Grenzposten Lymphknoten - infekt.chinfekt.ch/content/uploads/2013/11/Schmid_16.St_.Galler_Infekttag.pdf · reaktiv infiltrativ 17.02.2011 P. Schmid 4 immunologisch andere > 50 Erkrankungen

Periphere Lymphadenopathie

Grenzposten Lymphknoten

Patrick Schmid17.02.2011 .

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Die periphere Lymphadenopathie


Agenda

Allgemeines zur LAP

3 Fallbeispiele DD

Krankheitsbilder

Diagnostik

Algorithmus S. Richner, G. Laifer, SMW 2010

17.02.2011 P. Schmid

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„Lymphadenopathie“

Def.:

LK-Vergrösserungen sind häufig

Prävalenz Bevölkerung 0.6%

inguinal -2cm

Lk grösser in Kindheit / Adoleszenz

17.02.2011 P. Schmid

3

Fijten et al., J Fam Pract 1988

>1cm

Anzahl

Konsistenz


DD Lymphadenopathie

reaktiv infiltrativ

17.02.2011 P. Schmid

4

immunologisch

andere

> 50 Erkrankungen

oft passager / harmlos

oder extrem seltene DD

infektiös neoplastisch

andere


DD nach Anamnese

infektiös

Akute Präsentation

Schmerz

Exposition Verletzung

Herkunft, Reise

Beruf, Hobby

Tiere, Insektenstiche

Sex

neoplastisch

Langsame Progredienz

Indolenz

Exposition Nikotin

Alkohol

UV-Licht

Alter

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5

B-Symptome

Medikamente


DD nach klinischem Befund

infektiös

weich

beweglich

dolent

+

+

neoplastisch

hart

fixiert

indolent

-

-

supraklavikulär

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Konsistenz

Fixation

Schmerzhaftigkeit

Rötung

Ueberwärmung

Lokalisation

Befund im Drainage-gebiet



lokalisiert

lokalisierte Infektion

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generalisiert

Lokalisierter Tu

Metastase Autoimmun

Anderes

Lymphom

systemische Infektion


Fall 1: Mann, 80 J.

Schwellung Hals li Seit 3 Monaten

leicht schmerzhaft

kein Fieber, kein Nachtschweiss

Gewicht stabil

Nikotin sistiert

kein Alkohol

Soz.:

14 J. in CH, aus der Türkei

früher Schafhirte

Kein Tierkontakt aktuell

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17.02.2011 P. Schmid

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Fall 1: Wie weiter?

1. Block- Serologie „Lymphadenopathie / Mononukleose“

2. Gezielte Serologie – was?

3. CT

4. FNP

5. Exzision

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80-j. Mann, subakute einseitige LAP zervikal

keine Allgemein-Symptome


DD zervikale LAP

infektiös

Einseitig

Bakteriell Staph. aureus

Strept. Gr. A

Anaerobier

(Actinomyces)

Mykobakterien

Bartonella henselae

Toxoplasma

neoplastisch

Metastase

Lymphom

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Symmetrisch

Streptokokken

(Pharyngitis)

Viral EBV

CMV

HIV

Röteln

Toxoplasma


Katzenkratzkrankheit

Bartonella henselae, Afipia felis, B. clarridgeiae

95% Kontakt zu Katze 30% kein Kratzer oder Biss

Klinik:

Papel / Pustel, ev. Ulcus

lokalisierte Lymphadenitis (2 Wo später)

Abszedierung (10%)

Fieber, Malaise (30%)

Selten Komplikationen: ZNS, Leber, Knochen…

Dg: Serologie, ev. Punktion/Excision (PCR)

Th: meist nicht nötig – Abheilung innert 2 - 4 Mo (- 2J)

ev. Azithromycin x 5d, ev. Entlastungspunktion

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Fall 1: Wie weiter?

1. Block-Serologie „Lymphadenopathie / Mononukleose“

2. Gezielte Serologie – was?

3. CT

4. FNP

5. Exzision

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80-j. Mann, subakute einseitige LAP zervikal

keine Allgemein-Symptome


Biopsie vs. FNP

Biopsie

Vorteile

Mehr Material Auch für Mikrobiologie

LK-Architektur

Nachteile

invasiv

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Nachteile

Material repräsentativ?

Vorteile

kleiner Eingriff

FNP

ev. FNP bei hohem Verdacht auf

Kopf-/Hals-Ca

Melanom

Tb, KKK Mittal P, Diagn Cytopathol 2010

Bezabin M. Cytopathol 2002


Fall 1 - Verlauf

FNP Keine malignen Zellen

Epitheloidzellgranulome

Keine Nekrose

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DD: Mykobakterien-Infekt, Sarkoidose …


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Fall 1 - Verlauf

M. tuberculosis -PCR (nachbestellt) negativ

Lymphome spontan regredient

Beurteilung: V.a. Tb-Lymphadenitis, DD...

Proc.: bei Rezidiv Exzision

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Lymphknoten-Tb

M. tuberculosis, M. bovis (Milch)

V.a. bei Immigranten (Afrika, Asien), HIV

Klinik:

Schmerzlose LAP, meist subakut

oft einschmelzend

zervikale Lk oft betroffen (25% bilateral)

5% mediastinal

nur 20% Allgemeinsymptome !

Dg: FNP / Biopsie

Th: 6 Monate (INH + RIF + PZA + EMB x2Mo INH + RIF x4Mo)

cave: M. bovis PZA resistent

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Lymphadenitis durch NTM

MAI > M. hämophilum > M. scrofulaceum >...

V.a. Kinder (1-5J.) – kein Immundefekt !

Klinik:

schmerzlose einseitige LAP Rötung Lila Entfärbung Ulkus/Fistel

keine systemischen Symptome

Dg: FNP / Biopsie

Th:

Exzision Heilung 96%, kleines Risiko Facialisparese

zusätzlich systemische Th, wenn Exzision nicht in toto möglich meist Clarithomycin + RIF

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Jerome A. et al., CID 2007

http://cid.oxfordjournals.org/content/44/8/1057/F2.expansion.html


Fall 2: Mann 67J.

14.8.10 Rötung US li (2cm)

Insektenstich ?

dann Fieber

17.8.10 Hausarzt

subfebrile Temp., inguinale LAP li

CRP 46 => Amoxicillin/Clavulansäure (2 Wo)

Verlauf:

Rötung regredient, aber zentrale Nekrose

CRP normalisiert

progrediente Schwellung inguinal

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Fall 2, Lokalbefund Leiste li

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6x3cm

Foto: U. Karrer, KSW


Fall 2: Lokalbefund Unterschenkel lat

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24

1cm

Foto: U. Karrer, KSW


17.02.2011 P. Schmid

25


Fall 2: Wie weiter?

1. Antibiotikumwechsel

2. Abstrich

3. Serologisches STI-Screening

4. CT

5. Lk-Punktion + Serologie

6. Exzision

17.02.2011 P. Schmid

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67-j. Mann

akute, progrediente einseitige LAP inguinal

subfebrile Temp. trotz AB


DD inguinale LAP

infektiös

Bakteriell (Hautinfekt)

STI T. pallidum (Syphilis)

Chlamydia trachomatis (LGV)

Herpes genitalis

Hämophilus ducreyi

Bartonellose

Tularämie

Borreliose

Toxoplasmose

Mykobakteriose

neoplastisch

Metastase

Lymphom

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Ulcero-glanduläre Syndrome

Tularämie

Rattenbissfieber

Kutaner Anthrax

Katzenkratzkrankheit

Rickettsiosen

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Mandell


Fall 2: Wie weiter?

1. Antibiotikumwechsel

2. Abstrich

3. Serologisches STI-Screening

4. CT

5. Lk-Punktion + Serologie

6. Exzision

17.02.2011 P. Schmid

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67-j. Mann

akute, progrediente einseitige LAP inguinal



Fall 2: Verlauf

LK-Punktat Gram-Präparat: viele Leukozyten

Kultur: negativ

PCR: positiv für Francisella tularensis

Labor über Verdacht informieren !!

Serologie F. tularensis Microagglutination (<160): 5120

17.02.2011 P. Schmid

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67-j. Mann, akute einseitige LAP inguinal



Tularämie (Hasenpest)

Europa: v.a. Skandinavien

Herde Österreich, Tschechien…

CH: sporadisch Bisher ca. 5 gemeldete Fälle / J

2010/11 (52 Wo): 11 Fälle17.02.2011 P. Schmid

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weniger virulente Spp. holarctica

hoch-virulent Spp. tularensis

BAG Bulletin 7/11


Epidemiologie - lokal

U. Karrer, KSW



Inkubationszeit: 3-5 Tage (1 - 21 d)

Klinik: variabel

Fieber, Allgemeinsymptome

Akut (einige Tage) > fieberfreies Intervall > Rezidiv

Lymphadenopathie

ulcero-glanduläre Form 50%

glandulär 25%

systemisch typhoidale Form 5%

pneumonische Form 5%

…

Th: Gentamicin i.v.(14d) oder Ciprofloxacin (14-21d) Ceftrixon, Carbapeneme unsicher, Penicilline nicht wirksam

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Reservoir: Hasen, Nagetiere, Katzen …

Übertragung via

Haut, Schleimhaut, Lunge

blutsaugende Arthropoden

Zecken, Fliegen, Bremsen, Mücken

Hautkontakt mit erkrankten Tieren

Jäger, Metzger

Staub, Aerosol (Labor)

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Fall 3: Frau, 55J.

Routinekontrolle Gynäkologin

Lymphknoten axillär bds.

Hormonersatz wg Schwitzen

Fühlt sich gesund

Gewicht stabil

verheiratet

Buchhändlerin

diverse Reisen inkl. Afrika

Keine Tiere

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Fall 3: Frau, 57J

Status

LK axillär bds. 2cm

zervikal posterior li + supraklavikulär re 1cm

Sonst unauffällig

Sono axillär

LK bds. 2cm

Labor

Routine unauffällig

17.02.2011 P. Schmid

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Fall 3: Wie weiter?

1. Serologie

2. CT

3. FNP

4. Exzision

5. Klin. Verlaufskontrolle nach 4 Wo

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55-j. Frau, generalisierte leichte LAP

vermehrtes Schwitzen



lokalisiert

lokalisierte Infektion

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generalisiert

Lokalisierter Tu

Metastase Autoimmun

Anderes

Lymphom

systemische Infektion


Generalisierte LAP – infektöse Ursachen

Akute febrile Erkrankung HIV (Primoinfektion) !!

EBV, CMV

Masern, Röteln

Wenig / keine Begleit-Symptome Toxoplasmose

Syphilis (Stadium 2)

HIV (chronisch)

Immunsuppression (Alter) + schwer krank Miliar-Tb

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Fall 3: Wie weiter?

1. Serologie

2. CT

3. FNP

4. Lymphknotenexzision

5. Klin. Verlaufskontrolle nach 4 Wo

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55-j. Frau, generalisierte leichte LAP,

vermehrtes Schwitzen


Fall 3: Serologie

P. Schmid

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PICT update BAG 4/2010


LAP – Algorithmus I

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Anamnese / Untersuchung

unklarhoher VerdachtDg klar

Syndrome

Mononukleose-like

Ulcero-glandulär

Oculo-glandulär

Herkunft/Exposition

Spezifischer

Test

Tb, KKK, STI

Lokalisierter Infekt

Therapie

+ -

AR II

lokalisierte

LAPVerlaufs-

kontrolleS. Richner, G. Laifer, SMW 2010

AR III

generalisierte

LAP


LAP – Algorithmus II

17.02.2011 P. Schmid

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Lokalisierte LAP

Klinik, Alter, RF

Biopsie

(ev. FNP)

Malignomverdacht?

+

-

Verlaufskontrolle

3-4 Wo beobachten

Regression?

+

-

Histologie

Kulturen (Bakt. + Mykobakt.)

asservieren für PCR

S. Richner, G. Laifer, SMW 2010


LAP – Algorithmus IlI

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Generalisierte LAP

Biopsie

(ev. FNP)

BB diff., Thorax-Rx

ev. LK-Sono

abnormal

HIV, EBV anti-VCA IgM + IgG + EBNA -

Histologie

Kulturen (Bakt. + Mykobakt.)

asservieren für PCR

CMV IgM, Toxo-AK, Bartonellen-AK,

TPPA, ANA

normal

S. Richner, G. Laifer, SMW 2010


Zusammenfassung

Syndrome / Exposition gezielte Tests

Lokalisierte LAP

idR 3-4 Wo beobachten dann Biopsie !

hoher V.a. Malignom / schwer krank

sofortige Abklärung indolente, harte LK

supraklavikuläre LK

Inguinale LAP an STIs denken

Generalisierte LAP

HIV-Test immer ! Primoinfektion nicht verpassen

17.02.2011 P. Schmid

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