P. Bierling – ESH 2010 1/26 Stratégie du support transfusionnel pour les malades dHématologie Philippe BIERLING EFS Ile-de-France

P. Bierling – ESH 2010P. Bierling – ESH 2010 11/26/26

Stratégie du support transfusionnel Stratégie du support transfusionnel pour les malades d’Hématologiepour les malades d’Hématologie

Philippe BIERLINGPhilippe BIERLINGEFS Ile-de-FranceEFS Ile-de-France


Consommation en France : Consommation en France :

2 500 000 CGR2 500 000 CGR 250 000 CP (2 Millions d’Unités) [70% en Onco-hématologie]250 000 CP (2 Millions d’Unités) [70% en Onco-hématologie] 380 000 plasmas 380 000 plasmas

70 Millions d’habitants, 40 millions en capacité de donner70 Millions d’habitants, 40 millions en capacité de donner

L’autosuffisance en PSL est un enjeu majeur pour le L’autosuffisance en PSL est un enjeu majeur pour le développement d’une POLITIQUE de SOINS développement d’une POLITIQUE de SOINS


Pas de produit de substitution disponiblePas de produit de substitution disponible

Besoins croissants (viellissement – technologie)Besoins croissants (viellissement – technologie)

Politique de sécurité (diminution du pool de donneurs aptes)Politique de sécurité (diminution du pool de donneurs aptes)

Effets secondaires persistantsEffets secondaires persistants

Adaptation des pratiques en fonction de la sociologie,Adaptation des pratiques en fonction de la sociologie, de l’état sanitaire et des choix de développement du pays de l’état sanitaire et des choix de développement du pays

Bénéfice/coût Bénéfice/coût

Conseil transfusionnelConseil transfusionnel

Les donnéesLes données


Risque immunologique (CGR, CP)Risque immunologique (CGR, CP)

Risque infectieux bactérienRisque infectieux bactérien

Risque de transmission de maladies virales (Hépatite-CMV)Risque de transmission de maladies virales (Hépatite-CMV)

Risque de non transfusionRisque de non transfusion

Les principaux risquesLes principaux risques

www.etablissement-francais-du-sang.fr 5/26

EIR immédiats d’imputabilité forteEIR immédiats d’imputabilité forte (hors grade 0)(hors grade 0)

Allergien = 920 (44,7%)

Inconnun = 110 (5,4%)

Autren = 31 (1,5%)

TRALIn = 31 (1,5%)

Surchargen = 195 (9,5%)

RFNHn = 521 (25,3%)

IBTTn = 9 (0,5%)

Incompatibilité leuco-plaquettaire

n = 15 (6%)

Incompatibilité HLA

n = 176 (74%)

Autre incompatibilité érythrocytairen = 35 (15%)

Rh n = 2 (1%)

ABOn = 8 (3%)

Incompatibilité autre n = 3 (1%) Incompatibilité

Immunologiquen = 239 (11,6%)

www.etablissement-francais-du-sang.fr 6/26

Décès associés à la transfusionDécès associés à la transfusion

21 1

3

12

1

3

12

3

1

2

1

3

1

2

1

1

2

1

21

3

1

1 1

3

14

1

3

1

1

1

1

1

1

3

2

21

1

1

0

2

4

6

8

10

12

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

IBTT Surcharge volémique Incompatibilité ABO Autre Incompatibilité Immunologique TRALI Allergie Autre

n = 7

n = 6

n = 10

n = 13

n = 8 n = 8

n = 3

n = 9

n = 4 n = 4

IMPUTABILITÉ FORTE


CGR – CP – Plasma (?)CGR – CP – Plasma (?)

Intérêt : Intérêt : Prévention de la transmission des maladies infectieuses Prévention de la transmission des maladies infectieuses (virus intra-cellulaire, autres ?) (virus intra-cellulaire, autres ?) Prévention de l’alloimmunisation (HLA, Autres ?) Prévention de l’alloimmunisation (HLA, Autres ?) Diminution de l’incidence des complications Diminution de l’incidence des complications immunologiques (états réfractaires, PPT, intolérances, ...) immunologiques (états réfractaires, PPT, intolérances, ...)

Inconvénient :Inconvénient : Coût financier et organisationnel Coût financier et organisationnel perte de principe actif perte de principe actif

SystématiqueSystématique

Politique ciblée : Politique ciblée : malades jeunes, justifiant de transfusions malades jeunes, justifiant de transfusions à répétition (CP ++), pronostic bon à répétition (CP ++), pronostic bon malades intolérants malades intolérants prévention du CMV prévention du CMV

Déleucocytation des PSLDéleucocytation des PSL

88/26/26P. Bierling – ESH 2010P. Bierling – ESH 2010

dans les délais : accident immédiat – accident dans les délais : accident immédiat – accident retardéretardé

VariabilitéVariabilité dans la gravité du tableau cliniquedans la gravité du tableau clinique

Accident Accident ImmédiatImmédiat Hémolyse intravasculaire +++Hémolyse intravasculaire +++Frisson-hyperthermie Frisson-hyperthermie forme grave : douleurs lombaires forme grave : douleurs lombaires

collapsus cardio-vasculairecollapsus cardio-vasculaireinsuffisance rénale aiguëinsuffisance rénale aiguëinefficacité transfusionnelleinefficacité transfusionnelle

Accident Accident retardéretardé Hémolyse intratissulaire +++Hémolyse intratissulaire +++(Frisson-hyperthermie)(Frisson-hyperthermie)(Formes graves)(Formes graves)

Ictère post-transfusionnel retardéIctère post-transfusionnel retardéDurée de Vie des GR transfusés Durée de Vie des GR transfusés ***Réactivation d’un anticorps par la transfusion***Réactivation d’un anticorps par la transfusion

Accident immunologique de transfusionAccident immunologique de transfusionCGRCGR


Accident immunologique de transfusionAccident immunologique de transfusionCGRCGR

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Test de COOMBS direct et élutionTest de COOMBS direct et élution

HémolyseHémolyse

HémostaseHémostase

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

PREVENTIONPREVENTION

Qualité du groupage sanguin et contrôle ultime Qualité du groupage sanguin et contrôle ultime

RAIRAI

CGR phénotypé et compatibleCGR phénotypé et compatible


Accident immunologique de transfusionAccident immunologique de transfusionPPTPPT

Keimowitz et al, Am J Hematol, 1986, 21: 79Keimowitz et al, Am J Hematol, 1986, 21: 79


Accident immunologique de transfusionAccident immunologique de transfusionPPTPPT

Evenson et al, Transfusion, 1995, 35: 688Evenson et al, Transfusion, 1995, 35: 688


Le risque infectieuxLe risque infectieuxbactérienbactérien

Ligne de prélèvement

Recueil ST

Filtre Plasma

Filtre CGR Sagman

Dispositif prélèvement de sang totalDispositif prélèvement de sang total


Le risque infectieuxLe risque infectieuxbactérienbactérien

Lié essentiellement au prélèvement d’un donneur Lié essentiellement au prélèvement d’un donneur asymptomatique en phase bactériémiqueasymptomatique en phase bactériémique

Fréquence +++ avec les CP (température de conservation)Fréquence +++ avec les CP (température de conservation)Gravité avec les GCR (durée de conservation)Gravité avec les GCR (durée de conservation)

Germe en cause : Germe en cause : - staphylocoque- staphylocoque- bacille GRAM - bacille GRAM - Yersinia enterocolitica- Yersinia enterocolitica


Le risque infectieuxLe risque infectieuxviralviral

www.etablissement-francais-du-sang.fr 38

Risque rRisque réésiduel de transmission dsiduel de transmission d’’infections infections virales pour 1 million de donsvirales pour 1 million de dons

VHC

VHBVIH

DGV (VIH-1 et VHC)

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

92-94 93-95 94-96 95-97 96-98 97-99 98-00 99-01 00-02 01-03 02-04 03-05 04-06 05-07 06-080,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

92-94 93-95 94-96 95-97 96-98 97-99 98-00 99-01 00-02 01-03 02-04 03-05 04-06 05-07 06-08



www.etablissement-francais-du-sang.fr 39

Risque rRisque réésiduel de transmission dsiduel de transmission d’’infections infections viralesvirales

VirusFenêtre

(jours)

1 / N dons

(CI 95%)

VI H (DGV) 12 1 / 2 400 000

VHC (DGV) 10 1 / 8 200 000

VHB 38 1 / 1 000 000


L’hépatite B : Anti-Hbc ?L’hépatite B : Anti-Hbc ? Le CMV : Allogreffe de moëlle, néotatologieLe CMV : Allogreffe de moëlle, néotatologie

DéleucocytationDéleucocytation Sélection des donneurs selon leur statut (incidence ?)Sélection des donneurs selon leur statut (incidence ?)



IndicationsIndications

Choix CPS CPAChoix CPS CPA

Politique préventive ou curativePolitique préventive ou curative

Seuil transfusionnelSeuil transfusionnel

DoseDose

Transfusion de CPTransfusion de CP


Transfusion de CPTransfusion de CPIndicationsIndications

Traitement de choixTraitement de choix des thrombopénies centrales en association des thrombopénies centrales en association avec le traitement de la maladie causale (thrombopathies)avec le traitement de la maladie causale (thrombopathies)

Traitement d’exceptionTraitement d’exception des thrombopénies périphériques des thrombopénies périphériques

L’évaluation de l’efficacité se fait en pratique parL’évaluation de l’efficacité se fait en pratique par

l’arrêt du saignement

la N. post-transfusionnelle


Transfusion de CPTransfusion de CPCPA/CPSCPA/CPS

Pas de différence qualitative significativePas de différence qualitative significative Pas de différence en terme de fréquence d’immunisationPas de différence en terme de fréquence d’immunisation Mêmes règles de préparation, conservation et qualificationMêmes règles de préparation, conservation et qualification

AVANTAGE CPAAVANTAGE CPA

Diminution du nombre de donneurs Diminution du nombre de donneurs Age du produitAge du produit


Transfusion de CPTransfusion de CPpréventif/curatifpréventif/curatif

Préventif : Préventif : Diminution du risque de saignement ?Diminution du risque de saignement ?

Diminution de la mortalité ?Diminution de la mortalité ?

Curatif : Curatif : réduction du nombre et du coût des réduction du nombre et du coût des transfusionstransfusions


Transfusion de CPTransfusion de CPpréventif/curatifpréventif/curatif

PREVENTIF :PREVENTIF : Malade potentiellement curable ou Malade potentiellement curable ou avec une durée de vie espérée prolongée avec une durée de vie espérée prolongée Thrombopénie sévère Thrombopénie sévère Durée thrombopénie limitée dans le tempsDurée thrombopénie limitée dans le temps

CURATIF : CURATIF : Pathologie non curable/espérance de vie limitée Pathologie non curable/espérance de vie limitée Thrombopénie modéréeThrombopénie modérée Patients allo immunisésPatients allo immunisés

Les deux attitudes peuvent alterner dans le tempsLes deux attitudes peuvent alterner dans le temps

GDM

Induction

de LA

Nombreuses études randomisées : résultats/interprétation ?Nombreuses études randomisées : résultats/interprétation ? (fréquence des hémorragies augmentée dans le groupe thérapeutique... (fréquence des hémorragies augmentée dans le groupe thérapeutique...

sans hémorragies gravissimes).sans hémorragies gravissimes).


Transfusion de CPTransfusion de CPseuil transfusionnel seuil transfusionnel

NS


Transfusion de CPTransfusion de CPseuil transfusionnel seuil transfusionnel


Transfusion de CPTransfusion de CPDosesDoses

De nombreuses études ont été faites, les plus récentes De nombreuses études ont été faites, les plus récentes semblent démontrer l’avantage des fortes doses semblent démontrer l’avantage des fortes doses

(pas d’augmentation des consommations)(pas d’augmentation des consommations)

NOROL F et al, Blood 1998, SENSEBE L et al, Blood 2005NOROL F et al, Blood 1998, SENSEBE L et al, Blood 2005

MAISMAIS



Faible dose Faible dose (FD)(FD)

Dose Standard Dose Standard (DS)(DS)

Forte dose Forte dose (HD)(HD)

Total/pTotal/p

Dose de plaquettes x 10Dose de plaquettes x 101111/m/m22 1,11,1 2,22,2 4,44,4

Patients randomisés (n)Patients randomisés (n) 453453 449449 449449

Objectif principalObjectif principal

Patients avec WHO Patients avec WHO >>2(%)2(%)

7171 6969 7070

Objectif secondaireObjectif secondaire

Patients avec grades élevés (%)Patients avec grades élevés (%)

WHO 3WHO 3

WHO 4WHO 4

Mortalité hémorragiqueMortalité hémorragique

99

33

00

77

22

00

88

22

11

nsns

nsns

nsns

Quantité de plaquettes transfusées x 10Quantité de plaquettes transfusées x 101111 1111 1212

P=0,02P=0,02

VersusVersus LD LD

2020

P<0,0001P<0,0001

VersusVersus LD et LD et MDMD

Episodes transfusionnels plaquettaires (n)Episodes transfusionnels plaquettaires (n) 55 33

P=0,001P=0,001

VersusVersus LD LD

ns ns versusversus HD HD

33

P<0,001P<0,001

VersusVersus LD LD

Transfusion de CGRTransfusion de CGR 55 33 33 nsns

Étude « PLADO » SLICHTER S.J / NEJMÉtude « PLADO » SLICHTER S.J / NEJM



Etude SToP (HEDDLE N.M / Blood) : Etude SToP (HEDDLE N.M / Blood) :

Faible dose (1,5-2,9x1011) vs dose standard (3-6x1011)Faible dose (1,5-2,9x1011) vs dose standard (3-6x1011)

Etude interrompue après 130 inclusions sur 270 prévues Etude interrompue après 130 inclusions sur 270 prévues en raison de la fréquence plus élevée d’accidents en raison de la fréquence plus élevée d’accidents hémorragiques dans le groupe faible dose (p<0,05)hémorragiques dans le groupe faible dose (p<0,05)

Documents

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