Motnje požiranja in

respiratorni zapleti

Bernarda Hafner, dipl. fiziot.,

URI-Soča

Respiratorna obravnava nevrološkega bolnika, Ljubljana, 09.05.2019

Koordinacija žvečenja, požiranja in dihanja

Hranjenje in dihanje:

- skupna anatomija, oživčenje,

- faringealna votlina,

- farinks: dilatacija/kontrakcija (1),

- dihanje (m. genioglossus) (2),

- požiranje (agregacija bolusa,

zapora, iztis) (1),

Varen prehod bolusa skozi farinks:

- Varovalni mehanizmi: vratarji (3,4), faze dihanja (1), homogenost bolusa

(5)).

Vir: http://www.drugs.com/health-guide/images/205299.jpg

Požiranje in faze dihanja

• Časovna koordinacija (otrok, odrasli)!

• Običajen vzorec: izdih - požiranje - izdih (79% zdrave pop.),

vdih - požiranje - izdih (21% zdrave pop.) (6-8)

IZDIH po požiranju = ZAŠČITNI MEHANIZEM (9)

• Sprememba časovne koordinacije: staranje, nevrološka obolenja (9-14)!

VDIH po požiranju = VZROK ZA ASPIRACIJO (15,16)?

• Premor dihanja med požiranjem: inhibicija v možg. deblu (17-19).

• Začetek s/pred propulzijo bolusa, trajanje 0,5 do 2 s (6,8,18,20-26).

• Položaj/drža telesa (27).

Sprememba koordinacije dihanja

• Nevrološka obolenja (centralna, periferna):

- po premoru dihanja sledi VDIH v 91% (BMN),

- daljši čas premora,

- več požirkov/bolus (28).

DENERVACIJA DIHALNIH MIŠIC

↑ pCO2 : koord. dihanja, refleks požiranja → ↑ frekvenca vdihov

• Poškodbe vratne hrbtenice (Lee et al):

- prizadetost hrbtenjače - 41% motnje požiranja,

- brez prizadetosti hrbtenjače - 24% motnje požiranja,

- večje tveganje: ≥ 65 let (29).

Disfagija:

▪ možganska kap (v 41%) (30),

▪ Parkinsonova bolezen (več kot 80%) (31),

▪ multipla skleroza (več kot 30%) (32),

▪ tetraplegija (v 41%) (33),

▪ bolezen motoričnega nevrona (pri bulbarni obliki pojavnost kar 89%) (34),

▪ Alzheimerjeva bolezen (84-93%) (35),...

- starostniki in osebe, ki jemljejo zdravila, ki povzročajo depresijo CŽS

(36).

Disfagija 7x poveča tveganje za nastanek aspiracijske pljučnice in je

neodvisen napovednik umrljivosti (37).

Disfagija se lahko kaže kot:

- zastajanje hrane,

- zatekanje hrane,

- penetracija hrane,

- aspiracija hrane (36).

Aspiracija se pojavlja kar pri 40 - 70% oseb z disfagijo (38,39,43).

Večje tveganje: starejši, odsotni refleks kašlja, NGS, endotrahealna

kanila, poškodba glave ali vratu, znižan mentaln status, kontraktura ali

spastičnost ekstenzorjev vratu, slabo zobovje in slaba ustna higiena (40).

https://dysphagiaawareness.weebly.com/

Klinični znaki aspiracije:- kašelj/odhrkavanje med/po požiranju,

- moker glas/dihanje med/po požiranju,

- solzne oči med/po požiranju,

- izcedek iz nosu med/po požiranju,

- zmanjšano gibanje larinksa,

- nekoordinirano gibanje larinksa,

- glasno požiranje,

- slinjenje, izguba telesne teže, dehidracija,

- nepojasnjeni ponavljajoči se respiratorni infekti (vsaj 2 letno ali več kot 3

kadarkoli) (41,42).

Aspiracije majhnega volumna so pogoste, običajno jih odkrijemo šele, ko

stanje napreduje v asp. pljučnico (39).

Tiha aspiracija (refleks kašlja se ne aktivira) – posledice se izrazijo čez

čas (43).

http://ro.wikidoc.org/index.php/Aspiration_pneumonia_x-ray

- Aspiracijska pljučnica je resen zaplet.

- Pride lahko do dihalne stiske in dihalne odpovedi.

- Lahko je prisoten kašelj, na začetku suh, dražeč, nato produktiven.

- Bolnik se hitro utrudi, je dispnoičen.

- Običajno je povečana frekvenca srčnega utripa in frekvenca dihanja.

- SpO2 ter PaO2 sta nizka.

Pogosti neznačilni znaki AP: nenadne spremembe mentalnega statusa,

delirij, funkcionalne motnje (povečano število padcev, anoreksija,

inkontinenca) (40).

Drugi zapleti, ki jih povzroča disfagija:

• prehodna hipoksemija,

• obstrukcija dihalnih poti,

• kemični pneumonitis,

• atelektaze,

• bronhospazem,

• poslabšanje kronične pljučne bolezni,

• povečano tvorjenje bronhopulmonalne sluzi brez respiratornega

vzroka,

• podhranjenost,

• dehidracija (42).

KAŠELJ

- mehanizem preprečevanja aspiracije,

- koordinirana aktivacija dihalnih mišic

in intrinzičnih mišic grla,

- manever kašlja:

- intakten refleks kašlja (MD),

- oslabel / odsoten laringealni

refleks kašlja (44,45).

https://disfagiabrasil.com/2019/01/08/clinical-importance-of-peak-cough-

flow-in-dysphagia-evaluation-of-patients-diagnosed-with-ischemic-stroke/

Šibek ali odsoten refleks kašlja ↔ moten hoteni kašelj

(zakasnel, šibek / neučinkovit, odsoten)

Manj občutljiv refleks kašlja so ugotavljali pri moških, starejših in pri

osebah s ponavljajočimi se pljučnicami brez bolezenskega vzroka

(sklepali so, da so vzrok tihe aspiracije) (46).

https://mastergolflivestream.com/image/cough-clipart-sick-person

Pomen intaktnega hotenega kašlja (moč, timing, koordinacija).

• PCF: 360 - 720 L/min.

• PCF ≤ 270 L/min neučinkovit kašelj (47,48).

Nevrološki bolniki pogosto ne zmorejo izvesti enega manevra kašlja,

ampak izvedejo več zaporednih (pokašljujejo), kar pomeni, da bo kašelj

šibkejši in manj učinkovit.

http://www.uq.edu.au/research/impact/stories/cough-a-lot-no-coughalytics/

Addington WR, Stephens RE, Gilliland KA: Assessing the

Laryngeal Cough Reflex and the Risk of Developing

Pneumonia After Stroke. Stroke 1999; 30: 1203-7

Disfagija pri osebah s kanilo

- večje tveganje za aspiracijo hrane, tekočine ali sline,

- tesnilni mešiček (cuff) - zmanjša tveganje za aspiracijo,

- kanila, ki ima izvodilo za subglotično sukcijo,

- ocena požiranja (multidisciplinarna obravnava!),

- govorna valvula ali dekanilacijski zamašek (ponovna vzpostavitev

subglotičnega pritiska) (42).

Mehanska ventilacija:

- izboljša učinkovitost in

koord. dihanja/požiranja,

manj napora (49).

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1751143718767055

VLOGA RFT- ugotavlja funkcionalno stanje respiratornega sistema (odvisno od

bolnikovega sodelovanja),

- določi cilje obravnave in izbere primerne postopke in ukrepe za doseg

zastavljenega cilja → potrebno multidisciplinarno sodelovanje (z

logopedi, medicinskimi sestrami, zdravniki različnih specialnosti,

svojci,...),

- obvladovanje pljučnih izločkov preprečuje zastoj sluzi v dihalih, ki bi

lahko povzročil atelektaze, poslabšanje ali stopnjevanje okužbe,

poslabšanje funkcionalnega stanja bolnika,

- tehnike čiščenja dihalnih poti!

- visokovolumska ventilacija,

- terapija s pozitivnim tlakom (IPPB, IPV, EzPAP),

- terapija za povečano ekspanzijo prsnega koša (insuflacije, IPPB,

visokovolumska ventilacija...) (42).

- vadba za izboljšanje moči ekspiratornih mišic lahko izboljša funkcijo

kašlja in požiranja pri nekaterih bolnikih (50,51).

- moč mišic pri vdihu korelira s številom požirkov za posamezni bolus in

časom požiranja bolusa (49,52).

- primerni tlaki v dihalnih poteh: koord. dihanja, požiranja, vzdrževanje

premora dihanja (53).

- izboljšanje dihalne funkcije pripomore k vzpostavitvi in vzdrževanju

primernih respiratornih tlakov med požiranjem in posledično zmanjša

tveganje za ogroženost dihalnih poti (54).

ZAKLJUČEK

Varen vnos tekočine, hrane in zdravil – velik izziv!

Požiranje in dihanje imata medsebojni vpliv!

Dihanje je osnovna življenjska funkcija.

Motnje požiranja običajno negativno vplivajo na dihanje in lahko povzročijo

celo življenjsko ogrožajoče zaplete pri dihanju.

S postopki RFT lahko vplivamo na izboljšanje disfagije kot tudi na zdravljenje

njenih hudih posledic!

Pljučnica je še vedno eden izmed vodilnih vzrokov smrti pri nevroloških

bolnikih.

Hvala za pozornost!

Literatura: 1. Matsuo K, Palmer JB. Coordination of Mastication, Swallowing and Breathing. Jpn Dent Sci Rev. 2009;45(1):31–40.

2. Tsuiki S, Ono T, Ishiwata Y, Kuroda T. Functional divergence of human genioglossus motor units with respiratory-related activity. Eur Respir J. 2000

May;15(5):906–10.

3. Shaker R, Dodds WJ, Dantas RO, Hogan WJ, Arndorfer RC. Coordination of deglutitive glottic closure with oropharyngeal swallowing. Gastroenterology.

1990;98(6):1478–84.

4. Ohmae Y, Logemann JA, Kaiser P, Hanson DG, Kahrilas PJ. Timing of glottic closure during normal swallow. Head Neck. 1995;17(5):394–402.

5. Prinz JF, Lucas PW. An optimization model for mastication and swallowing in mammals. Proc R Soc Lond B Biol Sci. 1997;264(1389):1715–21.

6. Selley WG, Flack FC, Ellis RE, Brooks WA. Respiratory patterns associated with swallowing: Part 1. The normal adult pattern and changes with age.

Age Ageing. 1989 May;18(3):168–72.

7. Klahn MS, Perlman AL. Temporal and durational patterns associating respiration and swallowing. Dysphagia. 1999 Summer;14(3):131–8.

8. Martin-Harris B, Brodsky MB, Price CC, Michel Y, Walters B. Temporal coordination of pharyngeal and laryngeal dynamics with breathing during

swallowing: single liquid swallows. J Appl Physiol. 2003 May;94(5):1735–43.

9. Shaker R, Li Q, Ren J, Townsend WF, Dodds WJ, Martin BJ, et al. Coordination of deglutition and phases of respiration: effect of aging, tachypnea,

bolus volume, and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Physiol. 1992;263(5 Pt 1):G750–5.

10. Leslie P, Drinnan MJ, Ford GA, Wilson JA. Swallow respiration patterns in dysphagic patients following acute stroke. Dysphagia. 2002

Summer;17(3):202–7.

11. Butler SG, Stuart A, Pressman H, Poage G, Roche WJ. Preliminary investigation of swallowing apnea duration and swallow/respiratory phase

relationships in individuals with cerebral vascular accident. Dysphagia. 2007 Jul;22(3):215–24.

12. Gross RD, Atwood CWJ, Ross SB, Eichhorn KA, Olszewski JW, Doyle PJ. The Coordination of Breathing and Swallowing in Parkinson’s Disease.

Dysphagia. 2007 E-pub ahead of print.

13. Selley WG, Flack FC, Ellis RE, Brooks WA. Respiratory patterns associated with swallowing: Part 2. Neurologically impaired dysphagic patients. Age

Ageing. 1989 May;18(3):173–6.

14. Hadjikoutis S, Pickersgill TP, Dawson K, Wiles CM. Abnormal patterns of breathing during swallowing in neurological disorders. Brain. 2000 Sep;123(Pt

9):1863–73.

15. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke.

2005 Dec;36(12):2756–63.

16. Fall PA, Saleh A, Fredrickson M, Olsson JE, Granerus AK. Survival time, mortality, and cause of death in elderly patients with Parkinson’s disease: a 9-

year follow-up. Mov Disord. 2003 Nov;18(11):1312–6.

17. McFarland DH, Lund JP. Modification of mastication and respiration during swallowing in the adult human. J Neurophysiol. 1995;74(4):1509–17.

18. Nishino T, Yonezawa T, Honda Y. Effects of swallowing on the pattern of continuous respiration in human adults. Am Rev Respir Dis. 1985

Dec;132(6):1219–22.

19. Nishino T, Hiraga K. Coordination of swallowing and respiration in unconscious subjects. J Appl Physiol. 1991;70(3):988–93.

20. Martin-Harris B, Brodsky MB, Michel Y, et al. Breathing and swallowing dynamics across the adult lifespan. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

2005;131:762–770.

21. Martin-Harris B, Brodsky MB, Price CC, et al. Temporal coordination of pharyngeal and laryngeal dynamics with breathing during swallowing: single

liquid swallows. J Appl Physiol. 2003;94:1735–1743.

22. Paydarfar D, Gilbert RJ, Poppel CS, Nassab PF. Respiratory phase resetting and airflow changes induced by swallowing in humans. J Physiol (Lond)

1995;483(Pt 1):273–288.

23. Perlman AL, He X, Barkmeier J, Van Leer E. Bolus location associated with videofluoroscopic and respirodeglutometric events. J Speech Lang Hear

Res. 2005;48:21–33.

24. Hiss SG, Strauss M, Treole K, et al. Effects of age, gender, bolus volume, bolus viscosity, and gustation on swallowing apnea onset relative to lingual

bolus propulsion onset in normal adults. J Speech Lang Hear Res. 2004;47:572–583.

25. Clark GA. Deglutition apnoea. J Physiol (Lond) 1920; 54: 59.

26. Preiksatis HG, Mayrand S, Robins K, Diamant NE. Coordination of respiration and swallowing: effect of bolus volume in normal adults. Am

J Physiol 1992; 263: R-624-30.

27. McFarland DH, Lund JP, Gagner M. Effects of posture on the coordination of respiration and swallowing. J Neurophysiol. 1994;72:2431–2437.

28. Hadjikoutis S, Pickersgill TP, Dawson K, Wiles CM. Abnormal patterns of breathing during swallowing in neurological disorders. Brain. 2000 Sep;123 (

Pt 9):1863-73.

29. Lee JC, Gross BW, Rittenhouse KJ, Vogel AR, Vellucci A, Alzate A, Gillio M, Rogers FB. A bitter pill to swallow: dysphagia in cervical spine injury. J

Surg Res. 2016;388-93.

30. Falsetti P, Acciai C, Palilla R, et al. Oropharyngeal Dysphagia after Stroke: Incidence, Diagnosis, and Clinical Predictors in Patients Admitted to a

Neurorehabilitation Unit. J Str and Cer Dis. Volume 18, Issue 5, September–October 2009, Pages 329-335.

31. Suttrup I & Warnecke T Dysphagia (2016) 31: 24. doi:10.1007/s00455-015-9671-9.

32. Guan X, Wang H, Huang H et al. Neurol Sci (2015) 36: 671. doi:10.1007/s10072-015-2067-7.

33. Shem Kazuko et al. “Dysphagia in Individuals with Tetraplegia: Incidence and Risk Factors.” The Journal of Spinal Cord Medicine 34.1 (2011): 85–92.

PMC. Web. 21 Sept. 2016.

34. Leighton SE et al. “Swallowing in Motor Neurone Disease.” Journal of the Royal Society of Medicine 87.12 (1994): 801–805. Print.

35. Boccardi V et al. Diagnostic Assessment and Management of Dysphagia in Patients with Alzheimer's Disease. J Alzheimers Dis 2016; 50(4): 947-55.

36. Lagarde MLJ, Kamalski DMA, Engel-Hoek L. The reliability and validity of cervical auscultation in the diagnosis of dysphagia: a systematic review.

Clinical Rehabilitation 2016; 30 (2): 199-207.

37. Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J 2006;82:383-91.

38. Smith Hammond CA et al. Assessment of aspiration risk in stroke patients with quantification of voluntary cough. Neurology 2001; 56: 502-6.

39. Metheny NA. Preventing aspiration in older adults with dysphagia. Try this 2012; 20.

40. DeTurk WE, Cahalin LP. Cardiovascular and pulmonary physical therapy. The McGraw-Hill, New York, 2011: 188-9.

41. Bolzan GP et al. Contribution of the cervical auscultation in clinical assessment of the oropharyngeal dysphagia. CEFAC 2013; 15 (2): 455-65.

42. Chaw E et al. Dysphagia and associated respiratory considerations in cervical spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2012; 18 (4): 291-9.

43. Miller KE. Using clinical predictors for aspiration risk after stroke. Tips from other journals. Am Fam Physician. 2001; 63: 552.

44. Widdicombe JG et al. Voluntary and reflex cough and the expiration reflex; implications for aspiration after stroke. Pulm Pharmacol Ther 2011;

24(3):312-7.

45. Kusano M , Shimoyama Y , Sugimoto S , et al. Development and evaluation of FSSG: frequency scale for the symptoms of GERD. J Gastroenterol

2004;39:888–91.

46. Niimi A et al. Impaired cough reflex in patients with recurrent pneumonia. Thorax 2003; 58: 152-3.

47. Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis: prolongation of life by noninvasive respiratory aids. Chest 2002; 122 (1): 92-8.

48. Kang S, Bach JR. Maximum insufflation and capacity: Vital capacity and cough flows in neuromuscular disease. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79

(3): 222-7.

49. Terzi N, Orlikowski D, Aegerter P, et al. Breathing-swallowing interaction in neuromuscular patients: a physiological evaluation. Am J Respir Crit

Care Med. 2007;175:269–276.

50. Troche MS, et al. Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST: a randomized trial. Neurology. 2010 Nov

23;75(21):1912-9.

51. Chiara T et al. Expiratory muscle strength training in persons with multiple sclerosis having mild to moderate disability: effect on maximal expiratory

pressure, pulmonary function, and maximal voluntary cough. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87(4): 468-73.

52. Martin-Harris B. Clinical implications of respiratory-swallowing interactions. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16(3):194–199.

53. Martin BJ et al. Coordination between respiration and swallowing: respiratory phase relationships and temporal integration. J Appl Physiol 1994;

76(2): 714-23.

54. Ptacek PH, Sander EH. Maximum duratrion of phonation. J Speech Hear Dis 1963; 28: 171-182.