Embed Size (px)
Citation preview
Neurorehabilitacija Parkinsonove bolesti
Ječmenica, Dijana
Master's thesis / Diplomski rad
2016
Degree Grantor / Ustanova koja je dodijelila akademski / stručni stupanj: University of Zagreb, School of Medicine / Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
Permanent link / Trajna poveznica: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:105:176630
Rights / Prava: In copyright
Download date / Datum preuzimanja: 2021-10-25
Repository / Repozitorij:
Dr Med - University of Zagreb School of Medicine Digital Repository
SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
MEDICINSKI FAKULTET
Dijana Ječmenica
Neurorehabilitacija Parkinsonove bolesti
DIPLOMSKI RAD
Zagreb, 2015.
Ovaj diplomski rad izrađen je u Klinici za neurologiju KBC-a Zagreb, pod vodstvom prof.dr.sc. Srđane Telarović i predan je na ocjenu u akademskoj godini 2014./2015.
ii
Popis oznaka i kratica
PB – Parkinsonova bolest
Gpe- globus pallidus externus
Gpi- globus pallidus internus
STN- subtalamička jezgra
SNc- substancija nigra pars compacta
SNr- substancija nigra pars reticularis
MPTP- 1-metil-4-fenil-1-2-3-6-tetrahidropiridin
MAO-B - monoaminooksidaza-B
MPP+ - 1-metil-4-fenilpiridin
SŽS- središnji živčani sustav
REM – engl. rapid eye movement – brzi pokreti očiju
CT - engl. computed tomography – računalna tomografija
MRI- engl. magnetic resonance imaging – magnetska rezonanca
SPECT - engl. Single- photon emission computed tomography- jednofotonska emisijska
kompjutorizirana tomografija
PET - engl. positron emission tomography – pozitronsko emisijska tomografija
LBD – engl. Lewy body dementia–demencija s Lewy-jevim tjelešcima
MSA- multisistemna atrofija
PSP- progresivna supranuklearna paraliza
CBD- kortikobazalna degeneracija
UPDRS- engl. Unified Parkinson Disease Rating Scale
COMT - katehol-O-metil-transferaza
SSRI- inhibitori sekundarne pohrane serotonina
DBS – engl. deep brain stimulation – duboka mozgovna stimulacija
iii
LSVT- engl. Lee Silverman Voice Treatment
AT- Alexander tehnika
NFB – engl. neurofeedback
EEG - engl. electroencephalographic - elektroencefalograf
Sadržaj Popis oznaka i kratica ................................................................................................................. ii
Sažetak ...................................................................................................................................... iv
Summary .................................................................................................................................... v
1. Uvod ................................................................................................................................... 1
2. Parkinsonova bolest ............................................................................................................ 2
2.1 Epidemiologija Parkinsonove bolesti .......................................................................... 3
2.2 Etiologija Parkinsonove bolesti ................................................................................... 4
2.3 Patofiziologija Parkinsonove bolesti ........................................................................... 5
2.4 Patohistologija i patogeneza Parkinsonove bolesti ...................................................... 7
2.5 Klinička slika Parkinsonove bolesti ............................................................................ 8
2.5.1 Motorički simptomi Parkinsonove bolesti ........................................................... 9
2.5.2 Nemotorički simptomi Parkinsonove bolesti ..................................................... 10
2.6 Dijagnoza Parkinsonove bolesti ................................................................................ 12
2.7 Diferencijalna dijagnoza Parkinsonove bolesti ......................................................... 14
2.7.1 Esencijalni tremor .............................................................................................. 14
2.7.2 Willsonova bolest ............................................................................................... 14
2.7.3 Multisistemna atrofija ........................................................................................ 14
2.7.4 Kortikobazalna degeneracija i progresivna supranuklearna paraliza ................. 14
2.7.5 Demecija s Lewyjevim tjelešcima ...................................................................... 15
2.7.6 Normotenzivni hidrocefalus ............................................................................... 15
2.7.7 Creutzfeld-Jakobova bolest ................................................................................ 15
2.7.8 Lijekovima inducirani parkinsonizam ................................................................ 15
2.8 Određivanje učinkovitosti terapije i praćenje razvoja bolesti ................................... 16
2.9 Liječenje Parkinsonove bolesti .................................................................................. 17
2.9.1 Medikamentno liječenje Parkinsonove bolesti ................................................... 17
2.9.2 Nemedikamentno liječenje Parkinsonove bolesti .............................................. 20
2.9.3 Neurokirurško liječenje Parkinsonove bolesti .................................................... 20
3. Neurorehabilitacija Parkinsonove bolesti ......................................................................... 22
3.1 Bobath terapija ........................................................................................................... 23
3.1.1 Povijesni prikaz .................................................................................................. 23
3.1.2 Princip Bobath terapije ....................................................................................... 24
3.1.3 Rezultati ............................................................................................................. 26
3.2 Vojta terapija ............................................................................................................. 26
3.2.1 Povijesni prikaz .................................................................................................. 26
3.2.2 Principi Vojta terapije ........................................................................................ 26
3.2.3 Razlika Vojta terapije u odnosu na druge terapijske pristupe ............................ 29
3.3 Zrcalna terapija .......................................................................................................... 29
3.3.1 Zrcalni neuroni ................................................................................................... 29
3.3.2 Principi zrcalne terapije ...................................................................................... 30
3.4 Neurofeedback ........................................................................................................... 31
3.5 Terapija govora u Parkinsonovoj bolesti ................................................................... 32
3.5.1 Procjena glasa i govora ...................................................................................... 32
3.5.2 Lee- Silverman Voice Treatment (LSVT) ......................................................... 33
3.5.3 Alexander tehnika .............................................................................................. 34
3.6 Alternativne metode neurorehabilitacije ................................................................... 34
3.6.1 Joga ..................................................................................................................... 34
3.6.2 Thai Chi .............................................................................................................. 35
3.6.3 Akupunktura ....................................................................................................... 35
3.6.4 Muzikoterapija ................................................................................................... 36
3.6.5 Art terapija .......................................................................................................... 36
3.7 Hod ............................................................................................................................ 37
3.8 Neurorehabilitacija uroloških poremećaja ................................................................. 37
3.9 Rehabilitacija kognitivnih poremećaja ...................................................................... 37
3.10 Psihoterapija ........................................................................................................... 38
3.11 Prehrana ................................................................................................................. 38
3.12 Specifične prilagodbe doma ................................................................................... 38
4. Zaključak .......................................................................................................................... 39
5. Zahvale ............................................................................................................................. 40
6. Literatura .......................................................................................................................... 41
7. Životopis ........................................................................................................................... 48
iv
Sažetak Naslov rada: Neurorehabilitacija Parkinsonove bolesti
Autor: Dijana Ječmenica
Ključne riječi: Parkinsonova bolest, neurorehabilitacija, multidisciplinarnost, fizikalna
terapija, Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)
Parkinsonova bolest jedna je od najčešćih neurodegenerativnih bolesti. Obzirom na
progresivni tijek i brojne motoričke i nemotoričke simptome, ova bolest može u znatnoj mjeri
utjecati na funkcionalni status, kvalitetu života i invaliditet osobe. U liječenju za oboljele od
ove multisustavne bolesti, primarno uz neurologa, sudjeluje više specijalista i stručnjaka, kako
medicinskog tako i nemedicinskog profila. Multidisciplinarni tim čine: neurolog,
specijalizirana medicinska sestra (eng. PD nurse), fizijatar, fizikalni terapeut, psihijatar,
psiholog, logoped, socijalni radnik, somnolog, dijetetičar, gastroenterolog, urolog, dermatolog
te druge specijalnosti ovisno o potrebama samog pacijenta. Uz postojanje djelotvorne
farmakološke terapije, iznimnu važnost ima sveobuhvatna neurorehabilitacija koja započinje
od samog dijagnosticiranja bolesti, s ciljem prevencije i liječenja nastalih komplikacija,
usporenja i zaustavljanja progresije simptoma te prilagodbe na novonastalo stanje. Ono što se
nastoji potaknuti su kompenzacijski i redundancijski mehanizmi te neuroplasticitet.
Neurorehabilitacija se provodi kroz razne programe fizikalne terapije, programe dijetoterapije,
programe radne i okupacione terapije usmjerene na rješavanje motoričkog manjka i
poremećaja hoda, posturalnog instabiliteta, poremećaja gutanja i funkcije sfinktera. Veliko
značenje ima neurorehabilitacija glasa i govora uz primjenu specifičnih metoda govorne
terapije, kao što je Lee Silverman Voice Treatment (LSVT). Rehabilitacija se provodi kroz
individualni i grupni tretman sa ciljem osposobljavanja pacijenata za svakodnevni život. Od
velike je važnosti i psihološka i psihijatrijska pomoć kod rješavanja kognitivnih poremećaja i
depresije. Postoje i komplementarne tehnike (joga, Thai Chi, meditacija, akupunktura,
terapijski ples, muzikoterapija, etc.) U neurorehabilitaciji važnu ulogu ima edukacija i
podrška obitelji i osobe koje njeguju bolesnika, kao i prilagodba doma i radne sredine.
v
Summary
Title: Neurorehabilitation in Parkinson's disease
Author: Dijana Ječmenica
Keywords: Parkinson's disease, neurorehabilitation, multidisciplinarity, physical therapy, Lee
Silverman Voice Therapy (LSVT)
Parkinson's disease is one of the most common neurodegenerative diseases. Due to its
progressive nature, as well as many motor and non-motor symptoms, this disease can
significantly influence the functional status, quality of life and patient’s disability. Patients
with this multisystem disease are primarily treated by neurologist, as well as many other
specialists with both medical and non-medical background. The multidisciplinary team
consists of a neurologist, PD nurse, physiatrist, physical therapist, psychiatrist, psychologist,
speech and language therapist, social worker, somnologist, dietitian, gastroenterologist,
urologist, dermatologist and other specialists depending on the specific needs of each patient.
Besides an efficient pharmacological therapy, a comprehensive neurorehabilitation plays an
important role in treatment, aiming to prevent and treat incurred complications, to slow and
stop the progression of symptoms, and to adapt to a new situation. It is intended to stimulate
compensatory and redundancy mechanisms and neuroplasticity. Neurorehabilitation is
conducted through a variety of physical therapy programs, dietotherapy programs, work and
occupational therapies, intended to treat motor deficiency and problems with walking,
postural instability, swallowing disorders and sphincter functions. Voice and speech
neurorehabilitation, along with the use of specific speech therapy methods, for instance the
Lee Silverman Voice Treatment (LSVT), plays an important role. Rehabilitation is conducted
through individual and group treatment with a view to enabling the patient function in his
everyday life. Psychological and psychiatric help is of a significant importance in dealing
with cognitive disorders and depression. Complementary techniques exist as well (yoga, Thai
Chi, meditation, acupuncture, therapeutic dance, musical therapy, etc.). Education and family
support or the support of the person taking care of a patient, as well as housing and work
environment adaptations, play a significant role in neurorehabilitation.
1
1. Uvod
Parkinsonova bolest (PB) je sporoprogresivni neurodegenerativni poremećaj koji nastaje
degeneracijom nigrostrijatalnih dopaminergičkih neurona. Uz Alzheimerovu bolest, jedna je
od najčešćih neurodegenerativnih bolesti. Termin PB podrazumijeva idiopatsku, primarnu
bolest koja obuhvaća najveći broj bolesnika s parkinsonizmom.
Unatoč intenzivnim istraživanjima proteklih nekoliko desetljeća, uzrok PB nije u potpunosti
razjašnjen te se smatra da je etiologija bolesti multifaktorska i da najvjerojatnije nastaje
interakcijom genskih i okolišnih čimbenika.
Karakteristični simptomi PB su bradikinezija, mišićna rigidnost, tremor u mirovanju i
nestabilnost pri održavanju položaja tijela, a nastaju kao posljedica manjka neurotransmitera
dopamina u dijelu mozga odgovornim za kontrolu pokreta. Prava revolucija je nastupila
otkrićem manjka dopamina u bazalnim ganglijima i primjenom derivata dopamina levodope;
idiopatska PB je tako postala prva neurodegenerativna bolest liječena supstitucijskom
terapijom.
Uz navedene motoričke simptome, u PB se javljaju i nemotorički simptomi bolesti kao što su
bolovi, osjetne smetnje, depresija, anksioznost, poremećaji spavanja, kognitivno oštećenje i
autonomne disfunkcije (posturalna hipotenzija, urgencija mokrenja, osjećaj nedovoljnog
pražnjenja mokraćnog mjehura, prekomjerno znojenje, opstipacija).
Obzirom na sam tijek bolesti i brojne motoričke i nemotoričke simptome, ova bolest može
utjecati na funkcionalni status, invaliditet bolesnika i kvalitetu života. Potreban je
multidisciplinarni pristup u liječenju za oboljele, te u timu uz neurologa sudjeluje više
stručnjaka: fizijatar, fizioterapeut, psihijatar, psiholog, logoped, socijalni radnik, dijetetičar,
somnolog, urolog, gastroenterolog, dermatolog. Uz medikamentnu terapiju, od velike je
važnosti kompleksna neurorehabilitacija od samog dijagnosticiranja bolesti, usmjerena ka
liječenju i prevenciji razvoja komplikacija, zaustavljanju ili usporenju progresije simptoma i
adekvatnoj prilagodbi na novonastalo stanje (Telarović 2013).
2
2. Parkinsonova bolest
PB je progresivna neurodegenerativna bolest uzrokovana degeneracijom dopaminergičkih
neurona supstancije nigre. Karakteristični simptomi za PB su ukočenost mišića zbog
povišenog mišićnog tonusa (rigidnost), usporenost (bradikinezija) i blokiranje kretanja,
gubitak posturalnih refleksa, akinetički tremor i fleksijsko držanje tijela. (Brinar et al. 2009).
Mnogo izvora kroz povijest upućuje da se zna za simptome PB. U tradicionalnom indijskom
liječenju Ayurvedi, navedeno stanje je bilo poznato pod nazivom Kampavata (Trkanjec 2010).
Pisano je bilo i u egipatskim papirusima, Bibliji i Galenovim zapisima (Garcia Ruiz 2010).
Bolest je dobila naziv po engleskom liječniku Jamesu Parkinsonu koji je 1817. godine prvi
detaljno opisao simptome bolesti u svome djelu „An Essay on the Shaking Palsy“, nazivajući
je drhtavom paralizom. Malo više od pola stoljeća nakon objave spomenutog rada, francuski
neurolog Jean Martin Charcot je prepoznao važnost rada Jamesa Parkinsona, i nazvao bolest
njemu u čast 1860. godine. Sedam godina kasnije predstavio je liječenje sa alkaloidom
skopolaminom, antikolinergičkim lijekom. 1960. godine se počelo sa korištenjem levodope, a
prve studije koje su objavile poboljšanje nakon oralnog uzimanja levodope objavljene su
1968. godine te je tako levodopa postao zlatni standard u liječenju PB (Trkanjec 2010).
Brojna su stanja koja klinički mogu imitirati PB. To je velika skupina sekundarnog
parkinsonizma koji nastaje zbog vaskularnih oštećenja, djelovanja toksina, stanja nakon
traume mozga, metaboličkih poremećaja, drugih neurodegenerativnih bolesti (Wilsonova
bolest, Huntingtonova bolest), demencije-Alzheimerova bolest, demencija s Lewyjevim
tjelešcima (LBD), tumori mozga, stanja nakon preboljelog encefalitisa. Simptome koji bi
mogli upućivati na PB nalazimo i kod atipičnog parkinsonizma koji uključuje progresivnu
supranuklearnu paralizu (PSP), kortikobazalnu degeneraciju (CBD) i multisustavnu atrofiju
(MSA) (Stamelou, Bhatia 2015).
Dijagnostika PB se još uvijek temelji na anamnezi i kliničkom pregledu. Velik doprinos daju
u dijagnostici i moderne radiološke tehnike, ali u prvom redu da bi se isključile druge
diferencijalno dijagnostičke mogućnosti. Zasigurno veseli činjenica da se u zadnjih pedeset
godina bilježi veliki pomak u ovom području, te mnoge studije izvještavaju o značajnim
pomacima u otkrivanju etiologije, patogenze, genetike, i prije svega što boljeg pristupa u
liječenju PB kroz multidisciplinarni pristup kako bi se što više usporila progresija bolesti,
spriječile komplikacije i u konačnici poboljšala kvaliteta života bolesnika.
3
2.1 Epidemiologija Parkinsonove bolesti
PB je, uz Alzheimerovu bolest, jedna od najučestalijih neurodegenerativnih poremećaja u
svijetu. Pojavljuje se u svim etničkim skupinama, u oba spola, no veća je prevalencija u osoba
muškog spola te su muškarci pogođeni dva puta više nego žene. Prevalencija raste sa dobi i
zahvaća 1% populacije starije od 60 godina (Perić, Telarović 2012).
Simptomi se obično počinju prvi put pojavljivati u dobi između 50. i 65. godine, no bolest se
može javiti i u ranijoj životnoj dobi. Procjenjuje se da 5-10% od ukupnog broja oboli prije 30.
godine života. U svijetu boluje oko 7-10 milijuna ljudi od PB. U Europi i SAD-u se godišnje
bilježi prosječno 60 000 do 100 000 novooboljelih (Relja, 2004).
Prema epidemiološkim podacima u Republici Hrvatskoj objavljenih na dan obilježavanja
Svjetskog dana PB broj registriranih iznosi između 10 000 i 12 000 (Ministarstvo zdravlja
2012).
Bolest se može javiti u djetinjstvu ili adolescenciji, iako rijetko, kao takozvani juvenilni
parkinsonizam (Bene et al. 2009).
Kako se životni vijek produljuje, tako očekujemo da će rasti i broj registriranih bolesnika od
PB. Stoga, treba raditi što više na edukaciji liječnika kako bi što ranije prepoznali znakove
bolesti i što uspješnije liječili.
4
2.2 Etiologija Parkinsonove bolesti
Unatoč ogromnom napretku u posljednjih pola stoljeća na području neurodegenerativnih
bolesti, sama etiologija PB nije u potpunosti razjašnjena.
Danas se smatra da u samom nastanku bolesti sudjeluje više čimbenika, te da se
najvjerojatnije radi o interakciji genskih i okolišnih čimbenika (Perić, Telarović 2012).
PB se najčešće javlja sporadično, a rijetko nasljedno. Temelj te hipoteze je činjenica da 20%
pacijenata ima pozitivnu obiteljsku anamnezu PB u prvom koljenu, no neke su studije
pokazale da su genski čimbenici najviše ključni u ranom obliku PB, kada simptomi bolesti
nastupaju prije 50.godine života (Tanner et al. 1999).
Proučavanje obitelji s pozitivnom obiteljskom anamnezom otkriva pet gena (SNCA, PARK2,
PARK7, PARK2, PINK 1 i LRRK2) za koje se smatra da su povezani s PB. Navedene
mutacije gena se vide i u nekim sporadičnim oblicima juvenilnog parkinsonizma (Trinh,
Farrer 2013).
U istraživanju na monozigotnim blizancima je utvrđeno da incidencija nije 100%-tna. To
upućuje na međudjelovanje mutacije gena i okoliša, a velika se uloga pripisuje produkciji
slobodnih radikala, zatim modifikacijama koje uzrokuju mitohondrijsku disfunkciju, a sve to
pospješuje nedostatak normalne stanične aktivnosti što se javlja i sa starenjem organizma te je
neizbježno (Rodriguez et al. 2014). Oksidativni stres smatra se zajedničkim mehanizmom koji
vodi do stanične disfunkcije, i do stanične smrti, a nastaje kao posljedica sve veće produkcije
slobodnih radikala, a sve manjeg djelovanja antioksidativnih protektivnih mehanizama (Blesa
et al. 2015). Navedene spoznaje potiču za otkrivanjem potencijalnih lijekova koji bi odgodili
neurodegenerativni proces, koji bi svojim neuroprotektivnim učinkom blokirali patološke
procese koji vode do mitohondrijske disfunkcije, a za to su potrebni pouzdani podaci.
Provodi se više studija, no još nema jednoglasnih stavova, kako i u kojoj mjeri utječe život na
selu, bavljenje poljoprivredom, konzumiranje bunarske vode, zelenog čaja i kave, korištenje
nesteroidnih protuupalnih lijekova i narkotika, reguliranje tjelesne težine i bavljenje
tjelovježbom na nastanak PB (Perić, Telarović 2012). Vjerojatnost veze između nastanka PB i
pesticida i pušenja je dokazana. U jednom istraživanju provedenom u Danskoj, godine
konzumiranja cigareta su se pokazale značajnijim čimbenikom od veze idiopatskog
parkinsonizma i konzumiranja cigareta (Kenborg et al. 2015).
5
2.3 Patofiziologija Parkinsonove bolesti
U PB patološki proces započinje u bazalnim ganglijima koji čine ekstrapiramidni sustav.
Njihova glavna funkcija je kontrola i regulacija aktivnosti motornog i premotornog korteksa
kako bi se voljni pokreti mogli glatko izvesti. Uključeni su i u druge procese kao što su
proceduralno učenje, rutinske navike i kretnje, pokreti očiju, kognitivne funkcije i emocije.
Bazalni gangliji uključuju strijatum (nucleus caudatus i putamen), globus pallidus externus
(GPe) i globus pallidus internus (GPi), subtalamičku jezgru (STN), supstanciju nigru (pars
compacta SNc i pars reticulata SNr), nucleus accumbens te intralaminarne jezgre talamusa
(Bergman, Deuschl 2002).
Normalno ekscitacijski glutaminergički kortikostrijatalni sustav polazi iz korteksa u nucleus
caudatus i putamen (strijatum). Dopaminergički nigrostrijatalni sustav polazi iz SNc i
završava u strijatumu (ekscitatorne projekcije na strijatalnim neuronima s D1 receptorima, a
inhibitorne projekcije na neuronima s D2 receptorima). Razlikuju se direktni i indirektni
neuronski put iz strijatuma. Direktni put počinje od neurona sa D1 receptorima i šalje
inhibitorne gabaergičke projekcije u ventroanteriornu i ventrolateralnu talamičku jezgru.
Talamičke jezgre šalju ekscitatorne glutamatergičke projekcije do korteksa.
Indirektni put ide iz strijatuma od neurona sa D2 receptorima i šalje inhibitorne gabaergičke i
enkefalinergičke projekcije u GPe. GPe ima recipročne ekscitatorno/inhibitorne –
glutamatergičke/gabaergičke veze sa STN, no većinom se radi o inhibitornim vezama. STN
šalje ekscitatorne glutamatergičke projekcije u GPi i SNr, odakle polaze opisani putovi prema
talamusu (Obeso et al. 2008).
Samim propadanjem dopaminergičkih neurona u SNc dolazi do smanjenja dopaminergičkih
impulsa iz SNc u strijatum što dovodi do povećanja aktivnosti ranije spomenutog indirektnog
puta i smanjenja aktivnosti direktnog puta. Povećana inhibitorna aktivnost GPi i SNr dovodi
do pojačane inhibicije ventroanteriorne i ventrolateralne jezgre talamusa što posljedično
rezultira smanjenjem ekscitatorne stimulacije korteksa. Smatra se da je upravo ovo posljednje
smanjenje ekscitatorne aktivnosti odgovorno za bradikineziju i još neke motoričke simptome
u bolesnika s PB-om.
Dakle, sve upućuje da upravo nedostatak ravnoteže sustava dovodi do PB. Gubitkom
dopamina direktni put je manje sposoban funkcionirati i započeti kretnje, a indirektni je put
prekomjerno aktivan rezultirajući time prevelikom blokadom kretnji.
6
Bilo je revolucionarno otkriće 1-metil-4-fenil-1-2-3-6-tetrahidropiridina (MPTP), jednog od
sastojaka koji se dodavao pri izradi sintetskog heroina (Langston et al. 1984). MPTP kao
primarno netoksični spoj, zbog svog svojstva lipofilnosti prelazi krvno-moždanu barijeru i
ulazi u mozak, gdje njegovim posredstvom od enzima monoaminooksidaze-B (MAO-B)
nastaje toksični kation 1-metil-4-fenilpiridin (MPP+) koji uništava dopaminergičke neurone u
SN ometanjem funkcije respiratornog lanca, što dovodi do stanične smrti i nakupljanja
slobodnih radikala. Prvi put je to otkriveno 1976. godine u Marylandu, nakon što je Barry
Kidston, sintetizirao drogu i sebi je ubrizgao. U svega tri dana razvio je simptome
parkinsonizma- rigor, tremor i bradikineziju. Bio je liječen levodopom, no okončao je svoj
život predoziranjem kokainom. Nalaz obdukcije je pokazao uništene dopaminske neurone u
SN. Pokusi na majmunima su pokazali da injektiranje MPTP-a uzrokuje simptome
parkinsonizma i promjene na mozgu kakve se nalaze kod obdukcijskih nalaza bolesnika s PB-
om (Perić, Telarović 2012).
7
2.4 Patohistologija i patogeneza Parkinsonove bolesti
Karakteristični neuropatološki nalaz osoba koje boluju od PB je prisutnost Lewjevih tjelešaca.
Radi se o koncentričnim citoplazmatskim inkluzijama koje su sastavljene pretežno od
proteina alfa-sinukleina smještene u neuronima. Uz protein alfa sinuklein sadrže i
fosforilirane neurofilamente, ubikvitin, fosfolipide i druge citoskeletne komponente. Mogu se
naći u stanicama bazalnih ganglija, kralježnične moždine i simpatičkih ganglija. Za razliku od
idiopatskog parkinsonizma, u sekundarnim oblicima parkinsonizma ih nećemo pronaći
(Brinar et al. 2009).
Bolest je klinički manifestna kad postoji gubitak 60-80% dopaminergičkih neurona STN.
Braak i suradnici (Braak et al. 2004) su u svojoj studiji opovrgnuli ranije ideje da se u PB radi
isključivo o propadanju dopaminergičkih neurona STN. Njihova je studija pokazala da se radi
o multisustavnoj degeneraciji u kojoj se tijek bolesti može pratiti kroz šest stupnjeva. U
prvom stupnju dolazi do formiranja Lewyjevih tjelešaca i propadanja neurona u jezgri
olfaktornog bulbusa, stoga poremećaj ovih struktura uzrokuje pojavu hiposmije što se smatra
premonitornim simptomom PB. U drugom stupnju bolesti promjene se vide u lokusu
ceruleusu, meduli oblongati i ponsu. Neurodegeneracija se u trećem i četvrtom stupnju širi u
STN, pedunkulopontinu jezgru, dorzalne rafe jezgre i hipotalamus. To je ujedno i
simptomatska faza bolesti te bolesnik tada već ima razvijenu kliničku sliku. Peti i šesti stupanj
zahvaćaju neokrotikalne regije mozga te u tom stadiju bolesnici mogu razviti demenciju.
Dvije godine kasnije, u studiji Braaka i Woltersa (Wolters, Braak 2006), potvrđeno je da je
bolest klinički manifestna motoričkim simptomima u trećem stupnju bolesti. Samom
progresijom bolesti na više regije središnjeg živčanog sustava (SŽS) dolazi i do disfunkcije i
drugih neurotransmiterskih sustava- acetilkolinskog, noradrenalinskog i serotoninskog
sustava. Sama progresija na spomenute sustave rezultira nemotoričkim simptomima, koji
uvelike narušavaju funkcioniranje i kvalitetu života bolesnika te ću u ovom radu prikazati
studije o prevenciji i liječenju komplikacija koje mogu nastupiti.
8
2.5 Klinička slika Parkinsonove bolesti
Parkinsonizam je klinički sindrom koji se odnosi na skup motoričkih simptoma i znakova:
bradikinezije, tremora, rigidnosti i posturalne nestabilnosti. Uz bradikineziju, moraju biti
prisutna još dva simptoma kako bi se postavila dijagnoza bolesti. U idiopatskom obliku
parkinsonizma simptomi se javljaju postupno i podmuklo u 50 do 80% slučajeva (Babić,
Mahović 2008).
PB se klinički manifestira u tri osnovna tipa:
Tip A - Tremor dominantni tip - blaži oblik, karakteriziran tremorom u mirovanju i drugim
simptomima ograničenim na jednu stranu tijela. Ujedno, to je tip s najboljom prognozom-
bolesnici dobro odgovaraju na liječenje dopaminomimeticima.
Tip B - Akinetičko-rigidni tip – teži oblik PB, praćen rigidnošću muskulature i
osiromašenjem kretnji, problemima hoda i posturalnom nestabilnošću jače izraženom.
Bolesnici pokazuju dobar odgovor na farmakološko liječenje otprilike do osam godina, nakon
čega učinak jenjava.
Tip C – Mješoviti tip – Prisutna je akineza, rigidnost i tremor. U ovom su tipu sva tri
simptoma podjednako zastupljena.
Može proći nekoliko mjeseci pa i godina do nastupa prvih simptoma. Danas se premonitornim
simptomima smatraju hiposmija i poremećaji sna, jer upravo u presimptomatskoj fazi bolesti
dolazi u za to odgovornim regijama do pojave inkluzijskih tjelešaca. Početak simptoma je
obično asimetričan, dakle zahvaćena je jedna strana tijela, vrlo često jedan ud i to najčešće
ruka. Najčešće se u ranim fazama bolesti vidi asimetričan tremor u mirovanju, no otprilike
20% bolesnika će kao prvi simptom PB navesti određene nespretnosti ruke u svakodnevnim
aktivnostima. Progresijom bolesti od jednog uda biva zahvaćen i drugi ud, a s vremenom i
druga polovica tijela.
Od ostalih simptoma može se javiti trzanje zatvorenih očnih vjeđa (blefaroklonus), a ponekad
i nevoljno zatvaranje očiju (blefarospazam). Jedan od karakterističnih znakova bolesti je
izostanak habituacije glabelarnog refleksa. Može se vrlo jednostavno ispitati ponavljanjem
blagog udarca po čelu, nakon kojeg kontinuirano zaostaje treptanje vjeđa (Brinar et al. 2009).
Osim navedenih i tipičnih za PB motoričkih simptoma, postoje u velikog postotka bolesnika i
„ne-motorički“ simptomi bolesti.
9
2.5.1 Motorički simptomi Parkinsonove bolesti
Tipični motorički simptomi PB uključuju, dakle, akinetički tremor, bradikineziju, rigidnost te
posturalnu nestabilnost.
2.5.1.1 Akinetički tremor
Tremor je simptom koji je najviše uočljiv, što se vidi još od Jamesa Parkinsona koji je opisao
bolest kao „Shaking Palsy“ (drhtava agitacija, paraliza). Akinetički tremor ima frekvenciju
od 4 do 8 Hz. Tipična je pojava tremora u mirovanju, pri emocionalnom stresu i umoru, a
smanjena u izvođenju kretnji te potpuno odsutna u snu. U početku bolesti obično zahvaća
jednu ruku, a tipičan je tremor koji zahvaća prste i šake te podsjeća na „valjanje pilula“ ili
„brojanje novca“ (nekada su ljekarnici rukama izrađivali pilule pa otuda naziv). Može još
zahvatiti i noge ( alternirajuće kretnje fleksije i ekstenzije), no mogu biti zahvaćeni i jezik,
čeljust, čelo i kapci.
2.5.1.2 Bradikinezija (akineza ili hipokineza)
To je simptom koji najviše utječe na kvalitetu života osoba sa PB jer zahvaća izvođenje
uobičajenih, svakodnevnih pokreta, na što zdravi ljudi ne pridaju toliku pozornost. Akineza je
karakterizirana teškoćom u započinjanju pokreta, a bradikinezija je karakterizirana sporošću u
izvođenju uobičajenih voljnih pokreta poput hodanja, stajanja, hranjenja, pisanja i govora
(spori pokreti). Hipokineza je osiromašenje kretnji. Crte bolesnikova lica su mekane, izraz
lica je fiksiran sa malo mimike te se ne nazire emotivni izražaj, te se često navodi izraz – lice
poput maske, a usne su poluotvorene. Opisano je da čak 40-80% bolesnika ima problema sa
govorom, od monofonije, hipofonije, slabije artikulacije, dizartrije; što sve vodi do teškoća u
komunikaciji (Bauer et al. 2011). Rukopis je izmijenjen, slova su u početku velika, a onda
postaju sve manja i jedva čitljiva (mikrografija). Bolesnici s vremenom imaju sve više teškoća
u izvođenju finih pokreta kod oblačenja (zakopčavanja gumba), hranjenja (rezanja hrane u
tanjuru, prinošenje žlice ustima) te kod održavanja osobne higijene (pranje zubi, umivanje,
brijanje, itd.) Također su prisutne poteškoće pri ustajanju iz sjedećeg u stojeći položaj, hod
sitnijim koracima, ponekad uz sve brže kretanje, ali sve sitnijim koracima-festinacija (Brinar
et al. 2009).
10
2.5.1.3 Mišićna rigidnost
Rigidnost je povišen tonus mišića koji se očituje povećanim otporom u izvođenju pasivnih
kretnji tijekom cijelog opsega pokreta (prekomjerno i kontinuirano stezanje mišića), za
razliku od spasticiteta-povećanog tonusa kao posljedice piramidnog sustava kad je tonus
povišen na početku pokreta, a zatim naglo popušta ( poput „džepnog nožića“). Poremećaj
tonusa je odgovoran za fleksijski stav tijela. Može biti prisutna pojava, takozvana „rigidnost
zupčanika“, koja nastaje kad je na povišen tonus mišića superponiran tremor te se lako
klinički prepozna i detektira. Ukoliko nema tremora, rigidnost se komparira s tzv.
''fenomenom savijanja olovne cijevi''.
2.5.1.4 Posturalna nestabilnost
Pod posturalnom kontrolom podrazumevamo orijentaciju i balans. Orijentacija je podešavanje
glave i tijela na uspravan položaj, a balans je sposobnost da se održi centar gravitacije u
odnosu na osnovu oslonca. Posturalna kontrola se postiže centralnom komandom prema
donjem motornom neuronu (Song et al. 2012). Kod bolesnika sa PB se posturalna nestabilnost
odnosi na nestabilnost u stojećem položaju; hod je nesiguran, bolesnik hoda sitnim koracima
često vukući noge po podu te se bolesniku čini da su se cipele „zalijepile“ za pod. Zbog
navedenog poremećaja bolesnici su skloniji padovima (Lindholm et al. 2014).
2.5.2 Nemotorički simptomi Parkinsonove bolesti
Nemotorički simptomi se mogu javiti puno prije motoričkih, godinama čak i desetljećima
prije motoričkih (Savica et al. 2010). U današnjem liječenju PB predstavljaju veliki, čak i
glavni izazov (Hely et al. 2005). Brojni su, te ih možemo podijeliti u četiri velike skupine:
psihijatrijski poremećaji (anksioznost, panika, depresija), poremećaji sna i spavanja,
kognitivni simptomi (demencija) i disfunkcija autonomnog živčanog sustava (pojačano
lučenje žlijezda lojnica-seboreja, pojačana salivacija-sijaloreja, opstipacija, oklijevanje kod
pražnjenja mokraćnog mjehura, erektilna disfunkcija kod muškaraca, ortostatska hipotenzija.
Upravo nemotorički simptomi najviše sudjeluju u invalidnosti bolesnika i narušavanju
kvalitete života. Depresija danas pogađa otprilike 50% pacijenata s PB, što dakako izaziva
veliku zabrinutost i traži medicinsku intervenciju (Dobkin et al. 2014). Kasnijim tijekom
bolesti javljaju se kognitivni poremećaji, a u progresivnom stadiju bolesti i demencija. Nakon
depresije, po učestalosti slijedi konstipacija koja pogađa otprilike 35% bolesnika, zatim
neobjašnjiva bol kod 29% bolesnika i poremećaji sna i spavanja 23% (Relja 2013).
11
2.5.2.1 Psihijatrijski poremećaji
Iz ove skupine poremećaja najčešće se javlja depresija što je potvrđeno u jednoj studiji i od
strane psihijatra, čiji je cilj bio utvrditi učestalost i stupanj depresije u bolesnika sa PB
(Telarović et al. 2011). Depresija je karakterizirana osjećajem krivnje, nedostatkom
samopouzdanja, tugom i žaljenjem ( Weintraub at al. 2003.). Od ostalih simptoma prisutni su
anksioznost, osjećaji straha i panike, apatija, halucinacije i demencija. Sve to uvelike otežava i
obiteljske odnose i zadatke njegovatelja. Narušena je funkcija serotoninergičkog sustava, što
je vjerojatno biokemijska podloga za nastanak i paničnih ataka i anksioznosti (Shiba et al.
2000).
2.5.2.2 Kognitivni poremećaji
Kongitivni poremećaji inicijalno se očituju kao oštećenje egzekutivnih funkcija,
vizuospacijalni deficit i smanjena pažnja. Vrlo rano se javljaju problemi u izvršavanju
komplesknih radnji, poteškoće u apstraktnom mišljenju, odlučivanju i rješavanju problema.
Demencija je danas vodeći javnozdravstveni problem, te se javlja i u nemalog broja pacijenata
sa PB. U porastu je njeno prepoznavanje u pacijenata sa PB, te je u jednoj studiji došlo se do
podatka da se postotak kreće prema 40% bolesnika koji pati od demencije, te su u dvije
trećine slučaja češće pogođene ženske osobe koje boluju od idiopatskog parkinsonizma (
Sinanović et al. 2015).
2.5.2.3 Poremećaji sna i spavanja
Poremećaji spavanja često nastaju zbog loše higijene spavanja, odnosno loših navika u općoj
populaciji.
Poremećaji spavanja mogu se javiti na samom početku bolesti u nekih bolesnika. Radi se o
vrlo čestom simptomu koji zahvaća od 60 do 90% bolesnika. Pospanost tijekom dana i često
drijemanje su česti. Nesanicu mogu uzrokovati bradikinezija i rigiditet muskulature, tremor te
nevoljni pokreti udova, ali i fragmentirano spavanje kao posljedica nikturije te otežanog
okretanja u krevetu. U mnogih bolesnika prisutan je sindrom nemirnih nogu, apneja sindrom i
poremećaj REM (engl. rapid eye movement) spavanja i prije početka motoričkih simptoma
PB (Alatriste-Booth et al. 2015).
12
2.5.2.4 Disfunkcija autonomnog živčanog sustava U ovu grupu spada ortostatska hipotenzija, koja se javlja kao posljedica terapije levodopom,
ali i primarno u sklopu autonomnih poremećaja. Recentne studije su pokazale da je u vezi sa
učestalim padovima kod bolesnika. U istraživanjima je nađeno da sa pojačanim izlučivanjem
žlijezda slinovnica, ima probleme oko 64% bolesnika sa PB, a kod velikog broja je prisutna
pojačana aktivnost žlijezda lojnica. U radu O'Sullivana (O'Sullivan et al. 2008), urinarna
disfunkcija se prezentira u 16.5% bolesnika od ukupnog broja nemotoričkih simptoma, a
simptomi koreliraju sa brojem propalih dopaminergičkih neurona. Ranije je postotak bio i
veći, no suvremenijim metodama liječenja bilježi se poboljšanje. Kod muškaraca može biti
prisutna erektilna disfunkcija, a u jednom istraživanju pokušalo se sa davanjem sildanefila, no
rezultati o učinkovitosti i sigurnosti su manjkavi. Gastrointestinalni simptomi su jako uočljivi
u bolesnika s PB, i prevladavaju konstipacija i disfagija, često kao premonitorni simptomi
bolesti (Modugno et al. 2013).
2.6 Dijagnoza Parkinsonove bolesti U velikoj većini slučajeva iskusni neurolog može prepoznati potencijalnog bolesnika s PB već
samim ulaskom bolesnika u ordinaciju. Temelj dijagnoze danas je još uvijek klinički pregled,
jer nema još adekvatnog testa kojim bismo je potvrdili, osim u genskom testiranju i procjeni
genskog rizika u malog broja slučajeva.
Prvi korak u dijagnosticiranju PB je pažljivo uzimanje anamnestičkih podataka o
premonitornim simptomima- poremećaju osjeta njuha, poremećaja spavanja i konstipaciji,
zatim o načinu života, eksponiranosti toksinima iz okoliša.
Potom slijedi detaljan klinički neurološki pregled, s naglaskom na detekciju tipičnog
akinetičkog tremora u mirovanju i bradikinezije i/ili rigora. Ako je prisutan asimetričan nalaz
navedenih simptoma, to je onda patognomoničan znak za PB i diferencira bolest od sličnih
stanja.
Dijagnozu možemo postaviti ako su uz sve to prisutna dva od slijedeća tri tipična znaka:
dobar odgovor na lijek levodopu, levodopom inducirani nevoljni pokreti, takozvani
diskinezije i asimetričan početak simptoma (Brinar et al. 2009).
13
Od radioloških metoda, gdje god je to moguće, valja posegnuti za pretragama poput
komjutorizirane tomografije (CT) i magnetne rezonancije mozga (MRI). CT pretragom se
traže depoziti kalcija karakteristični za neke druge bolesti. Strukturna MRI omogućuje
dvodimenzionalne i trodimenzionalne slike intrakranijalnih struktura koristeći visoko
magnetsko polje za pobuđivanje atoma vodika u molekuli vode. Kod PB ova tehnika se
upotrebljava za ispitivanje različitih struktura koje su poznate u patologiji PB u nadi da će se
pokazati vrijednim za diferencijalnu dijagnozu (Massano et al. 2008).
Volumetrijska magnetna rezonanca koristi principe kao i MRI mjerenje veličine
trodimenzionalnih volumena tkiva. Tehnika se upotrebljava za ispitivanje veličina različitih
struktura obuhvaćenih patološkim promjenama PB.
Suvremene slikovne molekularne metode koje nisu dio rutinske obrade služe za ranu
dijagnozu u cilju dodatnog sprečavanja oštećivanja neurona i za praćenje terapijske
učinkovitosti liječenja.
Kod specifične jednofotonske emisijske računalne tomografije (SPECT) može se razlikovati
parkinsonizam i neparkinsonizam - DATSCAN, posebice esencijalni tremor koji se katkad
zamjenjuje sa tremorom u mirovanju. Radioaktivni izotopi koji emitiraju gama zrake se
usmjeravaju na molekule interesa, a dani su osobi s PB intravenskom injekcijom. Najčešće se
upotrebljavaju derivati kokaina te označavaju ponovni unos presinaptičkog dopamina i tako
se presinaptički neuroni vide u dvodimenzionalnim slikama. Normalan je unos kaudate i
putamena prisutan kod osoba sa esencijalnim tremorom, neuroleptički izazvanim
parkinsonizmom i psihogenim parkinsonizmom, ali smanjen je kod osoba sa PB, LBD, MSA i
PSP.
Pozitronska emisijska tomografija (PET) se rabi u utvrđivanju stupnja oštećenja neurona u
područjima STN i bazalnih ganglija. Kod PET radioaktivni izotop koji emitira pozitrone se
usmjerava na molekule interesa, što se u tijelo unosi intravenskom injekcijom. Najčešće
korišten izotop je 18fluorin, koji se spaja sa dopom ili deoksiglukozom. 18F-fluorodopa
preuzimaju presinaptički dopaminergički neuroni strijatuma. Pretraga je pristupna, no ne
koristi se baš zbog skupoće i zahtjevnosti i nije prisutna u svim bolničkim centrima (Massano,
Bhatia 2012).
Ostali dijagnostički alati su još transkranijalni ultrazvuk, ispitivanje deficita njuha i prisutnost
oligometričnog alfa-sinukleina u krvi bolesnika.
14
2.7 Diferencijalna dijagnoza Parkinsonove bolesti U diferencijalnoj dijagnozi valja razlikovati idiopatski parkinsonizam od atipičnih oblika
parkinsonizma, što je napose vrlo teško u prvim godinama. Pokazalo se da je za oko 25%
bolesnika s postavljenom dijagnozom PB, naknadno bio utvrđen drugi uzrok parkinsonizma.
Općenito, uzroke parkinsonizma možemo podijeliti na primarne (idiopatski PB i juvenilni
oblik), sekundarni (stečeni, simptomatski) i na druge neurodegenerativne bolesti uključujući i
pakrinson-plus sindrome.
2.7.1 Esencijalni tremor Esencijalni tremor može činiti teškoće u diferenecijalnom dijagnosticiranju bolesti.
Razlikovanje omogućuje pozitivna obiteljska anamneza, ranija pojavnost-oko 15. godine
života, izostanak drugih simptoma parkinsonizma. Simptomi tremora nestaju primjenom
alkohola. Tremor glave se pojavljuje u esencijalnom tremoru, za razliku od tremora usana i
brade što je karakteristično za parkinsonizam. Ponekad se može samo razlučiti DAT-SCAN-
om (Schwingenschuh et al. 2010).
2.7.2 Willsonova bolest Willsonova bolest se susreće kod mlađih dobnih skupina, može uzrokovati simptome
parkinsonizma, no tremor je netipičnih akinetičkih karakteristika. U serumu bolesnika nađu se
snižene vrijednosti bakra, a u urinu povišene vrijednosti. Do konačne dijagnoze dovodi
prisutnost Kayser-Fleischerovog prstena u korneji oka te molekularno genetičko testiranje.
2.7.3 Multisistemna atrofija MSA sa izraženim simptomima parkinsonizma može sličiti PB-u. Simptomi se obično javljaju
u šestom i sedmom desetljeću života. Bolesnici obično imaju disfunkciju autonomnog
živčanog sustava (ortostatska hipotenzija, mokrenje) i cerebelarne simptome. Uz to javljaju se
dizartrija i disfonija, antekolis. MRI pomaže u dijagnosticiranju, gdje se vide cerebelarna i
pontina atrofija (Massano et al. 2008).
2.7.4 Kortikobazalna degeneracija i progresivna supranuklearna
paraliza CBD je karakterizirana simptomima parkinsonizma, unilateralnim distoničkim držanjem ruke,
kortikalnim osjetnim simptomima. Apraksijom i dizartrijom, mioklonizmima, demencijom,
akatizijom i sindromom “nemirnih nogu”.
15
PSP uključuje simptome parkinsonizma, paralizu vertikalnih pokreta bulbusa, rani gubitak
posturalnih refleksa, rigidnost aksijalnih mišića i mišića vrata sa retrokolisom, pseudobulbarni
afekt, rana pojava disfagije i disartrije, simptome oštećenja frontalnog režnja, govor poput
robota. U liječenju levodopa nema učinka (Brinar et al. 2009).
2.7.5 Demecija s Lewyjevim tjelešcima Demencija prethodi simptomima parkinsonizma. Bolesnici imaju prisutno kognitivno
oštećenje, vidne halucinacije, poremećaje u REM fazi spavanja. Može biti prisutan
mioklonus. Djelomičan je odgovor na levodopu.
2.7.6 Normotenzivni hidrocefalus Tegobe su kod ove bolesti vezane uz donje udove, te se očituju hodom sitnim koracima i
gubitkom posturalnih refleksa. Bolest se potvrđuje CT-om, gdje se vidi povećanje
ventrikularnog sustava. Liječenje se provodi derivacijom likvora.
2.7.7 Creutzfeld-Jakobova bolest Također se može očitovati simptomima parkinsonizma. Dijagnoza se potvrđuje nalazom
EEG-a s pojavom trifazičnih kompleksa, postupnim razvojem demencije i mioklonizama,
ispadima piramidnog sustava uz ataksiju.
2.7.8 Lijekovima inducirani parkinsonizam Simptomi parkinsonizma se prezentiraju simetrično. Mogu biti prisutne i diskinezija, distonija
ili akatizija, posebice kad je bio uzet lijek iz skupine antipsihotika. Simptomi obično nestanu
nakon nekoliko mjeseci od uzimavanja lijekova koji su izazvali simptome.
16
2.8 Određivanje učinkovitosti terapije i praćenje razvoja
bolesti
Jedinstvena ocjenska ljestvica za PB ( engl. Unified Parkinson Disease Rating Scale-UPDRS)
sastoji se od:
I. liječničke procjene mentalne aktivnosti, raspoloženja i ponašanja bolesnika
II. bolesnikove samoprocjene sposobnosti izvršavanja svakodnevnih aktivnosti koje uključuju
govor, gutanje, pisanje, sposobnost rezanja hrane, održavanje higijene, oblačenje, učestalost
sijaloreje i padova, okretanje u krevetu i hodanje
III. procjene motoričkih simptoma koju obavlja liječnik specijalist. Procjenjuje se bolesnikov
govor, tremor u mirovanju, izraz lica, akcijski i posturalni tremor ruku, rigidnost, pokreti
ruku, okretnost u pokretima nogu, lakoća ustajanja sa stolice, držanje, održavanje ravnoteže
pri stajanju, hod i bradikinezija. Svaka navedena stavka se ocjenjuje na skali od 0 do 4 gdje 0
označava normalnu izvedbu, a 4 teško narušenu izvedbu.
IV. Učinak i komplikacije terapije
Danas se pri ocjenjivanju motoričke sposobnosti bolesnika s PB najviše koristi modificirana
Hoehn-Yahrova ljestvica za procjenu stadija bolesti.
Odlikuje je jednostavnost i lakoća upotrebe. Sa višim stadijem bolesti, sve je više narušenija
kvaliteta života bolesnika (Goetz et al. 2004).
Klinički stadiji PB
0 – nema znakova bolesti
1 – jednostrana bolest
1.5 – jednostrana bolest sa zahvaćenjem osi tijela
2 – obostrana bolest, bez oštećenja ravnoteže
2.5 – blaga obostrana bolest, s popravkom na testu povlačenja
3 – blaga do umjerena obostrana bolest; treba pomoć da se spriječi pad na testu povlačenja;
fizički/tjelesno neovisan
17
4 – teška onesposobljenost, još može hodati ili stajati bez pomoći
5 – vezan za invalidska kolica ili krevet ukoliko nema pomoć
2.9 Liječenje Parkinsonove bolesti Liječenje PB je simptomatsko, usmjereno na kontrolu motoričkog deficita i na poboljšanje
kvalitete života. PB se sporo razvija kroz dugi niz godina i faze brzog napredovanja bolesti
mogu se izmjenjivati s fazama sporog napredovanja bolesti. U većini slučajeva u roku od 7 do
10 godina razvije se neki oblik invalidnosti, a katkad je ta invalidnost u blagom obliku
prisutna dulje od 20 godina. PB nije smrtonosna bolest, i danas je zbog postojanja
odgovarajuće terapije očekivano trajanje života osoba s PB-om gotovo jednako očekivanom
trajanju života ostalog dijela populacije.
Svakom bolesniku valja pristupiti individualno, ovisno o dobi bolesnika i stadiju bolesti.
Budući da se radi o bolesti koja pogađa brojne sustave, potreban je i multidisciplinaran
pristup (Telarović, 2013). Uz medikamentno (farmakološko) i neurokirurško liječenje, od
iznimne je važnosti kompleksna neurorehabilitacija s kojom valja početi već od samog
dijagnosticiranja bolesti kako bismo prevenirali i ublažili komplikacije koje mogu nastupiti i
potaknuli kompenzacijske i redundancijske mehanizme te neuroplasticitet.
2.9.1 Medikamentno liječenje Parkinsonove bolesti Terapija lijekovima može biti simptomatska i neuroprotektivna. Farmakoterapijom se ne
otklanja uzrok bolesti, već se pomaže u kontroli simptoma i usporava daljnja progresija
bolesti.
U liječenju PB primjenjuju se slijedeći lijekovi:
• dopaminski prekursor ( levodopa)
• antikolinergici (biperiden, triheksifenidil) – ovi lijekovi su praktički opsolentni zbog
brojnih nupojava
• agonisti dopaminergičkih receptora (ergotski derivat bromokriptin i neergotski derivati
pramipeksol, ropinirol i rotigotin)
• inhibitori MAO-B (selegilin i rasagilin)
18
• inhibitori enzima katehol-O-metil-transferaze (COMT enzima) - entakapon
• amantadin
Neuroprotektivnim liječenjem uz pomoć MAO-B inhibitora i agonista dopaminergičkih
receptora koji se ponašaju na način da ''hvataju'' slobodne radikale, smanjuje se oksidativni
stres čije se povećanje nalazi u ranijim fazama bolesti.
Opća načela terapije:
I. Liječenje započinje levodopom kod bolesnika starijih od 65 godina, a kod mlađih
agonistima dopaminergičkih receptora
II. Liječenje obično počinje jednim lijekom, a u kasnijim stadijima uzimaju se različite
kombinacije antiparkinsonika.
III. Ukoliko bolesnik ne reagira na lijek iz jedne skupine, tada mora biti zamijenjen lijekom iz
druge skupine.
IV. Terapiju valja započeti niskim dozama lijekova, a zatim se titrira prema odgovoru
bolesnika.
V. Ako se uvodi i drugi lijek, doza prvog lijeka, ukoliko je moguće, treba biti snižena kako
bismo smanjili na minimum neželjene učinke.
VI. Terapiju se ne smije prekidati jer u protivnom dolazi do progresije bolesti i potencijalnog
razvoja malignog neuroleptičkog sindroma
Levodopa je najučinkovitiji lijek i okosnica liječenja PB. Najviše pomaže u liječenju
bradikinezije i rigidnosti mišića. Po uzimanju lijeka brzo nastupi olakšanje, a oni s blažim
oblikom bolesti se mogu brzo vratiti u normalan život. Kako bi se spriječila razgradnja
levodope na periferiji i nuspojave poput mučnine, crvenila lica, povraćanja, srčane aritmije i
posturalne hipotenzije, daje se u kombinaciji sa perifernim inhibitorom dopa dekarboksilaze
(karbidopa, benzerazid). Levodopa ima kratak poluvijek i brzo se metabolizira, te je u početku
19
učinkovit lijek, no dugotrajnom uporabom (više od pet godina) terapijski učinci se smanjuju
uz razvoj neželjenih učinaka poput diskinezija, motoričkih oscilacija i psihijatrijskih
poremećaja. Primjer motoričke oscilacije je takozvani „on-off“ fenomen koji predstavlja
oscilacije u odgovoru i nagli preokret u pokretljivosti od stanja bez simptoma do stanja sa
svim simptomima parkinsonizma. Sam učinak je vezan uz koncentraciju levodope u
organizmu pa sniženje doze ili zamjena drugim lijekom može biti učinkovito. Drugi neželjeni
učinak nakon dugotrajne primjene je slabljenje djelovanja lijeka prije slijedeće doze-
takozvani „wearining off“ učinak ili „end dose“. Rješenje u ovom primjeru može biti
primjena levodope s produljenim djelovanjem ili dodavanje još jednog antiparkinsonika.
Lijek se uzima s hranom da se spriječe gastrointestinalni poremećaji, ali nužan je oprez kod
uzimanja hrane bogate bjelančevinama jer ona smanjuje učinkovitost lijeka.
Zbog navedenih nuspojava, propisivanje levodope se odgađa što je moguće dulje, koristeći
lijekove iz drugih skupina, pogotovo kod bolesnika mlađih od 65 godina.
Antikolinergici (triheksifenidil, biperiden) su prvi lijekovi koji su se rabili u liječenju PB-a, a
danas se koriste u prvom redu radi smanjivanja tremora. Od levodope su učinkovitiji u
liječenju tremora i rigidnosti, a manje u liječenju bradikinezije i posturalne nestabilnosti.
Mogu se uzimati kao monoterapija ili kao dodatak levodopi u ranim fazama bolesti. Uzrokuju
nuspojave poput suhoće u ustima, smanjenog znojenja, urinarne retencije, konstipacije,
mučnine i povišenog intraokularnog tlaka, a kod starijih vrtoglavicu, halucinacije,
dezorijentaciju i slabljenje pamćenja te se stoga gotovo i ne koriste u liječenju PB.
Agonisti dopamina su uz levodopu najučinkovitiji antiparkinsonici. Mehanizam djelovanja
im je da izravno stimuliraju dopaminergičke receptore, imaju dulji poluživot eliminacije od
levodope i zbog toga manje izazivaju motoričke oscilacije. Rabe se kao monoterapija ili kao
dodatak levodopi, a mogu se uzimati u kombinaciji sa adamantadinom i antikolinergicima.
Predstavnici ove skupine su ergotski preparat – bromokriptin (najčešće u kombinaciji sa
levodopom kada je odgovor na levodopu narušen i kad bolesnik ima motoričke oscilacije pri
primjeni levodope) i neergotski preparati – pramipeksol, ropinirol i rotigotin.
Česte nuspojave kod ove skupine lijekova su: mučnina, halucinacije, povraćanje, ortostatska
hipotenzija i pospanost. Od ostalih je važna plućna i valvularna kardijalna fibroza koji izaziva
ergotski alkaloid bromokriptin. Noviji neergotski agonisti uzrokuju ortostatku hipotenziju,
poremećaje sna i spavanja, periferne edeme, konstipaciju, mučninu, diskineziju i smetenost.
20
Važna je edukacija bolesnika da na vrijeme prepoznaju simptom posturalne hipotenzije zbog
prevencije padova.
MAO-B inhibitori – selegilin i rasagilin – indicirani su u ranijim fazama bolesti i kao
dodatak levodopi kod bolesnika kod kojih dolazi do pogoršanja stanja.
Radi se o selektivnim inhibitorima MAO-B u mozgu čime se sprečava razgradnja dopamina.
Najčešće se daju bolesnicima koji imaju „wearing off“ momente te se na taj način skraćuje
„off“ vrijeme i snižava doza levodope+karbidope do 30%.
Ne smiju se davati sa tricikličkim antidepresivima i inhibitorima sekundarne pohrane
serotonina (SSRI).
COMT inhibitori (tolkapon, entakapon) djeluju na periferni i središnji metabolizam
kateholamina, uključujući levodopu. U PB se rabe kao dopuna levodopi kad se njen učinak
počinje smanjivati. Kod tolkapona je kao nuspojava zabilježena fatalno zatajenje jetre. Nagli
prestanak uzimanja entakapona može uzrokovati simptome vrućice i smetenosti nalik
neuroleptičkom malignom sindromu.
Amantadin je lijek s primarnim virostatičkim učinkom, no u liječenju PB koristi se njegovo
antiglutamatergičko djelovanje. U dvije trećine bolesnika učinkovit je u terapiji ranog i
blagog parkinsonizma. Koristi se samostalno ili u kombinaciji sa levodopom pojačavajući
njezine učinke i smanjujući diskineziju. Terapijski učinci se zapažaju unutar prvih par tjedana
uzimanja lijeka. Kontraindiciran je kod srčanih bolesnika.
2.9.2 Nemedikamentno liječenje Parkinsonove bolesti Opisano je u narednim poglavljima rada.
2.9.3 Neurokirurško liječenje Parkinsonove bolesti Neurokirurško liječenje se primjenjuje kod bolesnika kod kojih su iscrpljene sve mogućnosti
farmakološkog liječenja. To su bolesnici sa uznapredovalom bolešću, sa izraženim
motoričkim oscilacijama, diskinezijama, ili sa veoma izraženim tremorom koji više ne daje
odgovor na medikamentnu terapiju. Postupak je izričito kontraindiciran kod bolesnika sa
psihijatrijskim bolestima- izraženom anksioznošću i depresijom, te demencijom (Vuletić,
2012).
21
U današnjoj modernoj medicini primjenjuju se slijedeći postupci:
• stimulacija bazalnih ganglija implantacijom elektroda- duboka mozgovna stimulacija
(DBS)
• palidotomija
• talamotomija
DBS je neurokirurška intervencijska metoda za bolesnike koji boluju od PB, koji su odabrani
kao kandidati po određenim smjernicama, a to je da moraju imati potvrđenu dijagnozu u
trajanju duljem od pet godina. Smatra se da je duboka stimulacija mozga dobar odabir u
poboljšanju kvalitete života bolesnika. DBS osigurava električnu stimulaciju kako bi se
blokirali signali u mozgu koji uzrokuju motoričke simptome karakteristične za PB. Sam
uređaj se implantira perkutano, kirurški, ispod klavikule i zapravo čini krug sa elektrodama
koje su postavljene u dijelove mozga koji su zaduženi za kontrolu pokreta. Za vrijeme zahvata
prisutan je u sali neurolog uz neurokirurga, anesteziologa i ostalo osoblje. Sam sustav se
simbolično naziva „elektrostimulator mozga“ (Williams, Okun 2013).
Palidotomija kao postupak liječenja može imati kao ishod bolji kognitivni status, unatoč tome
što je DBS još uvijek terapija izbora. Kao ozbiljnu nuspojavu može imati trajni gubitak
govora jer ipak se radi ireverzibilan postupak stvaranja lezija. Zahvat se izvodi i u svrhu
smanjenja učinaka diskinezije i distonije (Strutt et al. 2009).
22
3. Neurorehabilitacija Parkinsonove bolesti Neurorehabilitacija je sastavni dio zbrinjavanja i liječenja bolesnika s različitim neurološkim
bolestima. Ključ je uspjeha u koordiniranome timskom radu koji uključuje aktivno
sudjelovanje bolesnika, njegove obitelji i specijalista i stručnjaka iz različitih područja
neurorehabilitacije. Prije same rehabilitacije provodi se procjena onesposobljenosti, odnosno
procjena utjecaja bolesti na aktivnosti iz svakodnevnog života, a zatim se planira i provodi
specijalizirani rehabilitacijski program koji se kreira za svakog bolesnika individualno.
Rehabilitacija se dijeli na fizikalnu terapiju, terapiju govora i radnu terapiju. Terapije poput
Bobath metode, Vojta i zrcalne terapije te neurofeedback-a su izmijenile tradicionalan sistem
korištenja kompenzatornih mehanizama bolesnika za postizanje funkcionalnih aktivnosti, a
kao osnovna podloga uzeta je neuroplastičnost mozga. Uz to, u radu ću opisati najnovije
terapije govora poput Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) tehnike i Alexander tehnike
(AT). Alternativne tehnike poput joge, Thai Chi-a, akupunkture, terapije glazbom i art terapije
su također dobrodošle. I ne manje važno, naglasak svakako mora biti na psihoterapiji zbog
visoke prevalencije depresije u bolesnika sa PB, kao i rješavanju kognitivnih poremećaja koji
mogu nastupiti.
Dobrobit je višestruka, te uključuje fizikalni, emocionalni i psihosocijalni aspekt života
bolesnika prema zdravlju i bolesti, vještinu neurorehabilitacijskog tima, te suradnju obitelji i
prijatelja s bolesnikom i članovima tima. Rehabilitacija se može provoditi u bolnici, kod kuće
pacijenata ili u posebnim centrima. Važna je i specifična prilagodba doma.
Početkom 21. stoljeća Tillerson i suradnici (Tillerson et al. 2002) su na temelju jedne studije
provedene na životinjama zaključili da se čini da vježbanje štiti od propadanja neurona. Takva
saznanja, zajedno sa rezultatima epidemioloških naznaka, upućuju na činjenicu da osobe koje
su puno vježbale imaju snižen rizik od nastanka PB (Hamer, Chida 2009). Sve to je dovelo do
povećanog interesa i istraživanja fizikalne terapije i vježbanja u PB. Nažalost, studija
Tillersona i suradnika nije dala valjane dokaze. Kontinuiranim praćenjem učinaka vježbi na
animalnim modelima, identificiranjem biomarkera progresije bolesti, inovativnim rezultatima
nadamo se i očekujemo dan kada bude neoboriva na dokazima utemeljena studija o
neuroprotekciji i neurorehabilitaciji kod bolesnika s idiopatskim parkinsonizmom. Unatoč
tome, što su rezultati studija na životinjama miješani, ipak postoji jedan dosljedan rezultat
studija na životinjama i ljudima da nema neželjenih učinaka rehabilitacije. U radu Earharta i
23
suradnika (Earhart et al. 2011) opisano je da nema razloga da se čeka potpuna potvrda
blagodati rehabilitacije u bolesnika s PB-om. Kao ključ uspjeha liječenja PB smatra se upravo
neurorehabilitacija, kao jednako važna medikamentnom liječenju. Postavlja se ključno pitanje
kada uvesti neurorehabilitaciju u liječenje. Većina bolesnika upućuje se na rehabilitaciju kad
je već smanjena pokretljivost i kad je povećan broj padova. Najveći dio rehabilitacije se
provodi u tercijarnom obliku prevencije. Odmah nakon postavljanja dijagnoze, u
sekundarnom obliku prevencije, bi valjalo započeti rehabilitaciju, odmah nakon manifestacije
prvih simptoma i znakova bolesti kako bi se optimizirao SŽS. Ranija intervencija bi se mogla
sagledati u primarnoj prevenciji kod osoba sa potencijalnim rizikom od razvoja bolesti, bez
razvijenih simptoma bolesti. To su nositelji gena za PB (posebice LRRK2 gena), sa
poremećajima REM faze spavanja, zatim sa anosmijom, konstipacijom, abnormalnim
nalazima PET snimaka. U ovom trenutku organizirani oblik rehabilitacije samo po nastupu
simptoma, i to već u uznapredovaloj fazi, čini veliku štetu za bolesnike, stoga se sve više radi
na re-definiranju uloge neurorehabilitacije u ranim fazama bolesti (Earhart et al. 2011).
3.1 Bobath terapija
3.1.1 Povijesni prikaz Karel Bobath, rođen je 1906. godine u Berlinu, gdje je pohađao medicinski fakultet i
specijalizirao se na području psihijatrije i neurofiziologije. Berta Ottilie Busse Bobath, je
rođena 1907. godine također u Berlinu. Bavila se gimnastikom što joj je olakšalo shvaćanje
normalnog pokreta, vježbanja i relaksacije mišića. Napustili su Berlin i otišli u London gdje
se gospođa Bobath specijalizirala na području fizikalne terapije. Najviše su radili sa djecom
koja su imala ustanovljenu cerebralnu paralizu, te sa osobama pogođenim moždanim udarom.
Glavni problem navedenih bolesnika bio je refleksni mehanizam-posturalna nestabilnost i
manjak normalnih pokreta. Gospođa Bobath je liječila poznatog slikara portreta koji je bio
nezadovoljan konvencionalnim tretmanima, a oporavljao se od moždanog udara
(Schleichkorn 1992). Glavni fokus liječenja bio je na pogođenoj strani tijela, bazirajući
intervencije na znanju o ljudskom pokretu i relaksaciji. Zajedno je sa suprugom stvorila
takozvani Bobath koncept fokusiran na vraćanju normalnih pokreta kroz re-edukaciju, a
temeljeno na pokusima na životinjskim modelima (Bobath 1970).
Od njihovog objašnjenja, u njihov koncept su uključene nove informacije o neuroplastičnosti,
motoričkom učenju i motoričkoj kontroli. Terapeuti koji provode Bobath terapiju inhibicijom
24
abnormalnih uzoraka i istovremenom facilitacijom automatskih posturalnih reakcija svojim
rukama i različitim tehnikama stimulacije, smanjuju abnormalni tonus i omogućuju
raznolikost senzoričkog i motoričkog iskustva u funkcionalnim i cilju usmjerenim
aktivnostima (Raine et al. 2009).
3.1.2 Princip Bobath terapije Bobath terapija je terapija u neurološkoj rehabilitaciji u liječenju pojedinaca sa poremećajem
motoričke funkcije, pokreta i posturalne kontrole nastale zbog lezija u SŽS (moždani udar,
trauma glave, multipla skleroza, PB), i može se primjenjivati kod svih dobnih skupina sa
motoričkim i funkcionalnim nemogućnostima (Raine 2006).
Neuroplastičnost je osnovni princip na kojem se temelji Bobath terapija. Ovaj oporavak
funkcija može biti korišten za tumačenje bilo koje glavne terapije u neurorehabilitaciji, od
kojih svaka teži normalnom pokretu na drugačiji način. Koncept se uz oporavak funkcija
baziran na neuroplatičnosti, temelji i na: sistemskim modelima motorne kontrole SŽS,
neurofiziološkoj disfunkciji kao primarnom uzroku disfunkcije pokreta, ponovnom učenju
normalnog pokreta (re-edukaciji) aktivnim sudjelovanjem pacijenta, manipulaciji terapeuta
različitih aferentnih ulaza (većinom proprioceptivnih). Izvođenjem normalnih pokreta,
automatskih posturalnih prilagodbi, reakcija uspravljanja i ravnoteže, SŽS-u se daju normalne
proprioceptivne i senzoričke informacije koje omogućuju plastičnu prilagodbu SŽS-a. Sve to
može rezultirati oporavkom funkcije koji će omogućiti normalniju motoričku aktivnost.
Unutar programa tretmana, intervencija se može stupnjevati da bi se osigurao aktivan ulaz
koji će dozvoliti SŽS-u da reagira na pravilan način. Program lokomotornog treniranja može
biti usmjeren ka progresivnom povećanju proporcije tjelesnog opterećenja. Nužna je bliska
suradnja između terapeuta i bolesnika, jer ona omogućava primjenu adekvatnog podražaja u
točno određeno vrijeme. Kako bi se uspostavila pravilna strategija, terapeut valja precizno
poznavati područja lezije kao i neuroanatomiju i neuronske krugove koji su time obuhvaćeni.
Može se dogoditi da npr. povećana aktivnost u zahvaćenom neuronskom krugu vodi većoj
šteti, dok smanjena aktivnost omogućava metabolizmu da bude usmjeren ka oporavku
procesa. Uspjeh leži u optimalnom balansu između navedena dva suprotna čimbenika
(Gjelsvik 2008).
Tehnike tretmana koje se koriste u Bobath konceptu teže prema funkcionalnim pokretima i
motoričkim aktivnostima, što daje smisao samoj neurorehabilitaciji, a bolesnici su više
25
motivirani. Problemi koji se mogu javiti ovise o tome koje su strukture mozga zahvaćene i
koliko je oštećenje napredovalo i koliko je ozbiljno. Rani fizioterapeutski tretman je važan u
rehabilitaciji bolesnika sa PB. Iako se oporavak može dogoditi u prvim mjesecima, napredak
u funkciji može se nastaviti godinama. Učestala i redovita fizioterapija će maksimalno
povisiti dostignuti stupanj oporavka i sprečavanja progresije.
Osnovni princip re-edukacije obuhvaća vođenje- facilitaciju ili taktilni kinestetski program
kroz sagledavanje i rješavanje problema sa bolesnikom, provođenje ciljanih zadataka,
osmišljen plan rukovođenja pokreta, korištenje obje ruke u procesu facilitacije. Terapeut
stabilizira jednu polovicu pacijentovog tijela prije nego drugu potakne na pokret.
Neki oblici tretmana:
I. Ležanje na zahvaćenoj strani tijela: krevet je potpuno ravan, glava je fiksirana u
ugodnom položaju, tijelo je lagano zabačeno unazad i stabilizirano jastukom u području
lumbo-sakralnog dijela, zahvaćen gornji ud je u položaju položaju 90°, fleksije i potpuno
poduprt (npr. stolicom uz pacijentov krevet), lakat je ispružen koliko je moguće a dlan
okrenut prema gore, druga ruka je položena na trupu ili jastuku, kuk zahvaćenog donjeg uda
je u ekstenziji, a koljeno lagano savinuto, kuk i koljeno drugog donjeg uda su lagano savinuti
i u iskoraku na jastuku.
II. Postranični transfer u krevetu: krevet je potpuno ravan, bolesnik leži savijenih koljena,
a peta blizu stražnjice, facilitacijom se bolesnikova koljena vode naprijed i dolje preko peta,
druga terapeutova ruka vodi zdjelicu prema gore i postranično, zatim se ramena pomoću
jastuka pomiču postranično dok je tijelo u potpunosti ravno.
III. Pasivan transfer sa stolice na krevet: terapeut stoji ispred bolesnika te podupire
ispružen oslabljen gornji ud pridržavajući ga između svog tijela i ruke, bolesnik se facilitira iz
ramena, bolesnikovo koljeno je stabilizirano terapeutovim koljenom, težina se prenosi
naprijed preko ravnine stopala, vođenjem ramena prema naprijed i dolje podiže se stražnjica,
terapeut zatim premješta svoje ruke na bolesnikove kukove kako bi facilitirao transfer težine.
IV. Hod: terapeut stoji ispred pacijenta, zahvaćen bolesnikov gornji ud je položen na
terapeutovo rame, dok terapeut svoju ruku stavlja na lopaticu i podupire oslabljen ud, druga
tarapeutova ruka vodi transfer težine bolesnika preko zdjelice.
26
3.1.3 Rezultati
Provedeno je istraživanje da li Bobath terapija ima pozitivan učinak na posturalnu kontrolu i
hod u PB. Tretman su provodili za to kvalificirani fizioterapeuti u razdoblju od 6 tjedana, 8
puta jedan sat tjedno.
Potvrđena je bila hipoteza utjecaja Bobath terapije na posturalnu nestabilnost, i upravo radeći
na tome poboljšavala se ravnoteža i hod bolesnika. Sugerirano je da bolesnici mogu naučiti
nove motoričke sastavnice usprkos oštećenju bazalnih ganglija (Gorst 2015).
3.2 Vojta terapija
3.2.1 Povijesni prikaz Ovu sveobuhvatnu metodu neurorehabilitacije razvio je profesor dr. Václav Vojta u Češkoj.
Počeci ove teorije sežu u sedamdesete godine 20. stoljeća. Prvi pacijenti doktora Vojte bila su
djeca sa cerebralnom paralizom. Otada do danas, terapija se primjenjuje u neurorehabilitaciji
bolesnika svih dobnih skupina koji boluju od neuroloških bolesti, pa i neurodegenerativnih,
kakva je i PB (Edyta et al. 2014).
3.2.2 Principi Vojta terapije Vojta princip predstavlja opciju u rehabilitaciji motorike neurorazvojnih poremećaja, ali i u
neurodegenerativnim bolestima kao što je PB.
U Vojta terapiji primjenjuju se urođeni koordinacijski kompleksi, koji se refleksno aktiviraju.
Vojta terapijom utječemo na motoriku, ali i na vegetativne funkcije, glatku i intervertebralnu
muskulaturu. U svom radu na neurološkoj klinici, Vojta je promatrajući djecu s fiksiranom
dječjom cerebralnom parezom uočio zakonitosti u njihovom pokretanju i obrascima držanja.
Primjenom podražaja u obliku otpora uvidio je pojavljivanje određenih dijelova motoričkih
obrazaca koji su se redovito pojavljivali u istom sadržaju. Uočio je nakon toga smanjenje
hipertonusa, poboljšanu motoriku kao i govor. Definirao je idealnu motoričku ontogenezu
koja predstavlja polazište za dijagnostiku i terapiju. Prvotno je terapijska primjena refleksnog
pokretanja bila ograničena na fiksiranu dječju cerebralnu paralizu, a kasnije se indikacije šire
na neurorizičnu dojenčad, najraznovrsnije smetnje motorike ili posture u djece te konačno na
27
terapiju odraslih s različitim smetnjama motorike i/ili posture neurološke ili ortopedske
etiologije (Skočilić Kotnik 2012). U daljnjem radu prof.Vojta pronalazi razne urođene i u SŽS
pohranjene komplekse refleksnog pokretanja, koje naziva refleksnom lokomocijom (Vojta
2008).
Otkrio je 3 različita motorička obrasca refleksnog pokretanja, kompleks refleksnog okretanja,
kompleks refleksnog puzanja te 1-6 poziciju. Svaki od ova tri obrasca refleksnog pokretanja
međusobno se razlikuju u početnim položajima i po svojim kineziološkim sadržajima.
Kompleks refleksnog okretanja se provodi u položaju na leđima i preko bočnog položaja
aktivacija vodi do četveronožnog položaja. Kompleks refleksnog puzanja se provodi u
potrbušnom položaju i aktivira se jedna vrsta puzanja. Pozicije 1-6 provode se iz "čučnja" i
aktivira se obrazac koji odgovara vertikalizaciji na dvije noge. Početni položaji za svaki od
navedenih koordinacijskih kompleksa su definirani, kao i zone podraživanja te smjerovi
pritiska. U terapiji bolesnik se iz početnog položaja pokreće nakon podraživanja, refleksno u
određeni završni položaj. Svi navedeni kompleksi refleksnog pokretanja su urođeni i
pohranjeni u SŽS svakog čovjeka neovisno o njegovoj dobi i "spremni na poziv". Oni su
ujedno umjetni motorički obrasci budući se ne pojavljuju spontano već refleksno na
primijenjeni podražaj na zone podraživanja. Obrasci refleksnog pokretanja se uvijek iznova
mogu pobuditi budući da se proprioceptori gotovo uopće ne adaptiraju. Predstavljaju visoko
diferencirane globalne motoričke obrasce, koji aktiviraju poprečno prugastu muskulaturu
cijelog tijela u određenoj koordinaciji, pojavljuju se ritmički, te su reproducibilni (Vojta
2008).
U refleksnom pokretanju aktiviraju se slijedeće funkcije:
● ispružanje i intersegmentalna rotacija vratne i prsne kralježnice;
● ispružanje lumbalne kralježnice i zdjelice;
● rotacija glave;
● pokret očima u stranu, jedno oko prema temporalnom, a drugo prema nazalnom kutu;
● pokret jezikom i donjom vilicom u jednu stranu;
● diferencirana aktivnost mimičnih mišića u stranu;
● pokreti gutanja;
● u položaju na leđima funkcija oslonca na obje lopatice i dorzalnu stranu zdjelice;
28
● funkcije oslanjanja i uspravljanja ramena i kuka u potrbušnom položaju i pri prijenosu
težine kod prijelaza iz leđnog u bočni položaj;
● funkcija oslonca na zglob lakta;
● funkcije oslonca nogu i to na lateralnu stranu zdjelice, medijalnu i lateralnu stranu koljena;
● trodimenzionalno uspravljanje i pokretanje osovine zdjeličnog i ramenog obruča na jednom
ramenu odnosno kuku (u sagitalnoj, frontalnoj i transvenzalnoj ravnini);
● otvaranje šake i stopala sa abdukcijom svih metakarpalnih odnosno metatarzalnih kostiju;
● funkcija hvatanja šake i stopala s pokretima prstiju;
● otvaranje šake i stopala za funkciju oslonca;
● abdukcija metatarzalnih kostiju koja odgovara fazi oslonca i odgurivanja u slobodnom
hodu;
● diferencirani pokreti u gornjem i donjem skočnom zglobu i metatarzalnom dijelu stopala
potrebni za sve faze koraka u hodu;
● faze koraka u ukriženom obrascu hoda (faza fleksije, relaksacije, oslonca i odgurivanja)
povezane s pokretima zdjelice, kukova, koljena i stopala. Ujedno se pobuđuju i intenziviraju
vegetativne funkcije vezane za neuromišićni sustav:
● disanje s promjenom kapaciteta i frekvencije;
● motorika debelog crijeva i mjehura;
● vazo-, pilo-, sudomotoričke funkcije
U početnom položaju provodi se pritisak zadanog smjera na određene zone podraživanja što
predstavlja podražaj na mehanoreceptore u koži, te određenih inororeceptora. Istovremenim
podraživanjem više zona na temelju prostorne sumacije podražaja razvija se reakcija brže i
potpunije. Zadržavanjem podražaja, primjenom podraživanja više zona istovremeno, i
primjenom otpora na probuđeni pokret, dakle kroz vremensku i prostornu sumaciju podražaja
pojačavaju se aferentni impulsi prema SŽS, ali i eferentni impulsi Tada iz aktiviranog
globalnog obrasca (mišića, tetiva, zglobova, nekih unutarnjih organa…) kreću aference u
SŽS-u.
29
3.2.3 Razlika Vojta terapije u odnosu na druge terapijske pristupe Schweizer (Schweizer 2000) je u svom radu opisao da je Vojta terapija specifična i da se
razlikuje od ostalih terapijskih pristupa na temelju slijedećeg:
• Temelji se na primjeni urođenih motoričkih kompleksa, za razliku od ostalih koje se
temelje na učenju funkcionalnog pokreta.
• Kompleksi se aktiviraju neovisno o motivaciji i svjesnom pokretu bolesnika.
• U fizikalnoj terapiji koriste se pojmovi „fiziološki obrazac motorike“ i „normalna
motorika“. Vojta terapija se temelji na „idealnoj“ motorici.
• Obrasci refleksnog pokretanja su cjeloviti i globalni te se sastoje od dijelova obrazaca
koji se javljaju u različitim slijedovima.
• U Vojta terapiji je princip procjenjivanje na opće prihvaćenim svojstvima pokretanja,
dok se u ostalim pristupima odnosi prema motorici s aspektom na potpuno različito
odvojene funkcije.
• U Vojta terapiji aktivacija i funkcija intervertebralne muskulature ima glavnu ulogu. U
ostalim terapijskim pristupima nije moguće svjesno utjecati na intervertebralnu
muskulaturu.
3.3 Zrcalna terapija
3.3.1 Zrcalni neuroni Napretkom medicine su metodom funkcionalne MRI u područjima moždane kore zaduženim
za planiranje i izvođenje motoričkih aktivnosti (uključujući i jezične) npr. područja
premotoričke i tjemene moždane kore, otkriveni „zrcalni“ (engl. mirror) koji se ne aktiviraju
samo izvođenjem određene radnje, već i samim gledanjem radnje - motoričke aktivnosti
drugih ljudi (Šimić 2007).
Zrcalni neuroni otkriveni su u Parmi, Italiji, gdje je skupina neuroznanstvenika istraživala i
mapirala premotorni korteks, kod majmuna. Pratili su reakcije i aktivacije jednog jedinog
neurona iz tog područja. Kad bi se taj neuron aktivirao, javio bi se akcijski potencijal na
30
površini membrane. Kad bi majmun posegnuo za kikirikijem, neuron za promatranje, iz
skupine zadužene za izvedbu pokreta ruke, redovito bi se aktivirao. Tijekom pauze za vrijeme
vođenja istraživanja, jedan je neuroznanstvenik i sam posegnuo za kikirikijem. Majmun ga je
tad gledao i bio posve miran i nepokretan. U tom trenu je elektroda zabilježila aktivaciju tog
istog ranije opisanog neurona. Slučajni eksperiment je doveo do zaključka da jedna te ista
stanica u mozgu može biti osjetna i motorička. Prilikom učenja nove motoričke vještine,
sustav zrcalnih neurona je aktivan od promatranja obrasca, preko zamišljanja pokreta, do
izvođenja same radnje koja odgovara obrascu.
Istraživanja provedena o zrcalnim neuronima postavila su nove temelje u neurorehabilitaciji,
kao i u znanosti socijalnih interakcija, pa tako mnogi svrstavaju otkriće zrcalnih neurona za
neuroznanost u razinu sa otkrićem DNA za biologiju i genetiku.
3.3.2 Principi zrcalne terapije
Kod neurorehabilitacije bolesnika s poremećajima pokreta za poboljšanje ishoda, često se
upotrebljava vidna povratna informacija o izvedbi gibanja. Zrcalna terapija je noviji postupak,
koja za pospješivanje bolesnog ekstremiteta koristi gibanje zdravog ekstremiteta.
Upotrebljava se zrcalo veličine oko 100x 100 cm, koje se postavi okomito na tijelo, tako da
zrcalna strana bude okrenuta prema zdravom ekstremitetu (ruci ili nozi). Tijekom vježbe
gleda se postranično u zrcalo tako da se vidi odraz vlastite bezbolne i pomične ruke ili noge.
Za vježbe zrcalom koristimo prirodnu činjenicu da je tijelo simetrično. Služimo se
zrcalom veličine oko 100x100cm, koje postavimo okomito na tijelo, tako da zrcalna strana
bude okrenuta prema zdravom ekstremitetu (ruka ili noga). Taj odraz zdrave se superponira i
nadomjesti nepomičnu i paretičnu ruku. Optička varka pomaže bolesniku da zamišlja
pokretanje nepomične ruke ili noge aktivirajući u mozgu dio odgovoran za pokretanje
skrivenog ekstremiteta. Bit vježbe leži u samoj iluziji i da bolesnik dok izvodi pokret zdravom
rukom mora zamišljati da se bolesna ruka također sinkronizirano pokreće. Metoda je
predstavljena prvi puta kod terapije fantomske boli nakon amputacije gornjeg ekstremiteta.
Dosada se najviše radilo istraživanja o učinku terapije kod bolesnika nakon moždanog udara,
a zatim se proširilo i na neurodegenerativne bolesti poput PB (Puh, Hlebš 2013.)
Mogućnosti vježbe kod zrcalne terapije obuhvaćaju jednostavne vježbe, vježbe protiv otpora,
manipulacije različitim predmetima te funkcionalne vježbe iz svakodnevnog života. U nekim
istraživanjima su se izvodile vježbe samo sa zdravim ekstremitetom, no nakon zaključka o
31
povećanoj aktivaciji motoričke kore i sa bolesnim ekstremitetom, sve se više teži da se u
terapiji koristi i bolestan ekstremitet, koliko god je to moguće (Ezendam et al. 2009).
U početku je potreban nadzor terapeuta, a kasnije bolesnik može izvoditi vježbe kod kuće.
Terapija se obično provodi dva do šest tjedana, tjedno od dva do pet dana, dnevno 20 do 60
minuta (Ezendam et al. 2009).
Kao posljedica zrcalne terapije, bilježi se povećana brzina i preciznost u izvođenju pokreta i
smanjenje osjeta boli (Puh, Hlebš 2013).
3.4 Neurofeedback Neurofeedback (NFB) omogućava osobi da nauči kako može voljno utjecati na aktivaciju
neurona u mozgu uporabom moždane aktivnosti u stvarnom vremenu kao povratne
informacije. NFB se izvodi pomoću elektroencefalografije (EEG-a) od 1970-ih.
Funkcionalnim MRI-om koji pruža veću prostornu rezoluciju, dodatno je povećana prostorna
specifičnost (Dewiputri, Auer 2013).
Moždani valovi su temelj svega što mozak radi, današnja tehnologija omogućava analiziranje
tih valova i dijeli ih u raspone frekvencija koje su svrstane u različite tipove moždane
aktivnosti. Oni su odraz kako mozak regulira pažnju i stanje pobuđenosti. Mozak je kod nekih
ljudi dosta nefleksibilan i zapravo se bori s previše visokom pobuđenosti. Takvi ljudi mogu
biti anksiozni i agitirani, skloni depresiji. Kad mozak ima slabu samoregulaciju, balansiranje
između stanja pobuđenosti i pažnje postaje stalna mentalna borba.
NFB koristi snagu suvremene tehnologije kako bi uhvatio i analizirao aktivnosti moždanih
valova i pretvorio ih u korisne informacije o tome kako mozak funkcionira. Koristeći
neinvazivne tehnike poput EEG-a za mjerenje moždanih valova, pomoću NFB-a mozak se
može „vidjeti u zrcalu“. Sa tako dobivenim informacijama, on može uspostaviti bolju
regulaciju s ciljem poboljšanja funkcioniranja.
Iako je tehnologija jako sofisticirana, sam postupak NFB je izuzetno jednostavan,
neinvazivan i bezbolan. U recentnim znanstvenim studijama tehnika NFB-a je potvrđena kao
priznata metoda za poboljšavanje funkcioniranja mozga kroz intenzivan trening mozga.
Sam postupak je slijedeći: uči se pospješivati moždanu aktivnost na isti način kao što se i uči
svaku drugu vještinu – preko povratne informacije (feedback-a) i ponavljanja. Tako svakih
32
pola sekunde, sofisticirana tehnologija bilježi trenutno funkcioniranje mozga i to uspoređuje s
postavljenim ciljem, te ako je „dobro“ odrađeno, mozak će biti nagrađen (trenutak kada on
uči) ili nagrade neće biti kada se mozak „ne trudi“ približiti zadanom cilju. Bolesnik mora biti
opušten i mora gledati u ekran, a mozak za to vrijeme odrađuje trening (Dewiputri, Auer
2013).
Becerra i suradnici (Becerra et al. 2012) su istraživali učinkovitost NFB-a u reduciranju theta
valova jer njihova povećana aktivnost se pokazala prediktorom koja bi mogla voditi ka
kognitivnom oštećenju. Četrnaest osoba je bilo podijeljeno u eksperimentalnu i kontrolnu
grupu, eksperimentalna skupina je dobila „nagradu“ ( impuls od 1000 Hz) kad su theta valovi
bili reducirani, a kontrolna skupina placebo. Zaključak je da je eksperimentalna grupa
pokazala bolje EEG-e rezultate te se time NFB pokazao kao efektivan u terapiji kognitivnih
poremećaja.
Erickson-Davis i suradnici (Erickson- Davis et al. 2012) su proučavali diskinezije i proveli
istraživanje o učinku NFB-a na levodopom induciranu diskineziju u bolesnika s PB. Devet
bolesnika je bilo podijeljeno u terapeutsku i feedback-kontroliranu skupinu. U prvim
rezultatima nije bilo značajnije razlike između dvije grupe. No, u dnevnicima koji su vodili
bolesnici zapažena je smanjena učestalost i motornih fluktuacija. Nakon provedenih treninga,
rezultati EEG-a su pokazali značajni učinak NFB.
3.5 Terapija govora u Parkinsonovoj bolesti
3.5.1 Procjena glasa i govora U PB su pogođene senzomotoričke funkcije kao što su gutanje, glas i govor, a sam motorički
deficit može nepovoljno utjecati na govornu produkciju. Kod bolesnika oboljelih od PB često
se susreću disfonija, dizartrija i mucanje (Fox et al. 2002).
Zbog teškoća u „nadgledavanju“ govora, prisutna je neodgovarajuća visina i jačina glasa, te
manja varijabilnost u glasu. Kinematska analiza govorne produkcije pokazuje da osobe s PB
imaju smanjenu amplitudu i sporiju brzinu pokreta usana, čeljusti te velarnih pokreta u
usporedbi sa zdravim osobama (Forrest et al. 1989). Neprecizna artikulacija suglasnika je
česta pojava kod bolesnika s PB. Pojedine studije ispitivale su interakciju između PB, učinka
lijekova i netečnosti govora. Neke bilježe poboljšanje na medikamentnu terapiju, neke
33
pogoršanje, a treće da nema razlika u govornoj tečnosti bilo da je bolesnik na medikamentnoj
terapiji ili ne (Goberman et al. 2010).
U radu Sardelić i Farago (Sardelić, Farago 2012) analizirana je bila tečnost i kvaliteta glasa
kod bolesnice sa PB. Analizirali su se spontani govor, čitanje, pisanje i akustička analiza
glasa. U prvom ispitivanju rezultati su pokazali da je kod bolesnice došlo do pogoršanja opće
motorike, ali i govora, glasa, čitanja i pisanja. Tečnost govora se pogoršavala. U drugom
ispitivanju bolesnica je mucala na 10% više riječi nego u prvom. Rad je doprinos timskom
pristupu, a ono što je u ovom radu potvđeno to je da logopedska dijagnostika može pomoći u
ranom otkrivanju PB.
3.5.2 Lee- Silverman Voice Treatment (LSVT) LSVT je učinkovita terapija govora u liječenju bolesnika sa PB. Osim kod bolesnika sa PB
može se primjeniti u liječenju neuroloških bolesti poput multiple skleroze; povredama glave.
Terapija je dobila naziv po gospođi Lee Silverman koja je otkrila metodu 1987. godine.
Radi se o tehnici koja djeluje na visinu i jačinu glasa. Bolesnici s PB imaju sniženu visinu i
slabiju razumljivost govora. Cilj tehnike je da se bolesnik usredotoči na visinu svog glasa
kroz različite vježbe. Tehnika podrazumijeva način „think loud“ i „speak loud“- kroz
tretmane koji poboljšavaju respiratornu, laringealnu i artikularnu funkciju kako bi se što više
pospješio govor (Sackley et al. 2014).
Tretman se provodi preko 16 susreta kroz mjesec dana (4 puta tjedno, svaki put u trajanju od
60 minuta) koje provode specijalizirani terapeuti sa certifikatom. Takav intenzivan trening je
u korelaciji sa teorijama motoričkog učenja kao i principa o neuroplastičnosti. Bolesnik ima
zadaću da u te dane i kod kuće izvodi vježbe samostalno. Uz glasovne vježbe, radi se i na
vježbama disanja, i na samokorekciji da su pretihi jer tog često nisu ni svjesni (Sharkawi et al.
2002).
Postupak se sastoji od više stupnjeva. Kreće se sa jednostavnim riječima, zatim jednostavnim
i često korištenim frazama, rečenicama, na samom kraju glasnim čitanjem i govorom.
Ponavljanje i poticanje bolesnika na višu visinu i jačinu glasa je cilj tehnike. Kroz vježbanje i
terapeutsko vodstvo, bolesnik se nauči koristiti više frekvencije i sve se više nastoji vratiti
stanju prije nastupa glasovnih simptoma. Kako bi imao što bolju povratnu informaciju,
bolesnik se koristi mjeračem glasa u praćenju terapije (Sackley et al. 2014).
34
Recentna istraživanja su pokazala da LSVT ima pozitivan učinak na visinu i jačinu glasa,
intonaciju i kvalitetu glasa kod bolesnika koji su provodili tretmane, što se vidjelo još dvije
godine nakon provođenja tretmana. Pojedine studije su također dokumentirale učinkovitost
LSVT terapije na liječenje dizartrije, ekspresije lica i na poremećaj gutanja. Pozitivan učinak
terapije je viđen i na slikovnim metodama prikaza mozga.
3.5.3 Alexander tehnika
AT je psihomotorna metoda relaksacije i smanjenja mišićne napetosti tijela koju je uveo
Frederick Matthias Alexander. AT-om se želi postići svjesnost ravnoteže, stabilnosti i
koordinacije preko re-edukacije tako da se smanji napetost u mišićima, što bi rezultiralo
boljim pokretima, lakšim disanjem i boljom koordinacijom. Sam Alexander došao je do tih
spoznaja boreći se upravo sa svojim vlastitim problemima s govorom. Postoje rezultati
pozitivnog učinka AT-a na pjevače i glazbenike, u vidu da im olakšava disanje i generalno
omogućuje bolju kvalitetu izvedbe (Klein et al. 2014). AT uključuje i vježbe pokreta prisutnih
u svakodnevnom životu koje omogućuju manje mišićne napetosti i ostavljaju manji stres na
kosti i zglobove, a to je novi način na koji sjediti, ustajati, hodati.
3.6 Alternativne metode neurorehabilitacije
3.6.1 Joga
Joga je sustav drevnih duhovnih i tjelesnih vježbi porijeklom iz Indije. Joga se sastoji od
fizičkih vježbi i vježbi disanja, koja je nastala u Indiji gdje se smatra sredstvom k
prosvjetljenju, tj. postizanjem jedinstva sa samim sobom i univerzumom. Joga vježbama se
može postići mnogo ako se vježba redovito i uporno. Rezultati joge se razvijaju prirodno i
postepeno. Smatra se da se jogom liječe ili ublažuju razne vrste bolesti i poremećaja.
Joga je idealan oblik vježbanja za PB zbog usporenih pokreta.
Neistraženost učinka joge na oboljele od PB je potaknula Boulgarides i suradnike
(Boulgarides et al. 2014) da istraže kakav učinak ima vježbanje joge na oboljele. Krenuli su
sa ciljem da vide kako će se nakon 8 tjedana vježbanje odraziti na psihofizički status
oboljelih. Obuhvaćeno je bilo 10 kandidata sa stupnjem 2 i 3 prema Hoehn Yahr ljestvici.
35
Rezultati su pokazali pozitivan učinak na anksioznost i depresiju, te su nešto bolji rezultati
dobiveni kod mlađih dobnih skupina.
3.6.2 Thai Chi
Thai Chi je kineska borilačka vještina koja se temelji na blagim i umirujućim pokretima kako
bi se pokrenula unutrašnja energija „Chi“. U svijetu je postao popularan masovni oblik
rekreacije i vježbe za postizanje dugovječnosti. Taoistički mudraci zovu ga „Eliksir
mladosti“. Poznato je da neke zdravstvene ustanove koriste Thai Chi kao oblik terapije pri
liječenju mnogih bolesti. Osnivač Tai Chi Chang San-feng, koji je živio na planini Wudang u
Kini (Bega, Zadikoff 2014).
Thai Chi uključuje duboki udah i potom relaksaciju uz spore i glatke pokrete i dobro držanje,
a ima dobar učinak na redukciju stresa, poboljšava okretnost i ravnotežu, poboljšava
posturalnu stabilnost i snagu donjih ekstremiteta kao u starijih tako i u bolesnika s PB (Sang-
Myung et al. 2013).
Objavljeno je sedam studija u posljednjem desetljeću o prakticiranju Thai Chi-a u bolesnika s
PB. U tri studije radila se usporedba sa ostalim aktivnim terapijama, a u preostalima kontrolna
grupa je bila pasivna. Sve intervencijske skupine su nakon šest mjeseci pokazale poboljšanu
motoričku funkciju, a u onih koji su prakticirali Thai Chi zapažena je bolju posturalna
stabilnost i zabilježen je manji broj padova (Bega, Zadikoff 2014).
3.6.3 Akupunktura
Akupunktura je termin koji je prvi upotrijebio Nizozemac Wilhelm Ten Rijn. Riječ je o
jednoj od glavnih medicinskih metoda tradicionalne kineske medicine, te tibetanske i indijske
ajurvede (neki autori smatraju da akupunktura i potiče iz ajurvedske medicine). To je
terapeutska tehnika kojom se ubadanjem igala u specifične točke na koži pacijenta uspostavlja
ravnoteža Qi, vitalne energije koja struji kroz organizam. Drevni kineski liječnici smatrali su
da životna energija prolazi kroz tijelo preko dvanaest crta, odnosno meridijana (Chen et al.
2015).
Provedena su istraživanja, a rezultati su pokazali i neke nedosljednosti. U nekim
istraživanjima pokazalo se da ne utječe na motoriku već na kognitivni aspekt i depresiju.
36
Moguće da se radi o placebo-učinku, a iako se čini sigurnom metodom nema još valjanih
dokaza za preporučiti je u standardnoj rehabilitaciji (Bega, Zakidoff 2014).
3.6.4 Muzikoterapija
Muzikoterapija predstavlja profesionalnu upotrebu glazbe i njenih elemenata kao
intervencije u medicinskom, obrazovnom i svakodnevnom okruženju, u radu s
pojedincima, skupinama, obiteljima ili zajednicama koje nastoje ostvariti optimalnu
kvalitetu života i poboljšati fizičko, socijalno, emotivno, spoznajno i duhovno zdravlje.
Smatra se da ritam glazbe utječe na smanjenje diskinezija kao posljedica terapije levodopom.
Postoji učinak na kognitivni i psihosocijalni aspket, jer utječe na dijelove mozga koji su
pogođeni u neurodegenerativnim bolestima. Povezana je s otpuštanjem određenih
neurotransmitera i hormona, što su pokazale i funkcionalne MRI snimke- povećano otpuštanje
dopamina (Nombela et al. 2013).
3.6.5 Art terapija
Art terapija se razvila iz intuitivnog i iskustvenog prepoznavanja terapijskih učinaka
likovnog izražavanja. Wassily Kandinsky, ruski slikar i teoretičar umjetnosti definirao je
umjetnost kao vanjski izraz unutarnje potrebe. Likovni izraz ne mora biti manje moćan kada
ga prakticiraju osobe koje nisu umjetnici i imaju manje umjetničkog talenta i tehničke
vještine, ali jednaku potrebu.
Art terapija je oblik psihoterapije koji primjenjuje stvaralački likovni proces (crtanje, slikanje
i modeliranje u najširem značenju riječi) kao sredstvo komunikacije i izražavanja. Nije
potrebno prethodno iskustvo za pohađanje tretmana art terapije, a bolesnici koji se uključuju
mogu imati emocionalne, bihevioralne ili psihičke smetnje, poteškoće s učenjem ili fizički
nedostatak, ozljede mozga ili druge neurološke bolesti kao što je i PB (Ivanović et al. 2014).
Art terapija se pokazala obećavajućom u liječenju PB. Omogućuje oboljelima ekspresiju
vlastitih misli i emocija kroz kreativan likovni rad, a terapeutima daje uvid u isti, otvara vrata
pronalaženja odgovarajućih intervencija u svrhu poboljšanja života bolesnika.
37
3.7 Hod
Osobe s PB imaju povećani rizik od padova u usporedbi sa zdravim osobama. Padovi se
obično javljaju kod hodanja, okretanja, premještanja kod sjedenja. Istraživanja su pokazala da
upravo problemi s hodom najviše utječu na dnevne aktivnosti, povećavaju umor i narušavaju
kvalitetu života.
Jedna od intervencija bila bi u odstranjivanju barijera interijera i eksterijera kroz planiranje
uređenja (Lindholm et al. 2014).
Intenzivniji treninzi vježbanja doveli su do poboljšanja u parametrima hoda, duljini koraka i
efikasnije distribucije težine tijela prilikom transfera. Uz kompleksnu rehabilitaciju kroz
fizikalnu terapiju, dobar učinak pokazala je terapija plesom. Tango se pokazao djelotvornim u
poboljšanju hoda i ravnoteže (Hackney, Earhart 2009).
3.8 Neurorehabilitacija uroloških poremećaja
Postoje nekonzervativne metode liječenja kao što su izbjegavanje hrane i pića koje sadrže
kofein, zatim alkohola, pojedinih začina i citrusnog voća. Za žene postoje ciljane vježbe
mišića dna zdjelice, koje mogu provoditi sa fizioterapeutom ili samostalno i time neizravno
ojačati mišiće zdjelice i uretralni sfinkter. Vježbe su korisne u sprječavanju stres
inkontinencije.
Korisnom se pokazala električna stimulacija mokraćnog mjehura (u trajanju od 20 minuta) s
elektrodama postavljenim preko kože.
DBS je u rijetkim slučajevima dovela do poboljšanja i urinarnih smetnji u bolesnika s PB
(Herzog et al. 2006).
3.9 Rehabilitacija kognitivnih poremećaja
Kognitivni poremećaji imaju visoku prevalenciju u PB i narušavaju kvalitetu života. Teško je
naći valjanu terapiju, no vježbanje se pokazalo učinkovitim kako na životinjskim modelima
tako i na ljudima. Kliničke studije su pokazale da različiti tipovi vježbi poput aerobnih, vježbi
izdržljivosti, vježbi protiv otpora i plesa utječu na kognitivnu funkciju (Murray et al. 2014).
38
DBS metoda također djeluje na kognitivnu funkciju, što su potvrdili u svom radu Keitel i
suradnici (Keitel et al. 2013).
3.10 Psihoterapija
Psihoterapija je psihološka metoda liječenja psihičkih poremećaja, koja se na osnovi
indikacije primjenjuje planski i s određenim terapijskim ciljem.
Grana je psihijatrije i psihologije, a pomaže osobi da trajno negativne misli i određene
obrasce ponašanja prepozna te da ih zamijeni zdravijima. Kroz individualne tretmane i
međusobnim povjerenjem između bolesnika i psihoterapeuta, nekim tehnikama je cilj pomoći
osobi da prebrodi aktualnu kriznu situaciju, dok je drugima cilj pronaći dublje uzroke stresa,
tjeskobe i problematičnog obrasca ponašanja.
3.11 Prehrana
Posebnu pažnju treba posvetiti prehrani bolesnika s PB koji su pod povećanim rizikom od
gubitka tjelesne težine te gubitka mišićne i koštane mase. Prehranu treba također
prilagođavati i rasporedu uzimanja lijekova jer je poznato da bjelančevine u hrani mogu
interferirati s apsorpcijom preparata levodope.
Bolesnika valja educirati da uzima manje obroke, da si uzme dovoljno vremena za hranjenje,
a ukoliko je prisutan tremor potreban je adekvatan pribor.
3.12 Specifične prilagodbe doma
Prilagodba je teška, potrebno je vrijeme te podrška obitelji i okoline. Kako bolest napreduje
potrebne su promjene u načinu života. Bolesnici imaju poteškoće s pokretanjem u kući, boje
se da će se spotaknuti i pasti, naročito ako postoje barijere tipa stepenice, neprikladan ulaz u
kuću. Od velike važnosti bilo bi prilagoditi interijer i eksterijer doma, od mjesta za spavanje,
do mjesta za hranjenje, obavljanja higijene i mjesta za vježbanje i odmaranje. Takav zahvat
iziskuje materijalna sredstva no uvelike doprinosi funkcionalnosti bolesnika.
39
4. Zaključak PB je jedna od najčešćih neurodegenerativnih bolesti, koja zahvaća 1-2% populacije starije od
60 godina. Uzrok poremećaja nije poznat, a pretpostavlja se da nastaje interakcijom genskih i
okolišnih čimbenika.
Manjak neurotransmitera dopamina rezultira tipičnom kliničkom prezentacijom, a simptomi
se obično razvijaju podmuklo i postupno. Klasični motorički simptomi PB uključuju
akinetički tremor, rigidnost muskulature, bradikineziju i posturalnu nestabilnost. Osim
najuočljivijih motoričkih simptoma bolesnici s PB često imaju psihičke promjene od kojih su
najčešći: depresija i kognitivna oštećenja (sve do razvijene slike demencije), poremećaji
spavanja, emocionalna nestabilnost, anksioznost i halucinacije. Često se javljaju autonomni
poremećaji i osjetni ispadi.
Od iznimne je važnosti što ranije prepoznavanje simptoma i znakova PB, posebice
nemotoričkih, s ciljem što ranijeg postavljanja dijagnoze.
U liječenju se koristi medikamentna terapija, u kojoj levodopa predstavlja zlatni standard.
Uz medikamentnu terapiju od velike je važnosti kompleksna neurorehabilitacija koja ima
značajnu ulogu u poboljšanju kvalitete života bolesnika te kao takva treba biti sveobuhvatna i
multidisciplinarna. Uključuje stručnjake medicinskog i nemedicinskog profila, a sastoji se od
programa fizikalne terapije, terapije koja se temelji na postavkama o neuroplastičnosti mozga
(Bobath koncept, Vojta terapija, zrcalna terapija, NFB), programa rehabilitacije govora
(LSVT, AT). Od značaja je i radna terapija, rehabilitacija govora, psihološka i psihijatrijska
pomoć i terapija. Svoje mjesto u neurorehabilitaciji nalaze i tehnike poput joge, Thai Chi-a,
art terapije i muzikoterapije. Važna je edukacija i motivacija bolesnika i članova obitelji kao i
osnivanje grupa samopomoći i podrške bolesnicima.
Cilj je uvesti neurorehabilitaciju u liječenje odmah nakon same dijagnoze, kada je učinak veći
i da se smanji što je više moguće progresija bolest, invalidnost i omogući bolji funkcionalni
status kao i kvaliteta života.
40
5. Zahvale
Posebno želim zahvaliti svojoj mentorici profesorici dr.sc. Srđani Telarović na susretljivosti i
iskazanoj suradnji pri izradi ovog diplomskog rada.
Zahvaljujem se svojoj obitelji: roditeljima, sestri i baki na velikoj potpori tijekom studiranja.
41
6. Literatura
• Alatriste-Booth V, Rodríguez-Violante M, Camacho-Ordoñez A, Cervantes-Arriaga A
(2015) Prevalence and correlates of sleep disorders in Parkinson's disease: a
polysomnographic study. Arq Neuropsiquiatr. 2015 Mar;73(3):241-5.
• Babić T, Mahović D (2008) Parkinson’s Disease – Challenges in New Drug
Development. Coll. Antropol.32(2008) 4: 1275–1281.
• Bauer V, Aleric Z, Jancic E, Miholovic V (2011) Voice Quality in Parkinson's Disease
in the Croatian Language Speakers. Coll. Antropol.,2011 35 (Suppl.2): 209-12.
• Becerra J, Fernández T, Roca-Stappung M, Díaz-Comas L, Galán L, Bosch J, Espino
M, Moreno AJ, Harmony T (2012) Neurofeedback in healthy elderly human subjects
with electroencephalographic risk for cognitive disorder. J Alzheimers Dis.
2012;28(2):357-67.
• Bega D, Zadikoff C (2014) Complementary & Alternative Management of
Parkinson’s Disease: An Evidence-Based Review of Eastern Influenced Practice. J
Mov Disord. 2014 Oct; 7(2): 57–66.
• Bené R, Antić S, Budišić M, Lisak M, Trkanjec Z, Demarin V (2009) Parkinson' s
disease. Acta Clin Croat 2009; 48:377-380.
• Bergman H, Deuschl G (2002) Pathophysiology of Parkinson's disease: from clinical
neurology to basic neuroscience and back. Mov Disord 17(Suppl3):28-40.
• Blesa J, Trigo-Damas I, Quiroga-Varela A, Jackson-Lewis V (2015) Oxidative stress
and Parkinson’s disease. Neuroanat. 2015; 9:91.
• Bobath B. Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment. 1st edition. London: William
Heinemann Medical Books Ltd, 1970.
• Braak H, Ghebremedhin E, Rub U, et al. (2004) Stages in the development of
Parkinson’s disease–related pathology. Cell Tissue Res 2004; 318(1):121–134.
• Brinar Vesna i suradnici. Neurologija za medicinare. Medicinska naklada, Zagreb,
2009.
• Boulgarides LK, Barakatt E, Coleman-Salgado B (2014) Measuring the effect of an
eight-week adaptive yoga program on the physical and psychological status of
individuals with Parkinson's disease. Int J Yoga Therap. 2014 Sep;24:31-41.
• Chen FP, Chang CM, Shiu JH, Chiu JH, Wu TP, Yang JL, Kung YY, Chen FJ, Chern
CM, Hwang SJ (2015) A clinical study of integrating acupuncture and Western
42
medicine in treating patients with Parkinson's disease. Am J Chin Med.
2015;43(3):407-23.
• Dewiputri W, Auer T (2013) Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI)
Neurofeedback: Implementations and Applications. Malays J Med Sci. 2013 Oct;
20(5): 5–15.
• Dobkin R, Tröster A, Rubino J, Allen L, Gara M, Mark M, Menza M (2014)
Neuropsychological outcomes after psychosocial intervention for depression in
Parkinson's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2014, 26:1.
• Earhart G, Ellis T, Nieuwboer A, Dibble L (2011) Rehabilitation and Parkinson's
disease. Dostupno na: http://www.hindawi.com/journals/pd/rehabilitation.parkinsons/
Datum pristupa:30.3.2015.
• Edyta K, Gajewska E, Surowinska J, Lisinski P (2014) Proposition of functional
examination according vojta’s concept in children with scoliosis. Scoliosis. 2014;
9(Suppl 1): O17.
• El Sharkawi A, Ramig L, Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, Smith CH,
Pawlas A, Baum S, Werner C (2002) Swallowing and voice effects of Lee Silverman
Voice Treatment (LSVT): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002
Jan;72(1):31-6.
• Erickson Davis C, Anderson J, Wielinski C, Richter S, Parashos S (2012) Evaluation
of Neurofeedback Training in the Treatment of Parkinson's Disease: A Pilot Study.
Journal od neurotherapy, January 2012.
• Ezendam D, Bongers RM, Jannink MJA (2009) Systematic review of the effectiveness
of mirror therapy in upper extremity function. Disabil & Rehabil 2009; 31: 2135–2149
• Forest K, Weismer G, Turner G (1989) Kinematic, acoustic and perceptual analyses of
connected speech produced by Parkinsonian and normal geriatric males. Journal of
Acoustical Society of America, 1989, 85:2608-2622.
• Fox C, Morrison C, Ramig L, Sapir S (2002) Current perspectives on the Lee
Silverman Voice Treatment (LSVT) for individuals with idiopathic Parkinson Disease.
American Journal of Speech-Language Pathology, 2002, 11:111-123.
• García Ruiz PJ (2010) Prehistoria de la enfermedad de Parkinson. Neurologia 19
:735–7.
43
• Gjelsvik B. (2008) The Bobath concept in adult neurology. Dostupno na:
https://books.google.hr/books?id=NAc_X6XMdtsC&printsec=frontcover&hl=hr&sou
rce=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false Datum pristupa:18.6.2015.
• Goberman AM, Blomgren M, Metzger E (2010) Characteristics of speech disfluency
in Parkinsonian disease. Journal of Neurolinguistics, 2010, 23:470-478.
• Goetz C, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins G, Counsell C, Giladi N,
Holloway R, Moore C, Wenning G, Yahr M, Seidl L (2004) Movement Disorder
Society Task Force Report on the Hoehn and Yahr Staging Scale: Status and
Recommendations The Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for
Parkinson’s Diseas. Movement Disorders 2004, Vol. 19, No. 9, 2004, pp. 1020 –1028.
• Gorst T (2015) Does a Bobath approach to improving postural alignment influence
balance and gait in Parkinson’s Disease? Northern Devon Healthcare NHS Trust
Module II Basic Bobath Course February 2015.
• Hackney M, Earhart G (2010) Effects of Dance on Gait and Balance in Parkinson
Disease: A Comparison of Partnered and Non-Partnered Dance Movement.
Neurorehabil Neural Repair. 2010 May; 24(4): 384–392.
• Hamer M, Chida (2009) Physical activity and risk of neurodegenerative disease: a
systematic review od prospective evidence. Psychological medicine 2009, Vol 39,
no.1, pp.3-11.
• Hely M.A., Morris J.G., Reid W.G., Trafficante R. Sydney (2005) Multicenter Study
of Parkinson’s disease: non-L-dopa-responsive problems dominate at 15 years. Mov.
Disord., 20: 190-199, 2005.
• Herzog J, Weiss PH, Assmus A, Wefer B, Seif C, Braun PM, Herzog H, Volkmann J,
Deuschl G, Fink GR (2006) Subthalamic stimulation modulates cortical control of
urinary bladder in Parkinson's disease. Brain 129(Pt 12):3366-75.
• Ivanovic N, Barun I, Jovanovic N (2014) Art terapija- teorijske postavke, razvoj i
klinička primjena. Soc. psihijat. 2014, 42:190-198
• Keitel A, Ferrea S, Sudmeyer M, Schnitzler A, Wojtecki L (2013) Expectation
Modulates the Effect of Deep Brain Stimulation on Motor and Cognitive Function in
Tremor-Dominant Parkinson's Disease. PloS ONE 8 (12):e81878.
• Kenborg L, Lassen CF, Ritz B, Andersen KK, Christensen J, Schernhammer ES,
Hansen J, Wermuth L, Rod NH, Olsen JH (2015) Lifestyle, family history, and risk of
44
idiopathic Parkinson disease: a large Danish case-control study. Am J Epidemiol.
2015 May 15;181(10):808-16.
• Klein S, Bayard C, Wolf U (2014) The Alexander Technique and musicians: a
systematic review of controlled trials. BMC Complement Altern Med. 2014; 14: 414.
• Langston JW, Forno LS, Rebert CS, Irwin I (1984) Selective nigral toxicity after
systematic administration of 1-methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyrine (MPTP) in
the squirrel monkey. Brain Res 1984; 292: 390-4.
• Lindholm B, Hagell P, Hansson O, Nilsson M (2014) Factors associated with fear od
falling in people with Parkinson's disease. BMC Neurology 2014: 14:19.
• Massano J, Bhatia K (2012) Clinical Approach to Parkinson's Disease: Features,
Diagnosis, and Principles of Management. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 Jun;
2(6): a008870.
• Massano J, Costa F, Nadais G (2008) Teaching neuroImage: MRI in multiple system
atrophy: "hot cross bun" sign and hyperintense rim bordering the putamina.
Neurology. 2008 Oct 7; 71(15):e38.
• Ministarstvo zdravlja. Svjetski dan Parkinsonove bolesti 11.travnja 2012. Dostupno
na:http://www.zdravlje.hr/novosti/ostale_vijesti/svjetski_dan_parkinsonove_bolesti_1
1_travnja_u_hrvatskoj_je_danas_izmedu_10_000_i_12_000_oboljelih_no_ucestalost_
raste_sa_starenjem_populacije. Datum pristupa: 18.6.2015.
• Modugno F, Lena F, Di Biasio G, Cerrione S, Ruggieri F (2013) A clinical overview
of non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Archives Italiennes de Biologie 2013,
151: 148-168.
• Murray D, Sacheli M, Eng J, Stoessl J (2014) The effects of exercise on cognition in
Parkinson's disease: a systematic review. Murray et al. Translational
Neurodegeneration 2014, 3:5.
• Nombela C, Grahn JA, Re+ae CL; Barker A, Owen AM, Rowe JB (2013) How often
does music and rythm improve patient's perception of motor symptoms in Parkinson's
disease? J Neuorol, 2013 May; 260(5): 1404-1405.
• Obeso JA, Rodríguez-Oroz MC, Benitez-Temino B, et al. (2008) Functional
organization of the basal ganglia: therapeutic implications for Parkinson's disease.
Mov. Disord (Suppl 3); S548-59.
45
• O’Sullivan S.S., Williams D.R., Gallagher D.A., Massey L.A., Silveira-Moriyama L.,
Lees A.J (2008) Nonmotor symptoms as presenting complaints in Parkinson’s disease:
a clinicopathological study. Mov. Disord., 23: 101-106, 2008.
• Perić M, Telarović S (2012) Utjecaj okolišnih čimbenika na razvoj Parkinsonove
bolesti, Neurol. Croat. Vol. 61, 1-2, 2012.
• Puh U, Hlebs S (2013) The effects and underlying mechanisms of mirror therapy –
literature. Zdrav Vestn 2013; 82: 410–18.
• Raine (2006) The current theoretical assumptions of the Bobath Concept as
determined by the members of BBTA. Physiotherapy Theory and Practice, 23 (3),
137–152.
• Raine S, Meadiws L, Ellerington M. Bobath Concept Theory and Clinical Practice in
Neurological Rehabilitation. John Wiley & Sons Ltd, The Atrium, Southern Gate,
Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, United Kingdom, 2009.
• Relja M (2013) Depression and pain in Parkinson's disease. Acta Clin Croat. 2013,
Vol.52 (Suppl. 1).
• Relja M (2004) Parkinsonova bolest - etiologija, dijagnostika i liječenje, Medix, 2004,
Broj 52.
• Rodriguez M, Morales I, Rodriguez-Sabate C, Sanchez A, Castro R, Brito JM, Sabate
M (2014) The degeneration and replacement of dopamine cells in Parkinson's disease:
the role of aging. Front Neuroanat. 2014; 8():80.
• Sackley C, Smith C, Rick C, Brady M, Ives N, Patel N, Roberts H, Dowling F, Jowett
S, Wheatly K, Patel S, Kelly D, Sands G, Clarke C (2014) Lee Silverman Voice
Treatment versus standard NHS speech and language therapy versus control in
Parkinson's disease. Trials, 2014; 15:213.
• Sang-Myung C,Bo-Kyung C, Hye-Ryun S, Geon Lee, Woo Kim J (2013) The
Efficacy of Exercise Programs for Parkinson's Disease: Tai Chi versus Combined
Exercise. J Clin Neurol. 2013 Oct; 9(4): 237–243.
• Sardelić S, Farago E (2012) Procjena govora i glasa kod bolesnice oboljele od
Parkinsonove bolesti. Hrvatska revija za rehabilitacijska istraživanja 2012, Vol 48,
br.2:98-108.
• Savica R, Rocca WA, Ahlskog JE (2010) When does Parkinson disease start? Arch
neurol.2010 Jul;67(7):798-801.
46
• Schleichkorn, J. The Bobaths: A Biography of Berta and Karel Bobath. NDTA and
Therapy Skill Builders, Tuscon, 1992.
• Schweizer E (2000) Der unterschied zwischen der Vojta terapie und anderen
krankengymnastischen Therapiemethoden. Krankengymnastik 2000; 52 (4): 640-6.
• Schwingenschuh P, Ruge D, Edwards MJ, Terranova C, Katschnig P, Carrillo F,
Silveira-Moriyama L, Schneider SA, Kägi G, Palomar FJ, et al.( 2010) Distinguishing
Sweed's patients with asymmetric resting tremor from Parkinson's disease: A clinical
and electrophysiological study. Mov Disord 25: 560–569.
• Shiba M, Bower JH, Maraganore DM, McDonnell SK, Peterson BJ, Ahlskog JE
(2000)Anxiety disorder and depressive disorder preceding Parkinson's disease: a case
control study. Mov Disord 15.669-77.
• Sinanović O, Hudić J, Zukić S, Kapidžić A, Zonić L, Vidović M (2015) Depression
and dementia in Parkinson's disease. Acta Clin Croat. 2015 Mar;54(1):73-6.
• Skočilić Kotnik S (2012) Vojta princip u djece s neurorazvojnim poremećajima.
Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 227-231.
• Song J, Sigward S, Fisher B, Salem J (2012) Altered Dynamic Postural Control
during Step Turning in Persons with Early-Stage Parkinson's Disease. Dostupno na:
http://www.hindawi.com/journals/pd/2012/386962/ Datum pristupa: 30.3.2015.
• Stamelou M, Bhatia KP (2015) Atypical parkinsonism: diagnosis and treatment.
Neurol Clin 2015 Feb;33(1):39-56.
• Strutt A, Lai E, Jankovic J, Atassi F, Soety E, Levin H, Grossman R, York M (2009)
Five year follow-up of unilateral posteroventral pallidotomy in Parkinson's disease.
Surg Neurol. 2009 May; 71(5): 551–558.
• Šimić G (2007) "Zrcalni neuroni" i važnost socijalne uključenosti dementnih
bolesnika u "ponovnom" učenju. Dostupno na.
http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/1444/Zrcalni-neuroni-i-vaznost-socijalne-
ukljucenosti-dementnih-bolesnika-u-ponovnom-ucenju.html Datum pristupa:
20.6.2015.
• Tanner CM, Ottman R, Goldman SM et al. Parkinson's disease in twins: an etiologic
study. JAMA 1999; 281: 341-6.
• Telarovic S, Telarovic I, Begic D (2011) Parkinsonova bolest i depresija. Socijalna
psihijatrija 2011, 39(4):243-8.
47
• Telarović S (2013) Parkinsonova bolest: specifični oblici rehabilitacije. Neurol Croat
2013; 62(Suppl 5): 70-71.
• Tillerson JL, Cohen AD, Caudle WM, Zigmond MJ, Schallert T, Miller GW (2002)
Forced nonuse in unilateral Parkinsonian rats exacerbates injury. Jounal of neurosci,
2002, Vol.22, no.15, pp.6790-6799.
• Trinh J, Farrer M (2013) Advances in the genetics of Parkinson disease. Nat Rev
Neurol. 2013 Aug; 9(8):445-54.
• Trkanjec Z (2010) Parkinson's disease in the last 50 years. Acta Clin Croat, Vol. 49,
(Suppl) No.2, 2010.
• Vojta V. Die zerebralen Bewegungsstörungen im Säuglingsalter. 8. izd. Stuttgart,
Thieme Verlag, 2008.
• Vuletić V (2012) Narušena kontrola pokreta, Vaše zdravlje broj 84 lipanj/srpanj 2012.
Dostupno na: http://www.vasezdravlje.com/izdanje/clanak/2505/. Datum pristupa:
30.3.2015.
• Weintraub D, Moberg PJ, Duda JE, Katz IR, Stern M.B (2003) Recognition and
treatment of depression in Parkinson's disease. J Geriatric Psychiatrry Neurol 16:178-
83.
• Williams N, Okun M (2103) Deep brain stimulation (DBS) at the interface of
neurology and psychiatry. J Clin Invest. 2013 Nov 1; 123(11): 4546–4556.
• Wolters E, Braak H (2006) Parkinson's disease: premotor clinico-pathological
correlations. J Neural Transm 70:309-19.
48
7. Životopis
Rođena sam 25. svibnja 1988. godine u Varaždinu gdje sam pohađala osnovnu školu.
Maturirala sam 2007. godine u Prvoj gimnaziji Varaždin, opći smjer te sam iste godine
upisala Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu.
Moje interesno područje je neurologija. Aktivno se služim engleskim jezikom, a pasivno
francuskim i njemačkim jezikom.
