Click here to load reader

KGD OKEEdocx

  • View
    138

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of KGD OKEEdocx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN ATRIAL FIBRILASI + RVR DI RUMAH SAKIT KEDATON, RUANG WIJAYA KUSUMA

PENGKAJIAN 1. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Suku/Bangsa Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Nomor Med Rek Alamat Diagnosa Klinis : Ny. E : 37 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Jawa / Indonesia : 10 November 2012 PUKUL 10.00 WIB : 10 November 2012 : 0001045152 : Kp. Kedaton RT/RW 15/04 Kec. Kapetakan - Cirebon : AF + RVR

2. SURVEY PRIMER a. Airway - Jalan napas clear - Terpasang canule dengan O2 3 liter/menit - Suara napas normal - Tidak ada benda asing b. Breathing - Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu pernapasan - RR : 32 x/menit cepat dangkal - Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi (+) basah halus, wheezing (-). - Palpasi : pengembangan dada simetris - Perkusi : sonor

c. Circulation - TD : 135/65 mmHg - CRT < 3 detik - JVP : 5+4 cmHg - HR : 130 x/mnt, ireguler - Akral hangat, tidak ada sianosis - Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Tachicardia - Diuresis (+) melalui DC d. Disability - GCS : E4M6V5

- Kesadaran : Compos Mentis

3. SURVEY SEKUNDER a. Keluhan Utama Sesak napas b. Riwayat Penyakit sekarang Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk Rs, klien mengeluh sesak napas yang dirasakan makin bertambah berat dan dirasakan terus-menerus, sesak tidak hilang atau berkurang dengan istirahat, keluhan disertai dengan dada terasa berdebar-debar jika melakukan aktifitas berat, ada panas badan, tidak ada mengi, tidak ada batuk. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Kurang lebih 5 bln sebelum penyakit sekarang klien pernah dirawat dengan keluhan sakit jantung rematik. d. Pemeriksaan Fisik 1. KeadaanUmum Kesadaran Tanda vital TD HR Resp Suhu : 135/65mmHg : 130 x/menit : 32 x/menit : 37 C : CM GCS E4M6V5, Tampak sakit berat

2.

Sistem Pernapasan Terpasang canule oksigen 3 liter/ menit. Lubang hidung terlihat bersih,

bentuk dada datar, gerakan dada simetris antara kiri dan kanan, tidak terasa nyeri dan pembesaran polip saat palpasi bagian hidung, pch negatif. Bentuk dan gerak simetris, rhonhi basah halus, tidak ada wheezing, tidak terdapat penggunaan otot pernapasan tambahan, pernapasan eupnoe, irama regular, dengan frekuensi 32x /menit, pemeriksaan taktil premitus teraba getaran yang sama antara paru kiri dan kanan. Perkusi terdengar bunyi resonan dan auskultasi pada daerah trakea terdengar bunyi bronkial, bronkus terdengar bronkovesikuler dan alveolus terdengar vesikuler.

3.

Sistem Kardiovaskuler Iktus cordis tampak teraba di ICS V, JVP 5+4 cmHg, KGB ++, saat

diperkusi tidak terdapat pembesaran jantung. 4. Sistem Pencernaan Bibir tampak lembab, warna lidah dan rongga mulut berwarna merah muda gigi lengkap, tampak karang gigi pada gigi belakang, kuning dan banyak terdapat sisa makanan, tidak terdapat stomatitis, tidak ada infeksi pada daerah tonsil, tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium maupun abdomen bagian bawah, dan tidak ada pembesaran hati. Pasien dapat mengunyah dan menelan tanpa rasa sakit. Bentuk abdomen flat, bising usus 6x / menit, saat di perkusi terdengar bunyi timpani. Datar, lembut, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan. 5. Sistem Perkemihan Tidak terdapat distensi kandung kemih, pengeluaran urine 1600 1800 cc/24 jam. 6. Sistem Genitalia Terdapat rambut pubis, tidak terasa nyeri dan pembengkakan pada daerah skrotum maupun glandpenis. 7. Sistem Persarafan

Tingkat kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

8. Sistem Penglihatan Konjungtiva anemi, sklera anikterik, letak mata dan alis pasien simetris antara kiri dan kanan, pupil kontriksi saat diberi rangsang cahaya, pasien mampu membaca jelas pada jarak 30cm, visus mata kanan dan kiri emetrop 6/6, pasien menggunakan alat bantu kacamata. 9. Sistem Pendengaran Letak telinga simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga tampak kotor, tidak terdapat pembengkakan pada daerah telinga, tidak terasa nyeri saat di palpasi, daun telinga dan tulang mastoid, pasien mampu mendengarkan detak jarum jam tangan, test rinne (+) yaitu hantaran udara lebih panjang dari pada tulang, test weber tidak terdapat lateralisasi. 10. Sistem Muskuloskeletal Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dapat melalukan ROM dengan baik. 11. Sistem Integumen Warna kulit pasien sawo matang, Bentuk simetris, rambut panjang agak kotor. 12. Sistem Endokrin Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar getah bening.

e. Pemeriksaan Penunjang : Echocardiografi Pemeriksaan Aorta root Left atrium lA /AO ratio right Ventrikel Left ventrikel: IVSD IVSSd LVEDd LVESd PWDd PWSd EDV ESV SV LVEF FS Hasil 30 55 2,50 18 9 11,6 46,2 33 10 11,6 99,4 53 53 60 27,9 Normal 20 37 mm 15 40 mm >1,3 25%

EPSS Lvmass LV mass INDEX

Tricuspid Pulmonal Mitral Aorta Stenosis

Regurgitation LV diastolic function