1

BAB I

DEFINISI

A. Pendahuluan

Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk mengidentifikasi dan

mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area

baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis.

Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.

Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan

berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu

rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Hal ini meliputi dua hal:

Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam pencapaian

sasaran mutu pelayanan rumah sakit.

Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon

terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.

Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:

Identifikasi risiko

Analisa Risiko

Evaluasi risiko

Pengendalian risiko / mengelola risiko

Mencatat risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan

1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit

2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi, analisa, dan

pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu

rumah sakit secara keseluruhan

3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi tercapainya

tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

2

C. Batasan operasional

1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan berdampak

merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.

2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan mengelompokkan

risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang

mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak

negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.

3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan

Kejadian Potensial Cedera (KPC).

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.

5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada pasien

tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.

6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera pada

pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.

7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan

cidera, tetapi belum terjadi.

8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkan

kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.

Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak

berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh

diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan

penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikan

bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.

9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan laporan

insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden

secara berkesinambungan.

10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian /

tindakan dilakukan.

11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi dalam

pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian

yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.

3

12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri

pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa

tiap Instalasi kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.

13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.

14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil yang terlibat,

standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme pelaporan, pemantuan

serta review, dokumentasi yang terkait.

Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik identifikasi

bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data statistik,

konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through survey.

Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin

berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup : informasi tentang suatu aktifitas,

tindakan pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk

melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistik kecelakaan /

penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industri sejenis, penilaian

dari pihak spesialis / tenaga ahli.

Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya

kemungkinan / probability dan tingkat keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi

suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian resiko.

Kegiatan yang dilakukan berupa :

• Mengidentifikasi besarnya risiko

• Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

4

BAB II

RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit YPK Mandiri,

termasuk seluruh area pekerjaan, Instalasi kerja dan area klinis. Manajemen risiko merupakan

tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan

pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di

rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)

2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah Sakit

YPK Mandiri mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit:

A. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien rumah sakit

B. Level Instalasi kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari

masing- masing Instalasi kerja

Uraian tanggung jawab manajemen risiko :

1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit b.

Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit

c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan

berkesimabungan

d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta

menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.

e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan

pasien sesuai grading risiko.

5

2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor risiko.

b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area

utama

kepada masing-masing kepala Instalasi kerja terkait.

3. Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.

b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.

c. Memantau daftar risiko per Instalasi kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap,

dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.

d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala Instalasi kerja dan pihak eksekutif

perihal manajemen risiko.

e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.

f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.

g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Instalasi Kerja untuk memastikan bahwa penilai risiko

yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk

memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan

peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Instalasi Kerja. Penilai risiko

bertanggung jawab untuk :

a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh Tim

Manajemen Risiko.

b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko, mengidentifikasi

seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Instalasi

Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.

c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan memberikan

satu salinan kepada Kepala Instalasi Kerja untuk disimpan dalam arsip.

d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal waktu

penyelesaian.

e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh perhatian

yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk

meminta nasehat.

6

5. Tanggung Jawab Kepala Instalasi Kerja

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Instalasi Kerja boleh

mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri

pelatihan penilaian risiko untuk penilai.

b. Kepala Instalasi Kerja bertanggung jawab untuk :

1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.

2). Mengelola daftar risiko Instalasi kerja masing-masing. Hal ini termasuk

mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.

3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan untuk

menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.

4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk

melakukan penilaian risiko.

5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan

untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang

mungkin dicapai.

6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan matriks:

menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai

pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).

7). Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.

(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan

langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko Instalasi

kerja rumah sakit).

8). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk

mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri

training wajib yang terkait).

9). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat

perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.

10). Kepala Instalasi kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko

meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko

mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.

11). Berkoordinasi dengan Instalasi kerja lain di dalam rumah sakit.

7

12). Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan

Kepala Instalasi Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan

diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.

13). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai

atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti

tingkat sisa risiko

.

Berikut adalah yang disarankan :

Tingkat

SisaKategori Risiko

Warna

Risiko

Pelaksana Tinjauan

Penilaian Risiko

Frekuensi

TinjauanEkstrim Ekstrim (15 - 25) Merah Direktur RS Bulanan

Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Bidang Tiap 2 bulan

Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ins ta las i /Bagian

Tiap 3 bulan

Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ins ta las i /Bagian

Tiap 6 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka

setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa

jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan

langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat

yang lebih tinggi.

b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan

harus :

1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah sakit

(misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan

kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).

2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan

yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.

3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat mempengaruhi

kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan melengkapi form insiden

report dengan tepat.

4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.

8

5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.

6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian

dilakukan

9

BAB III

TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan

insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).

Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:

a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)

b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)

c. Pemeriksaan atau audit eksternal

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:

No Area Risiko

1.

Akses Pasien:1. Proses pemulangan pasien lama2. Pasien pulang paksa3. Kegagalan merujuk pasien4. Ketidaktersediaan tempat tidur5. Proses transfer pasien yang tidak baik

2.

Kecelakaan:1. Tersengat listrik2. Terpapar dengan bahan berbahaya3. Tertimpa benda jatuh4. Tersiram air panas5. Terpeleset

3.

Asesmen dan Terapi1. Kesalahan identifikasi pasien2. Reaksi transfusi darah3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien5. Code blue

4.

Masalah administrasi keuangan pasien1. Kesalahan estimasi biaya2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x3. Kesalahan input data tagihan4. Perbedaan tarif dan tagihan5. Transaksi tidak terinput

5.

Kejadian Infeksi1. Kegagalan / kontaminasi alat medis2. Infeksi luka operasi3. Needlestick injury4. Kesalahan pembuangan limbah medis5. Infeksi nosokomial

6.

Rekam medik1. Kegagalan memperoleh informed consent2. Kesalahan pelabelan rekam medik3. Kebocoran informasi rekam medik4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik

7.

Obat1. Penulisan resep yang tidak baik2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi3. Kesalahan dosis obat4. Obat rusak / expired5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat6. Kegagalan memonitor efek samping obat

8.

Keamanan1. Pencurian2. Pasien hilang3. Lingkungan yang tidak aman

12

No Jenis Risiko Peringkat Resiko ScoreDampak (D) Peluang (P) D x P

1 Phlebitis 5 5 25

2 Angka kejadian pasien tanpa gelang 5 5 253 Pasien jatuh 5 5 254 Kepatuhan identifikasi pasien 5 5 255 Angka ketidakhadiran dokter 5 5 256 Angka kejadian pasien jatuh 5 3 157 Tertukar obat 5 3 158 Komplain pelanggan 3 5 159 Angka kejadian ISK 5 3 15

10 Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien 5 3 1511 Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP 3 5 1512 Kelengkapan Informed Consent 3 4 1213 Angka kejadian tertusuk jarum 5 2 1014 Angka kejadian ILO 5 2 1015 Petugas tidak cuci tangan 5 2 1016 Terjadi kebakaran/gempa 5 2 1017 Rawat inap infeksius 2 3 618 Risiko tersetrum listrik (ada instalasi listrik) 3 2 619 Pasien pulang tanpa sepengetahuan perawat 2 2 4

1

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan

memperhatikan:

1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)

2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIANPeriode Januari 2014 - Desember 2014

NAMA INSTALASI : Rawat Inap

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden

keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

1

Error

Kategori HasilNo error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya

kesalahan (KPC)Error, no harm

B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)

C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)

D

Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)

Error, harmE

Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan &kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara (KTD)

FTerjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama diRS serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD)

GTerjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen (KTD )

HTerjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik (KTD)

Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

B. Analisis Risiko

Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan prioritas

penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan

risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

1

TK RISIKO Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek• Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan

kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori

kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause

analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif)

C. Evaluasi Risiko

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading

yang didapat dalam analisis.SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses

berikut :

a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor

b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan

menentukan suatu skor

c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi

bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.

b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Instalasi Kerja yang akan

melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi

risiko.

No Jenis RisikoPeringkat Risiko

Total ScoreTindakan PJ

Dampak PeluangExtreme(15-25 )

Tinggi(8-12)

Sedang(4-6)

Rendah(1-3)

1 Phlebitis 5 5 25

2 Angka kejadian pasien tanpa gelang 5 5 25

3 Pasien jatuh 5 5 25

4 Kepatuhan identifikasi pasien 5 5 25

5 Angka ketidakhadiran dokter 5 5 25

6 Angka kejadian pasien jatuh 5 3 15

7 tertukar obat 5 3 15

8 Komplain pelanggan 3 5 15

1

Probabilitas Tak Significant1

MINOR2

Moderat3

Mayor4

Katatrospik5

Sangat sering terjadi(Tiap minggu/bulan)

5Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi(bbrp kali/tahun)

4Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi(1 - < 2 tahun/kali)

3Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi(> 2 - < 5 th/kali)

2Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi( > 5 thn/Kali)

1Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut:

NAMA INSTALASI : Rawat inap

1

No Jenis RisikoPeringkat Risiko

Total ScoreTindakan PJ

Dampak PeluangExtreme(15-25 )

Tinggi(8-12)

Sedang(4-6)

Rendah(1-3)

9 Angka kejadian ISK 5 3 15

10ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien

5 3 15

11 Perintah lisan yang tidak diverifikasi dpjp 3 5 15

12 Kelengkapan IC 3 4 12

13 Angka kejadian tertusuk jarum 5 2 10

14 Angka kejadian ILO 5 2 10

15 petugas tidak cuci tangan 5 2 10

16 Terjadi kebakaran/gempa 5 2 10

17 Rawat inap infeksius 2 3 6

18 Risiko tersetrum listrik(ada instalasi listrik) 3 2 6

19 Pasien pulang tanpa sepengetahuan perawat 2 2 4

D. Kelola Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko

atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko

sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH (TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemenM

ODERATE (SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW (RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

1

KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

SENTINEL RCA

KTD

MERAH & KUNING

RISK GRADING

KNCBIRU & HIJAU

INVESTIGASI SEDERHANA

D.1. I nve s t i ga s i Sed e rha n a

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak lanjut

evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:

1. Identifikasi insiden dan di-grading

2. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi

- Telaah dokumen

- Wawancara

3. Kronologi kejadian

4. Analisa dan evaluasi sederhana:

a. penyebab langsung: - individu

- peralatan

- lingkungan tempat kerja

- prosedur kerja

b. penyebab tidak langsung: - individu

- tempat kerja

5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

1

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANAuntuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Instalasi

Nama : Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _ Tanggal selesai Investigasi :

ManajemenInvestigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal :

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAKInvestigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?

1. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?

2. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?

Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

2

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung namun harus

terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang direkomendasikan nantinya

bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat

mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.

2

Contoh kasus:

Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka bakar derajat 1.

Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)

Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian (lampiran 1)

Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang

Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun sekali)

Skor risiko = 3 x 2 = 6

Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau.

Maka dilakukan investigasi sederhana

Penyebab langsung insiden :1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,

kredensial, dan training

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalanikredensial dan orientasi. Secara berkala mengikuti diklat penyegaran

Bagian pelayanan medisDiklat

29 Mei 2015

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Training penggunaan alat bagi fisioterapis baru2. Monitoring kinerja profesi

Atasan langsung 29 Mei 2015

Manager / Kepala Bagian / Kepala Instalasi

Nama : Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _ Tanggal selesai Investigasi :

ManajemenInvestigasi Lengkap : _ YA/TIDAK Tanggal :

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAKInvestigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

2

D.2. RCA ( Root Cause Anal ysi s)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

INVESTIGASI

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data(Observasi, Dokumentasi , Interview)

4. Petakan kronologis kejadian(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time PersonGrid)

5. Identifikasi masalah (CMP)(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)

ANALISA6. Analisis Informasi(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish bone, dll )

7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement IMPROVE

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada

derajat kuning dan merah.

2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:

1. Subkomite keselamatan pasien

2. Subkomite mutu dan manajemen risiko

3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang

4. Perwakilan kepala instalasi / bagian

5. Perwakilan klinisi

6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan,

kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)

2

INSIDEN :

TIM INVESTIGATOR:Ketua : Anggota : 1.

2. 3.

4. 5. 6.

Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? o YA o TIDAK Apakah macam tingkat pengetahuan sdh terwakili? o YA o TIDAK Notulen: Tanggal dimulai: Tanggal dilengkapi:

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:

1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)

2. Senior management expert (misal direktur medis)

3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)

4. Orang yang mengetahui Instalasi kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat

langsung dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung jawab

kepada Direksi RS YPK MANDIRI. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk

memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan pasien.

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

a. Observasi

Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian

b. Telaah Dokumentasi

Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO

terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya

c . Wawancara

Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk

kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

2

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus

disidangkan ke pengadilan

2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan

3. Menggambarkan insiden secara akurat

4. Mengorganisasi informasi

5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin:

1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan

2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik

3. Incident report (laporan keselamatan pasien)

4. Kebijakan dan prosedur

5. Integrated care pathway yang berhubungan

6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi

7. Bukti fisik

8. Daftar staf yang terlibat

9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat

10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden

(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden

b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan bagian

dalan proses dimana insiden terjadi

c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice & CMP

(care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama

d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum, selama,

dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam

periode waktu pendek.

2

Contoh Tabular timeline:

WAKTU KEJADIAN 30-7 – 2014, JAM 15.00 4 – 8 – 2014, jam 09.00 8-8 – 2014, jam 14.00

KEJADIAN Pasien terlihat di ruang penerimaan utk operasi TKR ulang dilakukan inform consent

Pasien tiba di RS Pasien datang di ruang penerimaan, diterima petugas. Residen 1 dibuat inform consent

INFORMASI TAMBAHAN

Pasien pulang krn tempat penuh, pasien diberitahu pembatalan

GOOD PRACTICE Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi

Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi

MASALAH PELAYANAN

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkan

dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

Contoh:

6. Analisa Informasi

1. T e h n i k 5 W h y s (a t a u t ehn i k w hy – w h y )

Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan

mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.

2

Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan

pneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.

Contoh:

2. Analisis perubahan

Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya.

Contoh: Kasus salah area operasi

2

3. Analisis Barrier

Contoh dari kasus di atas:

4. Analisis Fish Bone

2

D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA digunakan

untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudian

mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukan

redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada pasien.

HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah potensi

kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F = failure, yaitu

saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku yang dapat

menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalan

tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).

Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)

2. Bentuk tim HFMEA (TIM)

3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)

4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):

a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya

b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki

c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi

5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut

(ACTION & OUTCOME MEASURE)

I. Langkah 1. I D E N T I F I KA SI P R O SES B E R I S I K O T I NGG I

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya

pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah), proses yang

sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan di

laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non

medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis

dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya

(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

2

II. Langkah 2. T I M I NV EST I GA SI

Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin yang

tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakili

Instalasi yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.

Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai berikut:

Pertemuan TIm Bahasan pertemuan Waktu

Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup

Pertemuan 2 Kunjungi Instalasi kerja utk observasi proses, verifikasi semua langkah &sub proses apakah sudah benar sesuai langkah 3)

Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses (Langkah 3)

Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim utk berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses untuk informasi tambahan (Langkah 3)

3

Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja

HFMEA (Langkah 3).

Lakukan analisa hazard (Langkah 4)

Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung jawabnya

(langkah 5)

Pertemuan 6- 8

plus 1

Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.

Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan

Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan

Pertemuan plus 4 Pertemuan dg pimpinan utk persetujuan semua tindakan perbaikan

Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap

III. Lankah 3. GA M B AR K A N A L U R P R O SES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-masing

tahapan proses:

3

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam alur

proses tersebut.

3

Cont oh Diagr am Al ur Pr oses :

SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS

A. Order written

B. Entered in CPRS

C. Receivedin lab

A. ID PatientB. Select

proper tube/ equip

C. Drawblood

D. Label blood

A. Review orderB. Centrifuge

SpecimenC. Verify

CalibrationD. Run OCE. Run Sample F. Report result G. Enter in CPRS

ReportReceived

1. Telephone2. Visit set up3. Result given

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

1. Wrong Test ordered

2. Order NotReceived

1. EquipmentBroken

2. Wrong speed

3. Specimen not clotted

4. No Power5. No wrong

test tube

1. Instrument not calibrated

2. Badcalibrated stored

QC result unacceptable

1. Mechanical error

2. Technical error

1. Computer crashed2. Result entered for

wrong pts3. Computer interface

error4. Results not entered

3

IV. Langkah 4. H A Z A R D ANA L Y S I S

Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam tabel

berikut:

Pengunjung • Tidak ada cedera• Tidak ada

penanganan• Terjadi pada 1-2 org

Pengunjung

• Cedera ringan• Ada Penanganan• ringan• Terjadi pada 2 -4

Pengunjung

• Cedera luas /berat

• Perlu dirawat• Terjadi pada 4 -

6 Pengunjung

• Kematian• Terjadi pada >

6 Pengunjung

Staf • Tidak ada cedera• Tidak ada

penanganan• Terjadi pada 1-2 staf• Tidak ada kerugian

waktu / keckerja

• Cedera ringan• Ada Penanganan

/Tindakan• Kehilangan

waktu /kec kerja: 2-4 staf

• Cedera luas /berat

• Perlu dirawat• Kehilangan

waktu/kecelakaan kerja pada 4-6staf

• Kematian• Perawatan > 6

staf

Fasilitas Kerugian < 1. 000.000 atau tanpa menimbulkan dampak terhadap pasien

Kerugian1.000.000 s.d10.000.000

Kerugian10.000.000 s.d.50.000.000

Kerugian> 50.000.000

34

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin terjadibeberapa kali dalam 1 tahun)

3 Kadang-kadang(Occasional)

Kemungkinan akan muncul(dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)

2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)

1 Hampir Tidak Pernah (Remote)

Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam> 5 sampai 30 tahun)

TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK

4

MAYOR

3

MODERAT

2

MINOR

1

SERING

416 12 8 4

KADANG

312 9 6 3

JARANG

28 6 4 2

HAMPIR

TIDAK

PERNAH

1

4 3 2 1

35

Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai berikut:

36

3

Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan (Decision Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan

pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan

hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagai

langkah ke-5.

V. Langkah 5. AC T I O N & O U T CO M E M E A S UR E

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi, terima

2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di kontrol

3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses

4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut

5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan rekomendasi

3

D.4. Menurunkan Risiko

1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan

dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.

2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam

Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu

Sedang (4-6) Sampai 6 minggu

RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D.5. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt. Setelah identifikasi,

penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan

dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko Instalasi kerja. Untuk mengurangi

administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim

yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam

daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.

Kepala Instalasi Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam

Instalasi kerja mereka masing-masing.

1. Daftar Risiko Instalasi Kerja

Daftar risiko Instalasi kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,

didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.

2. Daftar Risiko Korporat

a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi

kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah sakit; dan menjamin

pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau

menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.

b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko Instalasi kerja akan dimasukkan

dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.

c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat sebelum

diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

3

No Divisi Risiko Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Tindakan Pengendalian Peringkat Risiko Sisa PJ Tanggal TanggalTeridentifikasi Risiko yang ada D P R Risiko yang Diusulkan D P R Risiko Tinjauan Dikeluarkan

1. KP Salah Identi- 1. Prosedur Identifikasi4 5 20

1.Prosedur Identifikasi (+)

4 3 12 KaRu Mei'15 Juni'15

fikasi Pasien positif 2. Gelang pasien3. Training staf4. Pelaksanaan program5. Monitoring harian6. Evaluasi bulanan

2. KP Pasien Jatuh

3. KP Tertusuk jarumsuntik

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian Risiko,

daftar risiko Instalasi kerja dan daftar risiko korporat.

2. Audit

3. Tinjauan notulen dari tim Instalasi kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi

rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

F. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin komunikasi

dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak terkait

namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi.

Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal maupun external

sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi.

Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu

menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang

benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

-

4

4.1. Mekanisme Pelaporan

BAB IVPELAPORAN

Pengelolaan Risiko

Insiden

PenemuInsiden

Buat laporan insiden

- Isi formulir KPRSWaktu pelaporan paling lambat 2x24

jam

Lapor atasan langsung Melakukan Grading

risiko Investigasi sederhana Melapor Sub. Komite KPRS

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur RS

Atasan yang

dilaporkan

4

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RSRSIA YPK Mandiri

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

I. DATA PASIENNama : .........................................................................................................No MR : ......................................... Ruangan : ............................................. Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki PerempuanPenanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan* JAMKESMAS

Tanggal Masuk RS : .............................................................. .Jam......................................

II. RINCIAN KEJADIAN1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ....................................................................................Jam......................................

2. Insiden :..........................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

4

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* : Pasien Lain-lain.............................................................................................................(sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3RS.

7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain.............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat InsidenLokasi kejadian ...................................................................................................(sebutkan)(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Lain-lain ...........................................................................................................(sebutkan)

4

10. Instalasi / Departemen terkait yang menyebabkan insidenInstalasi kerja penyebab ...........................................................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

..............................................................

..................................................................................

......

....................................................................................................................

............................

......

................

....................................................................................................................

............

......13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari :.................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya.....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Instalasi Kerja lain?*

Ya TidakApabila ya, isi bagian dibawah ini.Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Instalasi kerjatersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................Paraf : ................................... Paraf : ...................................Tgl. Lapor : ................................... Tgl. Terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING MERAHNB. * = pilih satu jawaban

1 2 3 4 5

Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka

Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

4

FORM PENILAIAN RISIKONo. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………

Instalasi : ………………………………………………

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung,

gedung, reputasi RS) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,

kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

1. ……………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

Extreme (15-25) High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan,

kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

4

NO TINDAKANPENANGGUNG

JAWAB

BATAS WAKTU

PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )

Nama& TT Manajer Risiko Kepala Instalasi Kerja