Damit Sie nicht aus der Puste

geraten

Routenplaner für Atemwegsinfekte

in der Praxis

PD Dr. med. Werner C. Albrich, MSCR

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11

;11

:87

3-8

Komorbiditäten mit

Gefahr von

Komplikationen,

schweren Verlauf

Symptome/Vorboten

eines schweren

Verlaufs, Hinweise auf

prädisponierende

Erkrankung

Klinische Zeichen für

einen schweren

Verlauf

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Akute Rhinosinusitis

<4 Wochen

Meist viral

Bakterielle Superinfektion

0.5-2% der Erwachsenen

5% der Kinder

trotzdem 5. häufigste Indikation für Antibiotika

Garbutt et al. JAMA 2012;307:685-92

Chow et al. IDSA guidelines CID 2012

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Akute Sinusitis –Algorithmus 1. Persistierende Symptome oder keine Besserung ≥10 d

2. Schwere Symptome (Fieber ≥39゜C oder purulentes Sputum; ≥3-4 d)

3. Verschlechterung oder 2-phasiger Verlauf (≥3-4 d)

1. Amoxi/Clav 1g 2x/d für 5-7 d

2. Cefuroxim 500mg 2x/d für 5-7 d

1. NSAR

2. Abschwellende

Nasentropfen

Nein Ja

www.guidelines.ch

Chow et al. IDSA guidelines CID 2012

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Pharyngitis, Tonsillitis: ätiologische Hinweise

• Meist viral

– Konjunktivitis

– Rhinorrhoe

– Husten

– Heiserkeit

– Exanthem

• Streptococcus pyogenes

– Plötzlicher Beginn

– Winter, Frühling

– Kontakt

– 5-15 Jahre

– Fieber

– Gerötete Tonsillen/Pharynx

mit fleckigen Exsudaten

– Schmerzhafte zervikale,

anteriore Lymphknoten

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Streptokokken Angina

Antigen-Schnelltest (Sens: 70-90%, Spec: 95%)

und/oder Kultur (Sens: 90-95%; cave: Kolonisation)

falls Antigen neg. → Kultur

Kinder

Shulman et al. IDSA guidelines CID 2012; Little et al. BMJ 2013;347:f6867

Kinder ≥ 3 Jahre und Erwachsene mit Pharyngitis

(nicht bei Verdacht auf virale Ätiologie)

Penicillin V 1Mio 3x/d po für 10d oder

Amoxicillin 500 mg 3x/d po für 10d oder

Cefuroxim 500mg 2x/d po für 5d

positiv

positiv Anti-Streptolysin, Anti-DNase B:

Max. nach 3-8 Wo., danach

monatelang erhöht:

keine Rolle bei Pharyngitis

falls Antigen neg. → keine Antibiotika

Erwachsene

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1. Frage:

Welche Aussage ist richtig?

1. Grünes Sputum ist kein Beweis für eine bakterielle Infektion.

2. Antibiotika verkürzen die Symptomdauer bei akuter

Bronchitis.

3. Antibiotika verbessern den Outcome bei akuter Bronchitis.

4. Bei COPD Exazerbation schützt eine Antibiotikatherapie vor

einer Verschlechterung der Lungenfunktion.

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1. Frage:

Welche Aussage ist richtig?

1. Grünes Sputum ist kein Beweis für eine bakterielle

Infektion.

2. Antibiotika verkürzen die Symptomdauer bei akuter

Bronchitis.

3. Antibiotika verbessern den Outcome bei akuter Bronchitis.

4. Bei COPD Exazerbation schützt eine Antibiotikatherapie vor

einer Verschlechterung der Lungenfunktion.

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Gelbes – grünliches Sputum:

Leukozyten! Kein Beweis für Bakterien

Miravitlles et al. Eur Respir J 2012;39:1354-60

Myeloperoxidase aus azurophilen

Granula der Neutrophilen

Sensitivität: 95%

Spezifität: 15% für Bakterien

bei akuter COPD Exazerbation

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Akute Bronchitis

5% der Erwachsenen / Jahr (Herbst, Winter)

8% der Konsultationen bei Hausarzt

Benigne, selbst-limitierend Infektion der grossen Luftwege

Husten 10-30d, bronchiale Hyperreagibilität 5-6 Wo.

Meist viral, selten Chlamydien, Mycoplasma, Pertussis (Dauer >3 Wo.)

«Typische» Bakterien: selten, pathogenetische Rolle fraglich

Afebril, normale Vitalzeichen, keine RGs: Pneumonie unwahrsch.

Röntgen-Thorax: Kein Infiltrat

Indiziert nur bei V.a. Pneumonie

Wenzel. NEJM 2006;355:2125-30

Gonzales et al. JAMA Intern Med. 2013;173:267-73

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Ibuprofen, Augmentin nicht besser als Placebo bei

Erwachsenen mit akuter Bronchitis

Llor et al. BMJ 2013;347:f5762

• Multizentr. RCT

• 18-70 Jahre

• Akute unkomplizierte Bronchitis

• Coamoxicillin 3x625mg x 10d

vs. Ibuprofen 3x600mg x 10d

vs. Placebo x 10d

Amoxicillin vs Placebo:

Number needed to

treat: 30

Number needed to

harm: 21

Little et al. Lancet ID 2013;13:123-9

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Akute Bronchitis

Keine Antibiotikatherapie gemäss

randomisierten kontrollierten

Studien und Cochrane Review

Aber klinischer Alltag!

>60% der Patienten erhalten Antibiotika

V.a. bei wiederholter Vorstellung

Bei gelblich-grünem Sputum

58% der Antibiotikaverschreibungen bei

Patienten > 5 J. in USA

Wenzel. NEJM 2006;355:2125-30

Gonzales et al. JAMA Intern Med. 2013;173:267-73

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Antibiotika bei akuter COPD

Exazerbation (AECOPD) ?

Weiterhin keine eindeutige Datenlage

RCT AECOPD: Erfolg (=frei von allen Symptome) bei:

Antibiotika: 68%, Placebo 55%, p<0.01 (total)

Gr. 1 (Dyspnoe, vermehrtes & verfärbtes Sputum): Placebo 40%

Anthonisen et al. Ann Int Med 1987;106:196-204

Daniels et al. AJRCCM 2010;181:150-7

RCT bei Dyspnoe & ↑ Sputum (±eitrig) Doxycyclin vs Placebo x7d

Erfolg d10: Do: 80%, Pl: 69% (p=0.03)

Erfolg d30: Do: 61%, Pl: 53% (p=0.3)

Dyspnoe, Fatigue, LuFu, CRP: keine Diff.

Eitriges Sputum, Husten: Vorteil für Doxy

an d10, nicht mehr an d30

Lediglich: raschere Symptomlinderung

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PCT bei AECOPD - „ProCOLD“-Studie

Stolz et al. CHEST 2007;131:9-19

0 50 100 150

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

AECOPD

time (days)

pro

ba

bility o

f fr

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do

m fro

m e

ve

nt

Kaplan-Meier Kurve: Relaps-freies Überleben nach 6 Monaten

p= 0.697 log rank test

Procalcitonin group

Control group

Antibiotikaverschreibung bei Eintritt

für AECOPD

40%

72%

Anthonisens Kriterien ohne prädiktiven

Wert für Wirksamkeit von Antibiotika

> 0.25

0.1-0.25

< 0.1

PCT (ng/ml) Antibiotika

Ja

Klinik!

Nein

Keine Differenz:

Rehospitalisationen

Anzahl oder

Zeit bis nächste

Exazerbation

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Makrolide, Fluorochinolone:

kardiovaskuläres Risiko

QTc-Verlängerung

Torsades des pointes

Cave: Patienten mit

↓ K+,

↓ Mg2+,

↑ kardiovaskulärem Risiko, Bradykardie, Arrhythmien,

↑ QT-Intervall (Antipsychotika, Antidepressiva, Cetallerg

[Cetirizin])

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COPD Exazerbation Diagnostik:

Röntgen-Thorax (falls Infiltrat → Pneumonie)

Sputum

Procalcitonin, CRP

Therapie: Antibiotika gemäss PCT

Ambulant:

Amoxicillin/Clavulansäure 625 mg 3x/d p.o.

Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2x/d p.o.

Doxycyclin 100 mg 2x/d p.o.

Hospitalisiert:

Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g alle 8 h i.v.

Ceftriaxon 2 g alle 24 h i.v.

Anpassung an Erreger und Antibiogramm

Therapie-Dauer: 5-7 d

Keine Dauerprophylaxe

www.guidelines.ch

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2. Frage:

Welche Aussage zur Pneumonie ist

falsch?

1. Pneumokokken sind die häufigsten Erreger.

2. Penicilline sind Mittel der Wahl bei Pneumokokken-

Pneumonie.

3. Die Therapiedauer ist in der Regel 10-14 Tage.

4. Der beste einzelne Parameter für die Beurteilung

der Hospitalisationsindikation ist die Tachypnoe.

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2. Frage:

Welche Aussage zur Pneumonie ist

falsch?

1. Pneumokokken sind die häufigsten Erreger.

2. Penicilline sind Mittel der Wahl bei Pneumokokken-

Pneumonie.

3. Die Therapiedauer ist in der Regel 10-14 Tage.

4. Der beste einzelne Parameter für die Beurteilung

der Hospitalisationsindikation ist die Tachypnoe.

Richtig wäre: Therapiedauer 5-7 Tage

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Ambulant-erworbene Pneumonia (CAP) Klinik:

Fieber, Schüttelfrost, Husten ± Auswurf (seltener bei Älteren),

Dyspnoe, Tachypnoe, inspiratorischer Thoraxschmerz

V.a. bei älteren Patienten: Müdigkeit, Verwirrung

Rasselgeräusche, Bronchialatmen, Egophonie, ↓ Klopfschall

Radiologie:

Neues oder progredientes Infiltrat

Diagnostik ambulant:

Röntgen-Thorax

Ambulant: keine mikrobiologische Diagnostik empfohlen

Falls Entscheidung zur Hospitalisation und nicht kritisch krank:

Keine Antibiotika, sondern direkte Hospitalisation für Diagnostik

Woodhead et al. ERJ 2005;26:1138-80

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Pneumokokken Streptococcus pyogenes

TB

Aspiration Legionellen Mykoplasmen

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Aspiration:

Pneumonie (bakteriell) vs. Pneumonitis (chemisch)

Risikofaktoren: Alkohol,

neurologische Symptome,

Vigilanz ↓, Dysphagie, PPI,

schlechter Zahnstatus

(Pneumonie > Pneumonitis)

Infiltrat:

basale Unterlappen (in

aufrechter Position)

posteriorer Oberlappen (meist

rechts), superiorer Unterlappen

(in liegender Position)

Oropharyngeale Flora

Bei hospitalisierten Patienten

nosokomiale Gram-negative

Marik. NEJM 2001;344:665-71

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(Anamnestische) Hinweise auf Ätiologie Subakuter Verlauf, schleichender Beginn, trockener Husten, wenig

Fieber, Arthralgien, Myalgien, Kofschmerzen, Exanthem, Erythema

nodosum, wenig eindrückliche Auskultation: atypische Pneumonie

Gastrointestinale Symptome, Hyponatriämie: Legionellen

Schnupfen, Konjunktivitis, Exanthem, Hals-, Kopf-, Muskel-

Gliederschmerzen: viral

2-phasiger Verlauf: bakterielle Superinfektion (Pneumokokken,

Staph. aureus, Strept. pyogenes) v.a. nach Influenza

Cave Immunsuppression! PCP, respir. Viren, invasive

Pilzpneumonie, Nokardien, atypische Mykobakterien,...

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25 Ätiologie der ambulant-erworbenen

Pneumonie nach Alter (Japan)

Saito et al. J Infect Chemother 2006;12:63-9

18-39 Jahre

40-64 Jahre

≥ 65 Jahre

S. pneumoniae (16%) S. pneumoniae (24%) S. pneumoniae (28%)

Respirator. Viren (16%) Respirator. Viren (21%) H. influenzae (20%)

M. pneumoniae (16%) H. influenzae (11%) Respirator. Viren (13%)

H. influenzae (11%) Legionella sp. (6%) C. pneumoniae (7%)

C. pneumoniae (8%) M. pneumoniae (5%) Anaerobier (4%)

C. pneumoniae (5%) S. milleri (4%)

Anaerobier (5%)

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26

ERS and ESCMID. Clin Micro Inf 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

Aspirations AmoxiClav Clindamycin

pneumonie

Behandlungsdauer in der Regel 5-7 Tage

Stop 48-72 h nach Entfieberung

(Ausnahmen: Empyem, Abszess; Legionellen?)

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Penicillin/Amoxicillin: Therapie der Wahl bei

Pneumokokken-Infektion

Weinstein et al. CID 2009;48:1596-600

→ ↓ Resistenzproblem (Selektionsdruck, Kreuzresistenz)

→ ↓ Schaden für körpereigene Flora (collateral damage)

Penicillin-Resistenz nicht mit Therapieversagen assoziiert

Initial Penicillin iv hochdosiert (6x4M E iv)

Bei Umstellung auf oral: Amoxicillin (Clamoxyl) 3x1g

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Assoziation von Chinolon-resistenten-

Pneumokokken mit Chinolon-Verschreibungen

Adam et al. AAC 2007;51:198-207

Low. CID 2004;38:S357-62

Bei Atemwegsinfekten:

NIE CIPRO,

fast nie Levofloxacin,

ausnahmsweise Moxifloxacin

Schrittweise

Resistenz-

entstehung

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Azithromycin:

Praktische Dosierung – Risiko für Resistenz

Makrolid-Resistenz: Ost-CH: 15%

entsteht unter Therapie → (letales)

Therapieversagen bei Pneumokokken-

Pneumonie

Bauernfeind et al. Infection 1995;23:316-21

Clarithromycin

Azithromycin

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Abschätzung von Prognose und Behandlungsort

C(U)RB65 - Score

Lim et al. Thorax 2003;58:377 Bont et al. Arch Int Med 2008;168:1465-8

Tachypnoe O2-Sät. <92% - Prädiktor

für Mortalität/Hospitalisation Majumdar et al. CID 2011;52:325-31

ambulant Spital

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Symptomdauer - CAP

Fieber: 48-72 h

Dyspnoe: 6 Tage

Husten: 14 Tage

Müdigkeit: 14 Tage

Alle: 21 Tage

Nach 4-6 Wochen: 35-85% haben noch Symptome

Am kürzesten bei jungen, gesunden Patienten

Radiologische Resolution Klinische Besserung

7 Tage 25% 56%

28 Tage 53% 78%

Albrich et al. Future Medicine 2011

Bruns et al. CID 2007;45:983-91

Verzögerte radiologische Resolution nicht prädiktiv für schlechtes

Outcome → i.d.R. Kein Kontroll-Röntgenbild

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Pertussis Daran denken

Diagnostik

Therapie

Prävention

< 3 Wochen nach Symptombeginn:

Azithromycin: x 5d (d1: 500mg 1x/d, d2-5: 250mg 1x/d)

Clarithromycin: 500mg 2x/d x 7d

Längerer Husten ohne Besserung,

v.a. Nicht-Geimpfte

Heiniger, Krapf. Swiss Med For 2014;14:127-30

Bull BAG/OFSP 2007;35:630-631

BAG 2014

Symptome <3 Wo.: PCR Nasopharynx-Sekret

Symptome >3 Wo.: Serologie

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99% Influenza A

Aktuell alle

durch Influenza-

Impfstoff

abgedeckt

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Tonsillitis/Pharyngitis: Antigen/Kultur, falls positiv: Penicillin/Amoxi

Akute Bronchitis: keine Antibiotika

COPD Exazerbation: Antibiotika nicht automatisch (PCT)

Pneumonie:

Therapie: β-Laktam, ggf. Doxycyclin für 5-7 Tage

Hospitalisationskriterien: Atemfrequenz/O2-Sättigung, CRB-65

Neue Pneumokokken-Impfempfehlung

Pertussis: daran denken, impfen!

Influenza: Neuraminidasehemmer nicht optimal, impfen!