Algoritme Tatalaksana Kejang Akut dan Status Epileptikus pada Anak

Algoritme Tatalaksana Kejang Akut dan Status Epileptikus pada AnakStatus Epileptikus pada AnakStatus Epileptikus pada Anak

Yazid DimyatiDivisi Saraf Anak

Departemen IKA FKUSU / RSHAM MedanUKK Neurologi / IDAI 2006

PendahuluanPendahuluan

Kejang merupakan petunjuk adanya gangguan fungsi sel-sel neuron di susunan saraf pusat

2

Kejang merupakan tanda serius suatu penyakit yang mendasarinya

Penatalaksanaan kejang sering tidak adekuat sehingga kejang sulit dikontrol

Penyebab Kejang pada AnakPenyebab Kejang pada Anak Kejang demam Infeksi

Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis Keracunan : alkohol, teofilin, kokain Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia,

hipernatremia, hipoksemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, gangguan asam basa, defisiensi

3

hipomagnesemia, gangguan asam basa, defisiensi piridoksin, gagal ginjal, gagal hati

Gangguan metabolik bawaan Trauma kepala Penghentian obat anti epilepsi mendadak Lain-lain: ensefalopati hipertensi, tumor otak,

perdarahan intrakranial Idiopatik

Sumber: Modifikasi dari Schweich dan Zempsky (1999)

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Apapun jenis dan etiologi kejang yang kita hadapi kita harus melakukan langkah langkah penanganan sebagai berikut :

4

Manajemen jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi yang adekuat

Terminasi kejang dan pencegahan kembalinya kejang

Obat untuk menghentikan kejang akut dan mencegah kejang berikutnya

Obat untuk menghentikan kejang akut dan mencegah kejang berikutnya

Anti konvulsan dengan masa kerja singkat, penghentian kejang akutObat Pemberia

nDosis Ulangan Kecepatan

pemberianKomentar

Diazepam

Diazepam

Lorazepam

IV, IO

Rektal

IV, SL, IO

0,3 mg/kgMaks 10 mg0,5 mg/kgMaks 10 mg0,1 mg/kg

5 menit

Tiap 5-10 menit2 kali tiap 10

< 2 mg/menit

< 2 mg/menit

Tanpa dilarutkan

Harus dilarutkan

5

Midazolam

Fenitoin*

Fenobarbital*

IM

IV, IO

IV

Maks 4 mg0,2 mg/kgMaks 10 mg20 mg/kgMaks 1000 mg(30 mg/kg)20 mg/kgMaks 600 mg(30 mg/kg)

menit2 kali tiap 5 -10 menitTambahkan 5 mg/kg ivbila masih kejang

1 mg/kg/menit

1 mg/kg/menit

Hipotensi, depresi nafasHipotensiDepresi nafasHipotensi, aritmia,Harus larutan non-glukosa

Pilihan utama neonatusDepresi napas, terutamasetelah diazepam

Bila telah dengan fenitoin dan fenobarbital dapat diberika lagi 5 mg/kg. Dosis berikutnya berdasarkan kadar antikonvulsan darah

Iv = intravena, im = intramuskular, SL = sublingual, PR per rektum, IO = intraoseus

Pemeriksaan untuk mencari etiologi kejangPemeriksaan untuk mencari etiologi kejang

Dilakukan secara individual sesuai dengan kasus masing masing

Penyebab tersering adalah kejang demam Bila etiologi belum jelas dapat diperiksa :

6

Bila etiologi belum jelas dapat diperiksa : Darah lengkap, AGDA, elektrolit, fungsi hati,

fungsi ginjal, KGD, kultur darah Kadar obat dalam darah Pungsi lumbal CT scanning

Beberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khususBeberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khusus

Kejang lama atau kejang berulang Status epileptikus

7

Status epileptikus Status epileptikus refrakter

Protokol penatalaksanaan kejang akut dan status epileptikus pada anakProtokol penatalaksanaan kejang akut dan status epileptikus pada anak

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baik1-5 menit Diazepam

Midazolam

0,3 mg/kg iv , maks 10 mg0,5-0,75 mg/kg PR0,2 mg/kg im

Kejang belum berhenti dalam 5-10 menit, ulang dengan dosis dan cara sama10 menit Diazepam 0,3 mg/kg iv , maks 10 mg

0,5-0,75 mg/kg PR

8

15 menit

35 menit

MidazolamFenitoin

Fenobarbital

0,5-0,75 mg/kg PR0,2 mg/kg im20 mg/kg iv maks 1 gramIv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl (infus 1 mg/kg/menit)20 mg/kg iv, bolus 5-10 menit infus 1 mg/kg/menit)hati-hati depresi pernapasan

Bila masih kejang setelah 10 menit pemberian fenobarbital, terapi sebagai status epileptikus refrakter45-60 menit Midazolam IV

infus*bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-04 mg/kg/jamPertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kgBila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazolam 1 ug/menit setiap 15 menit

+ konsul divisi neurologi

Status EpileptikusStatus Epileptikus

Definisi Kejang 30 min atau kejang berulang

tanpa pemulihan kesadaran

9

tanpa pemulihan kesadaran Untuk terapi kejang 5 min

80 % kejang pd anak berhenti sendiri Kalau di IGD masih kejang kita harus bertindak

menghadapai anak dgn SE

10

GuidelinesGuidelines

Belum ada yang baku APLS ( Advance Pediatric Life Support )

Banyak dipakai secara luas Practical Based

The Working Party on Status Epilepticus

11

The Working Party on Status Epilepticus( British National Guidelines ) Evidence Base Hanya ada 2 RCT Adopsi studi dewasa Pengalaman ahli neuropediatri

Bagaimana di Indonesia ?Bagaimana di Indonesia ?

UKK neuropediatri belum ada menyusun pedoman tapi ada rencana membuat

Anti konvulsan terbatas Diazepam

12

Phenytoin Phenobarbital Midazolam

Perlu ada pedoman, tidak bisa menuggu

Kejang1. ABC2. Monitor tanda vital3. Pulse oxymetri & monitor ECG4. Periksa KGD dgn glucostick

Pasang infus IV

Beri Glukosa 5 ml/kg Dextrose 10% ( Anak )

13

Terapi antikonvulsan

Anamnesa dan Pem. Fisik Epilepsi ? Trauma ? Tanda neurologi fokal ? Infeksi, peny hati / ginjal, narkoba

LaboratoriumDarah lengkapElektrolit dan CaAGDAFungsi hepar dan ginjalToksikologi Kadar serum OAE Etiologi

Terapi

1.

2.

3.

Diazepam

Phenytoin

Kejang +

Diazepam

Kejang +

Kejang +

14

0 10 40 50 60 70 8020 30

Waktu ( menit )

4.

5.

Phenobarbital

1. Midazolam

2. Thiopenton

Kejang +

Kejang +

ICU ICU

RCTRCT

Problem Intervention Comparable OutcomeStatus Epileptikus

Lorazepam (LZP) Diazepam (DZP) SR LZP 70% SR DZP 65%

Status Epileptikus

Lorazepam (LZP)

1. Phenobarbital (PHB)2. Diazepam (DZP) +

SR LZP 64.9% SR PHB 58.2%

15

Epileptikus (LZP) 2. Diazepam (DZP) + Phenytoin (PHT)

3. Phenytoin (PHT)

SR PHB 58.2% SR DZP + PHT 55.8% SR PHT 43.6%

LZP > PHT ( p = 0.002 )