8.10.2012

1

Rehabilitacija bolnikov z okvaro centralnega živčevja

Doc.dr.Nika Goljar, dr.med.

.

Gibala

2012/2013

Univerza v LjubljaniMedicinska fakulteta, Katedra za fizikalno in rehabilitacijsko medicino

Vsebina1. Osnovna načela kompleksne rehabilitacije bolnikov z 

okvaro CŽ 2. Rehabilitacijski postopki3. Posebnosti pri rehabilitaciji 

a) pacientov po možganski kapib) pacientov po nezgodni možganski poškodbic) pacientov z okvaro hrbtenjače

8.10.2012

2

Hemiplegija Paraplegija Tetraplegija

Leva poloblaVerbalnoJezikovni opisiMatematičnoLogičnoAnalitičnoDirektna povezava z zavestjoNadziranje gibanja desne stranitelesaSprejemanje čutilnih podatkov izdesnega dela telesa

Desna poloblaNeverbalnoMuzikalno

GeometričnoRazumevanje prostora

Časovna sintezaZveza z zavestjo?

Nadziranje gibanja leve strani telesa

Sprejemanje čutilnih podatkov iz levega dela telesa

Številne, različne, dolgoročne posledice

okvare CŽ

Težave na več področjih

človekovega funkcioniranja

8.10.2012

3

Zdravstveno stanje(bolezen, poškodba)

Dejavniki okolja Osebni dejavniki

Funkcioniranje

Biopsihosocialni model funkcioniranjaZ rehabilitacijo bolnikov / poškodovancev naj bi dosegli 

njihovo optimalno fizično, intelektualno, psihično in / ali 

socialno funkcioniranje. 

AKUTNA FAZA SUBAKUTNA KRONIČNA / REINTEGRACIJA V OKOLJE

Identifikacija

bolnikovih problemov in potreb

Identifikacija

bolnikovih problemov in potreb

Določanje ciljev

terapije

Določanje ciljev

terapije

Načrtovanje in

izvajanje intervencij

Načrtovanje in

izvajanje intervencij

Ocenjevanje učinkov 

intervencij

Ocenjevanje učinkov 

intervencij

.

Identifikacija

bolnikovih problemov in potreb

Identifikacija

bolnikovih problemov in potreb

Določanje ciljev

terapije

Določanje ciljev

terapije

Načrtovanje in

izvajanje intervencij

Načrtovanje in

izvajanje intervencij

Ocenjevanje učinkov 

intervencij

Ocenjevanje učinkov 

intervencij

Identifikacija

bolnikovih problemov in potreb

Identifikacija

bolnikovih problemov in potreb

Določanje ciljev

terapije

Določanje ciljev

terapije

Načrtovanje in

izvajanje intervencij

Načrtovanje in

izvajanje intervencij

Ocenjevanje učinkov 

intervencij

Ocenjevanje učinkov 

intervencij

Načrtovanje rehabilitacije

Poznavanje bolezni / poškodbe CŽ, prognoze, mehanizmov okrevanja, obvladovanje zdravstvenih zapletov

Ocenjevanje funkcionalnega stanja bolnika

Določitev kratkoročnih / dolgoročnih ciljev rehabilitacije

Opredelitev rehabilitacijskih ukrepov 

Ocenjevanje učinkovitosti rehabilitacijskih ukrepov

8.10.2012

4

Primer: sestavni deli gibanja

Sestavni del Vloga pri gibanju

Pasivni obseg gibljivosti Mora dovoljevati potreben gib

Moč Potrebna za hojo, poganjanje vozička, začetek ‐ konec giba ip.

Ravnotežje in posturalni refleksi Potrebni za varno hojo, premeščanje in prilagajanje na nenadne motnje

Mišični tonus Mora dovoljevati učinkovito rabo moči

Vidno prostorsko zaznavanje Potrebno za premikanje v prostoru

Koncentracija (vzdrževanje pozornosti?) Potrebno za vzdrževanje gibanja ob zunanjih motnjah

Spomin Potreben za izrabljanje predhodnih izkušenj o različnih poteh in prostoru

Načrtovanje, organiziranje, uvidevnost Potrebno za gibanje v neznanem okolju, pri uporabi javnega transporta ip.

Iniciacija (pričetek) Potrebna za spreminjanje načrtovanja v delavnost.

Primer: sestavni deli gibanja

Sestavni del Vloga pri gibanju

Pasivni obseg gibljivosti Mora dovoljevati potreben gib

Moč Potrebna za hojo, poganjanje vozička, začetek ‐ konec giba ip.

Ravnotežje in posturalni refleksi Potrebni za varno hojo, premeščanje in prilagajanje na nenadne motnje

Mišični tonus Mora dovoljevati učinkovito rabo moči

Vidno prostorsko zaznavanje Potrebno za premikanje v prostoru

Koncentracija (vzdrževanje pozornosti?) Potrebno za vzdrževanje gibanja ob zunanjih motnjah

Spomin Potreben za izrabljanje predhodnih izkušenj o različnih poteh in prostoru

Načrtovanje, organiziranje, uvidevnost Potrebno za gibanje v neznanem okolju, pri uporabi javnega transporta ip.

Iniciacija (pričetek) Potrebna za spreminjanje načrtovanja v delavnost.

Izbiramo:A. ali bomo prilagodili nalogo

B. ali bomo priučili posameznika, da bo bolj vešč izvajanja naloge.

8.10.2012

5

Rehabilitacijski ukrepi

Spodbujanje procesa okrevanja CŽ

Prilagajanje na funkcioniranjes preostalimi sposobnostmi

Prilagajanje /Funkcioniranje s preostalimi sposobnostmi

Učenje aktivnosti na prilagojen način

Tehnični pripomočki

8.10.2012

6

Mehanizmi spontanega okrevanja CŽ

PenumbraIreverzibilno okvarjeno tkivo

Reverzibilno okvarjeno tkivo

• Okrevanje nefunkcionalnega, a še živečega tkiva ‘penumbre’

• Izboljšanje sindroma izolacije, do katerega je prišlo zaradi deaktivacije oddaljenih področij možganov, ki so povezana s področjem primarne okvare 

• Funkcionalna reorganizacija CŽSinaptično brstenjeAktivacija dodatnih predelov možganske skorjeAktivacija normalno neuporabljenih živčnih povezavMehanizem dvostranskostimožganov

Plastičnost CŽ

Plastičnost – sposobnost spreminjanja možganov / 

nevronov(razvoj, učenje, kot odgovor na 

poškodbo možganov)

Najpomembnejša sinaptična plastičnost (nevroni spreminjajo svoje sposobnosti komunikacije med sabo).

Sinaptične povezave se začnejo spreminjati, ko se odzivamo na okolico – ustvarjajo se nove sinapse, uporabne povezave se okrepijo in tiste, ki se aktivno spreminjajo, se ohranijo, ostale pa se obrežejo (princip „Uporabljaj ali izgubi“)

8.10.2012

7

• Plastičnost

centralnega živčevja

• Proces učenja

• INTEZIVNA VADBA Z VELIKO PONOVITVAMI

• POSTOPNO ZVIŠEVANJE ZAHTEVNOSTI NALOG

• USMERJANJE POZORNOSTI

• NAJBOLJŠA ČASOVNA RAZPOREDITEV UČNIH LEKCIJ

Dombovy ML. Curr Neurol Neurosci Rep 2004.

Johansson BB. Acta Neurol Scand 2011.

Sodobni rehabilitacijski pristopi

Rehabilitacijski tim

8.10.2012

8

Rehabilitacijski postopki – motnje gibanja

Fizioterapevtski postopki usmerjeni v:

• izboljšanje motorične kontrole

• krepitev mišične moči določenih mišičnih skupin

• ohranjanje gibljivosti sklepov

• zniževanje mišičnega tonusa

• učenje spreminjanja telesnih položajev

• izboljšanje ravnotežja

• učenje hoje

• izboljšanje koordinacije, spretnosti gibanja

• izboljšanje fizične kondicije

Nevrofizioterapevtske tehnike:• NDT • PNF • Brunstrom• Rood• Carr in Sheppherd

8.10.2012

9

Sodobni terapevtski pristopi

• Z omejevanjem spodbujajoča terapija

• Hoja po tekočem traku• Vadba s pomočjo robotskih

naprav• Funkcionalna električna 

stimulacjia• Navidenzno okolje• Mentalna predstava / 

opazovanje / posnemanje

Rehabilitacijski postopki ‐ delovna terapija

Učenje dnevnih aktivnosti (osnovnih, razširjenih)

Funkcionalna delovna terapija

Svetovanje pri izbiri MTP, ki omogočajo lažjeizvajanje DA

Svetovanje pri prilagoditvi in opremi stanovanja

Testiranje vozičkov

8.10.2012

10

Rehabilitacijski postopki – motnje požiranja

Kompenzatorne tehnike (sprememba položaja glave, senzorna stimulacija, požiralni manevri, prilagojena hrana)

Hranjenje skozi NGS, PEG

Prehranska terapija

Rehabilitacijski postopki – motnje sporazumevanja

Vzpostavljanje najbolj ustreznega načina sporazumevanja z bolnikom

Spodbujanje razumevanja

Spodbujanje in razvijanje verbalne komunikacije

Svetovanje svojcem/poučevanje svojcev, kako olajšati sporazumevanje z bolnikom

8.10.2012

11

Kaj lahko naredimo za uspešnejše sporazumevanje z bolnikom z afazijo?

Sporazumevanje naj bo preprosto, vendar tako kot je običaj med odraslimi

Bolnik naj ima dovolj časa za odgovor

Če bolnik ne razume sporočila, ga je treba večkrat ponoviti

Ne nagovarjajte bolnika v hrupu

Obogatite svoje vedenje s kretnjami, uporabo predmetov, slik

Utrujenost in čustvena vznemirjenost neugodno vplivata na bolnikove sposobnosti sporazumevanja

Rehabilitacijski postopki – psihološka obravnava

Psihološka diagnostika

Psihoterapija

Kognitivna reha. terapija

Osebnostno‐vedenjske spremembe

nerazpoloženjenapetost

nemirumik

Čustvene spremembesplošno čustveno 

nazadovanjeznižana sposobnost obvladovanja čustev

zaskrbljenostdespresivnostzanikanje posledic 

bolezni

Upad umske zmogljivosti

oslabljena pozornost 

motnje pomnjenja

motnje učenja motnje mišljenja motnje delovanja

8.10.2012

12

Kognitivna rehabilitacijska terapija (CRT)

Namen: izboljšanje kognitivnih sposobnosti za obvladovanje vsakdanjega 

življenja.

Ponovno pridobivanje spretnosti • vadba ‐ izvajanja nalog• učenje prilagoditvenih strategij• zunanja pomagala

Ponovno pridobivanje spretnosti • vadba ‐ izvajanja nalog• učenje prilagoditvenih strategij• zunanja pomagala

Že ob pričetku rehabilitacijskega

programa je potrebno načrtovati,

kam bo pacient odpuščen po

zaključeni rehabilitaciji.

Vrnitev v domače okolje

Poučevanje svojcev/ skrbnikov

8.10.2012

13

Rehabilitacija v akutni fazi

Rehabilitacija je sestavni del zdravljenja.

Usmerjena predvsem v preprečevanje zapletov:

• Nastanek preležanin• Aspiracije / aspiracijske pljučnice• Motnje mikcije, odvajanja blata• Nastanek kontraktur• Preprečevanje GVT

+Zgodnja mobilizacija

Možganska kap = bolezen možganskega žilja, vzrok za motnje krvnega pretoka v možganih. Temu sledijo okvare možganskih struktur. 

Ishemična možganska kap

Znotraj možganska krvavitev

Subarahnoidna krvavitev

Rehabilitacija bolnikov po možganski kapi 

Klinična slika:

• delna ali popolna ohromitevpolovice telesa

• motnje govora, branja in pisanja

• motnje vida• nesposobnost zadrževanja

vode in blata• motnje požiranja• motnje zaznavanja in 

prepoznavanja• konstrukcijske motnje, 

apraksija, anosognozija• motnje pozornosti• motnje izvršilnih funkcij• motnje pomnjenja• demenca• motnje čustvovanja

8.10.2012

14

.So lahko napovedni 

dejavnik za slab funkcijski izid in smrtnost

Depresija

Nevropatska bolečina

Spastičnost

Padci

Aspiracijska plučnica

ESO, 2008

ZAPLETI, KI VPLIVAJO NA REHABILITACIJO

Spastičnost

Terapija:

• Pravilni položaji, vaje za ohranjanjegibljivosti sklepov, opornice, serijskomavčenje, kirurška korekcija

• Medikamentna terapija (tizanidine, dantrolene, baclofen)

• Botulin toksin, fenolni (alkoholni) blok

• Baclofen intratekalno

• gibalna motnja, za katero je značilno hitrostno odvisno ↑ toničnega refleksa na nateg (mišičnega napona)

• ↑ kitni refleksi s klonusom in razsojem• spazmi (fleksorski, ekstenzorski)• znak Babinskega• ↑ fleksorski  refleks• spastična distonija

8.10.2012

15

Vzroki:

• Adhezivni kapsulitis

• Trakcijsko kompresivna nevropatija

• Kompleksni reagionalni bolečinski sindrom

• Poškodba ramenskega sklepa

• Burzitis/tendinitis

• Ruptura rotatorne manšete

• Heterotopne osifikacije

Zdravljenje:

ES

I.a.injekcije

Kineziterapija

Pravilni položaji in opornice

Protibolečinska terapija

Bolečina v rami po možganski kapi

Lindgren et al., 2007

Prepoznavanje / zdravljenje depresije (SSRI, triciklični antidepresivi, suportivna psihoterapija, kognitivno‐vedenjska terapija)

Pri 15% ekstremna oblika čustvenih sprememb –patološko čustvovanje (psevdo‐bulbarno, patološki jok/smeh) 

Depresija / emocionalizem

Hackett & Anderson, 2005House et al., 2004

8.10.2012

16

Približno ¼ bolnikov, ki so vključeni v bolnišnične rehabilitacijske programe, pade. 

Padci

Dejavniki tveganja za padec:• Okvara kognitivni sposobnosti

• Depresija

• Več vrst zdravil

• Motnje zaznavanja

Pričakovan slab izid Verjetno slab izid

Daljši čas zmanjšana zavest

Inkontinenca, ki traja več kot tri tedne

Demenca

Senzorična afazija

Hemiplegija brez povrnitve motoričnih funkcij v prvem mesecu

Hujša bolezen pred možgansko kapjo

Motnje zaznavanja

Okvara desne hemisfere

Znatni izpad kognitivnih sposobnosti

Depresija hujše stopnje

Visoka starost

Predhodne kapi

Slabi socialno-ekonomski pogoji

Odsotnost družinske podpore

Rehabilitacija bolnikov po možganski kapi 

8.10.2012

17

Nezgodna poškodba možganov – huda poškodba glave lahko raztrga, pretrga živce, žile in tkiva v možganih ali okrog njih. Lahko se prekinejo živčne proge in nastopijo krvavitve ali huda oteklina 

možganov. 

Primarna okvara: okvara, ki nastane kot takojšnja posledica poškodbe možganov (kortikalna kontuzija, difuzna aksonskapoškodba)

Sekundarna okvara: nastane po primarni okvari (lokalna ishemija zaradi hematoma, akutnega hidrocefalusa, možganskega edema; anemija, hipotenzija, respiratorna insuficienca, zastoj srca) 

Rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi (NMP)

Glasgow Coma Scale (GCS) Odpiranje oči OSpontano 4Na nagovor 3Na bolečino 2Ni odziva 1Govorni odziv GOrientiran 5Zmeden 4Nepravilen 3Nerazumljiv 2Ni odziva 1Motorični odziv  MSledi povelju 6Lokalizira bolečino 5Umik na bolečino 4Fleksija na bolečino 3Ekstenzija na bolečino 2Ni odziva  1

Merilo stopnje poškodbe

Čas trajanja PTA Ocena PTA

Manj kot 5 min (zelo blaga okvara)

0

5 min – 1 ura(blaga okvara)

1

1 ura do 1 dan(zmerna okvara)

2

1 dan do 7 dni(huda okvara)

3

1 teden do 4 tedne(zelo huda okvara)

4

Več kot 4 tedne (ekstremno huda okvara)

5

8.10.2012

18

Vegetativno stanje = stanje budnosti brez zavedanja:• Bolnik se ne zaveda samega sebe in okolja;• Bolnikovi odzivi na vidne, zvočne, taktilne ali bolečinske dražljaje in 

njegovo vedenje niso vzdrževani, ponovljivi, namenski in hoteni;• Ni znakov razumevanja ali sporočanja govornih informacij;• Občasna budnost, ki se kaže kot ohranjen ciklus budnosti in spanja;• Ohranjene avtonomne funkcije hipotalamusa in možganskega debla, ki 

omogočajo ohranjanje življenjskih znakov ob podpori medicinske nege;• Inkontinenca za urin in blato;• Delno ohranjeni refleksi možganskih živcev in spinalni refleksi.

Stanje minimalne odzivnosti = določena mera odzivnosti, kljub stanju, ki posnema 

vegetativno stanja. Odzivi različno intenzivni, ponovljivi (kognitivno pogojeni)

Blaga NMP (izguba zavesti ≤ 30 min, PTA ≤ 24 ur, GCS 13‐

15, brez fokalnih nevroloških izpadov, neg. CT/MRI)

• motnje pozornosti, procesiranja informacij, pomnjenja

• razdražljivost, depresivnost, anksioznost

• glavobol, vrtoglavica, nespečnost, utrujenost, zaznavne motnje

Rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi (NMP)

Vegetativno stanje = stanje budnosti brez zavedanja:

Stanje minimalne odzivnosti = določena mera odzivnosti. 

Multisenzorna stimulacija

Stimulacija globokih možganskih jeder

Prehranjevanje

Preprečevanje preležanin

Preprečevanje aspiracije / aspiracijske pljučnice

Skrb za odvajanje vode, blata 

Preprečevanje nastanka kontraktur

Preprečevanje GVT

VZDRŽEVANJE STANJA IN PREPREČEVANJE ZAPLETOV

8.10.2012

19

Možganska okvara pogosto povzroči večjo ali manjšo stopnjo disfunkcije, ki je odvisna od tega ali je okvara omejena na določen predel (lokalizirana) ali obsežnejša (difuzna). 

Medicinski problemi po NMP• Motnje gibanja• Zaznavne in prepoznavne motnje• Motnje višjih psihičnih funkcij• Motnje sporazumevanja• Zlomi• Epileptični napadi• Hidrocefalus• Hipertenzija, tahikardija• Hipotalamopituitarne okvare • Okvare možganskih živcev• Heterotopne osifikacije• Zvišan mišični tonus in kontrakture• Motnje prehranjevanja (motnje požiranja, 

katabolizem)• Motnje delovanja sfinktrov anusa in sečnega mehurja• Bolečina• Glavobol• Motnje spanja• Agitirano, agresivno in dezinhibirano vedenje• Neiniciativnost• Nekritičnost do svojega stanja• Depresija • Anksioznost

Tetraplegija = popolna okvara motoričnih in senzoričnih funkcij v vratnem delu, ohromelost pod nivojem okvare.

Paraplegija = popolna okvara motoričnih in senzoričnih funkcij v prsnem ali ledvenem delu hrbtenjače, ohromelost pod nivojem okvare.

Tetrapareza, parapareza = nepopolne okvare hrbtenjače, vendar izraz ne opredeli stopnje okvare.

Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače

8.10.2012

20

C5 Feksorji komolca

C6 Ekstenzorji zapestja

C7 Esktenzorji komolca

C8 Fleksorji prstov

T1 Abduktorji prstov

L2 Fleksorji kolka

L3 Ekstenzorji kolena

L4 Dorzifleksorji stopala

L5 Ekstezor palca

S1 Plantarni fleksorji stopala

ASIA: Standard Neurological Classification of Spinal Cord Injury (Motor –key muscles, Sensory – key sensory points)

Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjače

C1‐4 C5 C6 C7 C8‐T1

Hranjenje Odvisen Samostojen  z nameščenimi pripomočki

Samostojen  z ali brez 

pripomočkov

Samostojen Samostojen

Osebna higiena

Odvisen Min.pomoč z nameščenimi pripomočki

Min. pomoč ali neodvisen s pripomočki

Neodvisen s pripomočki

Neodvisen

Oblačenje zg.dela

Odvisen Potrebujeasistenco

Neodvisen Neodvisen Neodvisen

Oblačenje sp. dela

Odvisen Odvisen Potrebuje asistenco

Malo asist. ali neodvisen spripomočki

Običajno neodvisen

Kopanje Odvisen Odvisen Nekaj asistence ali neodvisen s pripomočki

Nekaj asistence ali neodvisen s pripomočki

Neodvisen  s pripomočki

Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjačePričakovani funkcionalni izidi glede na nivo okvare

8.10.2012

21

C1‐4 C5 C6 C7 C8‐T1

Mobilnosti na postelji

Odvisen Pomaga Pomaga Samostojen ali malo asistence

Samostojen

Razbremenjevanje

Odvisen na iv. na ročni pogon

Pomaga Samostojen Samostojen Samostojen

Premeščanje Odvisen Potrebujeveliko pomoči

Potrebuje nekaj pomoči ali 

samostojen na  isti višini

Samostojen z/brez deske na 

isti višini

Samostojen

Vožnja vozička Samostojen z e.m. iv./ odvisen na ročni pogon

Samostojen z e.m. i.v./ 

samostojen/malo asistence na ročni pogon s prilagoditvami

Samostojen na ročni pogon na ravnem terenu

Samostojen,razen na neravnem terenu

Samostojen

Vožnjaavtomobila

Nesposoben Samostojen s prilagoditvami

Samostojen s prilagoditvami

Avto z ročnimi komandami ali prilagojenkombi

Avto z ročnimi komandami ali prilagojen kombi

Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjačePričakovani funkcionalni izidi glede na nivo okvare

T2‐9 T10‐L2 L3‐S5

DA (osebna higiena, hranjenje, oblačenje, kopanje)

Samostojen Samostojen Samostojen

Nadzor sečnega mehurja in anusa

Samostojen Samostojen Samostojen 

Premeščanje Samostojen Samostojen Samostojen

Hoja Stoja v opornem 

stojalu (samo za vadbo)

Hoja znotraj z ortozami

Možna hoja zunaj

Pripomočki za hojo OKGS + dokomolčnebergle ali hodulja

OKGS +dokomolčne

bergle

OKGS ali OGS + bergle ali spr. palica

Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjačePričakovani funkcionalni izidi glede na nivo okvare

8.10.2012

22

Medicinski problemi po okvarah hrbtenjače

• Motnje gibanja• Zaznavne motnje• Motnje odvajanje blata /urina• Motnje dihanja (n.phrenicus C3‐C5)• Preležanine• Spastičnost• GVT• Ortostaska hipotenzija• Avtonomna disrefleksija• Imobilizacijska hiperkalcemija• Gastrointestinalni zapleti (ileus, peptični ulkus, 

žolčni kamni)• Osteoporoza• Zlomi• Heterotopne osifikacije• Motnje termoregulacije• Anemija• Bolečina (mišičnoskeletna, nevropatska)• Post‐travmatska siringomielija• 4‐D sindrom (dependecy, depression, drug 

addiction, divorce).

Določitev pacientovih rehabilitacijskih potencialov 

Stabilno zdravstveno stanje

Značilnosti bolezni / poškodbe

Funkcionalno stanje

Fizična zmogljivost Sposobnost učenja

Razvrščanje v rehabilitacijske programeRazvrščanje v rehabilitacijske programe

8.10.2012

23

Rehabilitacija

Nevrofiziol. procesi 

okrevanja

Farmakološko zdravljenje

Tehnološka podpora

Prednosti dobro 

organizirane zdravstvene 

službe

Zaključek