Orto Adulto

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    ResumoA demanda de pacientes adultos nos

    consultórios de Ortodontia é cada vezmaior. Diversos motivos já foram enu-merados para justificar este fenômeno,entre eles, a modernização dos apare-

    lhos ortodônticos, a conscientização por parte da sociedade das vantagens estéti-cas e funcionais deste tratamento e umaumento da exigência estética entre osadultos que, atualmente, tem uma vidasocial, afetiva e profissional ativas até asenilidade. Os pacientes adultos, entre-tanto, mostram características diversasdos adolescentes, pois não apresentamum crescimento ativo, suas aspiraçõesmediante o tratamento são definidas, istoé, desejam um tratamento rápido e queelimine suas queixas, e são acometidos,com freqüência, de doenças periodontais.O tratamento ortodôntico de pacientesadultos deve, portanto, utilizar uma abor-dagem direcionada para eliminar a quei-xa do paciente e estabelecer uma relaçãooclusal fisiológica, limitando-se às regi-ões da arcada dentária com algum com-prometimento estético ou funcional. Nãotemos como objetivo obrigatório, nestafilosofia de tratamento, alcançar os

    Artigo Inédito

    Palavras-chave:Ortodontia; Adulto.

    R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 5, p. 63-80, set./out. 2001

    parâmetros clássicos de normalidade.Para tanto, recursos pouco convencio-nais, como o desgaste interproximal, es-tão freqüentemente indicados, criandoespaço exatamente onde ele é necessá-rio, reduzindo o tempo de tratamento e

    os danos periodontais advindos do mes-mo. Esta abordagem de tratamento par-cial perpetua as relações oclusais está-veis e saudáveis preexistentes, mesmoque estas não possam ser classificadascomo uma relação de oclusão ideal, ounormal, pelos métodos tradicionais.

    INTRODUÇÃOO número de pacientes adultos que

    procuram o tratamento ortodôntico temsido cada vez maior. As pesquisas doinício da década de 90 mostraram quea porcentagem de pacientes adultos nosconsultórios especializados em Ortodon-tia era de 30% e estimava-se um au-mento dessa porcentagem para o finalda década. Este aumento na demandaé uma conseqüência de 4 fatores: o pri-meiro deles é a utilização de medidaspreventivas na Odontologia, permitindoao paciente atingir a idade adulta com umnúmero maior de dentes na boca21;

    Tratamento Ortodôntico em Adultos: uma

    Abordagem DirecionadaOrthodontic Treatment in Adults: an Objective Approach

    * Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP);Ortodontista do Hospital de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo (HRAC-USP),e Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da PROFIS do HRAC-USP, Bauru – SP.

    ** Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia da Sociedade de Promoção do Fissurado Lábio Palatal(PROFIS) do HRAC-USP, Bauru-SP.

    *** Ortodontista do HRAC-USP, Bauru-SP.

    Leopoldino Capelozza Filho *Sílvia Augusta Braga **Arlete de Oliveira Cavassan ***Terumi Okada Ozawa ***

    LeopoldinoCapelozza Filho

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    o segundo fator é o aumento da exi-gência estética da sociedade22,28; oterceiro consiste no maior acesso àinformação pela população, o quefacilita ao paciente adulto saber queo tratamento ortodôntico é um re-curso acessível, que pode ser utiliza-do para melhorar a aparência de seus

    dentes ou até mesmo de sua face30, eo quarto fator é a modernização dosaparelhos ortodônticos, mais estéti-cos e confortáveis41.

    A maioria dos estudos consideracomo adulto o paciente acima de 18anos de idade, no qual o crescimen-to formativo já está completo e amanipulação do mesmo através daterapia ortopédica não apresenta re-sultados satisfatórios. Além destaausência de crescimento, o pacienteadulto apresenta considerações espe-ciais quando comparado aos jovense crianças nas suas característicaspsicossomáticas, periodontais, quan-to à presença de interferências oclu-sais e alterações no sistema articular têmporo-mandibular.

    O tratamento ortodôntico em ado-lescentes tem como objetivo obter asSeis Chaves da Oclusão Normal deAndrews1 e a melhor estética possí-

    vel, por meio de um tratamento orto-dôntico completo. Nos pacientesadultos, entretanto, os objetivos sãoeliminar a queixa do paciente e esta-belecer uma oclusão fisiológica emáreas nas quais estejam ocorrendodesgastes de dentes, problemas pul-pares ou periodontais e danos arti-culares decorrentes de relações oclu-sais patológicas30. Para atingir taisobjetivos, geralmente optamos pelotratamento ortodôntico parcial que

    incorre em menores danos aos den-tes e estruturas de suporte, apresen-ta um tempo de tratamento reduzidoe resulta em maior estabilidade. Asexceções são os casos com discre-pâncias esqueléticas que necessitamde tratamento combinado ortodônti-co-cirúrgico.

    Um dos recursos utilizados notratamento parcial para a obtençãode espaço é o desgaste de dentes an-

    teriores. Este procedimento substi-tui, em muitos casos, a exodontiade dentes permanentes, permitindoa eliminação do apinhamento e daprotrusão dentária por meio de umtratamento rápido e localizado àárea que necessita de correção, per-petuando o equilíbrio de áreas oclu-

    sais onde a estética e a oclusão se- jam satisfatórias.O objetivo do presente trabalho é

    realizar uma revista da literatura so-bre as características psicossomáti-cas e periodontais peculiares aos pa-cientes adultos, propor uma condutade tratamento parcial para os mes-mos, enfocando o desgaste de incisi-vos como um recurso auxiliar destaproposta e apresentar um caso clíni-co tratado no Curso de Especializa-ção em Ortodontia da PROFIS-HRAC-USP-Bauru que ilustra a filosofia detratamento defendida.

    REVISÃO DE LITERATURAAusência de Crescimento

    A principal diferença existenteentre adultos e adolescentes que sesubmetem ao tratamento ortodôn-tico é a ausência de crescimento ati-vo que possa favorecer a correção

    das má oclusões dentárias ou es-queléticas9.Nos adultos ocorre algum cresci-

    mento craniano e facial associado amudanças na forma do arco e naposição dos dentes9, mas o ossoalveolar e o côndilo são menos ca-pazes de se adaptar, através de umcrescimento compensatório, às alte-rações terapêuticas sagitais, transver-sais ou verticais28. Portanto, pacien-tes adultos com discrepâncias esque-

    léticas severas, sejam elas sagitais,verticais ou transversais, necessitamde tratamento combinado ortodônti-co-cirúrgico para que estética, fun-ção e estabilidade adequadas sejamalcançadas ao final do tratamento.

    Por outro lado, o tratamento or-todôntico de pacientes adultos quenão apresentam indicação de corre-ção de discrepâncias esqueléticas deveser o mais conservador possível, por 

    não contar com a capacidade adap-tativa do crescimento.

    Considerações PsicossomáticasA Ortodontia evoluiu nos últimos

    anos tratando preferencialmentecrianças e adolescentes. Estes paci-entes são, geralmente, levados ao

    consultório pelos pais, da mesma for-ma que freqüentam a escola de lín-guas, praticam um esporte ou as-sistem a aula de música. Observa-mos que a percepção da necessida-de de tratamento e a expectativa dosbenefícios que a Ortodontia podeproporcionar é dos pais, enquantoa criança permanece passiva nesteprocesso. Por este motivo freqüen-temente encontramos problemas decooperação durante o tratamento depacientes jovens.

    O adulto, no entanto, só busca otratamento ortodôntico, mesmoquando indicado por um profissio-nal de outra especialidade, quandose convence de que pode ser benefi-ciado pelo uso dos aparelhos orto-dônticos.

    Observamos, na última década,um aumento na procura de tratamentoortodôntico pelos pacientes adultos.

    Nattrass e Sandy28

      (1995) conside-ram que este aumento está relaciona-da à melhora da qualidade da Odon-tologia e da Ortodontia, à uma maior aceitação social do aparelho e à insa-tisfação com tratamentos ortodônti-cos anteriores, enquanto Buttke eProffit 9 (1999) justificam o aumentoda demanda pelo maior conhecimen-to da sociedade sobre a acessibilidadedo tratamento ortodôntico para adul-tos, pelo reconhecimento de como a

    Ortodontia pode facilitar outros trata-mentos odontológicos para manter adentadura e pelo aperfeiçoamento dosaparelhos ortodônticos. Williams43 et al. (1982) relatam que o maior nú-mero de pacientes adultos que bus-cam o tratamento ortodôntico, se deveao fato de que a melhora dos serviçosodontológicos preventivos permite aospacientes manterem seus dentes atéa idade adulta.

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    tratamento e observou-se uma me-lhora na auto-imagem**, o que justi-fica o tratamento ortodôntico emadultos mesmo que por razões pura-mente estéticas. Este estudo permitiuconcluir ainda que a auto-percepçãoda face e da má oclusão é maior en-tre os pacientes adultos que procu-

    ram o tratamento quando compara-do com a população em geral pois opaciente observa cuidadosamenteseus dentes e suas característicasfaciais enquanto está no processo dedecisão de realizar o tratamento or-todôntico. Neste trabalho os autorestambém observaram que os pacien-tes adultos percebem com maior fre-qüência os problemas mandibularesquando comparados aos maxilares,

     justificando a porcentagem aumen-tada de pacientes Classe III entre osadultos que procuram tratamento (cer-ca de 20%) quando comparados coma mesma porcentagem na populaçãoem geral (3%).

    Khan e Horrocks22 (1991) obser-varam que 71,6% dos pacientes adul-tos foram do sexo feminino, pois asmulheres eram mais cientes de suasmás oclusões.

    Espeland e Stenrick 15 (1991) re-

    lataram que tanto os pacientes adul-tos jovens tratados, quanto os nãotratados, foram capazes de descre-ver acuradamente suas dentições,sendo que 82% do grupo tratadoidentificou suas próprias fotografiasna primeira tentativa. Esses achadossugerem que os adultos tem umagrande consciência das suas própri-as oclusões, indiferentemente de te-rem sido tratados ou não, e que sãocapazes de apreciar o resultado do

    tratamento, implicando que os obje-tivos dos profissionais são significan-tes para a maioria dos pacientes.

    Mckierman e Jones26 (1992) es-tudaram os perfis psicológicos dospacientes adultos que procuravam otratamento. Cinqüenta por cento dos

    No estudo realizado em 1995,

    Nattrass e Sandy28 relataram que osadultos constituíam 25% do total depacientes tratados. Já em 1999,Buttke e Proffit 9 observaram que aproporção de pacientes adultos nosEstados Unidos subiu de 5% em1970 para 25% em 1990. Conside-

    raram que esta proporção caiu para15% no final da década de 90, po-rém relataram que em áreas comgrande número de aposentados aproporção chega a 50%.

    A freqüência de má oclusão emadultos, no entanto, é similar oumaior, que a observada em crian-ças e adolescentes9. Comparandoeste achado com as porcentagenscitadas acima, podemos concluir quea demanda subjetiva é menor do quea necessidade objetiva de tratamen-to28, isto é, o número de pacientesadultos que procuram o tratamentoortodôntico ainda é muito pequeno,comparado com o número de paci-entes que necessitam de tratamen-to. Os principais fatores considera-dos desmotivadores pelos pacientesadultos para o tratamento ortodôn-tico são a aparência antiestética dosaparelhos e o tempo prolongado de

    tratamento22

    .Os estudos concordam que a me-lhora estética é o principal fator quemotiva o paciente adulto a buscar otratamento9,22,26. Khan e Horrocks22

    (1991) estudaram todos os 676 pa-cientes que iniciaram o tratamentoortodôntico, com 18 anos ou mais,na British School of Orthodontics atédezembro de 1988. A principal mo-tivação desses pacientes, de ambosos sexos, que procuraram o trata-

    mento, era a estética, seguida pelabusca de alívio de disfunções articu-lares e da melhora da saúde fisioló-gica e dentária. Buttke e Proffit 9

    (1999) verificaram que ½ dos pa-cientes adultos procuraram o trata-mento por vontade própria, para me-lhorar a aparência dental e facial, en-quanto 1/3 dos mesmos apresenta-vam queixas funcionais. A ordemdecrescente dos motivos pelos quais

    os pacientes procuravam o tratamen-to era: aparência dental e facial; fa-tores psicossociais; saúde dental eperiodontal; oclusão e função; saúdegeral e fala. Mckierman e Jones26

    (1992) concordaram que o principalmotivo pelo qual os pacientes procu-ravam o tratamento ortodôntico foi

    o desejo de melhorar sua aparência,e geralmente o tratamento tinha sidoadiado até a idade adulta por não ter sido previamente recomendado.

    O apinhamento foi o principal pro-blema intra-arco observado nos pa-cientes adultos tanto nos EstadosUnidos como na Europa9. Khan eHorrocks22  (1991) relataram queentre os pacientes tratados, 51,8%necessitavam de tratamento multidis-ciplinar com auxílio da periodontia,prótese ou cirurgia para a obtençãode adequada estética, função e esta-bilidade ao final do tratamento. Veri-ficaram ainda que 25% dos casoseram de retratamento, sendo a mai-oria portadores de más oclusões Clas-se ll divisão 2, segundo a classifica-ção de Angle, enquanto Mckiermanet al.26  (1992) encontraram que18,4% dos pacientes que procuraramo tratamento já tinham sido previa-

    mente tratados.Diversos estudos tentaram carac-terizar o perfil dos pacientes adultosque se submetem ao tratamento or-todôntico.

     Varella e García-Camba46 (1995)estudaram longitudinalmente 40 pa-cientes adultos submetidos a trata-mento ortodôntico não cirúrgico. Elesaplicaram questionários que avalia-vam a auto-estima*, a auto-imagem**e a percepção do problema ortodôn-

    tico em 3 momentos: antes do iníciodo tratamento, 6 meses após o iníciodo tratamento e após a remoção dosaparelhos fixos. Os autores concluí-ram que a auto-estima* dos pacien-tes não variava quando comparadacom a auto-estima* da população emgeral, porém os pacientes tinham aauto-imagem** corporal e principal-mente facial reduzidas. Não houvealteração da auto-estima* durante o

    * Auto - estima - percepção da própria habilidade de lidar efetivamente com o ambiente.**Auto - imagem - percepção da própria aparência.

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    pacientes demonstraram um perfilpsicológico neurótico ou instável,apresentando uma expectativa mui-to grande com relação ao tratamen-to e correndo um maior risco de sefrustrar com o resultado final do mes-mo. Os autores sugerem o esclareci-mento adequado destes pacientes

    com o objetivo de evitar problemas.Proffit 30 (1993) considera que tan-to a auto – estima* normal, quanto aauto – estima* baixa, são característi-cas dos pacientes adultos ortodônti-cos. Os pacientes com auto – estima*baixa podem ter expectativas utópicascom relação ao tratamento, por exem-plo, que os dentes alinhados melho-rem suas oportunidades afetivas, so-ciais ou profissionais. Estes pacientesdevem ser bem esclarecidos quanto àsreais possibilidades e limitações dosseus tratamentos.

    Os pacientes adultos, no entan-to, oferecem uma excelente coopera-ção e uma responsabilidade consis-tente durante o tratamento ortodôn-tico10. Tayer e Burek 44 (1981) estu-daram a experiência dos pacientesadultos frente ao tratamento orto-dôntico. Concluíram que as primei-ras quatro semanas foram as mais

    difíceis devido à dificuldade de se ali-mentar e ao desconforto. Todos ospacientes sentiram algum desconfortoe 20% consideraram que o aparelhoafetava negativamente suas vidassociais, apesar de terem o apoio dosamigos e familiares. Os aparelhosextrabucais, removíveis e elásticosforam rejeitados e 60% se sentiramdesconfortáveis pela aparência anti-estética do aparelho. Porém todos ospacientes analisados relataram que

    realizariam outro tratamento orto-dôntico se fosse necessário.Lew23 (1993) encontrou que os

    adultos são mais questionadores,exigindo explicações detalhadasquando são solicitados a cooperar com elásticos e ancoragem extrabu-cal. Noventa e um por cento dos pa-cientes sofreram algum desconfortodurante o tratamento, mas apenas24% consideraram este o pior aspecto

    da sua experiência. Quarenta e cincopor cento do grupo considerou a du-ração do tratamento como o aspectomais desagradável.

    Considerações Periodontais eEstabilidade

    O princípio da movimentação or-

    todôntica é a aposição e a reabsor-ção do osso alveolar correspondenteàs áreas do ligamento periodontalsubmetidas respectivamente à tensãoe pressão.

    O paciente adulto apresenta a vi-talidade do ligamento periodontal re-duzida devido à menor velocidade dasmitoses celulares. Conseqüentementea velocidade de remodelação de fibrase osso alveolar também estará redu-zida. São necessários de 8 a 10 diaspara a aceleração do processo mitóti-co e o início da movimentação orto-dôntica no paciente adulto. No início,a movimentação é, portanto, lenta ea estabilidade é menor, pois a capaci-dade adaptativa do periodonto à mo-vimentação realizada está reduzida.Além disso a possibilidade de ocorrer perda óssea durante o movimentoortodôntico é maior pois, segundoWilliams et al.43 (1982), a atividade

    osteoclástica é a mesma em qualquer idade enquanto a aposição óssea estáreduzida em pacientes adultos, dimi-nuindo a capacidade regenerativa doperiodonto.

    Essa menor atividade periodon-tal influencia não só o movimento or-todôntico como também a estabilida-de pós-tratamento.

    Considerando que quanto menor a movimentação ortodôntica prova-velmente menor será a recidiva, o pla-

    no de tratamento do paciente adultodeveria ser o mais conservador pos-sível, com o objetivo de se exigir me-nos da capacidade adaptativa doperiodonto de sustentação.

    É muito comum o paciente adultoapresentar interferências oclusaisdevido à perda de dentes ou de es-trutura dentária. Estas interferênciaspodem também resultar na perda doperiodonto devido ao trauma oclusal

    e devem ser continuamente contro-ladas durante o tratamento, inclusi-ve por meio de desgastes seletivos.

    Desde a década de 50, Reitan33

    considerou que existiam evidências deque o osso alveolar reagiria diferente-mente em adultos e adolescentes. Em1971, Liskova e Hert 24  concluíram,

    através de achados laboratoriais, queo osso jovem é mais reativo às forçasmecânicas que o osso adulto, e em1972, Bond4  relatou, que após umatraso inicial na reação tecidual, osdentes provavelmente se movimenta-riam na mesma velocidade em adul-tos e crianças.

    À partir da década de 80 as pos-sibilidades e limitações do tratamentoortodôntico em pacientes adultos fo-ram delineados de forma consisten-te. Os principais fatores limitantesdo tratamento ortodôntico em adul-tos são as alterações tissulares queacompanham o envelhecimento,entre elas a redução da vasculariza-ção, a alteração na mineralizaçãoóssea e o aumento da rigidez docolágeno9. O osso alveolar do pa-ciente adulto é mais fenestrado quedo adolescente, pois a reabsorçãoóssea é a mesma em qualquer ida-

    de, enquanto a aposição óssea re-duz com a idade43. A menor vitali-dade do ligamento periodontal de-corre de uma redução na velocidadedas mitoses e na velocidade de re-modelação de fibras colágenas e doosso alveolar. Estas alterações re-sultantes do processo normal deenvelhecimento, não têm provado,no entanto, poder impedir o trata-mento ortodôntico9.

    Buttke e Proffit 9 (1999) e Nattrass

    e Sandy28 (1995) relatam que umadas principais diferenças do tratamen-to ortodôntico de crianças e adultos éa prevalência crescente de doençasperiodontais em adultos. O exame clí-nico inicial deve incluir uma avaliaçãoperiodontal completa28. Boyd6 et al.(1989) estudaram adultos comperiodonto reduzido e concluíram queo movimento dentário não promoveperda significante de inserção. Eles

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    sugeriram, no entanto, que o trata-mento ortodôntico pode acelerar aperda de inserção, se a doença pe-riodontal estiver ativa, reforçando aimportância do tratamento da doen-ça ativa previamente ao tratamentoortodôntico e de um acompanhamen-to regular por parte do periodontista

    durante a terapia ortodôntica. O tra-tamento ortodôntico pode ser usadoem conjunto com a terapia periodon-tal para aumentar a inserção do li-gamento periodontal após o trata-mento da doença, facilitando a higi-ene oral e restabelecendo relaçõesdentárias ideais9.

    A perda localizada do ossoalveolar não compromete o sucessodo tratamento9, mas resulta em mo-vimentos dentários diferentes dosconvencionais frente às forças orto-dônticas. O centro de resistência semove apicalmente e o movimento deinclinação substitui o esperado mo-vimento de corpo43. Por este motivo,Nattrass e Sandy28 (1995) relataramque as forças ortodônticas em paci-entes adultos devem ser cuidadosa-mente controladas.

    Uma das vantagens do tratamen-to ortodôntico em adultos é o con-

    trole da placa bacteriana, pois osadultos tendem a ser mais colabora-dores no controle da higiene oral queas crianças e adolescentes9. Compa-rando a resposta periodontal de ado-lescentes e adultos durante o trata-mento ortodôntico, Boyd6  et al.(1989) encontraram que os adoles-centes apresentavam uma maior quantidade de placa que os adultosno início e nos estágios mais avan-çados do tratamento, porém ambos

    os grupos mostraram um bom con-trole de placa quando o aparelho foiremovido. A profundidade das bol-sas aumentou pouco nos adultos esignificantemente nos adolescentesdurante o tratamento, voltando aosaos seus valores originais pré-trata-mento, em ambos os grupos, após aremoção dos aparelhos. Nenhumadulto apresentou perda significantede inserção. Por outro lado, três ado-

    lescentes mostraram perda de inser-ção devido ao péssimo controle deplaca durante o tratamento6.

     Vários trabalhos mostram que de-vemos preferir a colagem de braque-tes à cimentação de bandas ortodôn-ticas nos pacientes adultos. Boyd eBaumrind5  (1992) investigaram o

    efeito de bandas molares e braquetescolados na saúde periodontal. Algunsmolares foram bandados e os outrosreceberam braquetes colados, de acor-do com a necessidade clínica. A saú-de periodontal destes molares foi exa-minada antes e após o tratamento. Osadolescentes mostraram ser menoscuidadosos que os adultos, apresen-tando piores índices periodontais. Po-rém, os adolescentes tiveram muitosmais dentes bandados que os adultosdevido às necessidades clínicas, comoa utilização da ancoragem extrabucal.Os molares bandados tiveram pioresíndices periodontais que os molarescom braquetes, com uma perda deinserção significativamente maior (va-lor médio 0,4mm). Os autores atribu-íram o bom controle de placa dos adul-tos a um maior compromisso com otratamento e às suas coroas clínicasmais altas, permitindo que o braquete

    fique mais distante da margemgengival. Sugeriram também, que osadolescentes são mais susceptíveis àinflamação gengival devido aos níveishormonais aumentados durante apuberdade.

    Proffit 30 (1993) considera impe-rativo que o tratamento ortodônticonão provoque injúrias à saúde perio-dontal. Para tal sugere que o apare-lho totalmente colado é preferível parapacientes com problemas periodon-

    tais, e que as forças devem ser mantidas especialmente leves.Buttke e Proffit 9 (1999) conside-

    ram que os aparelhos ortodônticosdificultam o controle da placa bacte-riana e que os braquetes colados sãomais indicados que as bandas emadultos devido à maior altura da co-roa dentária. Os pacientes adultostendem a ser mais colaboradores nocontrole da higiene oral do que as

    crianças e os adolescentes. Não hou-ve nenhuma mudança significativa,dependente da idade, no comprimentodas raízes, sangramento gengival,perda de inserção periodontal ou es-tabilidade pós-tratamento.

    Kahl-Nieke21 (1996) relatou quea vitalidade reduzida do ligamento

    periodontal dos adultos diminui a es-tabilidade dos movimentos ortodôn-ticos, principalmente se o pacientefor portador de doenças periodon-tais, justificando Williams43  et al.(1982) que considerou que a con-tenção do tratamento em adultosdeve ser prolongada ressaltando ain-da que as características dos paci-entes devem ser respeitadas paragarantir a obtenção de melhores re-sultados, reduzir o período de trata-mento e aumentar a satisfação dopaciente. Harris et al.19 (1994), noentanto, não encontrou diferençana estabilidade pós-tratamentoquando comparou um grupo de ado-lescentes com outro de adultos. A recidiva da relação molar dos doisgrupos foi similar e mínima.

    Nattrass e Sandy28 (1995) obser-varam que a perda de dentes poste-riores pode causar dificuldades no

    estabelecimento da ancoragem, epode ocorrer uma extrusão dos den-tes antagonistas, que precisam ser intruídos. Pacientes ortodônticos comcomprometimento periodontal neces-sitam de contenção prolongada eacompanhamento durante e após afase ativa do tratamento.

    Salama e Sarne35 (1993) relata-ram a necessidade de realizarmos tra-tamentos não convencionais emadultos, como por exemplo, a exo-

    dontia de incisivos inferiores, o des-gaste interproximal e a utilização deimplantes como ancoragem.

    Duração do TratamentoSegundo Lew23 (1993) a duração

    prolongada do tratamento ortodôn-tico foi considerado o fator maisdesconfortável do tratamento por 45% por pacientes. Esse também foium dos principais fatores que des-

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    motivaram o paciente adulto a ini-ciar o tratamento ortodôntico, deacordo com o estudo de Khan eHorrocks22 (1991).

    Watson42 (1979), Tayer e Burek 44

    (1981) e Buttke e Proffit 9 (1999) nãoencontraram grandes diferenças naduração do tratamento de adultos e

    adolescentes, apesar dos trabalhos depesquisa mostrarem que a reação àforça ortodôntica provavelmente émenor em adultos, devido às mudan-ças bioquímicas resultantes do enve-lhecimento. Dyer et al.13  (1991),Harris e Baker 18   (1990) eChiappone10  (1976) encontraramtempos de tratamento similares en-tre adultos e adolescentes, enquantoBoyd et al.6  (1989) e Fastlight 16

    (1982) relataram que os adultos ter-minaram seu tratamento mais cedoque os adolescentes, provavelmentedevido à sua maior capacidade de co-laboração.

    Proffit 30 (1993) relata que umadas vantagens do tratamento par-cial em adultos é o menor tempo detratamento.

    Podemos concluir, portanto, quetodo esforço deve ser feito para re-duzir o tempo de tratamento dos pa-

    cientes adultos, com o objetivo deaumentar a satisfação do mesmo coma abordagem realizada. Esta é umadas principais vantagens do trata-mento ortodôntico parcial, direciona-do à área com problemas estéticos e/ou funcionais.

    Tratamento Total X TratamentoParcial

    Proffit 30 (1993) sugere que a máoclusão seja classificada, nos pacien-

    tes adultos, em patológica ou fisioló-gica. A má oclusão fisiológica é aque-la na qual as forças oclusais estãodentro do limite de tolerância fisioló-gica do mecanismo de suporteperiodontal. Na má oclusão patoló-gica, no entanto, a dissipação dasforças não está adequada resultan-do em desgaste dos dentes, lesõespulpares, problemas articulares oudanos periodontais. Esta classifica-

    ção é diagnóstica pois ao tratarmosa má oclusão fisiológica iremos per-petuar o equilíbrio existente e, caso opaciente tenha alguma queixa estéti-ca, solucionar o problema de formadirecionada. Se nos depararmos comuma má oclusão patológica, por ou-tro lado, deveremos buscar uma con-

    dição de equilíbrio eliminando aquelarelação oclusal que está causandoprejuízo ao paciente.

    O tratamento ortodôntico totalgeralmente é indicado para jovensnos quais objetivamos conquistar asSeis Chaves da Oclusão Normal deAndrews1 ao final do tratamento.

    No paciente adulto é importantedeterminar com clareza a queixaprincipal do paciente, que geralmen-te é estética, mas pode estar relacio-nada a alterações funcionais comoproblemas periodontais, articulares ouassociado a perdas dentárias. O pla-nejamento do tratamento deve ser elaborado com o objetivo de solucio-nar o problema percebido pelo paci-ente, a fim de que tenhamos o máxi-mo de satisfação com o mínimo deperda periodontal ao final do trata-mento. Os objetivos do tratamentoestão restritos à solução da queixa

    do paciente e à eliminação da oclu-são patológica, estabelecendo umequilíbrio funcional41. Para tal, indi-camos com freqüência o tratamentoparcial, restrito à área cuja estéticae/ou função necessitam ser melho-radas. O tratamento parcial apresentainúmeras vantagens quando compa-rado ao total, pois está associado auma movimentação ortodôntica limi-tada, resultando em menores danosaos dentes e seus tecidos de suporte,

    maior estabilidade, redução do tem-po30 e dos custos do tratamento e,conseqüentemente, uma maior satis-fação do paciente.

    O tratamento parcial pode con-tar com inúmeros recursos que per-mitem a eliminação de más oclusõeslocalizadas, perpetuando a estabili-dade presente em outras regiões daarcada. Entre eles temos o desgasteinterproximal, a exodontia de inci-

    sivos inferiores, a utilização de fiosde alta tecnologia que permitem aconfecção de alças em fios retangu-lares espessos e altamente flexíveis,favorecendo o controle do movimen-to dentário.

    Considerando que o apinhamen-to foi o principal problema intra-arco

    observado nos pacientes adultos tan-to nos Estados Unidos como naEuropa9, o desgaste interproximal éum recurso bastante indicado nes-sa filosofia de tratamento direciona-do. O referido desgaste substitui asexodontias em casos com apinha-mentos ou protrusão dentária. Se-gue portanto uma revista da litera-tura que visa dar ao leitor o conhe-cimento das indicações, do protocolode realização, das vantagens e des-vantagens desta técnica.

    Desgaste InterproximalO desgaste é um procedimento

    utilizado desde a década de 60, quefoi extensivamente divulgado por Sheridan36,37, Sheridan e Ledoux 39nadécada de 80. Esse autor defendia odesgaste como um recurso disponí-vel para se criar uma quantidade pre-cisa de espaço, permitindo o alinha-

    mento e a retração anterior.O desgaste está indicado em ca-sos nos quais necessitamos de espa-ços em regiões localizadas da arcadadentária, quando a exodontia ou aexpansão não estão indicadas.

    A quantidade máxima de desgasteindicada é a metade da espessura doesmalte interproximal. Essa espessu-ra deve ser medida na radiografiaperiapical. Segundo os estudos deSheridan36,37,38, Sheridan e Ledoux 39,

    este desgaste é de aproximadamente0.8 mm em cada face na região pos-terior e de 0.5 mm na região anterior da arcada dentária, permitindo umganho de até 8,9 mm de espaço se odesgaste é realizado a partir da mesialdos primeiros molares.

    Diferentes instrumentos foramutilizados para o desgaste, entre elesa lixa para amálgama, a broca de altarotação diamantada, o disco de lixa

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    unifacetado e as brocas de tungstêniomultilaminadas com 8 lâminas retas.O estudo da superfície do esmalte apóso desgaste indicou que a lixa paraamálgama, a broca diamantada e odisco de lixa deixam a superfície doesmalte com sulcos profundos. A bro-ca de tungstênio multilaminada re-

    sultou em uma superfície de esmaltemais lisa, sendo portanto, a mais in-dicada.

    Após o desgaste, o esmalte deveser polido com discos para acabamen-to de resina Sof Lex.

    Uma recomendação importante éa fluoretação tópica após o desgaste.O profissional deve fazer uma fluore-tação com gel na consulta do des-gaste e solicitar ao paciente que rea-lize bochechos diários com Soluçãode Fluoreto de Sódio 0,05%.

    Os estudos mostraram que ape-sar do esmalte mostrar-se mais ás-pero após o desgaste, não há umamaior incidência de cáries nestes den-tes quando comparados aos nãodesgastados.

    A anestesia local não deve ser usada durante a realização do des-gaste para que o paciente possa re-latar sua sensibilidade. A irrigação

    deve ser abundante e ao final a su-perfície deve ter forma semelhante àinicial para a manutenção do pontode contato. Além disso, a região cer-vical deve ser exaustivamente avali-ada com uma sonda exploradora du-rante o procedimento para evitar acriação de qualquer degrau positivoou negativo.

    Sheridan36  (1985) descreveupela primeira vez a técnica de des-gaste com alta rotação, que visava

    remover o esmalte principalmentena região distal aos caninos, aondese concentra a maior quantidade deesmalte. O total de espaço conquis-tado chegava a 8,9mm, evitandoexodontias e expansões desneces-sárias. Era recomendada a manu-tenção da forma original do pontode contato. Os procedimentos ope-ratórios eram os seguintes: 1) colo-cação de um fio de aço 0,20 no es-

    paço interproximal a ser desgastadopara evitar danos à gengiva; 2) re-moção do esmalte; 3) acabamentodo esmalte; 4) fluoretação tópica. Omesmo autor sugeriu em 198737 al-gumas alterações à técnica de des-gaste com alta rotação publicada em1985. As modificações propostas

    são: 1) alinhar os dentes previamen-te ao desgaste; 2) separar as super-fícies interproximais a seremdesgastadas; 3) desgastar os pon-tos de contato em seqüência de pos-terior para anterior colocando umamola aberta no espaço a ser des-gastado na sessão seguinte.

    A avaliação de 10 pacientes trata-dos por esta técnica mostrou intercus-pidação adequada, um tempo de trata-mento médio de 9,4 meses e pequenasalterações nas dimensões verticais etransversais dos arcos dentários.

    Rogers e Wagner 34 (1969) con-sideraram o desgaste interproximalindicado quando a deficiência de com-primento do arco dentário não justi-ficava a exodontia. Os estudos destadécada mostravam que o desgastedeixava a superfície áspera e plana,além de reduzir a espessura do es-malte de proteção, aumentando o ris-

    co de cárie. O estudo realizado pelosautores concluiu que a aplicação tó-pica regular de Flúor é de valor clíni-co real para proteger a superfície doesmalte reduzida pelo desgaste.Dipaolo e Boruchov11 (1971) concor-daram que a principal indicação dodesgaste é a discrepância de tama-nho dentário dos dentes anteriores.Os autores indicaram que o desgastefosse realizado em várias sessões, eque dentes com hipoplasias ou ou-

    tros defeitos de esmalte não deveri-am ser desgastados. O limite de des-gaste deveria ser a metade do esmal-te interproximal. Destacaram ainda,a importância de medir a espessurado esmalte interproximal e a largurada raiz em relação à coroa na radio-grafia periapical. A coroa não deve-ria ser desgastada até a largura daraiz pois impediria o fechamento doespaço. Este achado foi refutado por 

    Artun et al.2 (1987) pois os autoresestudaram a condição periodontal deáreas com grande proximidade deraiz, e concluíram que os dentes an-teriores não estão mais predispostosaos problemas periodontais quandosuas raízes estão muito próximas.

    O desgaste limitado ao esmalte

    não provoca alterações histológicasna polpa ou na dentina47. Van Der Fehr e Steiness45 (1966) demonstra-ram que, quando o esmalte desgas-tado é exposto ao meio bucal, eleadquire características semelhantesàs do esmalte normal. A utilizaçãodos exames de microscopia revela-ram, entretanto, que a superfície doesmalte submetida ao desgaste apre-sentava pronunciadas irregularida-des, proporcionais à aspereza da lixa,ou broca utilizada25,47. Desde que asuperfície desgastada fique lisa, esteprocedimento não é prejudicial aodente. Áreas retentivas, no entanto,ficam susceptíveis a cáries e às alte-rações na polpa e na dentina. O des-gaste deve ser realizado com irriga-ção abundante e instrumentos dia-mantados deixam a superfície rugo-sa47. Com o objetivo de deixar estasuperfície mais lisa, reduzindo o

    acúmulo de placa bacteriana, umavez que os sulcos criados pelo des-gaste permanecem após o polimen-to, Sheridan e Ledoux 39 (1989) pro-puseram a realização de selantes nasáreas desgastadas artificialmente.Radlanski et al.31 (1988) mostraramque o desgaste com brocas e discosdiamantados deixaram sulcos pro-fundos no esmalte. O uso de discosde Sof Lex áspero, médio, fino esuperfino, nesta ordem, resultaram

    em uma superfície consideravelmen-te lisa. Os estudos realizados em Mi-croscópio Eletrônico de Varredura por Lundgren et al.25 em 1993 e Zhong et al.48  em 1999, confirmaram osachados de Radlanski et al.31. O es-tudo de 1999 padronizou o uso dosdiscos de Sof Lex fino e ultra-fino,por 40 segundos cada, com a me-lhor abordagem para eliminar os sul-cos do esmalte criados pelo desgaste

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    A superfície polida dessa forma eramais lisa que o esmalte original.

    Uma relação entre a maior sus-ceptibilidade das superfícies desgas-tadas e polidas à cárie e doença pe-riodontal não é evidente31. A avalia-ção de 24 dentes desgastados, 1 anoapós a remoção dos aparelhos orto-

    dônticos, permitiu observar que ossulcos criados pelo desgaste aindaeram claramente visíveis. Nas áreasde contato interproximal a abrasãonatural provocou um alisamento, oque não ocorreu nas áreas gengivais.Logo, o desgaste deve se restringir às áreas de contato proximal, nãodevendo se estender para cervical.Embora o acúmulo de placa tenhaocorrido, não houve um aumento daincidência de cárie nas regiões des-gastadas32.

    Piacentini e Sfondrini29  (1996)compararam diferentes métodos dedesgaste e polimento propostos naliteratura, e concluíram que o proce-dimento que deixou a superfície doesmalte mais lisa foi o desgaste combroca carbide de tungstênio com 8lâminas retas seguido pelo polimen-to com discos de Sof Lex.

    Betteridge3  (1981) estudou 17

    casos tratados com desgaste, avalian-do-os 1 ano após a contenção. Re-comendou que o desgaste de incisi-vos inferiores só fosse realizado empacientes que tivessem finalizado seucrescimento e nos quais os terceirosmolares impactados já tivessem sidoremovidos. Este procedimento esta-va indicado para os pacientes preo-cupados com o apinhamento inferior e com boa higiene oral. Concluiu quehavia um espaço limitado para o

    desgaste como um método de elimi-nar o apinhamento ântero-inferior,pois a média dos resultados não pôdeser considerada satisfatória, e apósum período de retenção houve algumgrau de recidiva.

    El-Mangoury et al.14 (1991) re-lataram que a principal vantagem dodesgaste é a redução da velocidadedo tratamento, pois a quantidade deesmalte desgastado corresponde ao

    espaço requerido. Os resultados des-se trabalho mostram que a asperezaproduzida pelo desgaste não predis-põe à cárie. A remineralização se com-pleta após 9 meses, e o uso deselantes só iria retardar este proces-so. A fluoretação tópica, entretanto,deve ser encorajada.

    Sheridan38  (1997) relatou nãohaver suporte na literatura de que odesgaste possa ser patológico, e en-controu na literatura antropológica,periodontal e sobre cariologia infor-mações que o levaram a concluir queo desgaste com alta rotação imita, ouse antecipa, ao processo natural pro-tetor de desgaste do esmalte interden-tal, que ocorre com a idade.

    CASO CLÍNICO

    Características do Pacientee da Má Oclusão

    A paciente do sexo feminino, 37anos, procurou o curso de especiali-zação em Ortodontia da PROFIS-HRAC-USP-Bauru queixando-se daexcessiva protrusão dentária superior que a impedia de selar os lábios pas-sivamente.

    Ao exame clínico da face diagnos-ticamos uma adequada proporção

    entre os terços faciais superior, mé-dio e inferior, simetria satisfatória e aausência de selamento labial passi-vo. A paciente apresentava um perfilconvexo com protrusão labial, sen-

    do esta última a única característicana face que necessitava de correção(Figs. 1A e 1B).

    O exame intra-bucal revelouuma relação de Angle Classe ll, di-visão l total do lado esquerdo e ¼da distância mésio-distal do pré-molar do lado direito (Figs. 2A, 2B

    e 2C). A sobremordida estava ade-quada e a sobressaliência era de 6mm (Fig. 4). Havia ausência clíni-ca dos dentes 36 e 47 e os elemen-tos dentários 16 e 45 necessitavamde tratamento clínico.

    Observamos um apinhamentoanterior superior e inferior. A discre-pância de modelo era negativa de 4mm na arcada superior e 2 mm naarcada inferior (Figs. 3A e 3B).

    No arco dentário inferior o den-te 37 tinha uma rotação mésio-lin-gual e o 48 estava rotado em dire-ção mésio-vestibular. O elementodentário 17 também apresentavauma rotação mésio-vestibular (Figs.3A e 3B).

    A radiografia panorâmica confir-mou a ausência dos dentes 36 e 47(Fig. 5). Observamos uma perda ós-sea acentuada entre os elementosdentários 16 e 17 (Fig. 6). O exame

    clínico da região evidenciou um con-tato prematuro no movimento debalanceio entre os dentes 17 e 48causado pela rotação mésio-vestibu-lar dos mesmos. Esta situação carac-

    FIGURAS 1A e 1B  – As fotografias faciais iniciais de frente e perfil revelam umperfil convexo, com protrusão labial e ausência de selamento labial passivo.

    A B

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    FIGURAS 2A, 2B e 2C  – Fotografias intrabucais iniciais. Observe a relação sagital Classe ll divisão 1 completa do ladoesquerdo e ¼ da distância mésio-distal do pré-molar do lado direito.

    FIGURA 4 – Fotografia do modelo deestudo, revelando o trespasse horizon-tal de 6mm (máximo, mesial do 11).

    FIGURAS 3A e 3B – Fotografias oclusais dos modelos de estudo superior einferior. O apinhamento superior era de 4mm enquanto o inferior somava 2mm.O dente 37 apresentava uma rotação mésio-lingual, e os dentes 48 e 17 esta-vam rotados no sentido mésio-vestibular.

    FIGURA 5 – Radiografia panorâmica. Observe a ausência dos elementosdentários 36 e 47.

    FIGURA 6 – Perda óssea entre osdentes 16 e 17, causada, provavel-mente, por um contato prematuro nomovimento de balanceio entre os ele-mentos dentários 17 e 48, caracteri-zando uma má oclusão patológica. Foiindicado um enxerto ósseo liofilizadoapós o tratamento ortodôntico.

    entre si. A análise de McNamara con-firmou que as bases ósseas tinhamtamanhos proporcionais, porém aaltura facial ântero-inferior estavaaumentada em 7mm em relação àmédia padrão. Os incisivos superio-res e inferiores mostraram-se acen-tuadamente inclinados e protruídos

    (Fig. 7 e Tab. 1).O diagnóstico e o plano de trata-mento foram elaborados consideran-do a queixa da paciente e as caracte-rísticas fisiológicas do periodonto dopaciente adulto.

    Diagnóstico IndividualizadoO diagnóstico das necessidades

    de tratamento apresentadas pelapaciente segue, também, a abor-dagem direcionada. Desprezamosos achados clínicos ou radiográfi-cos que não serão tratados, rela-tando somente as alterações mor-

    fológicas que necessitam de inter-venção. Portanto, a paciente apre-sentava uma protrusão dentáriasuperior que impedia o selamentolabial passivo. O apinhamento an-terior superior era de 4 mm e os

    terizou uma má oclusão patológica.Havia também uma perda óssea

    vertical entre os elementos 11 e 12não observada na radiografia peria-pical devido à sobreposicão dos den-tes nesta tomada radiográfica, comoresultado de apinhamento.

    O traçado cefalométrico realizado

    seguiu o padrão PROFIS. O perfil es-quelético da paciente era convexo eo padrão esquelético vertical equili-brado. A maxila e a mandíbula esta-vam bem posicionadas em relação àbase do crânio e bem relacionadas

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    elementos dentários 17 e 48 estavamrotados criando uma oclusão patoló-gica com perda óssea entre os den-tes 16 e 17.

    Plano de TratamentoInicialmente, encaminhamos a

    paciente para o periodontista que in-dicou a realização de um enxerto ós-seo liofilizado na região distal do ele-mento dentário 16 ao final do trata-

    mento ortodôntico, quando o conta-to prematuro no lado de balanceio,que criou a oclusão patológica, já ti-vesse sido removido.

    Considerando que a queixa da pa-ciente restringia-se à região anterior da arcada dentária e que a oclusãopatológica estava localizada aos últi-mos dentes do lado direito, optamospela realização de um tratamento lo-calizado. Este tratamento apresentainúmeras vantagens, entre elas, pro-

    mover menor agressão aos dentes etecidos de suporte, o tempo de trata-mento é reduzido , o resultado é maisestável e a satisfação do pacientemaior.

    O primeiro objetivo desta abor-dagem terapêutica foi eliminar o api-nhamento ântero-superior e corri-gir o trespasse horizontal aumenta-do, facilitando o selamento labial dapaciente.

    A segunda meta terapêutica foiestabelecer uma oclusão fisiológi-ca na região posterior direita, eli-minando o contato prematuro nolado de balanceio através da cor-reção da giroversão dos dentes 17e48.

    O desgaste dos incisivos e cani-nos superiores foi realizado crian-do espaço para o alinhamento dosincisivos e para a retração ântero-

    superior.Desgaste Interproximal

    O desgaste foi realizado sem aaplicação de anestésico e consistiuna redução de 0,5mm de esmalteinterproximal da mesial do elemen-to dentário 13 à distal do dente 23,obtendo-se aproximadamente 5mmde espaço a serem utilizados para aeliminação do apinhamento e aretração (Figs. 8A, 8B, 8C e 8D). A 

    distal do dente 13 não foi desgasta-da, pois desejávamos manter a po-sição sagital deste dente, não alte-rando, desta forma, os movimentosfuncionais. O desgaste realizado nadistal do dente 23 foi reduzido, e ti-nha como objetivo conquistar maisespaço neste lado do arco dentário,onde o apinhamento era mais acen-tuado. Não tínhamos a intenção dealterar a posição sagital desse den-

    te. O exame radiográfico periapicalmostrou que esta espessura de es-malte poderia ser removida com se-gurança. Iniciamos o rompimentodos pontos de contato com uma lixade aço 0,7 mm. Utilizamos primeirouma única lixa, e quando esta pas-sava pelos pontos de contato sematrito, duas lixas eram sobrepostaspara o desgaste. Finalizamos entãoesse procedimento com uma broca

    diamantada em forma cônica paraalta rotação. O objetivo era restituir ao dente sua forma original para queao final do tratamento o ponto decontato fosse adequado. O esmaltefoi polido com discos de lixa Sof Lex e aplicamos Flureto de Sódio Gel0,2% por 1 minuto.

    Solicitamos à paciente que reali-zasse bochechos diários com Solu-ção de Fluoreto de Sódio 0,05% du-rante todo o tratamento ortodôntico.

    Realizamos todo o desgaste ne-cessário em uma única sessão e a pa-ciente não relatou sensibilidade du-rante o procedimento ou em todo otempo enquanto o tratamento orto-dôntico foi executado. Não observa-mos nenhuma lesão cariosa nas áre-as interproximais submetidas ao des-gaste no controle de um ano e meioapós o final do tratamento ortodôn-tico.

    TABELA 1Dados cefalométricos padrão profis iniciais e finais.

    SNA

    SNB

    ANB

    GoGnSN

    GnSN

    1.PP1.NA

    1-NA

    IMPA

    1.NB

    1-NB

    CoA

    CoGn

    AFAI

    81º

    78º

    32º

    68,5º

    125º39º

    10mm

    98º

    30,5º

    9mm

    93mm

    119mm (119-122)

    73mm (65-66)

    Inicial Final

    82º

    78,5º

    3,5º

    32º

    68º

    110º24º

    5mm

    97,5º

    30,5º

    9mm

    93

    119

    26FIGURA 7 – Telerradiografia de perfil.

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    FIGURAS 9A, 9B, 9C e 9D – A colagem seletiva foi realizada na mesma sessão

    do desgaste. Iniciamos o nivelamento com arco de níquel titânio .016", dobra-do na distal dos últimos molares.

    FIGURAS 8A, 8B, 8C e 8D – Desgaste interproximal, realizado com o objetivode criar espaço localizado, para correção do apinhamento e da protrusão dosincisivos superiores. Os pontos de contato foram rompidos com o auxílio dalixa de aço 0,7mm, o desgaste foi concluído com uma broca diamantada cônicapara alta rotação, mantendo a forma original do ponto de contato. O esmaltefoi polido com discos de lixa Sof Lex.

    FIGURAS 11A, 11B e 11C – Arco de aço inoxidável .016" com inset de lateral, bossa canina, degrau de intrusão no 17 eômega distante dos tubos molares para retração anterior (68 dias após colagem).

    FIGURAS 10A, 10B, 10C – Cimentação do Arco Lingual de Nance nos dentes 46 e 37 e instalação da Alça em T de TMApara giroversão do 48. O Arco Lingual estava passivo. Observe a melhora do nivelamento superior 40 dias após a

    colagem quando o arco superior ainda não havia sido trocado.

    A B C

    D

    A B C

    D

    A B C

    A B C

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    maior protrusão dos incisivos.- Ns .016" aço com inset nos in-

    cisivos laterais, bossa canina, degraude intrusão no 17 e ômega distantedos tubos dos molares para retraçãoanterior (Figs. 11A, 11B, e 11C).

    - Ns .018" com as mesmas ca-racterísticas do .016" (Figs. 12A,

    12B).Interrompemos o nivelamento por 2 meses, no arco de aço .018", paracirurgia periodontal no elemento den-tário 12 que apresentava perda ós-sea vertical e secreção (Fig. 13).

    - Ns .020" mantendo as dobrasanteriores (Fig. 14).

    - Ns .019"x.025" com as mes-mas dobras (Figs. 15A, 15B, 15Ce 15D).

    Esse último arco só foi utilizadopela necessidade de torque lingualnos dentes 16, 17 e 22. Nesse caso,realizamos a retração com arco re-dondo pois desejávamos a inclina-ção lingual dos incisivos superio-res enquanto retraíamos. No trata-mento parcial nem sempre é neces-sário utilizar o arco retangular.Deve-se avaliar cada caso indivi-dualizando-o quanto à colagem,seqüência de arcos e ancoragem.

    Nesta paciente não utilizamos ne-nhuma ancoragem superior pois aretração seria só de incisivos e oespaço estava disponível na área.Além disso, os dentes a serem uti-lizados como ancoragem, os pri-meiros molares e os caninos, nãoseriam movimentados, sendo essaa melhor ancoragem possível.

    Movimentação Isolada de Dentes

    Posteriores

    A liga de titânio molibdênio (TMA)é selecionada para a movimentaçãoisolada de dentes posteriores por apresentar características intermedi-árias entre as ligas de aço e de níqueltitânio. Essa liga possui a flexibilida-de duas vezes maior que a do açoinoxidável17, permitindo realizar mo-vimentos significativos e com o con-trole tridimensional que o fio retan-gular permite. Essa flexibi-

    FIGURA 14 – Após o descanso de 60dias, instalamos o arco de nivelamen-to .020" com as mesmas dobras dosanteriores. Observe a melhora já ob-tida no trespasse horizontal.

    FIGURAS 12A, 12B – Arco de aço inoxidável .018" com as mesmas dobras doanterior. Observe a persistência do diastema entre os dentes 11 e 12 (124 diasapós colagem).

    FIGURA 13 - Periapical do dente 12.Observamos uma severa perda ós-sea, que não havia sido diagnosticadapreviamente. O tratamento ficou in-terrompido por 2 meses para cirurgiaperiodontal nessa área.

    tação destes dentes durante o tra-tamento;

    2 - os dentes 11, 12, 13, 21, 22,e 23 foram colados de forma a man-ter a angulação original, isto é, averticalização, pois a angulação dosmesmos ocuparia espaço do desgas-te que nós desejávamos utilizar paraalinhamento e retração dos incisivos;

    3 - O dente 17 foi colado com o

    objetivo de corrigir a giroversãomésio-vestibular.

    Fases da mecânicaNivelamento e Retração Anterior

    Logo após a colagem iniciamos onivelamento dos incisivos superiores,utilizando a seguinte seqüência:

    - Ns .016" níquel titânio, firme-mente dobrado na distal dos últimosmolares, com o objetivo de impedir a

    Posicionamento Seletivo dosAcessórios

    Após o desgaste, na mesmasessão, realizamos a colagem dosbraquetes e iniciamos o nivelamen-to com um arco de níquel-titânio.016" (Figs. 9A, 9B, 9C e 9D). A colagem seletiva é um procedimen-to de colagem individualizada, como objetivo de colar passivamente

    os braquetes nos dentes que nãonecessitam de movimentação. Uti-lizamos braquetes edgewise comslot .022x.028. Descrevemos, aseguir, as individualizações reali-zadas durante a colagem para ga-rantir a obtenção dos resultadosdesejados:

    1 - os primeiros molares superi-ores foram colados passivamentepois não desejávamos a movimen-

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    FIGURAS 15A, 15B , 15C e 15D – 10 meses após o início do tratamento, insta-lamos o arco de nivelamento .019"x.025" para correção do torque do dente 12.Nem sempre o arco retangular é necessário na abordagem de tratamento dire-cionada. Removemos, nessa época, o Arco Lingual de Nance e mantivemos umfio .020" passivo, como contenção entre os dentes 46 e 48.

    taram melhor que os arcos de açoinoxidável.

    Siatkowiski40 (1993) relatou queum fio de TMA pode ser ativado 2,2vezes mais que um fio da mesma es-pessura de aço sem sofrer deforma-ção permanente, e para uma mes-ma ativação libera 40% da força li-berada pelo aço. Concluiu, portan-to, que um pequeno erro na magni-tude da ativação resulta em meno-

    res problemas na quantidade de for-ça liberada.No caso clínico relatado, nosso

    único objetivo no arco dentário infe-rior foi corrigir a giroversão do dente48. Para tal instalamos um arco lin-gual com bandas nos dentes 46 e 37.Esse último também apresentava-segirovertido, mas não planejamos cor-rigi-lo, pois não caracterizava umaoclusão patológica.

    Instalamos uma alça de TMA 

    .019x.025 em forma de T entre oselementos 47 e 48 (Figs. 10A, 10B).Essa alça era ativada de 2 em 2 me-ses e foram necessários 7 meses paraa correção.

    Após a fase ativa mantivemos umfio de aço .020 passivo por 4 mesespara estabilização, pois não tínhamosa intenção de utilizar nenhuma con-tenção nessa região após a remoçãodo aparelho.

    lidade é menor que a da liga de ní-quel titânio, mas, a liga de titâniomolibdênio permite a realização dedobras que compensam a maior re-sistência à deformação. Podemostambém incluir movimentos de tor-ção, como no aço inoxidável e a re-sistência friccional é menor que a dofio de níquel titânio.

    A revisão histórica do conheci-mento existente sobre esta liga na

    literatura ortodôntica, mostra queinicialmente Burstone e Goldberg 7

    (1980) apresentaram uma liga debeta-titânio (TMA) com excelentesqualidades para ser utilizada em or-todontia. Entre elas temos: 1) altolimite elástico (capacidade de ser defletido por grande distância semdeformação permanente; o limiteelástico do TMA é o dobro do aço);2) baixa dureza (maleabilidade; li-bera metade da força do aço com a

    mesma deformação); 3) alta forma-bilidade (permite a realização de do-bras); 4) permite a solda direta nofio sem perder suas características.Em 1987, Burstone8  reforçou asvantagens da liga de TMA para ser utilizada na clínica ortodôntica. En-tre elas: 1) dureza intermediária en-tre as ligas de aço e de níquel-titânio; 2) permite a realização dedobras; 3) apresenta o dobro da

    capacidade de ativação de um fioequivalente de aço inoxidável; 4)permite a realização de soldas semo uso do material soldador, semperder sua resistência ou sua ca-pacidade de ativação.

    Nakano et al.27 (1999) relataramque o uso de forças leves e contínu-as resulta em um movimento den-tário 1,8 vezes mais rápido do quequando forças mais pesadas e

    dissipantes são utilizadas. Nas con-dições de forças leves e contínuasos osteoblastos e osteoclastos esta-vam mais saudáveis. Segundo Drakeet al.12 (1982) a alça de TMA pro-duz um movimento mais lento e fi-siológico que uma alça igual feitacom um fio de mesmo calibre de açoinoxidável, pois para uma mesmaativação, o fio de TMA libera forçasde menor intensidade, aproximada-mente metade, e mais constantes

    que o aço. A alça de TMA, portan-to, favorece a manutenção da saú-de periodontal durante o tratamen-to ortodôntico.

    Hudgins, Bagby e Erickson20

    (1990) concluíram que os arcos deníquel-titânio exibiram melhores ca-racterísticas de retorno à posição ini-cial e menor deformação permanen-te que os arcos de beta-titânio(TMA), que por sua vez se compor-

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    FIGURAS 16A, 16B, 16C, 16D, 16E e 16F – O aparelho foi removido 14 meses após o início do tratamento.

    FIGURA 17 – A placa de Hawley foiutilizada para contenção superior.

    FIGURAS 18A, 18B e 18C – Fotografias extrabucais de frente, perfil e sorriso ao final do tratamento. Observe a melhorado selamento labial.

    ContençãoO aparelho foi removido 14

    meses após o início do tratamento,quando instalamos uma placa deHawley para contenção superior.Como já relatamos anteriormente, oelemento dentário 47 não recebeu

    nenhum aparelho de contenção(Figs. 16, 17 e 18).

    O controle de 18 meses após aremoção mostrou uma excelente es-tabilidade clínica e periodontal. A pa-ciente não realizou o enxerto ósseoliofilizado, inicialmente planejado,

    na distal do 16. Ocorreu na áreauma formação óssea na região, pro-vavelmente devido à remoção dotrauma oclusal, restabelecendo umaoclusão fisiológica (Figs. 22A, 22Be 22C). A região periodontal distal aoelemento dentário 12 também apre-

    A B C

    D E F

    A B C

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    FIGURAS 19A e 19B – Radiografias finais ortopantomográfica e telerradiografia de perfil.

    FIGURA 20 - Sobreposição da maxila no plano palatino, centrada na EspinhaNasal Anterior, mostrando a inclinação lingual realizada pelo incisivo superiordurante o tratamento.

    FIGURAS 21A, 21B, 21C, 21D e 21E –Controle de 18 meses pós tratamen-to. Observe a excelente estabilidadeconseguida nesse caso , no qual foiutilizada a abordagem de tratamentodirecionado.

    FIGURAS 22A, 22B e 22C – Radiografias periapicais mostrando a recuperação da lesão periodontal entre os dentes 16 e17. As radiografias correspondem respectivamente ao início do tratamento, término do tratamento e controle de 18meses. A paciente não fez o enxerto ósseo liofilizado que havia sido indicado. Observe como a remoção da oclusãopatológica, inicialmente presente, permitiu a recuperação do tecido ósseo.

    A B

    A B C

    C D

    A B C

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    FIGURAS 23A e 23B – Radiografias periapicais da lesão periodontal presenteentre os dentes 11 e 12, respectivamente aos 4 meses de tratamento, e no

    controle de 18 meses. Não observamos agravamento da lesão durante esseperíodo.

    AbstractThe number of adult patients is

    increasing in orthodontic offices.Many reasons have already beenlisted to justify this phenomenon.The development of theor thodont ic appl iances, the

    societies’ knowledgement of theadvantages concerning theorthodontic treatment, and theincrease of the esthetic demandsamong adul ts, whose socia l ,affective and professional life

    extend toward senility, are someof them. Adult patients havespecia l character ist ics whencompared to adolescents. Thegrowth they experiment is not active to help the treatment, they

    sentou excelente saúde periodontal(Figs. 23A e 23B).

    CONCLUSÃOO tratamento ortodôntico de pa-

    cientes adultos apresenta caracterís-ticas diferentes do tratamento de ado-

    lescentes. A motivação e as caracte-rísticas psicossomáticas dos pacien-tes adultos são peculiares. Não po-demos contar com o auxílio do cres-cimento, as respostas periodontaissão mais lentas e a freqüência dedoença periodontal é maior.

    O tratamento deve ser o mais rá-pido possível, eliminando o proble-ma presente e mantendo intactas asregiões aonde a estabilidade oclusal

    e periodontal foram consagrados pelotempo.

    A abordagem de tratamento di-recionada deve ser consideradasempre que estivermos diante deum paciente adulto, que não apre-sente uma discrepância esqueléti-

    ca grave. Os objetivos do trata-mento devem ser eliminar a quei-xa do paciente e estabelecer a oclu-são fisiológica em áreas nas quaisuma condição oclusal patológicaeste ja t razendo danos aoperiodonto ou aos dentes.

    O tratamento deve ser restrito àárea do problema, mantendo o equi-líbrio das outras áreas oclusais quenão necessitem de intervenção.

    Esta abordagem apresenta inú-meras vantagens: o tempo de tra-tamento fica bastante reduzido, eli-minando uma das principais razõesde desconforto dos adultos com re-lação ao tratamento ortodôntico; osmovimentos dentários são meno-res reduzindo os danos aos dentes

    e aos tecidos de suporte periodon-tal, e aumentando a estabilidadepós-tratamento; os custos do tra-tamento são reduzidos, e conse-qüentemente, a satisfação do pa-ciente é muito maior. Concluindo,esta filosofia de tratamento não al-tera as relações oclusais estáveis esaudáveis, que o uso já comprovouserem adequadas para o paciente,e trata, de forma localizada, os des-vios estéticos, que comprometem aauto-imagem, e as áreas submeti-das a oclusões patológicas.

    O desgaste é um recurso eficien-te, pois cria a quantidade de espaçonecessário para a eliminação de pro-trusão e apinhamento, exatamenteno local onde ele está escasso. Esteprocedimento reduz o tempo de tra-tamento e favorece o resultado finalalcançado, substituindo exodontiasdesnecessárias.

    O caso clínico apresentado com-prova a eficácia desta abordagem. Eli-minamos o apinhamento, a protrusãoanterior, e as áreas de oclusão patoló-gicas presentes, mantendo a relaçãode Classe ll perpetuada pelo tempo, semnenhum problema periodontal, arti-cular ou dentário. Acreditamos ser estaa filosofia de tratamento mais indica-da para pacientes adultos com pro-blemas localizados.

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    adult patients must eliminate thepatient’s main compliance and

    restore a physiologic occlusionwhere pathologic consequences of malocclusion are evident .Sometimes, low conventionalat t i tudes, as st r ipping, arenecessary. Stripping creates theexactly needed amount of space inthe place where i t wil l solve

    crowding or protrusion. It reducestreatment time and periodontal

    damages, increasing the patient satisfaction. The partial treatment maintain intact areas of healthyand stable occlusion, even thoughthey are not considerated arelation of ideal, or even normal,occlusion for the t radi t ionalclassification.

    Key-words: Orthodontics; Adult.

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