MOTNJE POŽIRANJA

IN DIAGNOSTIČNI

POSTOPKI

Irena Hočevar Boltežar

Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo,

Univerzitetni klinični center Ljubljana

Požiranje – pomen v življenju

• hranjenje

• preprečevanje izgube telesnih tekočin (slina)

• družabni dogodek

Faze požiranja in oživčenje

• oralna - pripravljalna hotena

- transportna hotena in refleksna

• faringealna = faringolaringealna refleksna

• ezofagealna refleksna

• oživčenje senzibilno: n. V., VII., IX., X.

• oživčenje motorično: n. V., VII., IX., X., XII., cervikalni

pletež

Usklajenost dihanja s požiranjem

• pred požiranjem zaustavitev dihanja v ekpiriju

apnea med požiranjem, sledi ekspirij

• požiranju sledi inspirij - pogostejša aspiracija

• novo “resetiranje” dihalnega centra po vsakem požiranju

• 6 možganskih živcev

• usklajeno delovanje 25 mišičnih skupin

• stroga kontrola iz centralnega živčevja

• razlika med avtomatičnim in hotenim

požiranjem v aktivaciji CŽS

Kontrola požiranja

• vpliv tipa požiranja (hoteno, refleksno)

• hoteno požiranje >> aktivacija obeh hemisfer

- nekateri predeli kažejo prevladovanje ene

hemisfere (63% leva hemisfera)

- če je dominantna desna hemisfera –

prevladovanje močneje izraženo

• dominantnost posamezne hemisfere pri požiranju ni povezana z ročnostjo preiskovanca

Motnje požiranja

• Dysphagia = moteno požiranje

• Odynophagia = boleče požiranje

• Globus pharyngeus = občutek tujka v žrelu

• Pogosto povezane z motnjami drugih funkcij: hripavost, govorne motnje, motnje dihanja, bolečino.

• Vzrok: organski ali funkcionalen

Lokalni vzroki za motnje požiranja

• slabo zobovje

• vnetje sluznice (obsevanje, zdravila, opekline, okužbe,

GER)

• manjše izločanje sline (atrofija-RT, avtoimunska bolezen,

zdravila)

• zarastline, zožitve (npr. Plummer-Vinson sy, žilne

malformacije, izrastki na vratni hrbtenici, ahalazija,

sklerodermija)

Lokalni vzroki za motnje požiranja

• divertikli žrela, požiralnika (Zenker)

• strukturni defekti (npr. shiza, travmatski)

• tujki

• benigni in maligni tumorji (ust, žrela, grla, požiralnika, pljuč, parafaringealnega predela)

• kirurški posegi na ustni votlini, žrelu, grlu, vratu, prsnem košu

•

Centralni vzroki za motnje požiranja

Nevrogene motnje požiranja:

• možganska kap

• bolezen motoričnega nevrona

• Parkinsonova bolezen in druge nevrodegenerativne bolezni

• cerebralna paraliza

• sindrom Guillain–Barré in druge polinevropatije,

• distonije / tardivna diskinezija,

• progresivne mišične distrofije,

Centralni vzroki za motnje požiranja

• poškodbe glave in centralnega živčevja

• miastenija gravis

• multipla skleroza

• različne miopatije

• Alzheimerjeva bolezen in druge demence

• okužbe centralnega živčevja

• tumorji centralnega živčevja

• druge strukturne spremembe

Diagnostični postopek

Timski pristop:

• otorinolaringolog (foniater)

• gastroenterolog

• nevrolog

• logoped

• radiolog

• zobozdravnik / ortodont

• fiziater

• dietetik

• delovni terapevt

• psiholog...

Diagnostični postopek

Anamneza

• prehranjevalne navade in zanimanje za hrano

• vrsta hrane, ki povzroča težave: tekočina, formirana hrana

• dolžina hranjenja

• slinjenje, iztekanje sline iz ust, zastajanje hrane v ustih

• davljenje, zatikanje, ponovno požiranje, zalivanje s

tekočino

• kašelj pred, med ali po hranjenju, dušenje

Diagnostični postopek

• zatekanje hrane na nos

• bolečina ob hranjenju

• znaki GER (pri CP v 67% !), spahovanje, polivanje,

bruhanje

• druge bolezni (pljučnice!!!), zdravila

• dehidracija in izguba teže, stanje prehranjenosti

• govor, fonacija

Diagnostični postopek

Pregled

• otorinolaringološki

• nevrološki

• gastroenterološki

• logopedski

Otorinolaringološki (foniatrični) pregled

• strukturna integriteta zgornjih aerodigestivnih poti

• ustreznost oralnih senzoričnih in motoričnih sposobnosti za

hranjenje

• senzibiliteta in motorika žrela in požiralnika

• sposobnost zaščite dihalnih poti

Otorinolaringološki (foniatrični) pregled

• motorične sposobnosti glave in vratu – položaj pri hranjenju

• položaj grla v vratu v mirovanju, pri požiranju (palpacija)

• popoln ustnična zapora, gibljivost ustnic

• ocena delovanja n. VII, mišična moč obraznih mišic

• delovanje in mišična moč žvekalk, palpacija

• gibljivost in mišična moč jezika

• morebitne fascikulacije ali nehoteni gibi na jeziku,

mišicah mehkega neba ali ustnic

Otorinolaringološki (foniatrični)

pregled

• nebni in žrelni refleks

• gibljivost mehkega neba, mišic lateralne in zadnje žrelne stene

• ocena VFZ pri fonaciji in žrelnem refleksu

• ocena glasu, govora (zadihanost, stisnjenost, vlažni prizvok)

• gibljivost glasilk pri fonaciji in pri žrelnem refleksu

• zatekanje sline, hrane v grlo, odsotnost kašlja

Ocena akta požiranja (vloga foniatra)

• fleksibilna endoskopska ocena požiranja (FEES) – obarvana hrana, tekočine različnih konsistenc in količin

• FEES s senzibilnim testiranjem spodnjega žrela in grla (supraglotis, subglotis) – vpih zraka z določenim tlakom, dotik inštrumenta

• direktoskopija ust, žrela, grla,

požiralnika v spl. anesteziji

Fleksibilna endoskopska ocena požiranja

(FEES)

• Diagnostika: - katera faza

- varost požiranja

• Rahabilitacija -FEES med različnimi manevri:

- obračanje ali nagibanje glave

- pritisk na vrat, grlo

- podaljšano zadrževanje grla visoko v vratu med požiranjem

- položaj bolusa v ustni votlini

- različni bolusi (konsistenca, količina)

Fleksibilna endoskopska ocena požiranja

(FEES)

Standardni FEES protokol

• žele, krema, zgoščeno mleko

• Obarvana voda (nektar=gosti sok)

• kruh, kreker, piškot

• v primeru pričakovane aspiracije - najprej voda

Aplikacija bolusa

• žlica, posebni lončki

• brizga

• slamica

Boston Residual and Clearance Scale

(BRACS)

Ostanek = posledica zmanjšane gibljivosti ali moči ključnih

mišic in struktur, ki potiskajo grižljaj naprej in izpraznijo

bolus iz dela prebavne cevi

BRACS = 11-točkovno ocenjevanje na lestvici:

• količina in kolacija ostanka

• spontano odstranjevanje bolusa

• učinkovitost odstranjevanja bolusa

Fleksibilna endoskopska ocena požiranja s

senzibilnim testiranjem (FEESST)

Diagnostični postopek

Preiskave

• RTG kontrastna pasaža žrela in požiralnika

• kinoradiografija, videoradiografija, videofluoroskopija akta požiranja

- za ugotavljanje zatekanja kontrasta v nosno žrelo (VFI)

- za ugotavljanje zaščite dihalnih poti

- penetracija ali aspiracija kontrasta v grlo

- odpiranje UES

- usklajenost odpiranja UES ter gibanja grla navzgor in naprej

Diagnostični postopek

Preiskave :

• UZ (jezik, orofarinks, gibanje hioida)

• radioaktivno označen bolus (otroci)

• CT, MR za oceno struktur

Diagnostični postopek

• ezofagogastroduodenoskopija

• manometrija požiralnika, 24-urna pH-metrija

• pulzna oksimetrija med požiranjem

• EMG (površinske in igelne elektrode)

>>večkanalno simultano snemanje):

mišice žrela, grla, ustnega dna, jezika,

mehkega neba, ustnic

„Zlati standard“ za diagnostiko disfagije

Primerjalne študije: visok odstotek skladanja med njimi

• VFS: problemi UES, ozofagealni prehod, GERB

• FEES: gibljivost glasilk, glotisna zapora, ocena

morfoloških sprememb; preiskava ob postelji, načrtovanje

rehabilitacije

• nobena preiskava ni „zlati standard“

• obe preiskavi sta komplementarni, ne nadomeščata druga

drugo

Rehabilitacija, zdravljenje

Cilji rehabilitacije:

- varno požiranje brez aspiracije

- zadostna prehranjenost in hidracija

- užitek ob hrani

Timski pristop

Nujno dobro sodelovanje vseh članov tima!!!

>>> boljša kvaliteta življenja !