Journal Club Frauenklink - Infekt · Chlamydien Gonorrhoe Ceftriaxon 250 mg i.m. 16.03.2010 42 Chlam ydien und Kinder wunsc h– wie abklär en? Effektivität der Antibiotika-Therapie:

Gynäkologische Notfälle in der Praxis 11.11.2011

Session C Workshop 39

Gynäkologische Notfälle in der Praxis

Klinfor 2011

11.11.2011 Florian Götze


Inhalt

1. Fallbeispiel

2. Übersicht der Gynäkologischen Notfälle

3. Aktute Blutungen

4. Entzündliche Krankheitsbilder

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Fallvorstellung N.A. 3.1.1985


Anamnese:

Blande FA und PA

G0, regelmässige Zyklen

Mirena seit 06/05

St.n. 2x antibiotischer Ureaplasmentherapie seit

2005

Regelm. Nikotin + Kokainkonsum


Jetziges Leiden

Konsultation (August 08) bei der Gynäkologin wg.

2,5Wo Schmierblutung

übelriechender Fluor

leichte UB Sz


Befund der Zuweiserin: Adnexe links


Befund bei Eintritt Adnexe rechts


Tumormarker

CA 125: 363 kU/l (Ref. <35)


Tumormarker

CRP 147 U/l

Lc 14.000


intraoperativ

Tube links Tube rechts


Pyosalpinx bds.


Eröffnete linke Tube Eröffnete rechte Tube


Einteilung der Notfälle in der Frauenheilkunde

Gynäkologie

Akute Unterbauchschmerzen

Akute vaginale Blutung

Akute intraabdominelle Blutung

Akute Infektionen

Onkologische Notfälle

Geburtshilfe

Blutung

Infektionen

Präeklampsie/Eklampsie/HELLP

Notfallentbindung

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Akutes Abdomen

Gastro-intestinale Erkrankungen

Cholezystitis

Pankreatitis

Divertikulitis

Ileus

Verletzungen

Appendizitis: DD: Adnexitis

Urologische Genese

HWI (wichtige DD: wo genau ist der Ursprung von Bltg)

Nierensteine, Pyelitis, Harnverhalt

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Gynäkologische Differentialdiagnosen

Unterbauchschmerzen

Infektion Akute Salpingitis/Adnexitis

Tuboovarialabszess

Toxic-Shock-Syndrom

Nekrotisierende Fasziitis

Adnextorsion, -ruptur oder –blutung

Ovarialzysten oder Sactosalpinx

Akuter Endometrioseschub

Mittelschmerz

Karzinom

Ischämisches/ Myomnekrose

Sonstige gyn. Ursachen

Schwangerschaftskomplikationen EUG vs. Intrauterine Schwangerschaft

Septischer Abort

Endomyometritis nach Geburt oder Abort

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Bei akutem

Abdomen immer

stationäre

Aufnahme!


SEXUALDELIKTE

Verletzungen des äußeren und inneren Genitale

Risiko der sexuell übertragbaren Infektionen

Problematik der fehlenden Kontrazeption

psychische Notsituation

Soziale Implikationen (Täter aus Umfeld?)

extragenitale Verletzungen

kriminologische/ juristische Aspekte

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• Entzündungszeichen ?

• Vd. a. innere Blutung (RR-Abfall, Tachykardie) ?

• Schwangerschaft ?

Schlüsselfragen


Bis zum Beweis des Gegenteils,

liegt bei jeder starken vaginalen Blutung eine

Blutung in der Schwangerschaft vor

liegt bei jeder Frau mit starken

Unterbauchschmerzen (ohne Trauma) ein

EUG vor

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Aszendierende Infektionen

‚Pelvic inflammatory disease„ (PID)


Adnexitis

Entzündung der sog. Adnexe

- Tube, Ovar (Oophorosalpingitis)

Adnexitis, Zervizitis, Endometritis

‚Pelvic inflammatory disease„ (PID)


Adnexitis

Entzündung der sog. Adnexe: Tube, Ovar (Oophorosalpingitis)

Adnexitis, Zervizitis, Endometritis Pelvic inflammatory disease„ (PID)


Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeae

Mykoplasma hominis

Enterokokken

Gramnegative Stäbchen (E.coli, Klebsiellen, Proteus)

Streptokokken der Gruppe A und B

Andere Anaerobier (Superinfektion durch z.B. Keime der Bakteriellen Vaginose)


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Meldung BAG: Chlamydien-Infektionen (♀):

• 15–19 Jahre (18%)

• 20–24 Jahre (37%)

• 25–29 Jahre (21%) BAG Bulletin 2008




Komplikationen 1

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Komplikationen 2

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Fitz-Hugh-Curtis Syndrom (Perihepatitis) : i. 10 % der Fälle

lokale perihepatische eitrig-fibrinöse Entzündung

Schmerzen im oberen rechten Quadranten des Abdomens,

evtl. in die rechte Schulter ausstrahlen

Durch Steigerung des Abdominaldrucks (Pressen, Husten, Niesen)

verstärkt

Übelkeit und Erbrechen


Exkurs Spätkomplikationen


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Spektrum der Chlamydienerkrankungen

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zu > 80%

……….asymptomatisch


Entscheidend: Frühdiagnose!


Ursachen der Paar- Sterilität

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Zusammenhang tubare Sterilität und Anzahl

erinnerlicher akuter Adnexitiden

Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility, Westrom L, Am J Obstet Gynecol. 1975 Mar 1;121(5):70713.

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Anzahl Infekte Tubare Sterilität

1 10-12 %

2 23-35 %

3 54-75 %


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Anamnese - Klinik - Diagnostik Risikofaktoren

Junges Alter, Sexuell aktiv, Promiskuität

Antikonzeption (IUD? OH?)

St.n. PID oder STD

Klinik

Akute Unterbauchschmerzen

- einseitig oder zweiseitig

postmenstruell oder periovulatorisch

(Purulenter) Fluor

Schmierblutungen

Status (sub)febrilis 50 % d.P.

Gewichtsverlust

Nausea

Diagnostik: manchmal ganz einfach, manchmal ganz schwierig! Klinische Untersuchung: Portio Hebe-/Schiebeschmerz, DDo bzw. palpabler Befund in Adnexlogen,

akutes Abdomen Sonographie: freie Flüssigkeit, Konglmerattumor Labor: CRP, Leukozytose, (BSG) vaginal/CK-Abstriche (allg. Bakt u PCR!) Diagnostische Laparoskopie: 1) Adnexbefund (antibiotoische Anbehandlung) 2) nicht auszusschliessende DD Appendizitis 3) Erfolglose ambulante Therapie 4) bei Unklarheit 5) Schmerzpersistenz über 72h trotz Therapie


Akutdiagnostik Chlamydien-Infektion

PCR: Goldstandard intrazelluläre Lokalisation Zellreichtum

für Abstrich entscheidend

tief in Zervikalkanal mit 1 (2 ?) Stäbchen eingehen

z.T. Empfehlung: Tupfer/ Stäbchen abbrechen & in Lösung belassen (nicht Amplicor im IKMI)

Zeitpunkt postmenstruell: Mukus↓

Alternativmedium: Urin vergleichbare Sensitivität

Erststrahlurin (erste 10ml), da sich dort die vom Urin mitgerissenen Epithelzellen befinden

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Kleine Tipps im Zusammenhang PID

Bei Nachweis einer Chlamydieninfektion ….

Begleitinfektion mit Neisseria gonorrhoeae in 11,1% ( PCR beider Err. !) (Nsuami M et. Al, Chlamydia and gonorrhea co-occurrence in a high school population, Sex Transm Dis. 2004 Jul;31(7):424-7)

sowie ggf. Syphillis (Serologie)

PAP (HPV) kontrollieren vice versa auch bei Zervix-Dysplasien grosszügig Chlamydien-Diagnostik!

Aufklärung über Präventionsmassnahmen im Speziellen und über Risiko STD im Allgemeinen (ggf. Infektserologie STD erwägen)

Allgemeine Hinweise

Wochen später bei 1-3 % reaktive Arthritis (häufig mit HLA- B27 assoziiert: M. Reiter als Vollbild von Arthritis, Konjunktivitis, Urethritis)

Bartholinitis häufig Chlamydien-Nachweis

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Grosszügig Antibiotikatherapie!

Kombinationstherapie

Antiphlogistika, Analgetika

Schonung


Allgemeine Hinweise

Empfehlung der CDC: Therapiebeginn alleine bei

Verdacht auf PID (druckdolentes inneres Genitale bei

junger, sexuell aktiven Frau)!

hoher negativer prädiktiver Wert: fehlende Leukorrhoe

hoher positiver prädiktiver Wert: St.n. Chlamydien, Tempi,

Promiskuität, Infektlabor

ambulantes Management möglich, jedoch nur bei

kurzfristiger klinischer Kontrolle und sicher

ausgeschlossener DD Appendizitis

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Chlamydien Gonorrhoe

Ceftriaxon 250 mg i.m.

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Effektivität der Antibiotika-Therapie:

97% - Zithromax

98% - Vibramycin

Ungenügend: Ceftriaxon, Augmentin 85%


Empirische Therapie

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Penicillin-Allergie und GO/Chlamydien

Initial Clindamycin 900 mg i.v. alle 8 Std.

Nach 24 Std. Clindamycin 450 mg p.o. alle 6 Std.

Alternativ Doxycyclin (100 mg 2/d p.o.)

plus Metronidazol (500 mg 2/d p.o.)

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Die häufig vergessene Therapie…

….Partnertherapie

z.B. Azithromycin 1g p.o. ggf. Zweitgabe nach 14d

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Therapie in der Schwangerschaft

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DD: Appendizitis vs. Adnexitis

* Häufige Fragestellung im Alltag*

Was ist gleich ?

Schmerzen im UB

Fieber, Erhöhung der Entzündungsparameter

Übelkeit, Erbrechen

Wie kann man es unterscheiden ?

Appendizitis:

Anamnese: St.n.AE !!

Meist Schmerz nur einseitig

Temp.-Differenz (rektal-axillär)

McBurney ausser in der Schwangerschaft

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DD: Appendizitis vs. Adnexitis 2

Adnexitis:

Meist Schmerz beidseitig

Fluor vag: “Es gibt keine Adnexitis ohne Vaginitis”

Portioschiebeschmerz

Ultraschall: Abszess ??

IUD als Risikofaktor

Virgo: “Eine virgo intacta hat nie eine Adnexitis, sondern

eine Appendizits”

Chir.Konsil, danach

Entscheidung:

Vd.a. Appendizitis: OP – (LSK. Zugang! )

Vd.a. Adnexitis: stationäre antibiotische Therapie

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- Wirksamkeit der Antibiotika-Therapie: sehr hoch (97-98%)

- Theoretisch ab 3 Wo. keine falsch-positiven Resultate

(„Chlamydien- Leichen“-DNA) Kontrolle > mind. 3 Wochen

- Kontroll-Abstrich überprüft eher Compliance als Wirksamkeit

- Eher empfehlenswert (CDC guidelines):

Abstrich-Kontrolle nach 3 (-12 ?) Monaten zum Ausschluss

einer viel häufigeren Re-Infektion

- Partnerbehandlung zum Ausschluss Ping Pong Infektion

Kontrolle des Therapieerfolges:

Kontroll-Abstrich ja oder nein?

Wenn ja, wann ?


Akute vaginale Blutung

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11.11.2011 Referent / Bereich

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Ursachen Hypermenorrhoe

organisch

Polypen

Uterusmyome

Adenomyosis, Endometriose

Neoplasie

Fremdkörper (IUD)

Hämophilie

Infektion

Trauma

Prostaglandin-Dysbalance

Dysfunktionelle Ursachen Anovulatorische Zyklen (häufigste Ursache)

aufgrund physiologischer Unreife der H-H-O- Achse Menarche

Menopause

I° Hypothalamisch-Hypophysäre Dysfunktion Kallman Syndrom

Idiopathischer hypogonadotroper Hypogonadismus

Tumore (Hypophysenadenom/ Prolaktinom)

Trauma

Radiatio

Sheehan Syndrom

Empty Sella Syndrom

Laktationsamenorrhoe

Stress, Anorexie, Exzessiver Sport

Sonstiges PCO

Hyper-/ Hypothyreose

Hormonproduzierende Tumore (NN, Ovar)

Chronische Leber-, Nierenerkrankung, Cushing-Syndr.

Adrenogenitales Syndrom, Klimakterium praecox

Turner-Syndrom bzw. sonst. Dysgenesien

Medikamenten-NW: KOK, Gestagene, Antidepressiva, Antipsychotika, Chemotherapie


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Anamnese

Menopausenstatus?

Trauma?

Schwangerschaft?

Gyn. Anamnese (Myome,

Polypen, Karzinome)

Gerinnungsstörungen?

Diagnostik

Hämodynamische Stabilität? (BD/P)

Hb/Hk

SST

Speculumeinstellung: Blutungsquelle uterin vs. vaginal DD anorektale Bltg

DD urogenitale Bltg

Bakt. Abstriche

TVUS

Urindiagnostik

Ausschluss Karzinom («bis zum Beweis des Gegenteils ….»)

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Akuttherapie bei instabilen Patientinnen

Substitutionstherapie

EC

Flüssigkeit

Gerinnungsfaktoren

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Hysteroskopie

Curettage

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+/- Resektion Endometrium

+/- Thermoablation Endometrium

+/- Einlage Hormonspirale


Seltene Therapie im Notfall

Hochdosierte intravenöse Estrogengabe Sistieren der Blutung inert 5 Std. bei quasi allen Patientinnen

unabhängig von Genese (NPL, benige Problematik, Endometritis)

Wiederaufbau von Endometrium, Stabilisierung der Funktionalis, Durchbrechen einer Abbruchblutung

Konjugierte equine Estrogene (Premarin 25 mg in 5 mL Kochsalzlösung über 2 Minuten alle 3-5 Std.)

Cave: Nausea, Thrombose

Problem: fehlende Verfügbarkeit in CH

Embolisation Uterusarterien

Notfall-Hysterektomie

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Therapie bei subakuter Blutung oder zur

Sekundärprophylaxe

Organisch

OP

Konservative Therapien

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NSAR - Nonsteroidal antiinflammatory drugs

kostengünstig, günstiges NW-Profil,

Mitbehandlung von allfälliger

Dysmenorrhoe

Einnahme nur bei Bedarf während der

Blutung

Reduktion Mens-Volumen um 20 – 50 %

Synthese PGE2 und PGF2 alpha im

Endometrium ↓ Vasokonstriktion


60

Effekt auf Blutungsmenge

2007

Mefenacid 3x 500 mg

Naproxen initial 2x500 mg innerhalb

von 3-5 Stunden, danach 2x 250 -

500 mg/d

Ibuprofen 600 mg/d

LNG-IUD > Tranexam >

Gestagen KOK

NSAR > Placebo


Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK)

30 -35 μg Ethinylestradiol: Normalisierung des Blutungsmusters bei 47 % (versus 9 %

Plazebo)

Reduktion der Blutungsmenge (minus 40-50 %) *

Effektivität bei 30-35 μg KOK tendenziell höher als bei 20μg

Applikation sowohl zyklisch oder im Langzyklus (insbesondere geeignet bei ausgeprägter Hypermenorrhoe) cave: Off-Label

Alternative Applikationsformen per Ring oder Pflaster Ort (oral, transdermal, vaginal)

Regime (täglich, wöchentlich, monatlich)


61

* Fraser IS et al 1991; Larsson G et al 1992; Milman N 1998, November 4-7, 2010.


Levonorgestrel-IUD

Reduktion der Blutungsmenge um 74 -97 % nach einem

Jahr (5)

Wirkung durch Freisetzung von 20 mcg Levonorgestrel/d

mit Serumspiegeln unterhalb der Ovulationshemmdosis

bei den meisten Anwenderinnen (1-4)

Hohe lokale Gestagenkonz. Endometriumdicke ↓

Kassenzulassung bei:

Idiopathischer Hypermenorrhoe

Schutz vor Endometriumshyperplasie während einer

Östrogen-Substitutionstherapie für 2 Jahre


62

1 Xiao B et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic studies of levonorgestrel-releasing intrauterine device. Contraception 1990; 41:353-62. 2 Luukkainen T. Levonorgestrel-

releasing intrauterine device. Ann N Y Acad Sci 1991; 626:43-49. 3 Nilsson CG et al. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing

intrauterine device. Fertil Steril 1984; 41(1):52-55. 4 Scholten PC et al. Treatment of menorrhagia by intrauterine administration of levonorgestrel. In: The levonorgestrel IUD.

Clinical performance and impact on menstruation 1998; pp. 47-55, University Hospital Utrecht, Thesis. 5 Stewart A, Cummins C, Gold L, et al. The effectiveness of the

levonorgestrelreleasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review. BJOG 2001; 108:74.


Antifibrinolytika 1

Antifibrinolytischer Effekt durch reversible Blockade von Plasminogen Fibrinabbau ↓

Reduktion Blutungsmenge um. 30-55%

Wirkung innerhalb von 2-3 Stunden

guter Benefit im Vergleich zu Placebo

weniger effektiv als LNG-IUD


63

Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000249.

Irvine GA, Cameron IT. Medical management of dysfunctional uterine bleeding. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 1999; 13:189.

Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 116:865.

Tranexamsäure

(CYKLOKAPRON®)

(3-4x 1000 mg/ d) während der

Mens, max. über 5d


Antifibrinolytika 2

Keine Daten zu praktischer Einschränkung der Fruchtbarkeit, jedoch theoretische Hinweise auf Beeinflussung der Ovulation

Teratogenität in Tierversuchen nicht gegeben, jedoch nicht beim Menschen untersucht

FDA Anerkennung 2009 Menorrhagie

kein erhöhtes Thromboserisiko (Berntorp 2001)

2nd line Therapie (Grund: das allenfalls theoretische Thromboserisiko)

Nachteile: teurer als NSAR od. Gestagen (500 mg 30* CHF 38.15)

NW: Gastrointestinaltrakt, Wadenkrämpfe, Kopfschmerz, Schwindel, allergische Reaktionen


64


Gestagen-Therapie

Indikation insbesondere bei anovulatorischen Zyklen zur Prävention einer Endometiumshyperplasie Rezidivprophylaxe


65

Low dose Gestagen-Gabe in Lutealphase (ZT 15 -26) BV: weniger effektiv als

Tranexam, LNG-IUD

Blutungsdauer: Gestagengabe kürzer als bei Mirena

Progestogengabe ZT 5 - 26 Ebenfalls weniger effektiv als

Mirena

Verträglichkeit insbesondere von Norethisteron (NET) geringer als bei Mirena

Weniger Mastodynie, Spotting als bei LNG-IUD

2009

(5. oder) 15. bis 26. ZT:

Norethisteron (Primolut-N®) 2-3 x 5mg

oder Medroxyprogesteronacetat

(Prodafem®) 10mg/d

Neuevaluation nach 6 Monaten


Exkurs: Akute dysfunktionelle Blutungen

- in memoriam - Endometrium >5mm: atrophisierende Gestagene, z.B. Primolut-N® (NETA) 1-1-1 für 10 d

Endometrium atroph: Microgynon® 30 (Levonorgestrel 0,15 mg, Ethinylestradiol 0,03 mg): 1.–2. Tag: 1-0-1

3. –8. Tage: 1-0-0

Oder Cyclacur ® nur die 10 braunen Tabletten (Estradiolvalerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg) für 10d


66

Primosiston 2 mg Norethisteronacetat und

0,01 mg Ethinylestradiol

KAUFMANN Schema


Differentialtherapie in besonderen Situationen 1

Unterbauchschmerzen:

Adenomyosis: (OP keine Option): LNG-IUD, KOK oder NSAR

Myome: OP, Myomembolisation, (GnRH-Agonisten)

Kinderwunsch

Absolut kontraindiziert: Hysterektomie

Ablation, Embolisation

Relativ Kontraindiziert: KOK

LNG-IUD nicht kosteneffektiv bei

vermutetem KW in 12 Monate

Therapien der Wahl:

1. mikronisiertes Progesteron

(Utrogestan®) 1-3 x 200mg

Synth. Gestagen

Medroxyprogesteronacetat

(Prodafem) KI in

Schwangerschaft

2. NSAR Sistieren nach Eintreten

Gravidiät

3. Tranexam


67

Thromboembolie Risiko:

Estrogen-freie Therapie (NSAR,

operative Sanierung organische

Ursache, LNG-IUD, Gestagene)

Kontraindiziert: klassische KOK,

Tranexam, prothrombotisch wirkende

Gestagene (Norethisteronum=

Primolut kann zu Ethinylestradiol

umgewandelt werden)

(Metabolische und Hämostase-

parameter bei Qlaira eher günstig

im Vergleich zu klassische KOK)


Differentialtherapie in besonderen Situationen 2

Anovulatorische Zyklen:

LNG-IUD

KOK, Gestagene Prophylaxe Endometriumhyperplasie,

Karzinom

Zyklisch Gestagen

Z.B. Utrogestan 200mg

(physiologisch)

KOK bei AK-Bedarf od.

Durchbruchsblutungen und

normal langen Zyklen

Ggf. Long-Zyklus (Compliance)


68

Juvenile Blutung:


Vielen Dank !

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