Mengetahui Tentang Aspek Hukum Rekam Medik

8/3/2019 Mengetahui Tentang Aspek Hukum Rekam Medik

http://slidepdf.com/reader/full/mengetahui-tentang-aspek-hukum-rekam-medik 1/25

PEDDAH IMOY CIBRO



DEFENISI REKAM MEDIS

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yaitu :Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain

identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau doktergigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalamrangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan

dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat pentinguntuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapatmemberikan informasi dalam menentukan keputusan baikpengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter ataudokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yangberlaku.



ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga olehinstitusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atauperaturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpancatatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut pentingsebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah.

Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisitentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yangdilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium,prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembanganpasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatanuntuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dantanda tangan kehadiran dokter.

Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukumpemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yangmenggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harusmelalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatantersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan denganmenggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan.



Aspek hukum:1. Mempunyai nilai hukum2. Isinya menyangkut masalah adanya jaminan

kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangkausaha menegakkan hukum serta penyediaan bahantanda bukti untuk menegakkan keadilan



Rekam medis yang bermutu adalah:1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur

secara benar2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang

dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir

yang diukur5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan

konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan9. Terjamin kerahasiaannya10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.



Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan

aspek hukum adalah:1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan

langsung2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap

tidak dilakukan3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi

paraf 5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat

berakibat fatal.b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis, apabila

rekam medis ini sampai ke pangadilan.



6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh ataumengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yanglainnya.

7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf,sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex

atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.

9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untukperbaikan tanpa menghapus isi yang salah.10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara

apapun karena bisa dikenai pasal penipuan.



A. Kegunaan rekam medis1. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat.4. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan tenaga

kesehatan6. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan,

dipertanggungjawabkan dan laporan.



B. Kepemilikan rekam medis.1. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan:a. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan.b. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam

penyembuhan pasienc. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli.Direktur RS bertanggungjawab atas:a. Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medisb. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak

2. Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekammedis. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijagakerahasiaannya.



3. “Milik umum ”, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi,

pengadilan, dsb)

Semua informasi yang terkandung dalam rekam medisadalah rahasia oleh karena itu, pemaparan isi rekam medis harusseijin pasien, kecuali:

1. Keperluan hukum2. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan

pasien/keluarganya.3. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri4. Riset/edukasi5. Kontrak badan atau organisasi pelayanan.



C. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaanLaporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil

pemeriksaan , pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien.Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenangkarena menyangkut individu langsung si pasien.Pemberitahuan kepada pasien.keluarga pasien harus oleh dokter yang

merawat.2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaanIdentitas pasien: nama, alamat.Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk

ketenangan dan keamanan rumah sakit)a. orang terpandang/pejabatb. atas permintaan pasienc. buronan



D. Sumber-sumber yang mengikat:1. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei

1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasiendapat dikenakan sanksi antara lain:

KUHP 1365 sampai dengan 1367 :barang siapa yang sengajamembuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya olehkarena jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarangmaupun yang dulu, dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enamratus rupiah uang lama.



E. Rekam Medis melindungi 3 unsurRekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien,

rumah sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihakmelengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.

Dasar hukum rekam medis di Indonesia.1. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia

Kedokteran.2. Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan3. Keputusan menteri kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan

Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan:a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.b. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.4. Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam

Medis



F. Persetujuan PasienPasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan:1. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui

usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisanatau tertulis)

2. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatandilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untukmenyelamatkan jiwa pasien

3. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkanpernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatuinformasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadappasien. Pada informed consent, pasien sendiri yang harusmenandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampuatau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri).



Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akantimbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kalipengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada

tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengandilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasienmendapat penjelasan dari petugas penerima di tempatpendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalahuntuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan

prosedur diagnostik, pelayanan rumah sakit danpengobatan medis. Yang kedua adalah persetujuan khusus(informed consent ). Penandatanganan persetujuan inidilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di atas,misalnya pembedahan.



G. Standar informasi dalam Berkas Rekam MedisRekam medis terdiri dari dua bagain, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan klinik

mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada dirumah sakit.

Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, danpendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki:

1. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan,2. Riwayat penyakit pasien secara lengkap,3. Laporan pemeriksaan fisik4. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang

berwenang. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jaminstruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab.

5. Observasi, segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi.6. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik, yaitu laboratorium,

radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter, dan sebagainya. Untuk laporan operasiharus memuat informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dandiagnosis pasca bedah.



Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindunganhukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segalacatatan tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tandatangan dokter yang merawat, tanda tangan pasien yangbersangkutan, dan lain-lain. Dengan kata lain, rekam medisdapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan

yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun olehtenaga kasehatan yang berwenang. Berkas rekam medis jugamenyediakan data untuk membantu melindungi kepentinganhukum pasien, dokter dan penyedia fasilitas pelayanankesehatan. Catatan ini juga menyediakan data yang dapatmelindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasuskompensasi pekerja, kecelakaan pribadi atau malpraktek.



Ketentuan yang berkaitan dengan

masalah rekam medisDalam UU No 29/2004 terdapat beberapa ketentuan yang berhubungan dengan

penyelenggaraan rekam medis, yaitu tentang Standar Pelayanan, PersetujuanTindakan Kedokteran, Rekam medis, Rahasia Kedokteran dan Kendali mutudan kendali biaya. Sebagian besar ketentuan hukum tersebut adalah ketentuan

yang telah diterbitkan dalam bentuk peraturan perundangundangan lain. Dibawah adalah ketentuan tersebut:1. Pasal 44 ayat (1) menyatakan bahwa “dokter dan dokter gigi dalam

menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanankedokteran dan kedokteran gigi”.

2. Pasal 45 ayat (5) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran dankedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan denganpersetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikanpersetujuan”

3. Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap dokter atau dokter gigi dalammenjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”.

4. Pasal 46 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksudpada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerimapelayanan kesehatan”



5. Penjelasan pasal 46 ayat (3) menyatakan bahwa : “yang dimaksud dengan petugasadalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayananlangsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakanteknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tandatangan dapat digantidengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number)

6. Pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinansarana pelayanan kesehatan”.

7. Pasal 49 ayat (2) menyatakan bahwa “dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis”, dengan penjelasan bahwa“yang dimaksud dengan audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadapmutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekammedisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis”.

8. Pasal 79 menyatakan bahwa “Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu)tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000.00 (lima puluh juta rupiah) setiap dokterdan dokter gigi yang (b) dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimanadimaksud dalam pasal 46 ayat (1)”



Memang masih banyak ketentuan hukum lain di dalam UU no29/2004 di bidang pelayanan rekam medik yang juga penting,namun uraian ayat-ayat di atas sangat berkaitan dengankelengkapan pengisian rekam medis yang saat ini sedang

dijadikan isu utama.Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam medis dalampasal 15 dan 16 menyebutkan butir-butir minimal yang harusdimuat dalam rekam medis, misalnya untuk pasien rawat inapsetidaknya memuat informasi tentang identitas pasien,anamnesis, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis,persetujuan tindakan medik, catatan perawatan, catatanobservasi klinis dan hasil pengobatan dan resume akhir danevaluasi pengobatan. Sayang sekali bahwa format dan seberapa

jauh “kelengkapan” isi rekam medis tidak atau belum diuraikandisuatu peraturan pun.



kewajiban pengadaan rekam medis

Kewajiban pengadaan rekam medis bagi setiap sarana pelayanan kesehatan sudahdiberlakukan sejak 1989 melalui permenkes no 749a, termasuk ke dalamnya adalahpengisian rekam medis dengan akurat, lengkap dan tepat waktu. Namun demikiansanksi administratif yang diberlakukan pada Permenkes diubah menjadi sanksi pidanapada UU Praktik Kedokteran. Harapan pembuat UU adalah agar para klinisi menjadilebih bertanggungjawab dalam mengisi rekam medis.

Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan dan keakurasianpengisian rekam medis. Di dalam praktik memang dapat saja pengisian rekam medisdilakukan oleh tenaga kesehatan lain (perawat, asisten, residen, co-ass), namun dokter yang merawat pasienlah yang memikul tanggungjawabnya. Perlu diingat bahwakelengkapan dan keakuratan isi rekam medis sangat bermanfaat, baik bagi perawatandan pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagikepentingan penelitian medis dan administratif.

Petugas rekam medis atau profesional manajemen informasi kesehatan wajib berupayauntuk memastikan bahwa pendokumentasian dilakukan dengan baik, pengkodeandilakukan dengan benar, menyampaikan informasi kesehatan hanya dengan prosedur yang sah, mengolah data rekam medis dengan baik, memanfaatkan data rekam medisuntuk kepentingan pengendalian mutu layanan kesehatan, dan menyadari bahwakomputerisasi rekam medis sangat membantu segala upaya pengelolaan tetapimemiliki dampak lebih terbuka sehingga aspek kerahasiaan menjadi tertantang.

Dokumentasi yang dianggap tidak dapat diterima adalah melakukan pencatatan mundurdan pengubahan catatan disesuaikan dengan hasil layanan yang terjadi. Fraud danabuse di bidang pendokumentasian dan pengkodean harus bisa dicegah, sepertimengkode sedemikian rupa agar pembayaran menjadi lebih besar, misrepresentasiatau untuk tujuan menghindari konflik.



PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN REKAMMEDIS SESUAI PERMENKES NO. 269/MENKES/PER/III/2008

Dalam artikel yang lalu telah disampaikan tentang bagaimana pemusnahanrekam medis. Saat ini kami akan memberikan informasi tambahan tentangpenyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis sesuai PermenkesNo. 269/MENKES/PER/III/2008. Sesuai Permenkes tersebut dijelaskan antaralain:

I . Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola danpemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejakpasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.

Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang danpersetujuan tindakan medik.

Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.

Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk olehpimpinan sarana pelayanan kesehatan.



II. Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekammedis harus memenuhi aturan sebagai berikut:

Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobatterakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapatdimusnahkan.

Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayatpemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, doktergigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanankesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka denganketentuan:Untuk kepentingan kesehatan pasien. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak menyebutkanidentitas pasien.Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan saranapelayanan kesehatan.



SesuaiKetentuanPermenkesNo.269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat

menjalankan pengelolaan rekam medis di rumahsakit maupun non rumah sakit. Dokter, dokter gigidan petugas lain, pengelola dan pimpinanharus menjaga kerahasiaan rekam medis sertadapat memanfaatkan rekam medis sesuaiketentuannya.



Documents

Mengetahui Tentang Aspek Hukum Rekam Medik