LP KGD

MATA AJAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT I

Laporan Pendahuluan Praktikum

Water Seal Drainage (WSD)

Central Venous Pressure (CVP)

Analisa Gas Darah (AGD) dan Pengambilan Darah Arteri

Suctioning

Widya Rama S.

0706271273

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

2011

1. Water Seal Drainage (WSD)

Selasa, 3 Mei 2011


KEPERAWATAN GAWAT DARURAT I

Widya Rama S., 0706271273

PengertianMekanisme pernapasan normal bekerja atas prinsip tekanan negatif, yaitu tekanan

dalam rongga dada lebih rendah dari tekanan atmosfer sehingga udara dapat bergerak ke paru selama inspirasi. Jika dada dibuka, untuk alasan apa saja, akan terjadi kehilangan tekanan negatif, yang dapat mengakibatkan kolaps paru.

Pemasangan selang dada bertujuan untuk memulihkan tekanan negatif dalam ruang intrapleural. Tujuan ini dicapai dengan membuang akumulasi udara atau cairan (mis. darah) dari dalam ruang pleural. Akumulasi tersebut biasanya diakibatkan oleh trauma, penyakit pernapasan kronis, atau bedah toraks. Selang dada dipasang ke dalam rongga torakik klien dan dihubungkan pada sistem WSD.

TujuanMencegah udara masuk kembali ke dalam ruang pleural ketika akumulasi udara atau cairan dialirkan dari ruang pleural

Jenis Drainase1. Sistem satu botol

Hanya menggunakan gaya gravitasi untuk mendorong drainase udara atau cairan dari ruang pleural. Sistem satu botol biasanya digunakan untuk mengatasi neumotoraks

2. Sistem dua botolBotol pertama digunakan sebagai penampung cairan dan udara dan botol kedua digunakan untuk mengatasi hemotoraks (darah), hemopneumotoraks (darah dan udara), dan efusi pleural (cairan serosa)

3. Sistem tiga botol

Selasa, 3 Mei 2011




Fungsi dua botol pertama adalah sama seperti pada sistem drainase dua botol, dan botol ketiga dihubungkan pada alat pengotrol suction. Sistem ini dapat digunakan untuk kondisi-kondisi seperti yang disebutkan di atas

4. Sistem disposable komersial (mis. Pleur-evac, Thoraclex, Argyle)Bekerja baik sebagai sistem dua botol (tidak terdapat mesin pengisap) atau sebagai sistem tiga botol (ketika tersedia mesin pengisap). Penggunaannya membutuhkan air steril dan bergantung pada instruksi pabrik pembuatnya

Peralatan

1. Trai selang dada yang terdiri dari kasa 10 x 10 cm, larutan antiseptic, sarung tangan steril, lidokain 10% tangkai scalpel dengan pisaunya, beberapa spuit Non-Luer-Lok (10 dan 30 ml), sutera, klemp, forsep, gunting, peralatan balutan steril.

2. Selang dada dalam berbagai ukuran dengan obturator, sistem drainase, air atau normal salin steril, spuit Asepto steril 60 ml, alat pengisap, selang-selang drainase, plester adesif, klemp Kelly berujung karet (dua buah untuk setiap selang dada)

Prosedur

1. Kaji status pernapasan dan jantung klien sebelum dan selama prosedur2. Teteapkan lapang steril dan siapkan trai pemasanagan selang dada3. Siapkan sistem drainase. Pastikan sistem drainase apa yang akan digunakan. Kaji

integritas sistem terhadap patensi sambungan selang-selang, sterilitas, lubang

Selasa, 3 Mei 2011




udara terbuka, apakah selang telah terbenam dengan sesuai pada botol, dan sambungan-sambungan selang lainnya

4. Hubungkan ujung distal selang dada ke sistem drainase5. Jika terpasang dua selang dada, sambung keduanya ke sistem drainase

menggunakan penghubung “Y”6. Pastikan bahwa semua stopper dan hubungan terpasang dengan kuat7. Amankan semua sambungan dengan plester adesif8. Lepaskan sarung tangan dan buang di tempat yang sesuai. Cuci tangan9. Jika klien dapat menoleransi, baringkan klien dalam posisi semi-Fowler atau high-

Fowler10. Evaluasi status pernapasan dan jantung klien11. Secara periodic evaluasi klien terhadap terjadinya pneumotoraks tensi. Jika terjadi,

periksa selang dada terhadap adanya sumbatan. Beritahukan dokter12. Periksa (setiap jam untuk klien pasca-operatif baru; setiap jam untuk klien dengan

drainase banyak; dan setiap delapan jam untuk semua klien dengan selang dada), dan catat drainase selang dada yang tertampung pada botol penampung termasuk warna drainase (jangan buang drainase yang tertampung)

13. Catat prosedur

Evaluasi

Respons yang diharapkan:

1. Membuang udara, cairan atau darah dari ruang pleural berhasil dilakukan sejalan dengan pemulihan tekanan negatif

2. Bunyi napas yang terauskultasi membaik dan klien secara subjektif mulai “merasa lebih baik”

3. Hasil pemeriksaan AGD terakhir lebih normal

Respons yang tidak diharapkan:

1. Pembuangan udara, cairan, atau darah dari ruang pleural tersumbat, kemungkinan karena malfungsi pada sistem drainase

2. Tekanan negatif tidak pulih, mungkin karena terjadi kebocoran udara3. Bunyi napas yang terauskultasi tidak menunjukkan perbaikan dan dapat

menyimpang4. Klien mengeluh sesak napas yang berkepanjangan5. Hasil pemeriksaan AGD tetap tak berubah dan bahkan menyimpang6. Terjadi pneumotoraks tensi

2. Central Venous Pressure (CVP)

Selasa, 3 Mei 2011




Central Venous Pressure (CVP) atau Tekanan Vena Sentral adalah tekanan di dalam atrium kanan atau vena-vena besar dalam rongga toraks. Pemantauan CVP merupakan pedoman untuk pengkajian fungsi jantung kanan dan dapat mencerminkan fungsi jantung kiri apabila tidak terdapat penyakit kardiopulmonal. Kateter vena sentral (kateter dan slang sentral) dimasukkan ke dalam sebuah vena yang besar, seperti vena subklavia atau vena jugularis internal dan diteruskan sampai ujung kateter berada di dalam atau di area yg sangat dekat dengan atrium kanan jantung. Pemasangan kateter ini merupakan prosedur aseptik dan radiografi dada (foto sinar x) yang dilakukan setelah pemasangan kateter untuk memeriksa:

- Ketepatan posisi kateter- Bahwa selama prosedur, pleura tidak sengaja tertusuk sehingga meyebabkan

pneumotoraks.

Lokasi vena untuk CVP:

- Vena subklavia- Vena jugularis eksternal atau internal- Vena basilika media

CVP dapat diukur dengan menggunakan manometer air atau transduser tekanan yang dihubungkan ke sebuah monitor. Nilai nominal tekanan vena sentral adalah 5-12 cmH2O dan 3-9 mmHg, secara berturut-turut. Selain status cairan, sejumlah faktor dapat mempengaruhi tekanan vena sentral termasuk hipertensi pulmonal, gagal ventrikel kanan jantung, dan vasodilatasi perifer. Oleh karena itu, tekanan vena sentral hanya dapat diinterpretasikan bersama dengan pemantauan lain, seperti denyut jantung dan tekanan darah

Tujuan

- Mengukur tekanan darah di atrium kanan dan digunakan dalam situasi klinis untuk menggambarkan status cairan.

- Sebagai pedoman unuk penggantian cairan pada klien dengan kondisi penyakit yang serius

- Memperkirakan kekurangan volume darah- Mengevaluasi kegagalan sirkulasi

Komplikasi pengukuran CVP

- Pneumotoraks- Hemotoraks- Hematoma- Tomponade jantung

Selasa, 3 Mei 2011




- Emboli udara- Koloni organik

Peralatan

- Set tekanan vena- Set vena seksi- Set infus dan cairan yang akan dipakai- Stopcock 3-4 buah (transduser tekanan mungkin akan digunakan)- Standar infus- Manometer- Garisan karpenter (waterpass)

Prosedur

1. Mencuci tangan2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pengukuran vena sentral kepada klien dan

keluargnya3. Menempatkan klien pada posisi datar yang diinginkan untuk mendapat titik nol4. Menetukan titik nol manometer sesuai dengan tinggi atrium kanan yang

diperkirakan5. Memutar stopcock sehingga cairan infus mengalir ke dalam manometer sampai

batas 20-25 cm H2O6. Memutar stopcock hingga cairan yang terdapat pada manometer mengalir ke

arah/ke dalam pembuluh darah klien7. Mengamati fluktuasi cairan yang terdapat dalam manometer dan catat pada angka

dimana cairan stabil. Ini adalah tekanan vena sentral (CVP)8. Mengembalikan klien ke posisi semula9. Memutar stopcock ke arah semula agar cairan infus mengalir dari botol ke

pembuluh darah 10. Mencatat nilai tekanan vena sentral dan posisi klien pada saat pengukuran.

Tekanan normal berkisah 5-12 cm H2O11. Menilai kondisi klinis klien setelah pengambilan tekanan vena sentral (CVP)12. Mengobservasi tanda-tanda komplikasi13. Mempertahankan kesterilan lokasi insisi14. Mendokumentasikan proseder dan responser klien pada catatan klien

3. AGD dan Pengambilan Darah ArteriAGD

Selasa, 3 Mei 2011




PengertianAnalisis gas darah arteri memberikan determinasi objektif tentang oksigenasi darah

arteri, pertukaran gas alveoli, dan keseimbangan asam basa. Dalam pemeriksaan ini diperlukan sampel darah arteri yang diambil dari arteri femoralis, radialis, atau brakhialis dengan menggunakan spuit yang telah diberi heparin untuk mencegah pembekuan darah.

Nilai Normal Hasil Analisis Gas Darah Arteri

Fungsi Pernapasan Pengukuran Nilai NormalKeseimbangan asam basa pH : Konsentrasi ion

hydrogenPaO2 : Tekanan parsial

kelarutan oksigen dalam darah

HCO3 : Nilai bikarbonat yang terkandung dalam arteri

BE : Base Excess, kelebihan basa

7,35 – 7,45

80 – 100 mmHg

22 – 26 mEq/L

-2 s.d. +2

Oksigenasi SaO2 : Persentase ikatan oksigen dengan hemoglobin

95% - atau lebih

Ventilasi PaCO2 : Tekanan parsial kelarutan karbondioksida dalam darah

35 – 45 mmHg

Sumber: Hudak dan Gallo (1996)

- PaO2 merupakan indikator klinis untuk mengetahui status oksigenasi. Bila nilainya < 80 mmHg mengindikasikan bahwa klien mengalami hipoksemia

- SaO2 merupakan parameter oksigen terikat oleh hemoglobin. SaO2 ini mempunyai hubungan dengan PaO2 yaitu menggambarkan kurva disosiasi oksihemoglobin

Selasa, 3 Mei 2011




- pH menyatakan kepekaan ion hidrogen dan keasaman zat yang ditimbulkannya. Apabila terjadi penambahan atau peningkatan konsentrasi ion hydrogen, maka keadaan bersifat asam dan pH akan turun. Sebaliknya, bila tubuh bersifat basa atau alkali, maka pH akan meningkat

Langkah-langkah AGD1. Lihat pH, (apakah asidosis atau alkalosis)2. Lihat hasil HCO3 atau PaCO2 yang mendukung sesuai dengan hasil pH (untuk

menentukan respiratorik atau metabolik)3. Lihat hasil HCO3 atau PaCO2 yang hasilnya berlawanan dengan pH (untuk

menentukan adanya kompensasi sebagaian atau tidak)4. Lihat PaO2 untuk melihat adanya Hipoksemia atau Hiperoksemia

Bila nilai pH normal tetapi terjadi kelainan nilai HCO3 atau PaCO2 maka;

1. Lihat nilai pH, pH 7,35 – 7,40 adalah asidos dan pH 7,41 – 7,45 adalah alkalosis2. Lihat hasil HCO3 atau PaCO2 yang mendukung sesuai dengan hasil pH (untuk

menentukan respiratorik atau metabolik)3. Lihat hasil HCO3 atau PaCO2 yang hasilnya berlawanan dengan pH (untuk

menentukan adanya kompensasi penuh atau tidak)4. Lihat PaO2 untuk melihat adanya Hipoksemia atau Hiperoksemia

Pengambilan Darah ArteriPengertian

Pengambilan darah arteri melalui fungsi untuk memeriksa gas-gas dalam darah yang berhubungan dengan fungsi respirasi dan metabolism.

Tujuan

- Mengetahui keadaan O2 dan metabolisme sel- Efisiensi pertukaran O2 dan CO2

- Kemampuan Hb dalam mengangkut O2 dan CO2

- Tingkat tekanan O2 dalam darah arteri.

Tempat pengambilan darah arteri

- Arteri radialis, merupakan pilihan pertama yang paling aman dipakai untuk fungsi arteri kecuali terdapat banyak bekas tusukan atau hematom juga apabila Allen Test negatif

- Arteri dorsalis pedis, merupakan pilihan kedua- Arteri brachialis, merupakan pilihan ketiga karena lebih banyak resikonya bila

terjadi obstuksi pembuluh darah

Selasa, 3 Mei 2011




- Arteri Femoralis, merupakan pilihan terakhir apabila pada semua arteri di atas tidak dapat diambil. Bila terdapat obstruksi pembuluh darah akan menghambat aliran darah ke seluruh tubuh/ tungkai bawah dan bila berlangsung lama dapat berakibat kematian jaringan. Arteri femoralis berdekatan dengan vena besar, sehingga dapat terjadi percampuran antara darah vena dan arteri.

Peralatan

- Spuit disposable 2,5 cc- Bantalan khusus- Torniket- Kapas- Gabus penutup- Heparin cair- Blanko pemeriksaan- Duk alas- Sarung tangan steril

Persiapan

1. Cek atau periksa adanya instruksi medis pada rekam medis tentang pengambilan darah arteri

2. Perawat mencuci tangan lalu menggunakan sarung tangan steril3. Atur privasi klien dan pasang sampiran bila perlu4. Jelaskan secara rasional tentang prosedur yang akan dilakukan

Prosedur

1. Cari lokasi pengambilan sampel yang paling ideal seperti pada arteri radialis, inguinalis, brakialis, atau dorsalis pedis

2. Atur posisi terbaik. Apabila pengambilan dilakukan pada arteri radialis, maka bagian bawah tangan klien disangga dengan bantalan khusus

3. Bentangkan duk alas4. Sedot heparin cair sebanyak 1 cc lalu keluarkan. Heparin hanya membasahi dinding

spuit disposable. Tidak ada sisa 0,1 cc dalam spuit disposable, kecuali yang ada di dalam jarum

5. Desinfeksi daerah tersebut- Desinfeksi kedua jari- Pegang spuit disposable seperti memegang pensil- Raba kembali nadi menggunakan kedua jari yang telah didesinfeksi- Tusukan jarum di antara kedua jari dengan sudut 90⁰ atau tegak lurus- Biarkan darah mengalir sendiri ke dalam jarum. Jangan diaspirasi

Selasa, 3 Mei 2011




- Cabut jarum dan tusukkan pada karet penutup- Tekan daerah penusukan selama 5 menit atau sampai tidak tampak darah

mengalir6. Beri label dan bawa ke laboratorium

4. Pengisapan Lendir (Suctioning)

Pengertian

Selasa, 3 Mei 2011




Pengisapan lendir adalah tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau lender secara mandiri dengan menggunakan alat penghisap. Metode ini digunakan untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas. Pengisapan lendir (suctioning) dapat diterapkan pada oral, nasofaringeal, tracheal, serta endotrakheal atau trakheostomi tube.

Tujuan

Membuat suatu jalan napas yang paten dengan menjaga kebersihannya dari sekresi yang berlebihan

Peralatan

- Mesin suction, gunakan alat penghisap dengan tekanan 110 – 150 mmHg untuk dewasa, 95 – 110 mmHg untuk anak-anak, dan 50 – 95 mmHg untuk bayi.

- Kateter- Penghubung tube- Kom steril, sarung tangan steril (untuk tracheal dan trakheostomi suctioning)- Air destilasi steril- Tisu- Kasa steril- Handuk steril- Botol pengumpul lendir- Manometer untuk mengukur jumlah kekuatan vakum

Langkah-langkah

Oral Suctioning1) Tahap persiapan

- Siapkan alat-alat termasuk ekstrakateter. Hubungkan botol pengumpul lendir dan tube ke sumber vakum

- Suctioning siap dengan mengobservasi pernapasan, mengauskultasi paru-paru

- Cuci tangan sesuai dengan cara mencuci tangan yang benar

Selasa, 3 Mei 2011




- Hidupkan mesin suction untuk memeriksa apakah sistem dan pengaturan tekanan berfungsi dengan baik

- Isi kom steril dengan air steril- Posisikan klien dengan kepala lebih rendah- Pakai sarung tangan dengan prinsip steril- Sambungkan kateter ke tube suction. Gunakan sarung tangan jika

memegang kateter- Masukkan ujung kateter ke dalam basin dan isap air steril tersebut

2) Tahap pelaksanaan- Gunakan padded tongue blades untuk memisahkan gigi atas dan gigi

bawah- Biarkan vent terbuka hingga kontak dengan udara bebas saat mendorong

kateter masuk ke dalam bagian yang akan diisap- Tutup vent dengan ibu jari dan tarik secara perlahan sambil memutarkan

kateter tersebut antara ibu jari dan jari lain. Jika isapan terlalu kuat, maka lepaskan ibu jari dari vent

- Masukkan kateter ke dalam basin dan angkat kembali kemudian isapkan air steril melalui kateter tersebut untuk membersihkannya.

- Ulangi 1 – 4 kali sesuai yang dibutuhkan, tetapi setiap periode suctioning tidak boleh lebih dari 10 detik dan jeda waktu antara periode sekitar 1 – 3 menit

3) Tahap tindak lanjut- Matikan mesin suction, lepaskan kateter dari tube dan bungkus tube

dengan handuk steril. Bila kateter tersebut disposable, maka lebih baik dibuang saja

- Posisikan klien senyaman mungkin dan lakukan perawatan mulut- Mengkaji efektivitas dari suctioning dengan mengobservasi pernapasan

dan mengauskultasi paru-paru- Catat karakteristik sekret, adakah perdarahan, dan reaksi klien terhadap

suctioning

Selasa, 3 Mei 2011




Nasofaringeal Suctioning1) Tahap persiapan

Persiapan yang dilakukan pada nasofaringeal suctioning ini sama dengan persiapan oral suctioning. Hanya saja hal yang perlu diperhatikan adalah menentukan seberapa dalam kateter dimasukkan ke dalam nasofaringeal. Oleh karena itu, perlu diukur panjang atau jarak antara hidung klien dengan tragus telinga.

2) Tahap pelaksanaan- Biarkan vent kateter terbuka, naikkan ujung hidung, dan masukkan

kateter pada dasar dari hidung- Jika ada sumbatan jangan dipaksa, tapi cobalah masukkan lagi melalui

sudut/sisi lain dari hidung atau pada lubang hidung lainnya- Ikuti prosedur c) sampai e) seperti pada tahap oral suctioning

3) Tahap tindak lanjutSama seperti halnya yang dilakukan pada oral suctioning

Nasotrakheal suctioning1) Tahap persiapan

- Ikuti langkah a) sampai d) pada oral suctioning- Atur kekuatan suction sesuai kebutuhan

Selasa, 3 Mei 2011




- Pastikan bahwa sumber oksigen tersedia- Gunakan teknik aseptik, isi kom steril dengan air steril- Posisikan klien dengan kepala agak ekstensi- Buka bungkus kateter steril, sambungkan kateter tersebut pada tabung

suction- Letakkan ujung kateter pada kom steril dan isapkan air steril

2) Tahap pelaksanaan- Biarkan vent kateter terbuka, tinggikan ujung hidung lalu masukkan

kateter menyisiri dasar hidung- Jika terjadi sumbatan jangan dipaksa, tetapi lepaskan dan masukkan pada

sudut yang lain ataupun pada lubang hidung yang lain- Gerakkan kateter di dalam trakhea, tutup vent dengan ibu jari dan tarik

kateter perlahan-lahan dengan gerakan memutar di antara ibu jari dan jari lainnya

- Lepaskan ibu jari dari vent untuk beberapa detik antara inspirasi- Masukkan dan keluarkan kateter ke dalam kom steril dan isap air steril

untuk membersihkannya- Ulangi prosedur ini sesuai yang dibutuhkan, tetapi setiap periode

suctioning tidak boleh lebih dari 5 detik dan jeda waktu antara periode sekitar 1 – 3 menit

3) Tahap tindak lanjut- Prosedur sama dengan oral suction- Berikan oksigen jika dibutuhkan dan bergantung kondisi klien

Endotrakheal atau Trakheostomi Tube SuctioningIndikasi:1. Bila sekresi dapat terlihat atau suara sekresi yang terdengar dengan atau tanpa

menggunakan stetoskop2. Setelah prosedur fisioterapi dada

Selasa, 3 Mei 2011




3. Setelah prosedur pengobatan bronchodilator4. Peningkatan atau popping off dari puncak tekanan jalan napas terhadap klien

yang sedang menggunakan ventilasi mekanikProsedur:- Cuci tangan dengan saksama- Letakkan handuk di atas dada klien- Kenakan sarung tangan- Lepaskan ventilator pada klien lalu letakkan konektor ventilator di atas handuk

steril- Ventilasikan dan beri oksigen melalui ambu bag 4 – 5 kali disesuaikan dengan

volume tidal klien- Lumasi ujung kateter dengan jelly lalu dengan saksama masukkan kateter

suction sejauh mungkin ke dalam jalan napas buatan tanpa melakukan pengisapan

- Lakukan suctioni dengan gerakan memutar kateter secara cepat bersamaan dengan menarik kateter keluar

- Batasi waktu suction 10 – 15 detik. Hentikan suction apabila denyut jantung meningkat sampai 40 kali/menit

- Ventilasikan klien dengan ambu bag setelah suction tiap periodenya- Jika sekresi sangat pekat, maka dicairkan dengan memasukkan NaCl steril 3 – 5

cc ke dalam jalan napas buatan- Bilas kateter di antara setiap pelaksanaan suction- Lakukan prosedur ini sampai jalan napas bersih terhadap penggumpalan sekret

yang ditandai dengan hasi auskultasi jernih- Setelah selesai hubungkan lagi klien dengan ventilator- Bereskan lagi alat-alat

Evaluasi

Kaji warna, bau sekret, kaji jumlah, konstipasi, dan respon pasien terhadap prosedur tindakan

Referensi

Selasa, 3 Mei 2011




Asih, Niluh Gede Yasmin dan Effendy, Christantie. 2002. Keperawatan Medikal Bedah: Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Penerbit Salemba Medika

Broker, Chris. 2005. Ensiklopedia Keperawatan (Churchill Livingstone’s Mini Encyclopedia of Nursing 1st Edition). Jakarta: EGC Medical Publisher

Hanif. Analisa Gas Darah dan Keseimbangan Asam Basa. http://hanif.web.ugm.ac.id/analisa-gas-darah-dan-manajemen-asam-basa.html (diunduh pada 2 Mei 2011, 21:59 WIB)

Nurachmah Elly. 2000. Buku Saku Prosedur Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

http://hanif.web.ugm.ac.id/analisa-gas-darah-dan-manajemen-asam-basa.html

Documents

LP KGD