ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN ATRIAL FIBRILASI + RVR

DI RUMAH SAKIT KEDATON, RUANG WIJAYA KUSUMA

PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. E

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Tanggal Masuk RS : 10 November 2012 PUKUL 10.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 10 November 2012

Nomor Med Rek : 0001045152

Alamat : Kp. Kedaton RT/RW 15/04 Kec. Kapetakan - Cirebon

Diagnosa Klinis : AF + RVR

2. SURVEY PRIMER

a. Airway

- Jalan napas clear

- Terpasang canule dengan O2 3 liter/menit

- Suara napas normal

- Tidak ada benda asing

b. Breathing

- Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu

pernapasan

- RR : 32 x/menit cepat dangkal

- Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi (+) basah halus, wheezing (-).

- Palpasi : pengembangan dada simetris

- Perkusi : sonor

c. Circulation

- TD : 135/65 mmHg

- CRT < 3 detik

- JVP : 5+4 cmHg

- HR : 130 x/mnt, ireguler

- Akral hangat, tidak ada sianosis

- Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Tachicardia

- Diuresis (+) melalui DC

d. Disability

- GCS : E4M6V5

- Kesadaran : Compos Mentis

3. SURVEY SEKUNDER

a. Keluhan Utama

Sesak napas

b. Riwayat Penyakit sekarang

Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk Rs, klien mengeluh sesak napas yang

dirasakan makin bertambah berat dan dirasakan terus-menerus, sesak tidak

hilang atau berkurang dengan istirahat, keluhan disertai dengan dada terasa

berdebar-debar jika melakukan aktifitas berat, ada panas badan, tidak ada mengi,

tidak ada batuk.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Kurang lebih 5 bln sebelum penyakit sekarang klien pernah dirawat dengan

keluhan sakit jantung rematik.

d. Pemeriksaan Fisik

1. KeadaanUmum

Kesadaran : CM GCS E4M6V5, Tampak sakit berat

Tanda vital

TD : 135/65mmHg

HR : 130 x/menit

Resp : 32 x/menit

Suhu : 37 °C

2. Sistem Pernapasan

Terpasang canule oksigen 3 liter/ menit. Lubang hidung terlihat bersih,

bentuk dada datar, gerakan dada simetris antara kiri dan kanan, tidak terasa nyeri

dan pembesaran polip saat palpasi bagian hidung, pch negatif. Bentuk dan gerak

simetris, rhonhi basah halus, tidak ada wheezing, tidak terdapat penggunaan otot

pernapasan tambahan, pernapasan eupnoe, irama regular, dengan frekuensi

32x /menit, pemeriksaan taktil premitus teraba getaran yang sama antara paru

kiri dan kanan. Perkusi terdengar bunyi resonan dan auskultasi pada daerah

trakea terdengar bunyi bronkial, bronkus terdengar bronkovesikuler dan alveolus

terdengar vesikuler.

3. Sistem Kardiovaskuler

Iktus cordis tampak teraba di ICS V, JVP 5+4 cmHg, KGB ++, saat

diperkusi tidak terdapat pembesaran jantung.

4. Sistem Pencernaan

Bibir tampak lembab, warna lidah dan rongga mulut berwarna merah muda

gigi lengkap, tampak karang gigi pada gigi belakang, kuning dan banyak terdapat

sisa makanan, tidak terdapat stomatitis, tidak ada infeksi pada daerah tonsil,

tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium maupun abdomen bagian bawah,

dan tidak ada pembesaran hati. Pasien dapat mengunyah dan menelan tanpa rasa

sakit. Bentuk abdomen flat, bising usus 6x / menit, saat di perkusi terdengar

bunyi timpani. Datar, lembut, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada edema,

tidak ada nyeri tekan.

5. Sistem Perkemihan

Tidak terdapat distensi kandung kemih, pengeluaran urine 1600 – 1800

cc/24 jam.

6. Sistem Genitalia

Terdapat rambut pubis, tidak terasa nyeri dan pembengkakan pada daerah

skrotum maupun glandpenis.

7. Sistem Persarafan

Tingkat kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

8. Sistem Penglihatan

Konjungtiva anemi, sklera anikterik, letak mata dan alis pasien simetris antara

kiri dan kanan, pupil kontriksi saat diberi rangsang cahaya, pasien mampu membaca

jelas pada jarak 30cm, visus mata kanan dan kiri emetrop 6/6, pasien menggunakan

alat bantu kacamata.

9. Sistem Pendengaran

Letak telinga simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga tampak kotor, tidak

terdapat pembengkakan pada daerah telinga, tidak terasa nyeri saat di palpasi, daun

telinga dan tulang mastoid, pasien mampu mendengarkan detak jarum jam tangan,

test rinne (+) yaitu hantaran udara lebih panjang dari pada tulang, test weber tidak

terdapat lateralisasi.

10. Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dapat melalukan ROM dengan baik.

11. Sistem Integumen

Warna kulit pasien sawo matang, Bentuk simetris, rambut panjang agak kotor.

12. Sistem Endokrin

Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar getah bening.

e. Pemeriksaan Penunjang :

Echocardiografi

Pemeriksaan Hasil NormalAorta rootLeft atriumlA /AO ratioright VentrikelLeft ventrikel:IVSDIVSSdLVEDdLVESdPWDdPWSdEDVESVSVLVEFFS

30552,5018

911,646,2331011,699,453536027,9

20 – 37 mm15 – 40 mm>1,3 <30 mm

7 – 11 mm

35 – 52 mm25 – 36 mm7 – 11 mm

M;111+22 F:80+12mlM;34+12 F;29+10 ml70 – 100 ml53 – 77 %>25%

EPSSLvmassLV mass INDEX

TricuspidPulmonalMitral

AortaStenosis

RegurgitationLV diastolic function

Mean PA presureMinimal pericardial effusion

<8169102Normokinetik 1NormalNormalDoming,mitralscore:1-1-1-1:4NormalMild ms (MVA PHT:1,99cm2, mMVG:4,8mmHgmild MRpeak E; -peak A; -E/A; -DT; -IVRT; -

31

<8 mmM;148+26 gramF;108 + 21 gram

O,86+0,16 m/s0,56+0,13 m/s>1199+32 ms73+13 ms

Mean PAP;15 mmHg

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS:

Klien mengeluh sesak napas

yang dirasakan makin

bertambah berat dan dirasakan

terus-menerus, sesak tidak

hilang atau berkurang dengan

istirahat

DO:

Resp : 32 x/menit

Rhonhi basah halus, tidak ada

wheezing.

Penurunan pompa jantung

Cardiac Output menurun

Penurunan suplai O2 dan nutrisi

ke organ : otot rangka

Otot rangka kelelahan

Lemas

Klien tidak mampu melakukan

aktifitas

Intoleransi

aktifitas

2. DS:

Klien mengatakan dada terasa

berdebar-debar jika melakukan

aktifitas berat, ada panas

badan, tidak ada mengi, tidak

ada batuk.

DO:

TD : 135/ 65mmHg

Suhu : 37 °C

CRT < 3 detik

JVP : 5+4 cmHg

HR : 130 x/mnt, ireguler

Akral hangat, tidak ada

sianosis, Terpasang monitor

EKG, Gambaran: Sinus

Tachicardia

Sistemik vaskuler resisten

meningkat

Kontraksi ventrikel meningkat

Peningkatan kebutuhan O2

meningkat

Ventrikel hipoksia

Penurunan kontraksi ventrikel

Penurunan stroke volume

Penurunan curah jantung

Penurunan

curah jantung

3. DS:

Klien mengatakan “penyakit

apa yang diderita?” dan klien

mengatakan tidak bisa tidur,

dan keluarga bertanya: “sakit

apa yang diderita Ny.E dan apa

obatnya?

DO:

Wajah klien nampak bingung

dan banyak bertanya tentang

penyakit klien. Keluarga klien

bertanya tentang pengobatan

yang harus dilakukan.

Kurangnya informasi / salah

pengertian mengenai kondisi

medis/ kebutuhan terapi

Klien dan keluarga tampak

banyak bertanya

Kurang pengetahuan

Kurang

pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleran siaktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen

dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas.

2. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi

elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai

tanda-tanda vital klien.

3. Kurang pengetahuan tentang penyebab atau kondisi pengobatan berhubungan dengan

kurang informasi atau salah pengertian kondisi medis dan kebutuhan terapi ditandai

dengan klien dan keluarga klien sering bertanya tentang penyakit dan pengobatannya.

PERENCANAAN

No DiagnosaKeperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi

1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas.

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 24 jam, sesak nafas klien berkurang dengan kriteria hasil :

1. Klien menyatakan tidak sesak nafas lagi.

2. Klien mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat dan meringankan sesak nafas.

3. Tekanan darah, nadi dan respirasi tetap dalam batas yang ditetapkan selama aktifitas.

4. Klien dapat menjelaskan penyakit dan menghubungkan gejala-gejala intoleransi aktifitas dengan penggunaan oksigen

Mandiri:1. Anjurkan klien untuk beraktifitas

diselingi istirahat.

2. Pantau respon fisiologis terhadap peningkatan aktifitas (termasuk respirasi, denyut dan irama jantung, tekanan darah)

3. Atur jadwal istirahat dan aktifitas klien dengan tepat.

4. Menciptakan suasana lingkungan klien dengan tenang dan kondusif.

5. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas atau memerlukan pelaporan pada perawat/dokter.

1. Untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan mencegah keletihan.

2. Untuk meyakinkan bahwa frekuensinya kembali normal beberapa menit setelah melakukan aktifitas.

3. Aktifitas dan istirahat yang teratur dapat mengurangi kelelahan yang dapat memperburuk sesak nafas.

4. Lingungan yang tenang dan aman dapat mengurangi keluhan yang dialami klien dan dapat beristirahat dengan nyaman.

5. Palpitasi/nadi tak teratur, adanya nyeri dada, atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan bantuan lebih lanjut.

6. Kolaborasi : Berikan oksigen sesuai instruksi

6. Untuk meningkatkan suplai oksigen ke miokardium dan mengurangi keluhan sesak nafas.

2 Resiko tinggi penurunan curah

jantung berhubungan dengan

gangguan konduksi elektrikal,

penurunan kontraktilitas

miokardia ditandai dengan

peningkatan nilai tanda-tanda

vital klien.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

penurunan curah jantung tidak

terjadi, dengan kriteria hasil:

1. Tekanan darah dan nadi tetap

berada pada rentang normal.

2. Kulit tetap hangat dan kering

3. Penurunan/ketiadaan periode

dispnea.

4. Tidak ada tanda-tanda

pusing/sinkop.

5. Tidak ada keluhan nyeri dada.

6. Pemahaman klien tentang

gejala, diet, pengobatan, dan

tingkat aktifitas.

Mandiri:

1. Pantau nadi apikal dan radial

sekurang-kurangnya 4 jam.

2. Kaji temperatur kulit setiap 4 jam

3. Kaji status pernafasan minimal

setiap 4 jam. Laporkan adanya

dispnea atau kegelisahan.

4. Batasi pengunjung dan atau

kunjungan oleh klien.

5. Anjurkan klien menghindari

peningkatan tekanan abdomen,

1. Untuk mendeteksi aritmia secara

lebih baik.

2. Kulit yang dingin dan lembab

dapat mengindikasikan

penurunan curah jantung.

3. Suara napas tambahan atau

dispnea dapat mengindikasikan

terbentuknya cairan di paru dan

dasar kapiler paru.

4. Pembicaraan yang panjang

sangat mempengaruhi klien,

namun periode kunjungan yang

tenang bersifat terapeutik.

5. Aktivitas yang memerlukan

menahan napas dan menunduk

7. Klien mempraktekkan teknik

mengurangi stress

contoh mengejan saat defekasi.

6. Laporkan keluhan pusing atau

sinkop.

7. Anjurkan klien untuk segera

melaporkan jika timbul nyeri dada.

8. Bantu klien untuk menghindari

aktifitas yang terlalu banyak.

9. Kolaborasi: Pemberian Obat

sesuai instruksi dokter

(manuver Valsalva) dapat

rnengakibatkan bradikardi, juga

menurunkan curah jantung. dan

takikardi dengan peningkatan

TD.

6. Tanda tersebut dapat

mengindikasikan hipoksia

serebral.

7. Tanda tersebut dapat

mengindikasikan hipoksia atau

cedera miokardial.

8. Mengurangi aktifitas yang

membutuhkan oksigen pada

miokardial.

9. Obat sesuai instruksi dokter

dapat mengurangi resiko

gangguan pada jantung.

3 Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakan 1. Tumbuhkan sikap saling percaya 1. Untuk meningkatkan

penyebab atau kondisi

pengobatan berhubungan

dengan kurang informasi atau

salah pengertian kondisi

medis dan kebutuhan terapi

ditandai dengan klien dan

keluarga klien sering bertanya

tentang penyakit dan

pengobatannya.

keperawatan selama 3x24 jam,

pengetahuan klien dan keluarga

meningkat dengan kriteria hasil:

1. Klien mengerti tentang

penyakit dan pengobatan yang

sedang dijalani.

2. Klien menyatakan pemahaman

tentang pengetahuan yang

telah diajarkan.

3. Klien tidak menanyakan

kembali tentang penyakitnya.

4. Kebutuhan istirahat tidur klien

terpenuhi.

dan perhatian.

2. Jelaskan kepada klien tentang

penyakit yang diderita klien dan

pengobatan serta tindakan

keperawatan yang dilakukan.

3. Ajarkan keterampilan yang klien

harus masukkan kedalam gaya

hidup sehari-hari. Biarkan klien

mendemonstrasikan kembali setiap

keterampilan yang baru.

4. Ajarkan kepada klien tentang

bagaimana melakukan teknik

mengurangi stres.

pembelajaran penerimaan

terhadap pengalaman baru dari

dasar hubungan saling percaya.

2. Keterlibatan klien dalam

perencanaan tujuan yang berarti

mendukung kontinuitas.

3. Untuk meningkatkan

keefektifan pengetahuan dan

keterampilan yang diberikan

dapat dilakukan tanpa bantuan

perawat.

4. Untuk mengurangi stres dan

menghindari komplikasi

jantung.

IMPLEMENTASI

Nama : Ny. E

No Medrek : 0001045152

Tanggal : 10/11/2012

No Diagnosa keperawatan Jam Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan

1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas.

11.00 WIB

11.15 WIB

11.45 WIB

Tindakan :- Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman untuk

beristirahat.Respon :- Klien mengatakan “sudah mendapatkan posisi yang

nyaman, yaitu posisi setengah duduk”.- Klien tampak lebih tenang dan nyaman

Tindakan :- Memasang canule oksigen 3 liter / menit.

Respon :- Klien mengatakan “sesak nafas berkurang setelah diberikan

oksigen, tetapi aktifitas klien menjadi terbatas”- Nafas klien tampak normal kembali setelah dipasang

oksigenTindakan :

- Membantu klien membuka jendela agar sirkulasi udara tetap baik.

Respon :- Klien mengatakan “merasa lebih segar dan nyaman”- Klien menyatakan pencahayaan didalam ruangan menjadi

LPR

11.48 WIB

14.05 WIB

16.00 WIB

semakin baik.Tindakan :

- Membantu klien merapihkan tempat tidur dan barang-barang agar klien merasa nyaman.

Respon :- Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan

tempat tidurnya.- Klien mengatakan “ruangan sudah tidak sesak lagi”

Tindakan :- Mengobservasi pemenuhan kebutuhan oksigen tetap

adekuat, posisi canule, kelancaran aliran oksigen dan selang tetap baik.

Respon :- Klien mengatakan “posisi selang dan oksigen yang masuk

tetap baik.- Klien tampak tenang

TD : 135/65mmHg

HR : 130 x/menit

Resp : 32 x/menit

Suhu : 37 °C

Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengubah posisi yang nyaman

1 jam sekali pada saat ditempat tidur agar tidak terjadi dekubitus.

Respon :- Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali

dengan miring ke kiri dan miring ke kanan.

2 Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien.

09.00 WIB

10.00 WIB

10.07 WIB

12.25 WIB

Tindakan :- Memantau tanda-tanda vital klien (pernafasan, tekanan

darah, kulit klien harus tetap hangat, dan nadi setiap 4 jam sekali.

Respon :- Klien nampak terbaring di tempat tidur- Klien menanyakan “apakah tekanan darahnya dalam

keadaan normal?”.Tindakan :

- Membantu mengurangi aktifitas klien dengan membatasi kunjungan klien atau yang menjenguk klien.

Respon :- Klien menyatakan bahwa ia merasa lebih tenang dan tidak

kelelahan.Tindakan :

- Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau.

Respon :- Klien mengatakan “merasa terbantu dan mengurangi

kelelahan yang dirasakan”Tindakan :

- Membantu mengajarkan klien untuk beribadah wudhu dengan cara tayamum dan shalat dengan cara sambil

LPR

12.55 WIB

16.25 WIB

duduk, untuk mengurangi kelelahan.Respon :

- Klien mengatakan “ia masih dapat beribadah dengan baik meskipun dalam keadaan sakit”

- Klien tampak lebih tenang- Klien mengatakan “harapan yang semakin meningkat

untuk kembali sembuh”Tindakan :

- Menganjurkan klien untuk segera melaporkan segera kepada perawat bila timbul nyeri dada, nafas cepat dan pusing.

Respon :- Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan

kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing.

Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan

berserat untuk mengurangi tekanan pada saat mengedan bila defekasi.

Respon :- Klien mengatakan “ia akan mengkonsumsi makanan

seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih”.- Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buah-

buahan yang disediakan pada saat jam makan.

3 Kurang pengetahuan tentang penyebab

atau kondisi pengobatan berhubungan

10.00 WIB Tindakan :- Memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan tindakan

LPR

dengan kurang informasi atau salah

pengertian kondisi medis dan

kebutuhan terapi ditandai dengan klien

dan keluarga klien sering bertanya

tentang penyakit dan pengobatannya. 10.15 WIB

11.10 WIB

sebelum melakukan tindakan dan mendengarkan keluhan klien dan membina hubungan saling percaya.

Respon :- Klien menyambut baik dan mengatakan “ia merasa

dihargai dan merasa diperhatikan”Tindakan :

- Menjelaskan kepada klien penjelasan tentang penyakit yang dialaminya dan menjelaskan pengobatan serta perawatan yang diberikan.

Respon :- Klien mengatakan mengerti tentang penyakit yang

dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.

- Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat dan dokter.

Tindakan :- Mendiskusikan dengan klien tentang perawatan yang dapat

dilakukan dengan klien secara mandiri atau dengan bantuan perawat.

Respon :- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang

berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.

- Klien mengatakan lebih jelas dengan berdiskusi tentang pengetahuan yang disampaikan perawat.

11.30 WIB Tindakan :- Mengajarkan keterampilan yang klien harus masukkan

kedalam gaya hidup sehari-hari dengan memilih makanan yang berserat, tidak mengkonsumsi minuman mengandung kafein, mengurangi aktifitas yang berat, teknik mengurangi stres, teknik relaksasi jika dada berdebar-debar.

Respon :- Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan

diajarkan alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan.

- Klien mulai menunjukan kemampuan mengatasi masalahnya dan pengetahuan tentang penyakitnya.

IMPLEMENTASI

Nama : Ny. E

No Medrek : 0001045152

Tanggal : 11/11/2012

No Diagnosa keperawatan Jam Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan

1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas.

08.10 WIB Tindakan :- Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman untuk

beristirahatRespon :- Klien mengatakan “sudah mendapatkan posisi yang

LPR

08.15 WIB

08.45 WIB

09.15 WIB

nyaman, yaitu posisi setengah duduk”.- Klien tampak lebih tenang dan nyaman

Tindakan :- Membantu klien membuka jendela agar sirkulasi udara

tetap baik.Respon :

- Klien mengatakan “merasa lebih segar dan nyaman”- Klien menyatakan pencahayaan didalam ruangan menjadi

semakin baik.Tindakan :

- Membantu klien merapihkan tempat tidur dan barang-barang agar klien merasa nyaman.

Respon :- Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan

tempat tidurnya.- Klien mengatakan “ruangan sudah tidak sesak lagi”

Tindakan :- Mengobservasi pemenuhan kebutuhan oksigen tetap

adekuat, posisi canule, kelancaran aliran oksigen dan selang tetap baik.

Respon :- Klien mengatakan “posisi selang dan oksigen yang masuk

tetap baik.- Klien tampak tenang

TD : 135/65mmHg

HR : 120 x/menit

10.05 WIB

Resp : 28 x/menit

Suhu : 37 °C

Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengubah posisi yang nyaman

1 jam sekali pada saat ditempat tidur agar tidak terjadi dekubitus.

Respon :- Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali

dengan miring ke kiri dan miring ke kanan.

2 Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien.

11.00 WIB

11.15 WIB

Tindakan :- Memantau tanda-tanda vital klien (pernafasan, tekanan

darah, kulit klien harus tetap hangat, dan nadi setiap 4 jam sekali.

Respon :- Klien nampak terbaring di tempat tidur- Klien menanyakan “apakah tekanan darahnya dalam

keadaan normal?”.TD : 135/65 mmHgAkral hangatNadi : 120x/ menitCRT : < 3 detik

Tindakan :- Membantu mengurangi aktifitas klien dengan membatasi

kunjungan klien atau yang menjenguk klien.Respon :

- Klien menyatakan bahwa ia merasa lebih tenang dan tidak

LPR

11.45 WIB

11.48 WIB

14.05 WIB

16.00 WIB

kelelahan.Tindakan :

- Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau.

Respon :- Klien mengatakan “merasa terbantu dan mengurangi

kelelahan yang dirasakan”Tindakan :

- Membantu mengajarkan klien untuk beribadah wudhu dengan cara tayamum dan shalat dengan cara sambil duduk, untuk mengurangi kelelahan.

Respon :- Klien mengatakan “ia masih dapat beribadah dengan baik

meskipun dalam keadaan sakit”- Klien tampak lebih tenang- Klien mengatakan “harapan yang semakin meningkat

untuk kembali sembuh”Tindakan :

- Menganjurkan klien untuk segera melaporkan segera kepada perawat bila timbul nyeri dada, nafas cepat dan pusing.

Respon :- Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan

kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing.

Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan

berserat untuk mengurangi tekanan pada saat mengedan bila defekasi.

Respon :- Klien mengatakan “ia akan mengkonsumsi makanan

seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih”.- Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buah-

buahan yang disediakan pada saat jam makan.

3 Kurang pengetahuan tentang penyebab

atau kondisi pengobatan berhubungan

dengan kurang informasi atau salah

pengertian kondisi medis dan

kebutuhan terapi ditandai dengan klien

dan keluarga klien sering bertanya

tentang penyakit dan pengobatannya.

10.00 WIB

10.15 WIB

11.10 WIB

Tindakan :- Memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan tindakan

sebelum melakukan tindakan dan mendengarkan keluhan klien dan membina hubungan saling percaya.

Respon :- Klien menyambut baik dan mengatakan “ia merasa

dihargai dan merasa diperhatikan”Tindakan :

- Menjelaskan kepada klien penjelasan tentang penyakit yang dialaminya dan menjelaskan pengobatan serta perawatan yang diberikan.

Respon :- Klien mengatakan mengerti tentang penyakit yang

dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.

- Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat dan dokter.

Tindakan :- Mendiskusikan dengan klien tentang perawatan yang dapat

LPR

dilakukan dengan klien secara mandiri atau dengan bantuan perawat.

Respon :- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang

berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.

- Klien mengatakan lebih jelas dengan berdiskusi tentang pengetahuan yang disampaikan perawat.

Tindakan :- Mengajarkan keterampilan yang klien harus masukkan

kedalam gaya hidup sehari-hari dengan memilih makanan yang berserat, tidak mengkonsumsi minuman mengandung kafein, mengurangi aktifitas yang berat, teknik mengurangi stres, teknik relaksasi jika dada berdebar-debar.

Respon :- Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan

diajarkan alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan.

- Klien mulai menunjukan kemampuan mengatasi masalahnya dan pengetahuan tentang penyakitnya.

IMPLEMENTASI

Nama : Ny. E

No Medrek : 0001045152

Tanggal : 12/11/2012

No Diagnosa keperawatan Jam Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan

1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas.

06.20 WIB

06.35 WIB

07.15 WIB

Tindakan :- Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman untuk

beristirahatRespon :- Klien mengatakan “sudah mendapatkan posisi yang

nyaman, yaitu posisi setengah duduk”.- Klien tampak lebih tenang dan nyaman

Tindakan :- Memantau respon klien saat beraktifitas termasuk

perubahan nafas, denyut nadi dan tekanan darah.Respon :- Klien mengatakan “sesak nafas timbul kembali bila

melakukan aktifitas berat dan disertai dada berdebar-debar”Tindakan :

- Membantu klien membuka jendela agar sirkulasi udara tetap baik.

Respon :- Klien mengatakan “merasa lebih segar dan nyaman”- Klien menyatakan pencahayaan didalam ruangan menjadi

semakin baik.

LPR

07.30 WIB

07.45 WIB

08.30 WIB

Tindakan :- Membantu klien merapihkan tempat tidur dan barang-

barang agar klien merasa nyaman.Respon :

- Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat tidurnya.

- Klien mengatakan “ruangan sudah tidak sesak lagi”Tindakan :

- Mengobservasi pemenuhan kebutuhan oksigen tetap adekuat, posisi canule, kelancaran aliran oksigen dan selang tetap baik.

Respon :- Klien mengatakan “posisi selang dan oksigen yang masuk

tetap baik.- Klien tampak tenang- RR : 22 x/menit

TD : 135/65mmHg

HR : 90 x/menit

Resp : 22 x/menit

Suhu : 37 °C

Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengubah posisi yang nyaman

1 jam sekali pada saat ditempat tidur agar tidak terjadi dekubitus.

Respon :- Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali

dengan miring ke kiri dan miring ke kanan.2 Resiko tinggi penurunan curah jantung

berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien.

09.00 WIB

10.00 WIB

10.07 WIB

12.25 WIB

Tindakan :- Memantau tanda-tanda vital klien (pernafasan, tekanan

darah, kulit klien harus tetap hangat, dan nadi setiap 4 jam sekali.

Respon :- Klien nampak terbaring di tempat tidur- Klien menanyakan “apakah tekanan darahnya dalam

keadaan normal?”.Tindakan :

- Membantu mengurangi aktifitas klien dengan membatasi kunjungan klien atau yang menjenguk klien.

Respon :- Klien menyatakan bahwa ia merasa lebih tenang dan tidak

kelelahan.Tindakan :

- Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau.

Respon :- Klien mengatakan “merasa terbantu dan mengurangi

kelelahan yang dirasakan”Tindakan :

- Membantu mengajarkan klien untuk beribadah wudhu dengan cara tayamum dan shalat dengan cara sambil duduk, untuk mengurangi kelelahan.

Respon :- Klien mengatakan “ia masih dapat beribadah dengan baik

LPR

12.55 WIB

13.25 WIB

meskipun dalam keadaan sakit”- Klien tampak lebih tenang- Klien mengatakan “harapan yang semakin meningkat

untuk kembali sembuh”Tindakan :

- Menganjurkan klien untuk segera melaporkan segera kepada perawat bila timbul nyeri dada, nafas cepat dan pusing.

Respon :- Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan

kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing.

Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan

berserat untuk mengurangi tekanan pada saat mengedan bila defekasi.

Respon :- Klien mengatakan “ia akan mengkonsumsi makanan

seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih”.- Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buah-

buahan yang disediakan pada saat jam makan.

3 Kurang pengetahuan tentang penyebab

atau kondisi pengobatan berhubungan

dengan kurang informasi atau salah

pengertian kondisi medis dan

10.00 WIB Tindakan :- Memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan tindakan

sebelum melakukan tindakan dan mendengarkan keluhan klien dan membina hubungan saling percaya.

Respon :

LPR

kebutuhan terapi ditandai dengan klien

dan keluarga klien sering bertanya

tentang penyakit dan pengobatannya.10.15 WIB

11.10 WIB

12.05 WIB

- Klien menyambut baik dan mengatakan “ia merasa dihargai dan merasa diperhatikan”

Tindakan :- Menjelaskan kepada klien penjelasan tentang penyakit

yang dialaminya dan menjelaskan pengobatan serta perawatan yang diberikan.

Respon :- Klien mengatakan semakin mengerti tentang penyakit

yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.

- Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat dan dokter.

Tindakan :- Mendiskusikan dengan klien tentang perawatan yang dapat

dilakukan dengan klien secara mandiri atau dengan bantuan perawat.

Respon :- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang

berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.

- Klien mengatakan lebih jelas dengan berdiskusi tentang pengetahuan yang disampaikan perawat.

Tindakan :- Mengajarkan keterampilan yang klien harus masukkan

kedalam gaya hidup sehari-hari dengan memilih makanan

yang berserat, tidak mengkonsumsi minuman mengandung kafein, mengurangi aktifitas yang berat, teknik mengurangi stres, teknik relaksasi jika dada berdebar-debar.

Respon :- Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan

diajarkan alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan.

- Klien mulai menunjukan kemampuan mengatasi masalahnya dan pengetahuan tentang penyakitnya.

EVALUASI

Nama : Ny. E

No Medrek : 0001045152

Tanggal : 10/11/2012

No Diagnosa Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan

1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen

dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan

klien mengeluh sesak nafas.

S :

- Klien mengatakan “sudah mendapatkan posisi yang nyaman, yaitu posisi setengah duduk”.

- Klien mengatakan “sesak nafas berkurang setelah diberikan

oksigen, tetapi aktifitas klien menjadi terbatas”

- Klien mengatakan “sesak nafas timbul kembali bila melakukan aktifitas berat dan disertai dada berdebar-debar”

O :

- Klien tampak lebih tenang dan nyaman.- Nafas klien tampak normal kembali setelah dipasang oksigen.

TD : 135/65mmHg

HR : 130 x/menit

Resp : 32 x/menit

Suhu : 37 °C

- Klien nampak kelelahan

A: Masalah sebagian teratasi

LPR

P : Lanjutkan intervensi

2 Resiko tinggi penurunan curah jantung

berhubungan dengan gangguan konduksi

elektrikal, penurunan kontraktilitas

miokardia ditandai dengan peningkatan

nilai tanda-tanda vital klien.

S :

- Klien menanyakan “apakah tekanan darahnya dalam keadaan normal?”.

- Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau.

O :

- Klien nampak terbaring di tempat tidurTD :135/65 mmHg

- Klien mengatakan “merasa terbantu dan mengurangi kelelahan yang dirasakan”

- Klien tampak lebih tenang

A: Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

LPR

3 Kurang pengetahuan tentang penyebab atau

kondisi pengobatan berhubungan dengan

kurang informasi atau salah pengertian

kondisi medis dan kebutuhan terapi

ditandai dengan kecemasan klien

S :

- Klien menyambut baik dan mengatakan “ia merasa dihargai dan merasa diperhatikan”

- Klien mengatakan mengerti tentang penyakit yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.

O :

- Klien nampak mengikuti dan melakukan anjuran perawat dan dokter.- Klien terlihat melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi diatas

LPR

tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.- Klien tampak sudah tidak bertanya lagi

A: Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

EVALUASI

Nama : Ny. E

No Medrek : 0001045152

Tanggal : 11/11/2012

No Diagnosa Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan

1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen

dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan

klien mengeluh sesak nafas.

S :

- Klien mengatakan “merasa lebih segar dan nyaman”- Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat

tidurnya.- Klien tampak lebih tenang dan nyaman.- Nafas klien berangsur-angsur normal dan tampak tenang selama

dipasang oksigen.TD : 135/65mmHg

HR : 120 x/menit

Resp : 28 x/menit

LPR

Suhu : 37 °C

- Klien nampak tenang

A: Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2 Resiko tinggi penurunan curah jantung

berhubungan dengan gangguan konduksi

elektrikal, penurunan kontraktilitas

miokardia ditandai dengan peningkatan

nilai tanda-tanda vital klien.

S :

- Klien mengatakan “ia masih dapat beribadah dengan baik meskipun dalam keadaan sakit”

- Klien mengatakan “harapan yang semakin meningkat untuk kembali sembuh”

O :

- Klien nampak terbaring di tempat tidur- Klien mengatakan “merasa terbantu dan mengurangi kelelahan yang

dirasakan”- Klien tampak lebih tenang

A: Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

LPR

3 Kurang pengetahuan tentang penyebab atau

kondisi pengobatan berhubungan dengan

kurang informasi atau salah pengertian

kondisi medis dan kebutuhan terapi

ditandai dengan kecemasan klien

S :

- Klien mengatakan semakin mengerti tentang penyakit yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.

- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.

LPR

O :

- Klien nampak mengikuti dan melakukan anjuran perawat dan dokter.- Klien terlihat melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi diatas

tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.- Klien tampak sudah tidak bertanya lagi

A: Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

EVALUASI

Nama : Ny. E

No Medrek : 0001045152

Tanggal : 12/11/2012

No Diagnosa Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan

1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen

dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan

klien mengeluh sesak nafas.

S :

- Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat tidurnya.

- Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali dengan miring ke kiri dan miring ke kanan.

O :

- Klien tampak lebih tenang dan nyaman.

LPR

- Nafas klien tampak normal selama dipasang oksigen.TD : 135/65mmHg

HR : 90 x/menit

Resp : 22 x/menit

Suhu : 37 °C

- Klien nampak tenang

A: Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

2 Resiko tinggi penurunan curah jantung

berhubungan dengan gangguan konduksi

elektrikal, penurunan kontraktilitas

miokardia ditandai dengan peningkatan

nilai tanda-tanda vital klien.

S :

- Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing.

- Klien mengatakan “ia akan mengkonsumsi makanan seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih”.

O :

- Klien nampak kooperatif- Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buah-buahan yang

disediakan pada saat jam makan.- Klien tampak lebih tenang

A: Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

LPR

3 Kurang pengetahuan tentang penyebab atau

kondisi pengobatan berhubungan dengan

S :

- Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan diajarkan

LPR

kurang informasi atau salah pengertian

kondisi medis dan kebutuhan terapi

ditandai dengan kecemasan klien

alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan.

O :

- Klien nampak mengikuti dan melakukan anjuran perawat dan dokter.- Klien tampak sudah tidak bertanya lagi

A: Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Arif,Mutaqin.2009. Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem kardio

dan hematologi. Jakarta:Salemba Medika

Taylor,Cynthia M.2003. Diagnosa keperawatan dengan Rencana Asuhan.Jakarta :EGC