan – gangguan fungsi, gerakan yang tidak

mampu dilakukan, range of motion dan kekuatan.

- Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang tidak terjadi pada sendi,

misalnya pertengahan femur dapat digerakkan. Ini adalah bukti paling penting

adanya fraktur yang membuktikan terputusnya kontinuitas tulang.

d. Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan syaraf secara sensoris dan motoris

serta degradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonatmesis atau

neurotmesis. Kelaian syaraf didapatakan harus dicatat dengan baik karena dapat

menimbulkan masalah ansuransi dan tuntutan penderita serta melupakan patokan

untuk pengobatan selanjutnya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Foto Polos

Syarat;

- Harus terlihat dari dua pandangan/proyeksi dan saling tegak lurus

- Minimal terfoto 2 sendi

- Perbandingan kanan dan kiri (perbandingan dengan sisi yang sehat)

- Umur dan jenis kelamin harus diperhatikan

- Faktor keturunan juga harus diperhatikan

Evaluasi sistematik foto sinar-x tulang panjang dengan Metode Penilaian ABCs;

- Susunan dan hubungan dari tulang-tulang tersebutn (Alignment). Kelainan

Alignment berupa dislokasi, subluksasi, alignment dari fragment fraktur,

alignment pada susunan tulang belakang

- Bentuk tulang yang merupakan kontur dari korteks (Bone). Dievaluasi pula

kerapatan trabekulasinya untuk mendeteksi tumor, infeksi dan kelainan metabolik.

Kelainan Bone merupakan fraktur, kerusakan korteks, kerusakan

medula(trabekulasi), reaksi periosteal

- Sendi dan permukaan sendi untuk mengevaluasi artritis (Cartilage). Kelainan

Cartilage (sendi) berupa penyempitan sendi, irreguleritas permukaan sendi

- Jaringan lunak: untuk melihat massa atau benda asing ( Soft tissue). Kelainan soft

tissue berupa bengkak atau massa (tidak dapat dibedakan), udara dalam soft tissue

(abscess), kalsifikasi soft tissue (Phlebolith pada hemangioma, myositis

ossificans)

Evaluasi fraktur;

- Lokasi anatomi dan perluasan

Misal pada tulang panjang, lokasi berupa 1/3 atas, 1/3 tengah, 1/3 distal.

Perluasan suprakondiler dan intraartikuler

- Jenis atau Tipe Fraktur : inkomplit, komplit

Inkomplit sering pada anak berupa fraktur Torus, Bowing, dan Greenstick.

Komplit sering pada dewasa berupa fraktur simpel dan kominutif

- Alignment : displacement (medial/lateral), angulasi (varus/valgus), rotasi

(internal/eksternal), shortening, distraksi

- Arah garis fraktur terhadap aksis longitudinal (transversal, oblique, spiral,

longitudinal)

- Gambaran fraktur khusus: impaksi, depresi, kompresi

- Keadaan khusus yang menyertai: fraktur dengan dislokasi atau diastasis

- Tipe khusus: stress/ pathologic fracture

b. CT Scan

CT Scan biasanya tidak digunakan dalam evaluasi rutin pada fraktur, akan tetapi

tergantung dari bagian tulang yang terlibat dan derajat kerusakan, CT scan bisa sangat

diperlukan apabila terjadi Complicated Fracture. Termasuk apabila terjadi fraktur

periartikular yang pada kasus tersebut dicurigai juga terjadi fraktur intraarticular. CT

scan juga penting untung menilai reduksi dan fiksasi dari fraktur

c. MRI

Metode pencitraan yang lebih canggih, biasanya diindikasikan untuk menilai keadaan

columna spinalis apabila terjadi trauma.

PENATALAKSANAAN FRAKTUR

PENATALAKSANAAN AWAL FRAKTUR

Hampir sebagian besar pasien yang mengalami fraktur datang dengan kondisi

kegawatdaruratan. Untuk itu, sebelum dilakukan pengobatan definitif pada suatu fraktur,

maka diperlukan :

a. Pertolongan pertama

Menggunakan prinsip ABCDE:

A (Airway) Periksa apakah jalan nafas tersumbat baik kareana perdarahan

atau organ tubuh yang menutup jalan nafas. Apabila ada bersihkan segera.

B (Breathing) Periksa apakah ada usaha nafas dari penderita. Berikan

bantuan oksigen bila perlu

C (Circulation) Periksa detak jantung, denyut nadi dan tanda vital lainnya

untuk mendeteksi apakah ada terdapat syok terutama syok hipovolemik

akibat perdarahan dari fraktur

D (Disability) Periksa secara singkat dan tepat apakah ada kelainan nervus

akibat fraktur

E (Exposure) Periksa dengan cermat apakah ada luka-luka yang

tersembunyi. Apabila memungkinkan lepas seluruh pakaian penderita

namun perlu diingat untuk tetap mencegah hipotermi.

Pertolongan dilakukan agar dapat mengurangi rasa nyeri dan penderita dapat

merasa lebih nyaman sebelum dilakukan tindakan lebih lanjut untuk

penyembuhan fraktur.

b. Penilaian klinis

Setelah dilakukan pertolongan ABCD kemudian sebelum menilai fraktur dilihat

pada luka, apakah luka tersebut menembus hingga bagian tulang dan adakah

trauma berat pada pembuluh darah maupun saraf. Serta adakah trauma organ

dalam yang lain.

c. Resusitasi

Kebanyakan penderita dengan fraktur multiple tiba di Rumah Sakit dalam

keadaan syok baik akibat perdarahan ataupun tersumbatnya jalan nafas. Sehingga

sangat penting diberikan resusitasi sebelum melakukan terapi pada fraktur itu

sendiri. Pertolongan resusitasi dapat berupa pemberian transfusi darah dan cairan

lainnya serta obat anti nyeri.

PRINSIP UMUM PENATALAKSANAAN FRAKTUR

Ada enam prinsip umum pengobatan fraktur :

1. Jangan membuat keadaan lebih jelek

2. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat

3. Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus

a.Menghilangkan nyeri

b.Memperoleh posisi yang baik dari fragmen

c.Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang

d.Mengembalikan fungsi secara optimal

4. Mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami

5. Bersifat realistis dan praktis dalam memilih jenis pengobatan

6. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual

Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip

pengobatan ada empat (4R) yaitu :

1. Recognition : diagnosis dan penilaian fraktur

Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis,

pemeriksaan klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan :

- Lokalisasi fraktur

- Bentuk fraktur

- Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan

- Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan

2. Reduction ; reduksi fraktur apabila perlu

Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara

optimum. Dapat juga diartikan, reduksi fraktur (setting tulang) adalah mengembalikan

fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis (brunner, 2001).

Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada

fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan

fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan

osteoarthritis di kemudian hari.

Reduksi tertutup , traksi, atau reduksi terbuka dapat dilakukan untuk mereduksi fraktur.

Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya

tetap, sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk

mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan

perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera

sudah mulai mengalami penyembuhan. Sebelum reduksi dan imobilisasi fraktur, pasien

harus dipersiapkan untuk menjalani prosedur; harus diperoleh izin untuk melakukan

prosedur, dan analgetika diberikan sesuai ketentuan.

3. Retention ; imobilisasi fraktur

Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula

secara optimum. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus di imobilisasi, atau

dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi

dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi

pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan

logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk

mengimobilisasi fraktur.

4. Rehabilitation ; mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin.

Menghindari atropi dan kontraktur dengan fisioterapi. Segala upaya diarahkan pada

penyembuhan tulang dan jaringan lunak. Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan

sesuai kebutuhan. Status neurovaskuler (mis. pengkajian peredaran darah, nyeri,

perabaan, gerakan) dipantau, dan ahli bedah ortopedi diberitahu segera bila ada tanda

gangguan neurovaskuler. Kegelisahan, ansietas dan ketidaknyamanan dikontrol dengan

berbagai pendekatan (mis. meyakinkan, perubahan posisi, strategi peredaan nyeri,

termasuk analgetika).

Latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuse dan

meningkatkan peredaran darah. Partisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari diusahakan

untuk memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri. Pengembalian bertahap pada

aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutika. Biasanya, fiksasi interna

memungkinkan mobilisasi lebih awal. Ahli bedah yang memperkirakan stabilitas fiksasi

fraktur, menentukan luasnya gerakan dan stres pada ekstrermitas yang diperbolehkan, dan

menentukan tingkat aktivitas dan beban berat badan.

PENGOBATAN

FRAKTUR TERTUTUP

Metode pengobatan pada umumnya dibagi dalam

1. Konservatif : Proteksi semata-mata, immobilisasi dengan bidai eksterna ( tanpa

reduksi ), reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi eksterna ,

mempergunakan gips, reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan

immobilisasi, reduksi tertutup tertutup dengan traksi continue dan counter traksi

2. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi perkutaneus dengan K-wire

3. Reduksi terbuka dan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang

4. Eksisi fragmen tulang dan penggantian tulang dengan protesis

FRAKTUR TERBUKA

Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka

1. Obati fraktur terbuka sebagai fraktur kegawatan

2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat

menyebabkan kematian

3. Berikan antibiotic dalam ruangan gawat darurat , di kamar operasi dan setelah

operasi

4. Segera dilakukan debridemant dan irigasi yang baik

5. Ulangi debridemant 24-72 jam berikutnya

6. Stabilisasi fraktur

7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari

8. Lakukan Bone graft autogenous secepatnya

9. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena

TERAPI OPERATIF

Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiogis (image

intensifier, C-arm):

1. Reposisi tertutup - fiksasi eksterna

Setelah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif, maka dipasang alat

fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna dapat dengan model bermacam-macam seperti Roger

Anderson, Judet, scew dengan bone cement, atau Ilizarov yang lebih canggih.

2. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna.

Misalnya: reposisi tertutup fraktur suprakondilaris humerus pada anak dengan

pemasangan paralel pins. Reposisi tertutup pada anak disertai dengan pinning dan

imobilisasi gips. Cara ini sekarang terus dikembangkan Menjadi close nailing pada

fraktur femur dan tibia yaitu pemasangan fiksasi interna intermeduler (pen) tanpa

membuka frakturnya.

Terapi operatif dengan membuka frakturnya dibagi menjadi:

1. Reposisi terbuka dan fiksasi interna atau ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

Keuntungan cara ini adalah:

Reposisi Anatomis

Mobilisasi dini tanpa fiksasi luar

Indikasi ORIF:

Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya nekrosis karena avaskuler tinggi.

Misalnya: fraktur talus, fraktur kolum femur

Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya: fraktur avulsi, fraktur

dislokasi

Fraktur yang bisa direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya: fraktur

Monteggia, frakture Galeazzi, fraktur antebrachii, fraktur pergelangan kaki.

Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan

operasi. Misalnya: fraktur femur.

2. Excisional Arthroplasty

Membuang fragmen patah yang membentuk sendi. Misalnya:

- Fraktur caput radii pada orang dewasa

- Fraktur collumn femur yang dilakukan operasi Girdlestone.

3. Eksisi fragmen dan pemasangan endoprotesisi

Dilakukan eksisi kaput femur dan pemasangan endoprotesisi Moore atau yang lainnya.

Sesuai tujuan pengobatan femur, yaitu untuk mengembalikan fungsi, maka sejak awal

sudah harus diperhatikan latihan untuk mencegah atrofi otot dan kekakuan sendi karena

disuse disertai mobilisasi.

Amputasi diindikasikan pada keadaan sebagai berikut:

Ekstremitas sudah non viable

Pasien menderita shock dan trauma multisistem dan hal tersebut tidak bisa

ditoleransi dengan prosedur penyelamatan yang lama atau terjadi perdarahan

hebat

Pasien memiliki riwayat sakit kronis, misalnya: Diabetes melitus atau penyakit

vaskuler, yang dapat menurunkan peluang keberhasilan untuk dilakukan

penyelamatan

Tim bedah yakin bahwa waktu, kesakitan, dan hasil dari rekonstruksi fungsional

yang diperlukan menyebabkan pasien tidak akan sanggup untuk melakukan atau

pasien tidak menginginkannya.

PENYEMBUHAN FRAKTUR TULANG

Proses penyembuhan fraktur adalah proses biologis alami yang terjadi pada kejadian

fraktur. Setiap tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Proses

penyembuhan mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan bila

lingkungannya memadai maka bisa sampai terjadi konsolidasi. Banyak faktor yang

mempengaruhi penyembuhan fraktur antara lain keparahan jejas, jenis fraktur, kerusakan

vaskuler, cara pengobatan, infeksi, umur penderita, faktor nutrisi dan hormonal serta

penyakit sistemik. Proses penyembuhan fraktur juga berbeda-beda pada tulang kortikal

( pada tulang panjang ), tulang kanselosa ( pada metafisis tulang panjang dan tulang-

tulang pendek ) dan pada tulang rawan persendian.

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu :

1. Fase hematoma

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati

kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan

membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh

periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan

hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan

kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang

yang mati padasisi-sisi fraktur segera setelah trauma.

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi

penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang

berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah

endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.

Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari

diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak.

Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel

osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang

sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari

organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus

dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada

pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu

daerah radiolusen.

3. Fase pembentukan kalus ( fase union secara klinis )

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang

berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat

osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh

garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut

sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat

dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4. Fase konsolidasi ( fase union secara radiologik )

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi

tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan

kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.

5. Fase remodeling

Jika fase union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang

menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase

remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses

osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus

intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus

bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa faktor,

yaitu :

1. Vaskularisasi yang cukup.

2. Terdapat permukaan yang lebih luas.

3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat.

4. Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur. Tulang kanselosa yang

berlokalisasi pada metafisis pada tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi

oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang kanselosa melalui

proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak-anak proses penyembuhan

pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses osteogenik penyembuhan

sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk

woven bone primer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus

interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa

terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara kedua permukaan fraktur

yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi

union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan tulang

mengalami konsolidasi.

Penyembuhan fraktur pada tulang persendian seperti pada fraktur intra artikuler

penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melalui

fibrokartilago karena tulang rawan hialin memiliki permukaan sendi sangat terbatas

kemampuannya untuk regenerasi.

Penyembuhan tulang disertai faal memadai umumnya dapat dicapai dengan

a. imobilisasi dengan gips atau traksi

b. mempertahankan penjajaran

c. pencegahan rotasi

d. latihan persendian secara aktif

e. penggunaan keempat ekstremitas ( kecuali bagian anggota gerak yang diimobilisasi )

KOMPLIKASI FRAKTUR

Komplikasi segera

Lokal : a. kulit dan otot berbagai vulnus (abrasi, lasersi, sayatan dll) kontusio avlsi

b. vaskular : terputus, kontusio, perdarahan

c. organ dalam : jantung, paru-paru hepar limpa (pada fraktur kosta), buli-buli (

pada fraktur pelvis)

d. neurologis : otak, medulla spinalis, kerusakan saraf perifer

Umum : a. trauma multiple, syok

Komplikasi dini

Lokal : nekrosis kulit-otot, sindrom kompartemen, thrombosis, infeksi sendi,

osteomielitis

Umum : ADRS, emblosi paru, tetanus

Komplikasi lama

Lokal : a. tulang : malunion, nonunion, delayed union, osteomielitis, gangguan

pertumbuhan, patah tulang rekuren

b. sendi : ankilosis penyakit degeneratif sendi pascatrauma

c. meositis osifikan

d. distrofi reflex

e. kerusakan tulang

Umum : a. batu ginjal (akibat imobilisasi lama di tempat tidur dan hiperkalsemia)

b. neurosis pascatrauma

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley, A. Graham. 1996. Buku Ajar Orthopedi dan Fraktur Sistem Apley; Alih

bahasa Edi Nugroho; Edisi ketujuh. Jakarta : Penerbit Widya Medika.

2. Buckley, Richard. 2010. General Principles of Fracture Care Workup. Medscape.

Available from URL : http://emedicine.medscape.com/article/ .

3. De Jong W Sjamsuhidayat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah 2nd. Jakarta : EGC.

4. Gleadle, Jonathan. 2007. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta :

EMS.

5. Oswari. 1989. Bedah dan Perawatannya. Jakarta : PT Gramedia

6. Rasjad, Chairuddin. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta :Yasif

Watampone.

7. Tim Pengajar Ilmu Bedah FKUI. 2008. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta :

FKUI.

8. Wheeless, C R, Wheeless. 2011. Textbook of Orthopedics. Duke University.

Available from URL : http://www.wheelessonline.com/ortho/pathologic_fracture