NR 2, 2015, ÅRG 27 - snpf.se

NeuropsykologiSvensk

MEDLEMSTIDNING FÖR SVERIGES NEUROPSYKOLOGERS FÖRENINGN R 2 , 2 0 1 5 , Å R G 2 7

Förskolebarn med autismspektrumtillstånd

Samarbete och gemensamt undersökande bidrar till positiv utveckling

Genetiska faktorer bakom autism

2/2015 Årgång 27Medlemstidning för Sveriges Neuropsykologers Förening

Kom ihåg!Anmäl e-post – och adressändringar på [email protected] ring på 08-121 513 14,öppettider är 8:30–12:00.Föreningshuset har öppnat ett särskilt telefon-nummer för våra medlemmar dit de kan ringa med sina frågor om medlemskap och avgifter.

Tillgång till interna sidorna på www.neuropsykologi.orgAnvändarnamn: medlemLösenord: hans8ERGMANObservera att du ska skriva siffran 8 istället för bokstaven B i 8ERGMAN.

Ansvarig utgivare:Hans Andersson, ordförande i SNPF

REDAKTIONChefredaktör:Eva [email protected] 51 63Lilla Tvärgatan 11223 53 Lund

Lokalredaktörer:Erik Nordström (södra regionen)[email protected]

Antonio Guerrero Briones (västra regionen)[email protected]

Anders Eldh (östra regionen) [email protected]

Katja Silander (norra regionen)[email protected]

Webmaster:Hans [email protected]

Medverkande i detta nummer:Hans Andersson, Erik Blennow Nordström,Anders Eldh, Åsa Lundholm Hedwall, Katja Silander.

Layout och redigering:PCG Malmö, Cia Björk & Daniel Karlsson

Allt innehåll i Svensk Neuropsykologi lagras elektroniskt och blir åtkomligt via internet. Medarbetare måste meddela even-tuellt förbehåll mot att få sitt material tillgängligt på detta sätt.

Allt annat borde vara att betrakta som diskriminering Sista delen av trilogin om framtidens utmaningar. Jag har hittills försökt sia om hur den politisk-ekonomiska styrningen påverkar oss då styrning av verksamheten ligger alltmer utanför vårdprofessionens kontroll. Även den teknologiska utvecklingen medför nya förutsättningar som inverkar i vårt arbete. Den sista, men därmed inte den minst viktiga förändring-en är de demografiska förändringar som redan satt sina spår och som kommer att bli alltmer tydliga.

Professor Ove Almkvist redogjorde i sin föreläsning under Riksstäm-man 2014 att kognitionen under det höga åldrandet ser annorlunda ut än hur det ser ut tidigare under livet, vilket får konsekvenser för hur vi använder begrepp som normalfunktion eller liknande. Han menar att i riktig hög ålder är normalitet något som skiljer sig från det friska. Med tanke på att vi förväntas leva allt längre, kommer allt fler uppnå en ålder där det normala även innefattar nedsatta fysiska och mentala funktioner. Så det är inte en självklarhet hur normeringsgrupperna ska beskrivas i denna åldersgrupp. Det medför en utmaning för de som ansvarar för instrumentens normeringsarbete. Visst kan man använda sig av normer för ett genomsnittligt fungerande av förmågan att exempelvis återge siffror i korrekt ordning. Men vad har det för syfte? Ska man i stället återge normeringar för ett framgångsrikt åldrande, normalt åldrande och patologiskt åldrande? Finns det andra sätt att se på det? Samtidigt finns här utmaningar för klinikerna, speciellt fram till

att det finns en samsyn på ovanstående dilemma. Hur ska man som kliniker göra bedömningar när normerna inte nödvändigtvis

säger något om vad som är avvikande från det framgångsrika åldrandet och som i någon mån kan anses vara patologiskt?

En del kanske även ställer sig frågan varför man ska prioritera utredningar av personer i så pass hög ålder att normeringsgrunderna inte fungerar som vid lägre åldrar.

Svaret på det är naturligtvis att alla ska ha rätt till de insatser från samhällets instanser som de har behov av, även om de har avancerat åldermäs-

sigt. Men det finns även en annan faktor. Med den ökade medellivslängden och den allt större

andelen framgångsrikt åldrande, finns det flera individer i denna grupp som aktivt försöker tillföra samhället sina tjänster ytterligare några år. Detta bör vi som samhälle

uppmuntra och stödja.En annan demografisk förändring som har blivit tydlig de senaste

åren, såväl i massmedia som ute i samhället, är den växande andelen i befolkningen som inte är födda i Sverige eller som har föräldrar som inte är födda här. Denna förändring har medfört en utmaning i hur vi använder oss av våra instrument och de normer som är kopplade till dessa. Jag har hört tankegångar om att man inte kan genomföra en

L E D A R E

Fler tidningar i arkivet!Nu kan du hitta Svensk Neuropsykologi ända från 1994 i arkivet

på vår hemsida. Ta en titt på www.neuropsykologi.org

Svensk Neuropsykologi 2/2015 3

neuropsykologisk utredning av en person som inte har det språket eller den kulturella bakgrunden som har funnits i skapandet av de svenska varianterna av de neuropsykologiska testen. På grundval av detta har man valt att inte genomföra någon eller möjligen göra en mycket begränsad utredning. Jag menar precis som nämnts tidigare att alla grupper som har behov av våra tjänster, oavsett bakgrund, har precis lika stor rätt som någon annan grupp. Min åsikt är att allt annat borde vara att betrakta som diskriminering.

Detta ställer naturligtvis oss som kliniker inför stora utmaningar att med kreativitet skapa förutsättningar som tillåter att utredningar trots allt kan genomföras. Det ställer även utvecklarna av instrumenten och de som utarbetar normer inför utmaningen att ge klinikerna bättre hjälp att möta deras utmaning. Men förutom

dessa utmaningar, medför denna demografiska föränd-ring även möjligheter som få andra europeiska länder ännu inte mött, möjligheten att skapa en modell för hur man ska arbeta med en alltmer heterogen befolkning vad gäller utredning och behandling av olika mentala funktionsnedsättningar. För hur mycket Europas länder än ondgör sig för de flyktingströmmar som nu finns i världen, lär det vara betydligt större sådana när vi på allvar kommer att möta den stora mängd klimatflyk-tingar som med all sannolikhet kommer inom några decennier. Då kan vi redan skapat oss ett rykte om hur man tacklar de utmaningar som jag nämnt, något som kommer kunna användas i andra delar av världen.

Hans Andersson, ordförande SNPF

ÅSA LUNDHOLM HEDVALL

Svensk Neuropsykologi 2/20154

Förskolebarn med autismspektrumtillstånd:

kognitiva aspekter och behandling Åsa Lundholm Hedvall och hennes forskarkollegor vid Gillbergcenter, Göteborgs uni-

versitet, har i en studie följt 200 barn med autismdiagnos som under en tvåårsperiod remitterats till ett specialiserat habiliteringscenter i Stockholm. I studien medverkade barnen i en neuropsykologisk bedömning som sedan följdes upp efter två år.

Studien som var populationsbaserad, visade att barnens utvecklingsprofiler

förändrades över tid, särskilt hos barn med atypisk autism och för dem med en utvecklings-

försening vid den första bedömningen. Adaptiva färdigheter följde begåvningsnivå och det fanns ett samband mellan den allvarligaste formen av autism och psykisk utvecklingsstörning.

Hälften av barnen hade utöver autism också en

utvecklingsstörning vid studiens inledning. Den stora majoriteten hade kvar denna intellektuella funktionsned-sättning vid uppföljningen två år senare. Påfallande många barn utvecklades positivt avseende expressivt språk, för en mindre grupp avtog talspråket. För ett av tio barn bedömdes antalet kriterier för diagnos inom autismspektrum inte vara uppfyllt vid projekttidens slut.

I studien fick barnen lösa olika neuropsykologiska uppgifter. De barn som löste uppgifterna långsamt

ÅSA LUNDHOLM HEDVALL


visade sig vara sämre på att klara av adaptiva färdigheter vid uppföljningen två år senare. För de barn som löste uppgifterna snabbt var förhållandet omvänt. Forskarna menar att långsam bearbetningshastighet kan vara ett tidigt tecken på att barnet har planeringssvårigheter, något som i sin tur kan kopplas till en mindre positiv långtidsprognos för barn med autism.

Många träningstimmarTräning baserad på tillämpad beteendeanalys har blivit allt vanligare. Metoden utgår från att det är möjligt att lära barnet sociala färdigheter och betonar värdet av många träningstimmar samt vikten av tidig start. Behandlingen som utgick från ett curriculum, med självständighet och inkludering som övergripande mål, syftade till att barnen skulle komma ikapp sina jämn-åriga inom alla väsentliga utvecklingsområden. Primärt utfallsmått var adaptiv förmåga (Vineland Adaptive Behavior Scales, composite score).

En jämförelse mellan barn som fått intensiv träning vilket innebar 15–40 tim. /vecka under två år med hjälp av assistent på förskola, med de som fått en målinriktad fokuserad träning där en färdighet i taget övades under en eller ett par månader, visade inte på någon skillnad i utfall. Att intensiteten i behandlingen inte påverkade resultatet överraskade forskargruppen som hade varit ”blinda” för givna insatser.

Ingen betydelseVid den uppföljande bedömningen efter två år visade det sig att tidig behandlingsstart inte hade betydelse för hur resultatet av behandlingen blev, ju äldre barnet var när behandlingen startade desto mer förbättrades barnet. Inte heller förekomsten av problembeteenden som minskade betydligt under perioden kunde inte relateras till behandlingsintensitet förmodligen kan den minsk-ningen i stället relateras till den utbildning kring autism som i princip alla föräldrar deltagit i initialt.

Åsa Lundholm Hedvall, leg. psykolog, med. dr. Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Referenser » Fernell, E., Hedvall, A., Norrelgen, F., Eriksson, M., Höglund-Carlsson, L., Barnevik-Olsson, M., Svensson, L.,

Holm, A., Westerlund, J., Gillberg, C. (2010). Developmental profiles in preschool children with autism spectrum disorders referred for intervention. Research in Developmental Disabilities, 2010, 31, 790-9.

» Fernell, E., Hedvall, Å., Westerlund, J., Höglund Carlsson, L., Eriksson, M., Barnevik Olsson, M., Holm, A., Norrelgen, F., Kjellmer, L., Gillberg, C. (2011) Early intervention in 208 Swedish preschoolers with autism spectrum disorder. A prospective naturalistic study. Research in Developmental Disabilities, 32, 2092-101.

» Hedvall, Å., Fernell, E., Holm, A., Åsberg Johnels, J., Gillberg, C., Billstedt, E. (2013). Autism, processing speed, and adaptive functioning in preschool children. Scientific World Journal, 2013; 20; 158263.

» Hedvall, Å., Westerlund, J., Fernell, E., Holm, A., Gillberg, C., Billstedt, E. (2014). Autism and developmental profiles in preschoolers: stability and change over time. Acta Paediatrica, 103, 174-81.

STABILITET FÖR INTELLIGENS-/UTVECKLINGSKVOTN = 196

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0IK/UK ≤ 69 IK/UK 70–84 IK/UK ≤ 85

Kvarstår i sin grupp Byter grupp

Antal


I TA-C utgör psykologutredningen (som i all TA) utgångs-punkt för en terapeutisk intervention. Särskiljande för TA–C för barn (och ungdomar) är att föräldrar/närstående i hög grad involveras i processen. TA-C utgår från barnet i sin kontext och grundas i systemisk familjeteori och i teorier om narrativ identitet. Målet i den terapeutiska ut-redningen blir tvåfaldig. Förutom att omgivningen ska få en mera riktig och helhetlig förståelse för barnets funktion, strävar man efter att omgivningen också ska börja fråga sig på vilket sätt den själv i samspelet med barnet bidrar till att problemen uppstår. Därmed uppstår också en insikt i hur omgivningen kan stötta barnet och bidra till en mer positiv utveckling.

Narrativet är som en husgrundEssentiellt i processen är barnets och familjens narrativ om sig själva och världen. Narrativet som organiserar

våra tolkningar och perceptioner är grundläggande i vårt meningsskapande. Det är betydelsefullt inte bara för att i efterhand tolka beteenden utan också för vilka beteen-den som uppstår. Kvarstående positiva förändringar sker genom att barnets och familjens narrativ bearbetas och i vissa stycken revideras, i andra kanske verifieras. Infor-mation som inte överensstämmer med vårt narrativ skapar starkt obehag. Frackowiak liknar narrativet vid en husgrund, och betonar vikten av att narrativ förändras varsamt för att inte riskera att rasera hela huset. Att arbeta med TA-C innebär således att arbeta med proces-ser som i vissa fall kan behöva ta tid.

Flexibel metodTA-C i det praktiska genomförandet beskrivs kortfattat i det följande. Metoden är flexibel och den enskilde psykologen är fri att lyfta in de delar som en önskar och

Samarbete och gemensamt undersökande bidrar till positiv utveckling

SNPF Norra anordnade 24 april en heldag om Therapeutic Assessment for Children (TA-C) med Marita Frackowiak från Center for Therapeutic Assessment i Austin, Texas. Frackowiak gick med stort och smittande engagemang igenom principerna bakom TA-C, forskningsunderlaget och det praktiska tillvägagångssättet. Filmavsnitt från ett patientfall exemplifierade processen. Programmet var således fullsmockat men givande och matnyttigt tack vare god planering och ett bra upplägg.

REFERAT FRÅN TA-C EN MAJDAG I UMEÅ


finner lämpliga i sin verksamhet. Den som är nyfiken på TA-C och vill pröva kan med fördel lyfta in en del i taget.

Föräldrar kontaktas och initialt träffar utredaren dem utan barnet. Frågeställningar till utredningen formuleras utifrån det föräldrarna berättar och tar upp. Intervjuaren undviker att gå in i en expertroll, hela utredningen ramas in som ett samarbete och ett gemensamt undersökande projekt.

Frågor ställs med fördel så att föräldrars nyfikenhet väcks och får gärna vara systemiskt formulerade då det främjar den terapeutiska processen. Hypoteser grundade i systemisk teori om familjens dynamik formuleras parallellt. Dessa hypoteser utgör ett stöd i målformule-ring. Exempelvis kan i familjer där barnet har identifie-rats som ”syndabock” ett mål bli att barnet förstås som ledset snarare än illasinnat.

Föräldrar som observatörerEfter ett eller flera möten med bara föräldrar bjuds barnet in, tillsammans med sina föräldrar. Med fördel har en observation också hunnit äga rum, t ex i skolan eller på en lekplats, någonstans där problemen uppstår. Därpå inleds sessioner med standardiserade test och verktyg. I dessa deltar föräldrar som observatörer. Frackowiak som ofta arbetar i lag med en annan psyko-log berättar om positiva erfarenheter av att arbeta med barnet med föräldrar bakom ett one-way-screen, där de har sällskap av den andra psykologen och i realtid reflekterar över det de ser. Ett alternativ är att filma all testning och sedan visa upp valda delar som exemplifie-rar något väsentligt för föräldrar.

I samband med testningen ingår ”Extended Inquiry”-fasen som för övrigt rekommenderas som ett första steg att införa för den som är intresserad av TA. ”Extended inquiry” är möjligt att göra efter administrering av vilket standardiserat test som helst och innebär att den personliga meningen med responser och testbeteenden lyfts genom samtal och narrativa tekniker. Det ger ny information och möjliggör undersökning av tidigare hypoteser, och utgör också ett tillfälle för föräldrar att bearbeta sin förståelse för vad barnet tampas med.

Utmanande och svårtNär allt är samlat och utredaren har en god bild av situationen och känner sig trygg med sin analys kan hen välja att ha interventionssessioner. Dessa bör inte vara de avslutande träffarna. Interventionssessionerna är ofta de mest utmanande och svåraste att genomföra och syftar till att arbeta terapeutiskt med något som har framkom-mit. Man strävar då efter att i rummet lyfta och fram-mana beteenden/känslor/någon dynamik som speglar något som föräldrar ännu inte är fullt medvetna om, och sedan intervenera i det som sker. Exempel på tekniker som kan tillämpas kan t ex vara att familjen gemensamt får genomföra en uppgift.

Fabel skapar mening och främjar förändringUtredningen avslutas med summering och diskussion av det som har framkommit, först med föräldrar och därefter med barnet som får en fabel. Explicit är målet att ge svar på de frågor som formulerades i det initiala skedet men det finns också relationella och terapeutiska mål med sessionen/-erna. Fabeln/berättelsen skrivs utifrån det som har framkommit, detaljer som barnet har berättat infogas så att huvudpersonen i den tydligt liknar barnet. Syftet med fabeln är att på ett sätt som inte upplevs hotande skapa mening och främja föränd-ring, genom att t ex föreslå nya infallsvinklar och annorlunda lösningar på problem. Fabeln utgör således en del i att omformulera familjens narrativ, och riktas alltså inte bara till barnet, utan till hela familjen.

Katja Silander

Premorbid funktionsnivå: Vilka hjälpmedel finns vid bedömning?I teorin är det enkelt att bedöma om en person har drabbats av någon nedsättning av sina kognitiva funktioner eller inte. Man jämför helt enkelt personens förmågor innan skadan/sjuk-domen med hur personen presterar i dagsläget. En duktig neuropsykolog kan med hjälp av olika test och observationer göra en bra bedömning av de kognitiva förmågorna här och nu. Denna information, även om den är intressant i sig, har dock inte mycket värde för den gällande frågeställningen om man inte har någon premorbid funktionsnivå att jämföra med. Vilka sätt finns det då för att bedöma premorbid funktionsnivå? Jag tänker här göra ett försök att beskriva dessa metoder och den evidens som finns inom området.

1 The Best Performance MethodMetoden är framtagen av Lezak och innebär att man använder sig av individens ”bästa prestation” för att bedöma den premorbida förmågan. Den ”bästa presta-tionen” kan bestå av testresultat på neuropsykologiska test efter skada/sjukdom, annat observerat/rapporterat beteende eller verifierade premorbida bedrifter. Förenklat skulle man kunna säga att man tar personens ”bästa prestation” (eller ”high-score” för att använda en liknelse från datorspelsvärlden) och generaliserar utifrån den fram ett antagande om premorbid förmåga inom alla kognitiva förmågor. Enligt Lezak ska en avvikelse på minst 1,5 SD från detta värde innebära en nedsättning.

Inte alltid high scoreDetta förutsätter att personens (premorbida) kognitiva förmågor har legat på en hyfsat jämn nivå (inte någon spretig profil med väldigt varierande resultat beroende på vilken förmåga som testats). En annan förutsättning är att det faktiskt är möjligt att förutsäga en persons nivå inom en specifik kognitiv funktion med hjälp av samma persons högsta resultat på ett test inom en annan funktion.

Lezak menar att den forskning som pekar på förekoms ten av g-faktorn stöder detta antagande. Den kritik som framförts mot metoden gäller sanningshalten hos de ovan nämnda antagandena, samt att även om det finns en g-faktor så förklarar den inte all varians inom de kognitiva förmågorna.

Enligt manualen för WAIS-R kan korrelationen mellan resultaten på olika deltest vara så låg som .41. Dessutom tyder forskning på att ju intelligentare en person är, desto spretigare är den kognitiva profilen. Det verkar alltså vara osannolikt att man kan bedöma premorbid förmåga med hjälp av resultatet på enstaka deltest. Mortensen et al hävdar att metoden ofta överskattar personers premorbida förmåga (det är fel att anta att en person kan göra ”high-score” varje gång). Lezaks val av 1,5 SD som cut-off värde får också kritik och anses ibland vara för mycket och ibland för lite.

2 ”Hold-Don’t Hold” MethodsIdén med metoden är att det finns kognitiva förmågor (s.k. ”Hold”-förmågor) som är relativt okänsliga för neurologisk skadepåverkan, samt att en individs kapaci-tet inom dessa förmågor står i korrelation med de förmågor som är känsliga (”Don’t Hold”) för skadepåver-kan. Genom att testa hur en individ klarar sig på test av ”Hold”-förmågor efter skada/sjukdom bör man då, i teorin, kunna bedöma hur personen hade klarat sig innan på test av ”Don’t-Hold”-förmågor (och givetvis även på ”Hold”-förmågor).

Man brukar oftast använda sig av antingen deltest i WAIS eller av test som mäter läsförmågan av ord (se Word Reading Tasks nedan). Exempel på ”Hold”-test är Information och Bildkomplettering, och det har föresla-gits att ett medelvärde på resultaten (skalpoängen) på dessa test kan vara en bra uppskattning av den premor-


bida förmågan. Modellen har dock fått begränsat med empiriskt stöd och har även den kritiserats för antagan-det att människors olika kognitiva förmågor ska vara jämnstarka (eller svaga). Forskning har även visat att en del ”Hold”-förmågor inte verkar vara så okänsliga för skadepåverkan som man tidigare trott.

3 Demografiska metoder Demografiska variabler, (t.ex. klass, utbildning, yrke, ålder, kön, betyg, intressen m m) har visat sig ha samband med resultat på begåvningstest, och skulle således kunna vara ett verktyg för att bedöma en persons premorbida funktionsnivå. En fördel med demografiska metoder är att en persons demografiska bakgrund inte förändras av en hjärnskada (jämfört med t.ex. så kallade ”Hold”-förmågor som kan påverkas av en skada även om man antar att så inte är fallet).

Forskare har tagit fram statistiska metoder där man med hjälp av demografiska variabler kan räkna ut vad en persons premorbida WAIS-resultat bör ha varit. Kritik som har riktats mot dessa metoder menar att de inte är exakta nog i sina förutsägelser och att de fungerar dåligt för individer som befinner sig mer än 1 SD från medelvärdet av populationen (överskattar IQ för lågpresterande och underskattar IQ för högpreste-rande).

Även om en del studier har hävdat att det finns en hög relation (upp till ca .75 i korrelation) mellan demogra-fiska variabler och resultat på begåvningstest så är det

svårt att bedöma hur mycket klinisk nytta man kan ha av detta. Att det finns ett linjärt samband mellan två variabler är inte samma sak som att med säkerhet kunna förutspå enskilda individers förmågor.

4 Word Reading TasksDenna metod (som är en ”Hold”-metod) är baserat på fyra premisser:

1. förmåga att uttala ord med oregelbundet uttal är korrelerat med begåvning,

2. förmåga att uttala ord med oregelbundet uttal är i hög grad motståndskraftigt mot skada/sjukdom i hjärnan,

3. förmåga att uttala ord med oregelbundet uttal är mindre känslig för kognitiva nedsättningar än förmågan att uttala ord med regelbundet uttal,

4. förmåga att uttala ord med oregelbundet uttal är beroende av tidigare inlärd kunskap och minime-rar kraven på nuvarande kognitiv kapacitet.

Forskning har visat att word reading tasks är en pålitlig metod för att förutspå en betydande del av IQ-variansen hos en normal population. Dessutom har metoden en hög interbedömarreliabilitet.

KulturkänsligEn nackdel med metoden är att den är kulturkänslig, dvs. svår att använda på personer som inte har testsprå-ket som modersmål. Den har även fått kritik för att den


2 ” H O L D - D O N ’ T H O L D ” M E T H O D S

3 D E M O G R A F I S K A M E T O D E R

4 W O R D R E A D I N G TA S K S

5 M E T O D E R S O M KO M B I N E R A R D E M O G R A F I S K A VA R I A B L E R M E D T E S T N I N G

1 T H E B E S T P E R F O R M A N C E M E T H O D

antar att en person bara kan uttala ett ord korrekt om ordet redan finns i personens ordförråd.

Almkvist et al har tagit fram en svensk version av det engelskspråkiga NART (National Adult Reading Test) som heter ISW (Irregularly Spelled Words) samt även vidareutvecklat dessa idéer och skapat ett test baserat på lexikala beslut (SLDT = the Swedish Lexical Decision Test). Rolstad et al har konstruerat ytterligare en svensk version av NART som heter NART-SWE, och som i en valideringsstudie har uppvisat goda psykometriska egenskaper.

5 Metoder som kombinerar demo-grafiska variabler med testningOm demografiska metoder kan förutspå premorbid funktionsnivå med en viss säkerhet, och testning av personers nuvarande förmåga kan förutspå premorbid funktionsnivå med en viss säkerhet, vore det inte en bra

idé att kombinera de olika metoderna för att på så sätt kunna göra ännu bättre förutsägelser?

För att göra en lång historia kort så verkar svaret på denna fråga vara: Jo. OPIE (Oklahoma Premorbid Intelligence Estimate) kombinerar demografiska variab-ler med resultat på ”Hold”-test och har visat på ett klart samband mellan OPIE och FSIQ där r = .84 - .88. ISW och SLDT (se Word Reading Tasks ovan) har visat sig ha ett gott samband med FSIQ när de kombineras med demografiska variabler. (ISW vs aktuell FSIQ, r =.64, och SLDT vs FSIQ, r =.79).

Referenser: » Almkvist, O., Adveen, M., Henning, L. & Tallberg, IM. (2007). Estimation of premorbid cognitive function

based on word knowledge: the Swedish Lexical Decision Test (SLDT). Scand J Psychol. 48 (3), 271–d9. » Franzen, M. D., Burgess, E. J. & Smith-Seemiller, L. (1997). Archives of Clinical Neuropsychology, 12 (8), 711–738. » Griffin, S. L., Rivera Mindt, M., Rankin, E. J., Ritchie, A. J. & Scott, J. G. (2002). Estimating premorbid

intelligence: Comparison of traditional and contemporary methods across the intelligence continuum. Archives of Clinical Neuropsychology, 17 (5), 497–507.

» Rolstad, S., Nordlund, A., Gustavsson, M. H., Eckerström, C., Klang, O., Hansen, S. & Wallin, A. (2008). The Swedish National Adult Reading Test (NART-SWE): A test of premorbid IQ. Scandinavian Journal of Psychology, 49, 577–582.

» Tallberg, IM., Wenneborg, K. & Almkvist, O. (2006). Reading words with irregular decoding rules: A test of premorbid cognitive function?. Scandinavian Journal of Psychology, 47, 531–539.

Framtida forskning behövs

Gemensamt för samtliga ovanstående metoder är att de saknar förmåga att predicera premorbid funktionsnivå inom specifika kognitiva förmågor (man kan bara, förhoppnings-vis, säga något om den allmänintellektuella förmågan), och att de inte är anpassade efter vilken typ av skada/sjukdom som den aktuella individen har. Framtida forskning behövs för att kunna avgöra om någon modell är att föredra fram-för någon annan vid t.ex. stroke eller TBI. Dessutom bör man överväga möjligheten att använda olika metoder be-roende på vilken begåvningsnivå personen som man ska testa förväntas ligga på. Griffin et al skriver att vissa meto-der är att föredra för personer som ligger under genom-snittet, medan andra metoder är mer pricksäkra för per-soner som ligger på, respektive över, genomsnittet.

De metoder som har diskuterats saknar också förmåga att avgöra om en individs personlighet har förändrats som resultat av en skada.

Inga klara regler eller riktlinjer

Under min korta psykologkarriär (legitimerad 2014) har jag ännu inte stött på några klara regler/riktlinjer för hur man ska arbeta med bedömning av premorbid förmåga, utan det har varit upp till var och en att bestämma hur man vill arbeta med detta. Det vanligaste verkar vara att man använder sig av den demografiska information som kommer fram i bedömningsfasen. Ibland begär man in resultat från de begåvningstest som utförts i samband med den militära mönstringen. Vid behov intervjuas även närstående till pa-tienten (som ofta kan ge mycket värdefull information om hur personen fungerar i jämförelse med innan skadan/sjukdomen).

En korrekt bedömd premorbid förmåga är en förutsätt-ning för att kunna avgöra om en skada/sjukdom har medfört någon kognitiv nedsättning, och personligen anser jag att man därför bör göra sitt yttersta (dvs. använda sig av de evidensbaserade metoder som finns) för att komma så nära sanningen som möjligt. Man skulle t.ex. kunna komplettera den demografiska informationen med att patienten får göra NART-SWE (tar inte lång tid) för att på så sätt få mer kött på benen inför sin bedömning.

Anders Eldh


Genetiska faktorer bakom autismSebastian Lundström har ägnat tio år åt autismforskning inom världens största tvillingstudie. De beteendegenetiska termerna duggade av förklarliga skäl tätt när han nyligen föreläste inför södra regionens medlemmar på temat Autismspekt-rumstörningar, en demarkerad entitet eller ett kontinuum?

Ärftliga faktorer har varit viktiga för autismforskningen sedan den befann sig i sin linda. Redan Leo Kanner och Hans Asperger benämnde i fallbeskrivningar patienter-nas föräldrar som ensamvargar eller absorberade i sina tankar. Dessa symtom kan idag benämnas som subkli-niska. Senare teorier om att mödrar som kylskåpskallt avvisat sina barn och därmed orsakat autism har idag avpolletterats till förmån för en mer genetisk förklarings-modell. Inom detta område forskar Sebastian. Det finns en större risk för att båda tvillingarna får en autismdiag-nos, liksom språkstörningsdiagnos och andra så kallade

skuggsyndrom till autism när det rör sig om enäggs-tvillingar (som delar 100 % av arvsmassan) jämfört med tvåäggstvillingar (som delar cirka 50 % av arvsmassan).

Autism som kontinuumSebastian beskriver hur en jättenyhet kom 2003: Autismliknande drag förekommer faktiskt mer eller mindre i normalpopulationen (Constantino & Todd, 2003). Detta har Sebastian och hans kollegor fortsatt att undersöka i Child and Adolescent Twin Study in


REFERAT FRÅN FÖRELÄSNING I SÖDRA REGIONENSebastian Lundström, fil. dr., postdoc och leg. psykolog vid Gillbergcentrum, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet:

LÄS MER: » Constantino, J. D. & Rodd, R. D. (2003). Autistic traits in the general population: A twin study. Archives of General

Psychiatry, 60(5), 524–530. doi:10.1001/archpsyc.60.5.524 » Lundström, S., Chang, Z., Råstam, M., Gillberg, C., Larsson, H, Anckarsäter, H. & Lichtenstein, P. (2012). Autism

spectrum disorders and autisticlike traits: Similar etiology in the extreme end and the normal variation. Archives of General Psychiatry, 69(1), 46–52. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.144

» Lundström, S., Reichenberg, A., Anckarsäter, H., Lichtenstein, P. & Gillberg, C. (2015). Autism phenotype versus registered diagnosis in Swedish children: prevalence trends over 10 years in general population samples. The BMJ, 350, h1961. doi:10.1136/bmj.h1961

» Lundström, S., Reichenberg, A., Melke, J., Råstam, M., Kerekes, N., Lichtenstein, P., … Anckarsäter, H. (2015). Autism spectrum disorders and coexisting disorders in a nationwide Swedish twin study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(6), 702–710. doi:10.1111/jcpp.12329

» St. Pourcain, B., Wang, K., Glessner, J. T., Golding, J., Steer, C., Ring, S. M., … Davey Smith, G. (2010). Associa-tion between a high-risk autism locus on 5p14 and social communication spectrum phenotypes in the general popu-lation. The American Journal of Psychiatry, 167(11), 1364-1372. doi:10.1176/appi.ajp.2010.09121789

Sweden, CATSS, som är världens största tvillingstudie. CATSS har byggt vidare på resultaten från 2003, och visat att det finns en etiologisk likhet mellan autism och autismliknande drag i normalvariationen (Lundström et al., 2012). Orsakerna är med andra ord likadana, oavsett autismdiagnos eller autismliknande drag. Samma gener påverkar nämligen extremänden och normalvariationen, vilket en engelsk forskargrupp kunnat visa med moleky-lärgenetiska korrelat (St. Pourcain et al., 2010). Sebastian menar att resultaten också kan tillämpas i klinik. En autismdiagnos ska inte strikt baseras på antalet symtom

som patienten uppvisar, utan snarare på nivå av dysfunktion eller lidande hos patienten.

Ändrade kriterier ger ökad förekomstPrevalensen för autism, det vill säga den

totala förekomsten av diagnosen, har ökat tjugofaldigt sedan 1960-talet. BUP

vittnar om alltfler remisser och ökat antal ställda autismdiagnoser. Problemet är enligt Sebastian att det inte går att uttala sig om en reell prevalensökning utan att tala om en eventuell ökning i inci-dens, det vill säga andelen nyinsjuknade. Om en reell incidensökning har skett är egentligen svårt att ta reda på, eftersom de diagnostiska kriterierna har breddats. Det gör att fler individer uppfyller de diagnostiska kriterierna för autism. Sebastian menar också

att en större medvetenhet i klinik kan leda till diagnos-tisk substitution, och att en ökad kunskap i samhället leder till förändrade sökmönster. Sammantaget gör detta det svårt att jämföra prevalensestimat. En nyligen genomförd studie inom CATSS visar emellertid att symtomen som en autismdiagnos baserar sig på har varit konstanta över tio års tid (Lundström, Reichenberg, Anckarsäter, Lichtenstein & Gillberg, 2015). Det tyder på att prevalensen ökar på grund av administrativa och praktiska faktorer, snarare än en incidensökning.

ÖverlappningSista delen av seminariet ägnar Sebastian åt överlapp-ningen av symtom inom olika kliniska grupper i barnpsykiatrin. Det finns en överlappning i både symtombild och genetik mellan olika neuropsykiatriska tillstånd, men ingen klar etiologisk demarkation. Avgränsade autism- eller ADHD-gener saknas alltså, till molekylärgenetikernas förtret. Istället bör neuropsykia-triska tillstånd med debut i tidig barndom enligt Sebastian ses ur ett ESSENCE-perspektiv, där symtomen föranleder tvärprofessionell utvärdering och uppföljning. Den fullmatade föreläsningen har föga förvånande som sista budskap att autism i stort sett aldrig kommer ensamt (Lundström et al., 2015). Eftersom det finns en överlappning mellan autism och andra tillstånd bör man vid diagnosticering inte snävt fokusera på symtom som överensstämmer med autism, menar Sebastian. Autism är därför inte en avgränsad entitet, utan snarare en del av ett kontinuum inom populationen i stort och inom ESSENCE-konceptet.

Erik Blennow Nordström


NEUROUTBILDARNA I LUND AB GER HÖSTEN 2015 EN ACKREDITERADSPECIALISTKURS I

Neurovetenskaper

Uppdatera dina kunskaper om de stora vetenskapliga framsteg som gjorts inom de olika neurovetenskaperna!

Kursen ges i Lund 21–23 oktober och 4–6 november.

Sista anmälningsdag är 1 september.

Mer information om kursen finns på vår hemsida: www.neuroutbildarna.se

Tema: ”Språket – utveckling, förlust och återhämtning”

En rad namnkunniga föreläsare kommer att avhandla bland annat följande ämnen:Språkets betydelse för den psykiska hälsan

Uvecklingsrelaterade språkstörningar Nedsatt språk vid demenssjukdom

Som en del av Riksstämman kommer utbildningsseminarier på mer allmänna teman att anordnas lördagen den 14/11 för en extra kostnad. Då är programmet:

Courtenay Norbury: “Cognitive, emotional and behavioural components of developmental disorders”.Julie Snowden: “Cognition, behaviour and affect in dementia”.

Håll utkik på vår hemsida www.neuropsykologi.orgDär kan du inom kort se hela programmet och – naturligtvis – anmäla dig.

12–13 NOVEM

BER


Documents

NR 2, 2015, ÅRG 27 - snpf.se