Nowoczesne MetodyMechanicznej Wentylacji

Nowoczesne MetodyMechanicznej Wentylacji

Obecne trendy i celeObecne trendy i celew sztucznej wentylacjiw sztucznej wentylacji ……

…… i rozwiązaniai rozwiązaniaopracowane przezopracowane przez firmęfirmęTyco / PuritanTyco / Puritan--Bennett...Bennett...

Jarosław Traczyk

Tyco Healthcare / Puritan-Bennett

Citical Care Product Manager

Tyco Polska Sp z o.o.

Cele sztucznej wentylacji?Cele sztucznej wentylacji?

Promowanie oddechu spontanicznegoPromowanie oddechu spontanicznego,,

ograniczanie uszkodzeń płuc,ograniczanie uszkodzeń płuc,

szybkie odzwyczajanie od respiratoraszybkie odzwyczajanie od respiratora

1. Promowanie oddechuspontanicznego

1. Promowanie oddechuspontanicznego

1. Zachowanie oddechu spontanicznego. 1,2,4,15

““przerwać zaklęty krąg”przerwać zaklęty krąg”

1. Promowanie oddechuspontanicznego

1. Promowanie oddechuspontanicznego

1. Zachowanie oddechu spontanicznego. 1,2,4,15

““przerwać zaklęty krąg”przerwać zaklęty krąg”

BiLevel,BiLevel,VV+VV+

2. Ochrona Płuc2. Ochrona Płuc

2. Ograniczanie uszkodzeń płuc. 5,6,7,8,9

• Dopuszczalna Hypercapnia

• Niskie ciśnienia szczytowe

• Wysokie średnie ciśnienie

• Niskie objętości wdechowe

• Mniejsza objętość minutowa

• Minimalne siły trące

• “Myślenie FRC - nie Vt”

• Unikanie sedacji izwiotczenia mięśni

VILI – Ventilator Induced Lung Injury

• Barotrauma

• Volutrauma

• Biotrauma

2. Ochrona Płuc2. Ochrona Płuc

ARDS Network Study: RecommendationsAARC: Recommendations in ARDSAmato: Open Lung ApproachAm-Eu Int. Consensus Conferences in ICM: VILI in ARDSESICM 2004: Surviving Sepsis Campaign

3. Odzwyczajanie i LOS3. Odzwyczajanie i LOS

Nowe tryby: Szybsze i lepsze odzwyczajanie?Tryby uniwersalne: wentylacja od ciężkiej niewydolnościoddechowej do odłączenia od respiratoraProtokoły i uzgodnienia w odzwyczajaniu: EdukacjaOdzwyczajanie od respiratora w zamkniętej pętli?NIV: Agresywny sposób odzwyczajania? • BiLevel – tryb uniwersalny?

• MMV – nie stymulujący ?

• SIMV – nie?

• PS vs Rurka T

• MMV, ASV, VS

• TC

• APRV

• PAV

• NIV

3. Odzwyczajanie i LOS3. Odzwyczajanie i LOS

American College of Chest Physicians; AARC;and the American College of Critical Care Medicine:Evidence Based Guidelines for Weaning, Chest

• MMV, ASV: nie zalecane• możliwe do stosowania u nieskomplikowanych pacjentówwybudzanych po znieczuleniu ogólnym

• NIV – tak, dla wybranych pacjentów

SIMV, PS, T-piece

• Esteban, Brochard: SIMV najmniej skuteczne!

Sztuczna wentylacja …i odzwyczajnie od respiratora

Sztuczna wentylacja …i odzwyczajnie od respiratora

• Zachować wymianęgazów

• Zastąpić mięśnieoddechowe

• Odciążyć, a następniew pełni uruchomićmięśnie oddechowepacjenta

• WOB

• Wykonać pracę koniecznądo pokonania oporów i siłelastancji

• Równanie opisującewentylację płuc:

VC

RVPP musvent 1

Pmus

Pvent

Sztuczna wentylacja …i odzwyczajnie od respiratora

Sztuczna wentylacja …i odzwyczajnie od respiratora

Bilevel z konwencjonalnym I:EBilevel z konwencjonalnym I:E

• Ustawienie PEEPH , TH, i częstości oddechów zbliżonej do typowejwentylacji powoduje, że BiLevel wyglada podobnie do PCV/SIMV

• Jeżeli czas ustawiony dla górnego i dolnego poziomu PEEP,pozwala na spontaniczny oddech na obu poziomach PEEP,tryb ten nazywany jest BiLevel lub BiPAP

APRVAPRV

• APRV – wszystkie oddechy spontaniczne są wykonywane nawysokim poziomie PEEP.

• Uwolnienie ciśnienia na krótki czas (poniżej 1,5 sek) zapewniawymuszoną objętość oddechu.

• Niższe ciśnienia PIP przy podobnym MAP (CPAP vs release)

release

PS – Inteligentna realizacjaPS – Inteligentna realizacja

Regulowany współczynnikczasu narastania ciśnienia

– inteligentny algorytmzachowania kształtu

krzywej ciśnienia

Regulowanekryterium

zakończeniafazy

wydechowej

Ograniczenia wspomaganiaOgraniczenia wspomaganiaciśnieniem PSciśnieniem PS

• PS jest typem oddechu “wszystko-lub-nic”;

– Jeżeli zostanie wyzwolony przez pacjenta, PS dostarczaustawione ciśnienie wdechowe.VT co najmniej jest równa VTmin = C x PS

– Może być dostarczona większa objętość, ale pacjent musiwykonać całą dodatkową pracę na pokonanie R oraz C

– Respirator nie ma możliwości zmiany wspomagania (ciśnienia)wykonuje stałą pracę oddechową

Ograniczenia wspomaganiaOgraniczenia wspomaganiaciśnieniem PSciśnieniem PS

• Próby kliniczne: Symulacja wywołaniahyperkapnii (Marini)

– CO2 Niedostateczna wentylacja Zwiększenie wentylacji minutowej MV,

– Przy PS powodowało to RR MV = RR x VT

– zwiększony wysiłek mięśniowy, zmęczenie

– O2 zużycie tlenu na prace oddechową

Ograniczenia wspomaganiaobjetością VS

Ograniczenia wspomaganiaobjetością VS

• Wymaga umiejętnego dobrania objętości wdechowej w zależnościod założonego celu

– odzwyczajania lub synchronizacji i wspomagania(WOBpt + WOBresp = const)

• Może przedłużyć odzwyczajanie u trudnych pacjentów

– Przy zbyt wysokiej Vt pacjent relaksuje się, respirator zwiekszawspomaganie promując leniwych pacjentów.

– Przy zbyt małej Vt napęd oddechowy zwiększą się, respiratorzmniejsza wspomaganie powodując zwiększenie WOB izmęczenie pacjenta.

• Cały czas zbyt mało pisemnych materiałów ze standardamiułatwiającymi używanie wspomagania objętością

TC – “elektroniczna ekstubacja”TC – “elektroniczna ekstubacja”

Respirator wykonuje pracę konieczną do eliminacjioporów oddechowych wprowadzonych przez rurkę

intubacyjną lub tracheostomijną

PAV +

Rozwiązaniem jest …Rozwiązaniem jest …

Proportional AssistVentilation

(proporcjonalne wspomaganieoddechu spontanicznego)

Wprowadzenie do PAV+

PAV – Opis matematycznyPAV – Opis matematyczny

VC

RVPP musvent 1

CE

1

dtVtV )(

ventmus PEdtVRVP

EdtVRVSPvent lungETtot RRRR

Które wielkosci musimy znać? Co musimy ustawić?

• , R, E S (%Supp)

V

(PAV™+)– Opis matematyczny

Inspiratory

Effort Ventilator

RLUNGV

LUNG

CLUNG

PLUNG

RET

Trigger and Execute PA

P iwye

V iI

.V i

I

.

S (V iL E

L)V i

Ydt = V i

L

V i

Ydt = V i

L

S (V iY R i

SYS)

S (V iY R i

SYS)

ViY

.Vi

Y

.

Pi E

T+

PA

TIE

NT

Pi L

UN

G-TH

ORAX

Sum: P iFLOW

+

P iVOLUME

= P iY

* Proportional Assist and PAV are registered trademarks of the U* Proportional Assist and PAV are registered trademarks of the University of Manitoba and are used under license by Puritan Bennniversity of Manitoba and are used under license by Puritan Bennett.ett.

All other trademarks belong to Tyco Healthcare Group LP or an afAll other trademarks belong to Tyco Healthcare Group LP or an affiliate.filiate.

©© 2006 Nellcor Puritan Bennett, Inc. All rights reserved.2006 Nellcor Puritan Bennett, Inc. All rights reserved.

PiMUS

ViMUS

.

ViT MUS

PiY FLOW

PiY VOLUME

InspiratoryEffort

Separationof Flow

andVolume

TransformationTo VolumeSupport and

Flow SupportWith

Amplification

CombineVolume

Support andFlow Support

Schemat zależności: PY PMUS

PiY

Co to jest PAV+Co to jest PAV+

• PAV+ jest oprogramowaniem dostępnym do respiratoraPB 840 zawierającym rodzaj proporcjonalnegowspomagania oddechu spontanicznego(Proportional Assist PA).

• Algorytm PAV (Proportional Assist Ventilation) zostałopracowany i opatentowany w 1990 przez Dr. MagdyYounes, MD, PhD, University of Manitoba, Canada.

Proportional AssistVentilation(PAV)

Proportional AssistVentilation(PAV)

• PAV został wynaleziony aby synchronicznie iproporcjonalnie wspomagać spontaniczny wysiłekoddechowy pacjenta.

• Wysiłek pacjenta określa wielkość ciśnieniawspomagania, przepływ i objętość.

• PAV umożliwia zmienność ciśnień i przepływóww trakcie oddechu i ich różnice pomiędzyoddechami.

• Dlatego też ta forma wspomagania może zapewnićbardziej fizjologiczny charakter oddechów

Jak PAV+ pracujew respiratorze NPB840

Jak PAV+ pracujew respiratorze NPB840

• PA jest dostepny w trybie SPONTdla rurek intubacyjnych itracheostomijnych o rozmiarach od6.0 do 10.0 mm

• Lekarz musi ustawić %wspomagania dla kazdego pacjentaindywidualnie

• Oprogramowanie PAVautomatycznie szacuje podatnośćpłuc (CL ), elastancje (EL) icałkowite opory wdechowe (RTOT),co jest wymagane przez algorytmPA

• Oprogramowanie PAV+ losowoszacuje elastancję (EL) oraz (RTOT) cocztery do dziesięciu oddechów

• Opór sztuczneych dróg oddechowych(RET) jest określany z danychzapamiętanych w algorytmie zgodniez parametrami na temat wielkościrurki dotchawiczej podanymi przezlekarza

• Na podstawie tych danych inastawionego % Wspomaganiaalgorytm PA oblicza chwiloweciśnienie w łą cznikuY konieczne doodciążenia pracy wdechowej pacjentazgodnie z ustawionym %wspomagania

Róznice pomiędzy 840 PAV+i PAV w innych respiratorachRóznice pomiędzy 840 PAV+i PAV w innych respiratorach

Ponieważ opory wdechowe i podatnośćzmieniają się dynamicznie u pacjenta, 840PAV+ automatycznie szacuje EL oraz RTOT

i reguluje wartości wyjściowe dostosowując jedo zmierzonych zmian

Wartości oporów wdechowych i elastancji sąmierzone i wprowadzane manualnie wwiększości dostępnych obecnie respiratorów zopcją PAV

Rozruch PAV+Rozruch PAV+

Oprogramowanie wykonuje rozruch PAV aby uzyskacwstępne wartości RTOT oraz EL

• Oprogramowanie PAV+ dostarcza cztery kolejneoddechy PA, każdy z manewrem pauzy końcowo-wdechowej oceniając wstepnie EL i RTOT pacjenta

• Te wstępne wartości szacunkowe są poddawanegłębokiej ocenie, w taki sposób aby uniknąćnadmiernego wspomagania

• Po wykonaniu rozruchu oprogramowanie PAV+zbliża sie do “prawdziwych” wartości szacunkowychdla RTOT i EL, stosuje nastawiony % wspomagania ilosowo stosuje manewr zatrzymania końcowo-wdechowego co cztery do dziesięciu oddechówdoszacowując opory i podatność płuc pacjenta

Rozpoczęcie PAVRozpoczęcie PAV

Lekarz musi wprowadzić nastepująceparametry:

• % Wspomagania.

• Rodzaj rurki (Et lub Tracheostomijna)

• Rozmiar rurki (mm)

• limit PPEAK

• limit VTI

Amplification of Patient EffortAmplification of Patient Effort

• Małe wzmocnienie przymałych poziomach i wysokieprzy dużych

• 20% Comp 1.25:1

• 50% Comp 2:1 ratio

• 95% Comp 20:1

Wzmocnienie = 1/[1 (% Support /100)]

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

20% 50% 95%

Patient

Machine

% Wspomagania% Wspomagania

Przy ustawianiu %wspomagania należy wziąć pod uwagę:– Widoczne objawy w fazie wdechu pacjenta

– Częstość oddechów

– Objętość wdechową

– (f/VT) Indeks dyszenia (Rapid shallow breathing index)

% Wspomagania określa procent pracy oddechowej, którabedzie wykonywana przez respirator

Rozpocznij od 50%– Obserwuj częstość oddechów – zazwyczaj wyższa niż przy PS

– Obserwuj objętość wdechową – zazwyczaj niższą niż przy PS

– Obserwuj objętość minutową – prawie taką samą jak przy PS

– Obserwuj wzrost f,spadek VT i skokowy wzrost f / VT

% wspomagania – istotny parametr% wspomagania – istotny parametr

• Zbyt duży % wspomagania nie oferuje żadnych zalet

– jeżeli f oraz VT jest stabilne, rozważ zmniejszenie %Supp

– jeżeli f wzrasta i VT maleje, zwiększ %Supp

• Kiedy % wspomagania jest ustawiony właściwie, jego

wyższe wartości nie wpływają na polepszenie

oddechu, tzn do zmniejszenia częstości f lub

zwiększenia objetości oddechowej VT

• Stan pacjenta będzie się najprawdopodobniej

pogarszał o ile jest on/ona niedostatecznie

wspomagana (% Supp zbyt mały).

Parametry monitorowaneParametry monitorowane

• CPAV– typical static compliance

• EPAV – elastance (inverse of compliance in cm/L)

• PEEPI – dynamic display of intrinsic PEEP

• RPAV – patient resistance (total – airway)

• RTOT – patient + artificial airway

• VTI SPONT – inspired spont tidal volume

• f/VT/kg – normalized f/VT to IBW

• WOBPT (Joules/L) – work of breathing by patient

• WOBTOT (Joules/L) – total work of breathing

Parametry monitorowaneParametry monitorowane

Obliczanie oporówObliczanie oporów

• Natychmiast po manewrze 300 ms pauzywdechowej oprogramowanie PAV+ zbiera danebieżące informacje na temat wartości ciśnieńPlung, Pwye oraz przepływu.

AlarmyAlarmy

PPEAK

FTOT

VETOT

VTE SPONT

VTI SPONT.

• Przed zastosowaniem u pacjenta oddechu

wspomaganego proporcjonalnie (PA), należy

sprawdzić i odpowiednio nastawić alarmy.

Najważniejsze to:

Wentylacja przy bezdechuWentylacja przy bezdechu

• Bezwzględnie należy nastawić właściwąwentylację przy bezdechu przedprzełączeniem pacjenta we wspomaganie

proporcjonalne PAV.

Utrata kontroli – volume runawayUtrata kontroli – volume runaway

• Jeżeli warunki pomiaru (przeciek,przeszacowanie oporów płucnych lub elastancjiw stosunku do rzeczywistych wartości R i E)powodują niedokładne sprzężenie zwrotne igenerują fałszywe dane wykorzystywane przezalgorytm programu PAV+

• Może to spowodować nadmierne napełnianie płuc(nadmierne ciśnienie w układzie oddechowym)

• Maksymalny dozwolony poziom wspomagania to 95%(maksymalna wartość wspomagania 80% była odbieranaprzez pacjentów jako bardzo komfortowa w czasie próbklinicznych)

• Powtarzane periodycznie pomiary R i C (automatycznie)

• Wynikowe wartości ciągle sprawdzane w stosunku donorm wynikających z podanej należnej wagi ciała IBW

• Limit/ogranicznik wysokiej wdechowej objetościoddechowej VTi

• Zmiana wspomagania pomiędzy oddechami ograniczonamaksymalnie do 10%

• Alarmy informujące o problemach z wykonaniem ważnychpomiarów (oddechy pomiarowe będą kontynuowane)

ZabezpieczeniaZabezpieczenia

Selekcja pacjentów:oddechowe kryteria wyboru

Selekcja pacjentów:oddechowe kryteria wyboru

• PAV+ jest zalecany dla pacjentów z dobrymnapędem oddechowym . To obejmuje pacjentówwentylowanych w trybach spontanicznych

• PAV+ nie powinien być stosowany u pacjentówze słabym napędem oddechowym

• Należy się upewnić, że układ oddechowy jestmałopodatny, szczelny i brak jest przeciekówkoło mankietu uszczelniającego rurkidotchawiczej

Stan krążeniai równowaga kwasowa

Stan krążeniai równowaga kwasowa

• Stabilny stan hemodynamiczny

• Pacjenci z dobrym balansem elektrolitycznym

• Pacjenci z dobrą wartością pH zawartą conajmniej pomiędzy 7.35 to 7.45 oraz pCO2

pomiędzy 45 i 55 mmHg

• Pacjent we wstrząsie nie jest dobrymkandydatem do PAV+

Ostrzegawcze oznakiniedostatecznej wentylacji

Ostrzegawcze oznakiniedostatecznej wentylacji

Częstość oddechów >35

SpO2 < 90%

pH < 7.35

Częstość skurczów serca > 140/min lubprzedłużony wzrost częstości o 20 %

Skurczowe ciśnienie BP >180 mm Hg,rozkurczowe > 90 mm Hg

Pobudzenie

Uwagi do stosowania PAV™+Dr. Magdy Younes, Wynalazca

Uwagi do stosowania PAV™+Dr. Magdy Younes, Wynalazca

• Zacznij wentylować pacjenta ze wspomaganiem 80%i zmniejszaj je aż do uzyskania stabilnego stanu

• Gdy proces chorobowy cofa się, zmniejszaj %wspomagania w 20 minuitowych interwałach

• PAV+ pozwala na znacznie lepsze pomiary R & C upacjentów oddychających spontanicznie niż innedostępne aktualnie tryby wentylacji

Dr. Younes jest twórcą wentylacji proporcjonalnej Proportional Assist/PAV.

Rady i sugestie z tej prezentacji nie muszą być tożsame z sugestiami TycoHealthcare/Puritan Bennett. Wentylacja proporcjonalna (Proportional Assistand PAV) są zastrzezonym znakiem towarowym University of Manitoba i sąużywane przez Puritan Bennett na podstawie licencji.

• Średnio, pacjenci oddychają z objętością 7 mL/kg;niektórzy trochę mniejszą lub trochę wiekszą

• Dla niektórych pacjentów wysokie wartości częstościoddechowej są normalne, więc wysoka częstośćoddechów przy PAV+ może lecz nie musi oznaczaćniedostatecznego wspomagania; sparawdź inneoznaki; spróbuj podnieść wspomaganie i zaobserwujczy częstość spada.

• Nie bądź zdziwiony gdy częstość oddechów wzrośnieprzy przełączeniu z innych trybów wentylacji do PAV+

Uwagi do stosowania PAV™+Dr. Magdy Younes, Wynalazca

Uwagi do stosowania PAV™+Dr. Magdy Younes, Wynalazca

• Około 7% pacjentów nie będzie wentylowana dobrzePAV+ z powodu poważnej dynamicznej hiperinflacji– użyj innego trybu wentylacji

• Wysokie stałe czasowe i wysoka wentylacjaminutowa będzie skutkowała zwiększeniemopóźnienia pomiędzy wysiłkiem pacjenta arespiratorem, a co za tym idzie zwiększeniemprawdopodobieństwa nie rozpoznania wysiłkuoddechowego i braku wyzwoleń oddechu w PSV iVCV, nie jak w PAV+

Uwagi do stosowania PAV™+Dr. Magdy Younes, Wynalazca

Uwagi do stosowania PAV™+Dr. Magdy Younes, Wynalazca

• Małe wspomaganie PAV+ powinno być bardziejkomfortowe niż TC

• „Ucieczka” Runaway jest mało prawdopodobna zoprogramowaniem PAV+, nawet w obecnościprzecieków

• Pacjenci z dużą sedacją nie będą dobrzewspółpracować z respiratorem w PAV+ jeżeli ichnapęd oddechowy jest bardzo stłumiony

Uwagi do stosowania PAV™+Dr. Magdy Younes, Wynalazca

Uwagi do stosowania PAV™+Dr. Magdy Younes, Wynalazca

www.TycoHealth-ECE.com

www.PuritanBennett.com