THROMBOPHILIES CONSTITUTIONNELLES

ET ACQUISES

Pr Ag GUERMAZI Sami

Laboratoire d’Hématologie

Hôpital Charles Nicolle, Tunis

Qu’est ce que la thrombophilie ?

• Anomalie(s) biologique(s) thromboses

• TV récidivantes « idiopathiques »

• TV à caractère familial

• Maladies thrombosantes: -LED, -Behçet, -K…

Facteurs de risque de thrombose veineuse

• Age: 45 ans, 60 ans…• Origine géographique • Chirurgie: orthopédie, …• Immobilisation; plâtre,alitement,…• Néoplasies: K, SMP• Behçet, LED• ATCD personnels/familiaux de TV• Chez la femme :

– Grossesse, post-partum, – Hyperstimulation ovarienne sévère– Pilule, THS ménopause

• Anomalies biologiques thrombogènes

FACTEURS DE RISQUE THROMBOTIQUE

Génétique

Environnement

Facteurs précipitants

Facteurs de risque biologique

Normaux Sujets avec TV• Déficit en AT 0.02% 1%–3%• Déficit en PC 0.2–0.4% 3%–5%• Déficit en PS 0.03–0.13% 1%–5%

• Factor V Leiden 1%–15% 10%–50%• Factor IIG20210A 2%–5% 6%–18%• Hyperhomocysteinemia ~ 5% ~ 10%• FVIII élevé 11% 25%• F IX élevé 3% 7.5%• F XI élévé 10% 19%

( Franco Hum genet 2001)

Risque Relatif de thromboses

ATIII 50 PC 6.5 PS 2

V Leiden HTZ 3.8 G20210A du II 2,8 HyperHMCys: 2

VIII 2.7

POURQUOI CE BILAN ?

• Risque de récidive

• Durée du traitement AC

• Sujets asymptomatiques

INDICATIONS (I)

• Sujet jeune: <45 ans

• Thrombose spontanée

• Thromboses veineuses récidivantes

• Siège insolite: mbre sup, mésenterique…

• Thrombophilie familiale

• Avortements à répétition

• Pilule: discutable

INDICATIONS (II)

• Thrombose artérielle:

-sujet < 50 ans

-pas d’athérosclérose

-récidive sous traitement antithrombotique

-ATCD familiaux de TV

Résistance à l’héparine: déficit AT

Nécrose cutanée S/AVK: déficit PC PS

QUAND ?

• A l’admission: pas de traitement AC

-syndrome inflammatoire: PS

-prise en charge, pas d’AVK

• L’idéal: 3 mois après l’accident T-E

• Sous traitement AC: Pb des interférences

QUEL BILAN ?

Tests courants

• NFS –plaquettes

Polyglobulie, thrombocytose

dépistage TIH (J0)• TP, TCA: -déficit XII:

-dysFg

-LA,

-atteinte hépatique

HIERARCHIE DES EXAMENS

• Première intention

-AT, PC, PS

-RPCA + V Leiden,

-G20210A du II

-ACC + IgG AAP

• Deuxième intention

-IgM AAP, antibeta2 GP1

-Homocystéine

-VIII

-Fibrinolyse

DOSAGE DE L’AT

• Avant héparinothérapie ou sous AVK

• En urgence si récidive sous héparine

• Méthode: activité + Ag

• VN: 80 à 120 %

• Déficits congénitaux: 50%

• Contrôles+++, enquête familiale+++

Variations du taux d’ATIII

• Insuffisance hépatique, CIVD

• Oestroprogestatifs

• Grossesse

• Héparine (HNF>HBPM)

• Syndrome néphrotique

• L asparaginase

DOSAGE PC et PS

• En dehors des AVK+++• PC: dosage activité +++• PS: PS libre + activité ?

• Déficits congénitaux:

-40à 70%: HTZ

-très basse: HMZ, composites

Contrôles+++, enquête familiale+++

Variations des taux de PC et PS

PC PS Diminution

- Atteinte hépatique, CIVD

- Syndrome néphrotique

-AVK, hypoVit K

-nouveau né

-L aspa

Augmentation

-Grossesse

-Oestroprogestatifs

-Syndrôme inflammatoire

• Diminution

-atteinte hépatique, AVK

-grossesse

-oestroprogestatifs

-HIV, lupus, drépano, diabète

-syndrôme inflammatoire

-nouveau né

• Augmentation

RPCA -FV LEIDEN

• RPCA: méthode de coagulation, série+++

• FV Leiden: BM, 95% des RPCA,

distinction HTZ et HMZ

• Pas d’influence du traitement AC

• Fréquence chez les normaux: 10%

Mutation G20210A DU II

• Biologie moléculaire

• Le dosage du facteur II: non validé

• Thromboses veineuses et artérielles

ACC-AAP

ACC lupique:

dépistage: TCA, TTD, TK,…

épreuve M+T

confirmation

problème de l’héparine+++ Méthode immunologique: aCL, AAP ++

anti-béta2GP1

Autres facteurs

• Facteur VIII: associer CRP, Fg, controler++

• Facteur IX et XI

• Facteur XII

• Exploration de la fibrinolyse: coûteuse

tPA, PAI, PLG

Que signifient les anomalies détectées?

• Dosages versus biologie moléculaire

• Cause ou coincidence ? -déficit en AT

-FV Leiden

• Conséquence ? -Inflammation: VIII

-Hypofibrinolyse

Associations

• Fréquentes: Risque modéré ?FV Leiden- FII G20210A

FV Leiden + AT, PC, ou PS

LA + RPCA

VIII + autre

• Rares: Risque élevé ?Déficit en AT + PC

Déficit en PC + PS

Enquête familiale

• Aspects positifs-confirmer caractère héréditaire

-détecter sujets asymptomatiques

-prophylaxie

-thrombogénicité dans la famille

• Aspects négatifs-impact psychologique

-répercussion sociale

-coût et rendement

Que faire de ce bilan?

• Durée du traitement AC

• Certificat médical renouvelable

• Actualisation du bilan

• Prophylaxie: situation à risque (pilule grossesse, chirurgie, immobilisation…)

CONCLUSION

Thrombose: multifactorielle

Associations d’anomalies possibles: VLeiden+G20210A

Evaluation du risque de récidive: enquête clinique et biologique + ATCD familiaux

Attitude thérapeutique: risque de récidive (EP++) et risques liés au traitement