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Narren tun auch mal nix Antibiotika – wann nicht? Matthias Schlegel

Infektiologie/Spitalhygiene

Kantonsspital St. Gallen

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Teilnahme fakultativ: Ich liebe Fasnacht/schmutzige Donnerstage

Ja

Nein

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Teilnahme fakultativ: Ich liebe Fasnacht/schmutzige Donnerstage

Ja

Warum sind Sie trotzdem gekommen?

Nein

Gehe lieber an den Infekttag. Beginnen Sie endlich….

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Warum heute dieses Thema?

0%

3%

5%

8%

10%

2011 2012 2013

CH (www.anresis.ch)

2005

2013

E. coli-Ceftriaxon-R, invasive Isolate, Europa, CH

Filippini M, Health Policy, 2005.

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Frage

Pat hat eine Infektion, reist in 5 Tagen in die Ferien und möchte ein Antibiotikum. Sie beurteilen die Symptome im Rahmen eines viralen Infektes und sagen ”Nein”. Was denken Sie, wie reagiert der Patient?

Grün: Er geht zu einem anderen Arzt/Ärztin oder ins Internet, bis er das Antibiotikum bekommt

Rot: Er erwartet eine Erklärung/eine alternative Therapie

Weder Rot noch Grün: Saublöde Frage

Weiss es nicht

Darüber denke ich nicht nach

mat

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Er bekommt es ja sowieso……

http://medsnoprescriptiononline.com

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Was wissen die Patienten?

Bitte sagen Sie für jede der folgenden Aussagen, ob sie richtig oder falsch ist:

Besseres Wissen bei

Frauen

Alter > 40

Gut gebildete Personen

Schlussbericht BAG, 2017

1’000 Befragte

mat

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Was erwarten die Patienten?

Verhalten, wenn dem eigenen Kind entgegen den Erwartungen kein Antibiotikum verschrieben wird

Schlussbericht BAG, 2017

1’000 Befragte

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Wem vertrauen die Patienten?

Wunschinformationsquellen

Schlussbericht BAG, 2017

553 Befragte

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Infektionen, die primär keine Antibiotika benötigen

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Morris A.M., JAMA, 2014; Peery A., Gastroenterology, 2015

Unkomplizierte Divertikulitis und Antibiotika

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AB und unkomplizierte Divertikulitis 528 Patienten, 22

Zentren in Holland, CT-Bestätigung

Co-Amoxicillin 2d iv, dann 8d p.o. vs keine AB

Daniels L., British Journal of Surgery, 2017

Co-Amoxicillin Keine Antibiotika p

Heilung (Tage) 12 (i.q.r. 17-30) 14 (i.q.r. 6-35) ns

Komp. Divertikulitis 2.6% 3.8% ns

Sigmoidresektion 2.3% 3.8% ns

Rehospitalisation 12.0% 17.6% ns

Mortalität 0.4% 1.1% ns

Hosp. dauer (Tage) 3 2 0.006

Alle

Perikolitische Inflammation-Phlegmone

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Konklusion Divertikulitis

Therapie milder Formen inkl. perikolitischer Inflammation-Phlegmone ohne Antibiotika möglich Cave: Wenig Studien, nicht verblindet, teilweise keine

Einschlusskontrolle

Pathophysiologie Inflammatorische Darmerkrankung vs Durchwanderung Bakterien

Floch MH. J Clin Gastroenterol 2006

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2 Pat. mit D. mellitus und chronischem Ulcus. Bei welchem beginnen Sie eine antibiotische Therapie?

Pat A

Nachweis von koag. neg. Staphylokokken

Pat B

Nachweis von MRSA

Bei keinem:

Bitte aufstehen

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(Diabetische) Wunde: antibiotische Therapie? Keine Infektion

Keine Therapie

„Subklinische Infektion/kritische Kolonisation“ Keine Prophylaxe/Therapie Keine verbesserte Wundheilung Resistenzentwicklung, Kosten,

Nebenwirkungen

Infektion Therapie

Grenzsituationen: Ischämie, Verfärbung, Geruch, Sz, keine Heilung trotz Treffen aller Massnahmen Therapieversuch, kurzfristige Reevaluation

Adaptiert nach Lavery, Clin Infect Dis 2007 und Lipsky, Clin Infect Dis, 2012

Schwere-grad

Klinische Zeichen

Keine keine klinischen Entzündungszeichen

Mild >2 Entzündungszeichen, Zellulitis/Erythem < 2 cm um Ulkus Haut, oberflächliche Subcutis Keine systemischen Infektzeichen

Mittel-schwer

Wie milde Infektion, kreislauf- und metabolisch stabil

> 1 von: Zellulitis/Erythem > 2 cm Lymphadenitis Tiefe Infektion

Schwer Systemische Zeichen: Kreislaufinstabil, Azidose, Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotension, Konfusion, Erbrechen, Leukozytose, Azidose, Hyperglykämie

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Akute Rhinosinusitis und Antibiotika

Rosenfeld RM, Otolaryngol Head Neck Surg. 2015.

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Akute Rhinosinusitis (klinisch, “gesund”)

Rosenfeld RM, Otolaryngol Head Neck Surg. 2015. Lemiengre MB, Cochrane Database Syst Rev, 2012. Young J, Lancet, 2008, Falagas ME, Lancet, 2008. Chow AW, Benninger MS, Itzhak B. Clin Infect Dis. 2012.

Viral Bakteriell

Aetiologie 98% 1-2%

Klinik • Persistierende Symptome >10 Tage ohne Besserung

• Schwere Symptome >3-4 Tage (Fieber > 39° und prurulenter Nasenfluss oder Gesichtsschmerz)

• Verschlechterung nach 3-5 (?) Tagen oder erneut Auftreten von Beschwerden nach Besserung

NNT to benefit 18 (95%-CI: 10 - 115)

NNT to harm 8 (95%-CI 6 – 13)

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Akute Bronchitis

Husten Leitsymptom

Häufigste Ursache: Akute Bronchitis

Ausschluss Pneumonie Selten ohne erhöhte Vitalzeichen (Hf >100, AF > 24, Fieber) und abnormaler

klinischer Lungenuntersuchung

Grünes/gelbes Sputum ist nicht Zeichen einer Pneumonie

Unklar: Thorax-Rx

Albert RH. Am Fam Physician. 2010. Irwin RS,. Ann Intern Med. 2001.

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Akute Bronchitis und Antibiotika

Heilung

Krankheitsdauer (0.6d) AB Placebo

Smith SM, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014

Placebo AB

Differenz: 0.6 Tage

AB Placebo Nebenwirkungen

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Common cold und Antibiotika

Persistierende Symptome

Nebenwirkungen

Fashner J, Am Fam Physician, 2012. Kenealy T, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

AB Placebo

AB Placebo

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Infekte obere Luftwege mit/ohne Antibiotika Antibiotika vs keine Antibiotika Raschere Symptomenfreiheit möglich Raschere Genesung möglich Häufiger Nebenwirkungen Resistenzentwicklung Meist keine Unterschiede

Komplikationen Rezidive

Keine Regel ohne Ausnahme, z.B. Gruppe-A-Streptokokken Pertussis Diphtherie

Health Protection Centre, Ireland, 2016

Klinische Relevanz?

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Antibiotika…

… sind bakteriostatisch oder bakterizid gegenüber Bakterien

… behandeln nicht nur Bakterien, die Infektion auslösen Individuelle Nebenwirkungen

Mikrobiom/Flora Durchfall, C. diff-Kolitis Allergie Organschädigung

Epidemiologische Nebenwirkungen Flora: Antibiotikareresistenz Ausbreitung Resistenz

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Antibiotika sind nicht

Fiebersenker

Entzündungsparametersenkende Medikamente CRP ≠ Infekt ≠ Antibiotikum

Antitussiva

„Abszessausräumer“

Beruhigungsmittel für das behandelnde Team/ÄrztInnen

Wund(er)heiler

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Was können wir tun?

Vor der Verschreibung Braucht es ein Antibiotikum?

Wenn ja, jetzt oder Verlauf und/oder Diagnostik?

Nicht nur Infektion sondern auch Patient berücksichtigen Zustand, Komorbidität, Alter, Risiko für

komlizierten Verlauf, …

Informieren wir die Patienten Sie vertrauen uns

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Weitere Infektionen, die primär keine AB benötigen Otitis media

Pharyngitis

Akute Diarrhoe Meist selbstlimitierend und/oder viral: Kein Profit (Reduktion Symptomdauer wenige Tage) Ausnahmen

Schwere Erkrankung (Fieber, > 6 x Stuhlgang, Volumendepletion und Hospitalisation) Blutiger oder schleimiger Stuhl

Komorbidität, > 70 j

Dauer > 7 Tage

Unkomplizierter Harnwegsinfekt ??? NSAR vs AB: Beschwerdefreiheit nach Tag 7: 81 vs. 93% (risk difference 12%, 95% CI 4-21%)

(Kronenberg A, ECCMID, 2016)

Zecken ohne Erythema migrans

…

RL Guerrant, Clin Inf Dis, 2001. Wiström J, Ann Int, 1992.

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Wann braucht es keine Antibiotika?

Erkrankung nicht bakteriell Entzündlich

Tumor

Infektiöse Genese, aber primär meist nicht bakteriell

Keine klinischen Zeichen einer Infektion Falls mikrobiologische Proben mit Erregernachweis:

Kolonisation/Kontamination

Keine Regel ohne Ausnahme

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Divertikulitis: Einteilung und Therapie

Unkompliziert

Perforation, Abszess, Peritonitis

Blutung

Rezidiv mit Tumor/Stenose/Fistel

Divertikulitis

Antibiotika Antibiotika

Chirurgisch Chirurgisch Konservativ

Kompliziert

Peridivertikulitis/phlegmonöse Divertikulitis

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AB und unkomplizierte Divertikulitis (I)

623 Patienten, 10 Spitäler (S, Island)

Unkomplizierte li-seitige Divertikulitis

Randomisiert Antibiotika vs keine Antibiotika Mind. 7 Tage

Initial 2. /3. Gen. Cephalosporin + Metro, Carbapenem oder Pip/Taz, Umstellung auf Cipro/Metro

Chabok A., British Journal of Surgery, 2012

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Common cold: Was nützt vielleicht

Fashner J, Am Fam Physician, 2012

Kinder Erwachsene

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Definition akute Rhinosinusitis

Rosenfeld RM, Otolaryngol Head Neck Surg. 2015

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Patienteninformation Rhinosinusitis

Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (updated): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-39.

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Akute Bronchitis und Antibiotika

Tage mit Husten

Diff: ½ d

Smith SM, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014

AB Placebo

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Pharyngitis

Gruppe-A-Streptokokken Einzige Indikation für Antibiotika

5-10% aller Patienten mit sore throat

Klinisch nicht unterscheidbar

>1 Centor-Kriterium (Fieber, Tonsillenexsudat, druckdolente cervikale Lymphadenopatie, KEIN Husten): Schnelltest

Antibiotika nicht empfohlen bei neg. Schnelltest

Shulman , Ann Intern Med. 2012

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Otitis media

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Akuter (Brech-)Durchfall Keine antibiotische Routinetherapie

Meist selbstlimitierend und/oder viral Kein Profit (Reduktion Symptomdauer wenige

Tage)

Ausnahme Schwere Erkrankung (Fieber, > 6 x Stuhlgang,

Volumendepletion und Hospitalisation) Blutiger oder schleimiger Stuhl Komorbidität, > 70 j Dauer > 7 Tage Reisediarrhoe (?)

RL Guerrant, Clin Inf Dis, 2001. Wiström J, Ann Int, 1992. Dryden MS, Clin Inf Dis, 1996

Druchfall (Tage, Mean (range)): Ciprofloxacin 2.2 (1.7-2.7) vs Placebo 4.6 (3.6-5.2)