**Hur noga kan det vara egentligen?

Preanalytik, biologisk variation och kvalitetskrav

Vad hnder med den diagnostiska skerheten?Mats BergstrmUnilabsKlinisk kemi

**Mayokliniken94% av all objektiv information i journalerna hrrr frn laboratoriemedicinska procedurer

60-70% av kritiska beslut hnger p labdata

**Allmnna kompetenskrav fr provnings- och kalibreringslaboratorier (ISO/IEC 17025:1999)

5.7 PROVTAGNING

5.7.1 Laboratoriet skall ha en provtagningsplan och rutiner fr provtagning..Provtagningsplanen och provtagningsrutinen skall finnas tillgngliga p den plats dr provtagning utfrs

5.7.2 Nr en kund krver avsteg frn, tillgg till eller undantag frn dokumenterade provtagningsrutiner, skall dessa dokumenteras i detalj.

5.8 Hantering av prov- och kalibreringsobjekt

5.8.1 Laboratoriet skall ha rutiner fr transport, mottagning, hantering, skydd, frvaring..

5.9 Kvalitetsskring av provnings- och kalibreringsresultat

Laboratoriet skall ha kvalitetsskringsrutiner fr att vervaka validiteten av de provningar och kalibreringar som det tagit sig.

**

Kliniska laboratorier Srskilda krav p kvalitet och kompetens(ISO 15189:2003)

5.4 Pre-analytiska rutiner

5.4.1 Remissen skall innehlla.

5.4.2 Srskilda instruktioner fr korrekt provtagning och hantering av primrprover skall dokumenteras och implementeras

5.4.3 Provtagningsanvisningarna skall inkludera.

Frteckning ver tillgngliga underskningar

Information och instruktion till patienterna

Information fr anvndare av laboratorietjnster

**

Kliniska laboratorier Srskilda krav p kvalitet och kompetens(ISO 15189:2003)

5.4.6 Laboratoriet skall vervaka att prover har transporterats till laboratorieta) Inom den tidsramb) Inom ett temperaturintervall som specificerats

5.6 Kvalitetsskring av underskningsmetoder5.6.1 Laboratoriet skall skapa ett internt kvalitetskontrollsystem

5.6.2 Laboratoriet skall bestmma oskerheten i resultaten. Oskerhetsbidrag som r av betydelse skall beaktas.

5.8 Resultatrapportering

5.8.5 Rapporten skall ange om kvaliteten p primrprovet som mottagits varit olmplig fr underskning eller kan ha pverkat resultatet.

5.8.11 Laboratorieledningen i samverkan med frgestllaren skall uppstlla turn-around-tider (TAT) fr varje underskning. Turn-around-tider skall motsvara kliniska behov.

**Vad har gjorts?Visst fokus p preanalytik

Minimering av analytisk oskerhet (imprecision)

terkommande mtning av bias

**FelOklart begrepp!

Variation bttre om man vill beskriva de naturliga fluktuationerna i mtningar/underskningar

r mjligen fel om man undersker fel patient? Eller gr fel underskning?

**Var uppstr variationer (fel?)Preanalytiskt

I patienten (pre-preanalytiskt)Biologisk variationStr/ligger, morgon/kvll, tit ngt konstig

ProvtagningKap/vens, rrtyp

TransportTid, temperatur

OmhndertagandeCentrifugering, frvaring

**Var uppstr, fortsI analysen

ImprecisionOm man mter mnga ggr p samma prov s blir det inte samma resultat varje gng

BiasDlig riktighet (dlig accuracy)

**Var uppstr, fortsPostanalytiskt

Svarsrapportens utformningEnheterITPostbefordranBedmning av svar

**Vad dominerar?Antal misstagRoss & Boone 1989AnalysPreanalysPostanalys

*Variationens storlek?*Kan vara mkt strre!

**Preanalytik

*Exempel, preanalysFist ClenchingFreeze and Thaw CyclesGlass ContainersGlass SyringesGlasswareGrapefruitGrowthHematocritHeredityI.M. Injections

Ice-WaterIncomplete ClottingIndwelling CatheterInterindividual VariationIntraindividual VariationLack of ExerciseLicoriceLithium HeparinMarriageMenopause*

*Exempel, fortsNicoretteNoiseNon-fresh SpecimenNose BlowingObesityOld AgePediatric Reference IntervalPhysical TrainingPlastic Syringes

Pneumatic TubePreservative TabletsProlonged FastingProlonged IllnessPsychological StressPubertyRefrigerationRoom TemperatureSeasonal VariationSerum Separators

*

**Precision och riktighetBra precision och riktighetDlig precision men bra riktighetBra precision men dlig riktighetDlig precision och riktighet

**Hur mter vi?Preanalytiska orsakerKan underskas i studier men mkt svrare i dagligt arbete

Kan titta p transporttider, gra revisioner (flja hela kedjan), skicka temperaturmtare med prov-transporter

Titta p markrer fr t ex provtagning i dropparm, fel prov-tillsatser

**Hur mter vi?Analytiska orsakerAnalytisk variation:

ImprecisionAnalysera mnga gnger, berkna Variationskoefficient (CV%)CV anger statistisk variation (95% av upprepade mtningar ligger inom spannet medelvrde +/- 2*CV

RiktighetJmfra med referensmetod, eller knd substans eller anvnda externa kontrollprogram, patientmedelvrden

**MetodkravLmplig fr frgestllningen?ReproducerbarBiologisktAnalytisktPrecision?Accuracy/bias?Total error?Frekomst av drop-outs

**Hur skaffa kriterier fr erforderlig kvalitet?Frga anvndareKundstyrtKrav frn myndigheterKrav frn organisationerBsta mjligaStateof-the-art - en kvalitet som betraktas som rimlig att uppnBiologiskt baserade mlMan tager vad man haver

**Hela kedjanVal av analysBiologisk variationDygns-, ssongsvariationKnsvariationPreanalytikBestllningProvtagningsvariationTransportCentrifugeringLagring

**Hela kedjan.fortsAnalytisk accuracy (riktighet)

Analytisk imprecision (CVa)

PostanalytikSvarsrutinerReferensvrdenBedmning av svar

**Biologisk variationInom individCVwMellan individerCVbHuvudsakligen studerat hos friskaStrre vid sjukdomT ex hos njursjuka 1,2 - 2,0 ggr strre n hos friska!

**Biologisk variation

AnalysInomCVw%MellanCVb%ALAT2442Ca1,92,8LPK1120Albumin3,14,2

**Biologisk variation

AnalysInomCVw%MellanCVb%Jrn2723Kreatinin413GT1441Hemoglobin37

*Biologisk variation, ml fr analyskvalitet*

Scand J Clin Lab Invest. 2000 Dec;60(8):733-5. Current databases on biological variation: pros, cons and progress. Ricos C, Alvarez V, Cava F, Garcia-Lario JV, Hernandez A, Jimenez CV, Minchinela J, Perich C, Simon M. Biochemistry Department, Vall d'Hebron General Hospital, Barcelona, Spain.

**Analytiska mlImprecision, I (Cva)I < 0,5CVw Hb 1,4%BiasB < 0,25 [CVw2 + CVb2]0,5 Hb 1,8%Total errorTE < 1,65 I + B Hb 4,1%

**Hur stor ndring krvs?Statistik:Skillnaden mellan tv mtningar mste vara strre n: 20,51,96 [CVw2+CVa2]0,5fr statistiskt sker ndring.

Ex om Hb = 100 g/L; CVw= 3%; Cva = 4%:fordras att Hb ndras > 14 g/L fr 95% skerhet

**Dlig riktighet (Bias)Ger risk fr felaktiga beslut

Frsenar, orsakar fljdanalyser

r dyr fr sjukvrden

- Den mste allts minimeras!

**Vad hnder vid bias?3 Hb-instrument, alla med CVa=5% men bias = -10, +/- 0 och +10 g/L(Total CVa =9,3%)

Om patientens prover alltid analyseras p samma instrument msteHb-diff >16,2 g/L

Om han fladdrar mellan alla tre instrumenten mste:Hb-diff >28,9 g/L

*Beslutsunderlag*tgrd e 58 dgr!tgrd e 89 dgr!tgrd e 82 dgr!tgrdsgrns

**Kostnader vid bias - CaAntal uppfljande PTH

CalciumAntal patAntal PTHPTH Per pat2,23-2,5 78,232 1,3980.0182,53 4,070 112 0.0282,55 2,862 306 0.1072,58 1,909 315 0.1652,60 1,282 360 0.2812,63 850 277 0.3262,65 568 224 0.3942,68351 165 0.4702,70 258 126 0.4882,73 179 98 0.5472,75 133 77 0.5792,78 94 43 0.4572,80 66 39 0.5912,83 54 38 0.7042,85 30 18 0.6002,88 29 19 0.6552,90 29 20 0.6902,93 17 10 0.5882,95 14 10 0.7142,98 32 25 0.7813,00 85 52 0.612

**Kostnader vid bias0,0250,0750,1250,175-0,025-0,075-0,0750,025Stigande Ca

**Kostnader vid bias0,03 mmol/L0,12 mmol/L

*EqualisEQUALIS r ett fretag som gs av Sveriges Kommuner och Landsting, Svenska Lkaresllskapet och Institutet fr Biomedicinsk Laboratorievetenskap.

Till EQUALIS finns ett antal expertgrupper knutna som fretrder s gott som alla discipliner inom laboratoriemedicin i Sverige. Expertgrupperna r rdgivande i medicinska och tekniska frgor inom respektive verksamhetsomrde. De deltar i utformandet av kvalitets-skringsprogrammen samt i utvrdering av resultaten.*

**

**

**

**

**

**

*

*Vanliga frgorThyreoideaMissbrukstesterAlkoholmarkrerKoagulationr det hr urin? Exsudat? Transudat?Variantlymfocyter ????

*TSHPatientcomplianceSlutar grna med levaxinetTSH kan stiga snabbt!Ser det allmnt konstigt ut:Non-thyroidal illnessLkemedelI enstaka fall heterofila antikroppar

*MissbrukstesterUrinprover oftastStmmer vrdet med uppgivet intag? mkt svr frgaOpiaterHostmedicin!Passiv rkning? Knappast!Cannabis sitter kvar lnge!Diazepam, oxazepam: lnge!

*AlkoholmarkrerCDT HPLC kontra immunoassayGrnsvrdenVad str ett frhjt vrde fr?Vad gr jag patienten frnekar?ETG, PhEt

*Urin?Na, K, kreatinin i vtska + plasmaExsudat: fr kap med kad perm, prot mer plasmalik (inflam, tumr) kvot 0,5-0,6, rel mkt LDTransudat: fr kap, rel lg prot(alb) halt < 25 g/L, kvot 0,3-0,5Mkt bili rel alb: bldn?

*KoagulationBldningstidUselt test (se LT!) (tradition, dubbla budskap)Basutredning:Bldning: PK, APT, vW Ag, vW akt f VIII, CRPVentrombos: AT, Prot C och S, f VIII, Lupus antikoagulans, APC-resistens (f V-mut), Protr-mut, PK, CRPArtr: Lupus, f VIIa, f VIII, PAI-1, CardiolipinAK, CRP

*VariantlymfocyterAtypiska lymfocyterVirocyterMcKinleyceller..Signifikans?

*Vad kostar det?Svrt med jmfrelserAbonnemangsformerDelvis budgetfinansieringMedvetna val fr att puffa fr en analys eller avskrcka frn denMedvetet val drfr att det r de enkla analyserna som svarar fr huvuddelen av kostnaderna (egalt vad specialanalyserna kostar!)

*HuvudlinjerRutinKemi (Na, K, Krea, ALAT)Hematologi (Hb, LPK)ImmunmetoderEnkla (CRP, albumin)Mindre enkla (FSH, BNP)Manuella metoder

*Ex frn SrmlandTillkommer ev overhead i LtS!Glukos 16,90Hb 16,25K 15,38CRP 32,60TSH 69,77C-peptid 141,69Diff221,85Metylmalonat 516,94Proteinfraktioner 578,74Tau-protein 1004,00