JOURNAL READING

OSTEOSARKOMA : DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Oleh :

AFGRIN TRI HARDANIK, S.Ked (J5000900....)

ELFERA PURI NUR ILMA, S.Ked (J500090051)

ADITYA GILANG...................................

Pembimbing : dr. Farhat, M.Kes, Sp.OT

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

RSUD DR. HARJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

JURNAL READING

OSTEOSARKOMA : DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAANYA

Yang diajukan Oleh :

AFGRIN TRI HARDANIK, S.Ked (J5000900....)

ELFERA PURI NUR ILMA, S.Ked (J500090051)

ADITYA GILANG...................................

Telah disetujui dan disyahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta, pada hari Selasa, 25

Juni 2013.

Pembimbing :

dr. Farhat, M.Kes, Sp.OT (…………………………)

Dipresentasikan di hadapan :

dr. Farhat, M.Kes, Sp.OT (…………………………)

Disahkan Ka. Program Profesi :

dr. Dona Dewi Nirlawati (…………………………)

OSTEOSARKOMA : DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Milan Samardziski, George Zafiroski, Vesna Janevska, Olivera Muratovska, Sofijanka Glamocanin, Violeta Vasilevska-Nikodinovska

ABSTRAK : Osteosarkoma adalah salah satu tumor tulang ganas dan

agresif yang biasanya sering muncul pada bahu dan lutut remaja dan dewasa

muda. Tumor secara umum dibagi menjadi yang timbul di dalam tulang dan

yang timbul pada permukaan tulang. Jalannya penyakit dan prognosisnya

bisa berbeda. Pendekatan multidisiplin dalam diagnosis dan pengobatan

adalah wajib. Reseksi bedah dengan margin lebar setelah kemoterapi

neoadjuvant dan kemoterapi adjuvan setelah operasi adalah perawatan

standar. Menerapkan rejimen kemoterapi modern dan melakukan tehnik

operasi untuk pembedahan ekstremitah, perlu keterlibatan staf medis yang

terlatih. Jika prinsip-prinsip pengobatan dan pengelolaan osteosarkoma

diikuti, maka tingkat kelangsungan hidup dapat dicapai dalam 60-80%. Ilmu

dasar membuat kemajuan terus menerus dalam mekanisme molekuler dan

jalur biologis yang dapat menghasilkan agen yang lebih spesifik, obat yang

kurang beracun yang selanjutnya akan meningkatkan ketahanan hidup

jangka panjang secara keseluruhan.

PENDAHULUAN

Osteosarkoma adalah tumor tulang yang relatif langka yang

ditandai dengan produksi osteoid dan tulang dengan ganas sel spindel

mesenkimal. Kejadian ini 1-4 kasus per 1.000.000 penduduk dengan tidak

ada hubungan yang signifikan terhadap kelompok etnis atau ras. Hal ini

paling sering terlihat pada dekade kedua kehidupan (60% dari pasien di

bawah usia 25), di lokasi skelet dengan pergantian tulang yang cepat (femur

distal, tibia proksimal atau humerus proksimal ) [1,2]. Kebanyakan kasus

osteosarcoma yang sporadis, dengan sangat sedikit berhubungan dengan

cacat bawaan yang dikenal dalam regulasi siklus sel. Meski begitu, 70% dari

osteosarkoma pada spesimen tumor menunjukkan adanya kelainan

kromosom. Faktor predisposisi genetik umumnya melibatkan mutasi pada

tumor suppresor gen (yang mengakibatkan proliferasi sel yang tidak

terkendali) atau DNA helicases (membentuk double-strenght DNA untuk

replikasi dan perubahan gen) [3]. Terlepas dari kemajuan ilmu pengetahuan

dasar, etiologi osteosarkoma tetap tidak diketahui [4].

Tergantung pada klinis, radiologis, dan gambaran histologis,

osteosarkoma diklasifikasikan menjadi subtipe intramedulla (konvensional,

teleangiectasis ,low grade intramedullary dan small cell osteosarkoma ) dan

jenis permukaan (parosteal, periosteal dan high grade surface

osteosarcoma ). Lebih dari 85% kasus osteosarcoma dikategorikan sebagai

osteosarkoma primer [5].

Sebelum tahun 1970, amputasi adalah pengobatan utama untuk

high grade osteosarcoma dan 80% dari pasien meninggal karena metastasis

pada paru-paru. Perubahan dramatis selama tiga dekade terakhiri dengan

memperkenalkan terapi neoadjuvant (sebelum operasi) dan adjuvant (pasca

operasi) protokol polychemotherapy. Saat ini, 60-80% dari pasien dengan

ekstremitas lokal osteosarcomas non metastatik yang bertahan jangka

panjang [7,8,9].

Gambar 1 a) Pola pertumbuhan tumor pada osteosarkoma pada pertumbuhan radial pada tempat asal, kompresi disekitar jaringan dan membentuk “reactive zone”

sebagai lapisan kapsul semu. Zona ini terdiri dari “satelit” yang

merupakan bagian dari tumor. Untuk menjangkau tempat eksisi radikal massa tumor ( tumor dan “reactive zone” ) harus dibuang. Metastasis dalam regional tulang

menjalar sebagai “skip metastase”. b) Osteosarkoma

dapat menetap dimanapun pada tulang, tapi predileksi nya pada

femur distal, tibia proksimal, dan proksimal humerus ( dihitung sekitar 70-80% lokasi pada tulang)

Gambaran biologis osteosarkoma

Osteosarkoma tumbuh dengan bentuk seperti bola, biasanya ada di

sekitar lutut dan bahu. Sifat dari tumor menembus serta menghancurkan

korteks tulang dan mendesak jaringan sekitar serta otot, menembus lapisan

kapsul semu yang dikenal sebagai “reactive zone”. Tumor tumbuh dengan

cepat membentuk nodul sebagai perpanjangan mikro ke dalam zona reaktif

yang disebut satelit. Oleh karena itu margin bedah radikal atau luas harus

dicapai untuk memastikan semua tumor besar telah diambil.

Tumor mungkin metastasis regional (dalam ekstremitas yang sama)

atau secara sistemik (ke organ lain, seperti paru-paru). Penyebaran sel

osteosarkoma hampir selalu terjadi hematogen dan terjadi pada masa awal .

Lokal atau regional nodul tumor tumbuh di luar zona reaktif, tetapi dalam

tulang yang sama atau pada tulang di sebelah yang disebut dengan skip

lession (Gambar 1a). Metastasis sistemik memiliki kecenderungan tinggi

untuk paru-paru (dalam 80-85% pasien). Tulang adalah tempat kedua yang

paling sering untuk terjadi metastasis dan biasanya terlibat setelah

metastasis paru (metastasis kedua yang paling sering) [11]. Metastasis

secara klinis terdeteksi pada sekitar 20% pasien pada presentasi awal.

Tempat yang paling jarang terjadi metastasis termasuk hati, kelenjar getah

bening, sistem saraf pusat, otot atau kulit. Dengan terdeteksi metastasis

prognosis memburuk secara drastis dan metastasis jauh tulang merupakan

tahap terakhir dari penyakit dan berhubungan dengan prognosis yang

paling buruk [12].

Tergantung pada gambaran sitologi atau histopatologi dari matriks

tumor atau sel-sel tumor dan tentu saja memiliki pemikiran dan pendekatan

partikel untuk terapi, osteosarcoma dibagi menjadi dua kelompok. Pada

kelompok pertama ada pasien dengan osteosarkoma kelas rendah dan

operasi merupakan pengobatan yang utama . Di kelompok kedua ada pasien

dengan high grade osteosarkoma . Dalam kelompok pasien "sandwich

therapy" yang sangat disukai (neoadjuvant kemoterapi - operasi -

kemoterapi adjuvan) [13,14,15].

Subtipe osteosarkoma

Intermedular Osteosarkoma

Konvensional atau "klasik" osteosarkoma adalah jenis yang paling

umum pada anak-anak dan remaja (terus hingga 80% dari semua kasus).

Jenis osteosarkoma berasal dari rongga intramedulla dan biasanya bertipe

high grade (Gambar 2a). Lesi osteoblastik dan / atau osteolitik dengan

kerusakan kortikal yang luas dan berbagai jumlah ekstensi jaringan lunak

mendominasi pada sinar-X. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan

gambaran sel-sel ganas mesenkimal, bentuk sel spndel atau polihedral

dengan inti pleomorfik dan kadang ada gambaran mitosis. Bukti tulang

langsung maupun produksi osteoid dari mesenkim sangat penting untuk

diagnosis (Gambar 2b, 2c). WHO telah lebih jauh mengkategorikan high

grade intramedular osteosarkoma sejak tahun 2002, tergantung pada

dominan matriks ekstra seluler pada: osteoblastik (sekitar 50% kasus),

chondroblastic (25% kasus) atau fibroblastik (25% dari kasus).

Osteosarcoma teleangiectatic adalah varian langka dengan prevalensi

sekitar 4% dari semua kasus osteosarkoma pada anak-anak dan remaja.

Sangat sering muncul dengan fraktur patologis pada kasus awal. Gambaran

lesi osteolitik eccentric pada metafisis, dengan kerusakan dan perluasan

dari korteks terkikis mendominasi pada radiografi (Gambar 2b).

Pemeriksaan histopatologi menunjukkan tumor ganas dengan beberapa

sinus hemoragik melebar dengan jumlah yang terbatas sel high grade

osteosarcoma dan pembentukan osteoid yang jarang dalam septa. Ini fitur

radiografi dan histopatologi menyerupai banyak kista tulang aneurismal dan

menunjukkan diagnosis [16].

Low-grade osteosarcoma intramedular merupakan 1 sampai 2%

dari semua kasus osteosarcoma dan umumnya terjadi pasien dalam dekade

ketiga atau keempat. Lesi yang paling sering muncul pada femur distal dan

tibia proksimal, dengan penampilan radiografi yang relatif tidak agresif,

menyerupai displasia fibrosa ("berserat displasia-seperti" osteosarkoma).

Gambaran histopatologi menunjukkan diferensiasi yang baik tersebar

dalam anyaman microtrabeculae tulang dan stroma berserat. Dalam jumlah

kecil osteoid, mitosis atipik dan mitosis juga dapat dilihat [5].Small cell

osteosarkoma adalah varian langka merupakan <1,5% dari semua

osteosarkoma kasus. Subtipe ini mirip dengan high grade osteosarkoma ,

dengan tempat yang sama atau distribusi usia dan perilaku biologis agresif.

Lesi osteolitik dengan kerusakan korteks dan variabel sklerosis. MRI

menunjukkan spindel besar atau massa tumor melingkar, mirip dengan

sarkoma Ewing. Kecil, bulat, sel-sel ganas di dalam matriks osteoid

membuat diagnosis histopatologi bermasalah. Untuk membedakan

osteosarcoma ini dari Ewing sarcoma, produksi langsung mesenkimal

osteoid harus ditemukan, karena osteosarkoma ini positif ke CD 99

imunohistokimia [5]. Beberapa osteosarcoma (kurang dari 1% dari semua

kasus) memiliki sel-sel raksasa begitu banyak yang bisa keliru untuk tumor

sel raksasa. Sitologi atipikal dari sel-sel mononuklear bisa sangat jarang.

Hal ini penting untuk diingat kemungkinan giant cell rich osteosarkoma sel

ketika sel raksasa seperti tumor lesi terjadi di lokasi yang tidak biasa dan

usia, seperti metafisis pada anak-anak [17].

Gambar 2 a) Radiografi dari intermedular osteosarkoma ( lesi osteoblastik

dengan destruksi vertikal dan edema jaringan lunak yang tampak pada x

ray) b) Radiografi dari teleangiektasis osteosarkoma dengan lesi osteolitik

pada metafisis femur distal, destruksi, ekspansi di sekitar korteks dan reaksi

Codmas’s periosteal (panah) c) Gambaran histopatologi dari osteosarkoma

adalah gambaran osteoid dari mesenkim d) gambaran osteoid atipikal pada

high grade osteosarcoma

PERMUKAAN OSTEOSARKOMA

Osteosarkoma parosteal muncul pada permukaan luar metafisis

tulang panjang, pada kanal medullar (Gambar 3a). Puncak kejadian adalah

pada dekade kedua dan ketiga, yang terjadi pada perempuan lebih banyak

dari laki-laki. (10) Parosteal osteosarkoma yang paling sering dilihat

berbagai juxtracortical dan merupakan 1 sampai 6% dari semua kasus

osteosarcoma. Radiografi klasik menunjukkan massa padat kaku dan massa

yang lobulus pada permukaan posterior femur. Kadang-kadang tumor

tumbuh lambat mungkin mengelilingi tulang. (18). Low-grade, baik

dibedakan berserat stroma dengan komponen osseus secara teratur terlihat

pada pemeriksaan histopatologi.

Gambar 3 a) Frontal dan lateral radiografi pada periosteal osteosarkoma femur distal kanan b) Frontal dan lateral radiografi dari parosteal

osteosarkoma pada proksimal tibia c) frontal dan lateral radiografi dari high grade surface osteosarcoma pada femur distal kanan d) parosteal sarcoma

menunjukkan paralel trabecula osteoid dalam stroma fibroblastik