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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2003-2004
UNIVERSITE DE NANTES
Le Grand Nerf Occipital d’Arnold
Par
ROBARD Laëtitia
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE
NANTES
Président du jury : Pr. J. LE BORGNE
Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
• Pr. O. ARMSTRONG
• Dr. O. BARON
• Pr. C. BEAUVILLAIN
• Pr. P. COSTIOU
• Pr. D. CROCHET
• Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
• Dr. H. DESAL
• Pr. B. DUPAS
• Pr. Y. HELOURY
• Pr. P.A. LEHUR
• Pr. N. PASSUTI
• Pr. R. ROBERT
• Pr. O. RODAT
• Dr VALETTE
Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
2
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2003-2004
UNIVERSITE DE NANTES
Le Grand Nerf Occipital d’Arnold
Par
ROBARD Laëtitia
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE
NANTES
Président du jury : Pr. J. LE BORGNE
Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
• Pr. O. ARMSTRONG
• Dr. O. BARON
• Pr. C. BEAUVILLAIN
• Pr. P. COSTIOU
• Pr. D. CROCHET
• Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
• Dr. H. DESAL
• Pr. B. DUPAS
• Pr. Y. HELOURY
• Pr. P.A. LEHUR
• Pr. N. PASSUTI
• Pr. R. ROBERT
• Pr. O. RODAT
• Dr VALETTE
Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
3
REMERCIEMENTS
Je tiens tout d’abord à remercier M. le Pr. ROBERT pour m’avoir proposé de travailler sur
un sujet aussi intéressant et formateur tant sur le point manuel pour la finesse des
dissections que pour le côté recherche de ce sujet relativement peu présent dans la
littérature.
Je remercie vivement les deux moniteurs de laboratoire Stéphane et Yvan qui m’ont bien
aidée, particulièrement pour le matériel et les techniques de travail ainsi que la création de
ce mémoire.
Merci aussi à tous mes amis du labo grâce à qui l’ambiance s’est révélée être
sympathique.
4
SOMMAIRE
I. INTRODUCTION
II. RAPPELS ANATOMIQUES
���� Généralités
���� Trajet
���� Rôles
III. MATERIEL et METHODES
���� Matériel utilisé
���� Méthodes de dissection
IV. RESULTATS
���� Origine, au niveau de la moelle cervicale
���� Branches proximales motrices
���� Trajet en chicane
���� L’artère occipitale
���� Deux premières branches
���� Branches distales
���� Anastomose C2-C3
���� Vue globale
V. PATHOLOGIE et DISCUSSION
���� Remarques sur les résultats
���� Pathologie : La névralgie d’Arnold
- Historique
- Définition
- Caractéristiques
- Etiologies
- Examen clinique
- Examens paracliniques
���� Discussion : Le traitement de la névralgie d’Arnold
- Les thérapeutiques n’ayant pas prouvé leur efficacité
- Les thérapeutiques ayant prouvé leur efficacité
- Les thérapeutiques en recherche
- Exemple d’une étude réalisée en 2003
VI. CONCLUSION
VII. BIBLIOGRAPHIE
5
IIII.... INTRODUINTRODUINTRODUINTRODUCTIONCTIONCTIONCTION
Le Grand Nerf Occipital (Nervus Occipitalis Major), plus couramment appelé Nerf
d’Arnold, est la branche cutanée postérieure issue du deuxième nerf rachidien soit C2.
Il est responsable de l’innervation motrice des muscles de la nuque ainsi que de
l’innervation sensitive du cuir chevelu dans sa partie postérieure.
Il est particulièrement reconnu pour la pathologie qu’il entraîne : la névralgie d’Arnold,
douleur en éclair paroxystique partant de la charnière cervico-occipitale et irradiant en
hémicrâne jusqu’à la région frontale. Les causes et les traitements sont de nos jours très
discutés.
Un mémoire a déjà été réalisé sur ce même sujet par Mlle METHORST Charlotte 1999.
Mon but est donc de continuer et préciser le travail déjà réalisé.
Je vais commencer ce mémoire par quelques rappels anatomiques, puis faire la description
de mon travail de dissection, pour enfin discuter sur la névralgie d’Arnold et les différents
traitements.
6
IIIIIIII.... RAPPELS ANATOMIQUESRAPPELS ANATOMIQUESRAPPELS ANATOMIQUESRAPPELS ANATOMIQUES
GénéralitéGénéralitéGénéralitéGénéralitéssss ::::
C’est un nerf bilatéral, mixte avec une prédominance des fibres sensitives, issu du nerf
cervical spinal C2.
C’est le nerf le plus volumineux des branches postérieures des nefs cervicaux (2,5 à 3 mm
de diamètre), répondant médialement au troisième nerf occipital.
.
TrajetTrajetTrajetTrajet ::::
Il traverse le foramen C1-C2 entre l’atlas et l’axis via son ganglion, le plus volumineux
des ganglions cervicaux. Puis, après s’être séparé très rapidement de la branche antérieure
de C2, juste après ou parfois juste avant la traversée du ligament atloïdo-axoïdien
postérieur, il se dirige vers la superficie de la tête où il prend un aspect aplati.
Sur ce schéma, on peut observer un exemple de distribution de la racine postérieure d’un
nerf cervical (non spécifiquement C2).
Schéma d’après Paturet
7
Il arpente un sinueux chemin en courbe à concavité antéro-externe à travers les muscles de
la nuque via trois portions et deux coudes :
���� Dans la première portion : il est dirigé en bas, en dehors et en arrière pour passer
au-dessus du muscle oblique inférieur de la tête ( muscle grand oblique ).
���� Il forme ensuite un premier coude en contournant le bord inférieur du muscle
grand oblique.
���� Dans la seconde portion : il se dirige en haut et en dedans entre les muscles semi-
spinalis capitis (SSC = grand complexus) et grand oblique, en croisant l’angle
postéro interne du triangle de Tillaux.
Rappel : Le triangle de Tillaux (triangle de ligature de l’artère vertébrale) est
compris entre le bord latéral du muscle grand droit postérieur de la tête, le bord
supérieur du muscle oblique inférieur de la tête et le bord médian du muscle petit
oblique de la tête.
Schéma d’après Paturet
���� Il perfore ensuite le muscle SSC puis le tendon du trapèze proche de l’insertion
occipitale de celui-ci en formant le deuxième coude. Il émerge enfin en superficie,
à 2 cm en dehors de la protubérance occipitale.
���� Puis il se distribue en sous-cutané via ses branches sensitives occipito-pariétales et
latérales suivant un territoire triangulaire.
Il existe quelques variations dans son trajet.
8
Il chemine ainsi dans le panicule adipeux, en surface d’une peau épaisse, dense, adhérente,
appelée aponévrose épicrânienne ou galéa, qui recouvre le muscle digastrique occipito-
frontal.
Schéma d’après Delmas
Le nerf d’Arnold est suivi dans son trajet par l’artère occipitale, branche de l’artère
carotide externe, mais sans la veine occipitale.
RôlesRôlesRôlesRôles ::::
Au niveau moteur, il est responsable de l’innervation de trois voir quatre muscles de la
nuque (différences selon la littérature) : le SSC, le splénius capitis, le longissimus capitis
(petit complexus) et le trapèze permettant ainsi certains mouvements du cou et de la tête.
Au niveau sensitif, il innerve les téguments et le cuir chevelu de la face postérieure de la
tête.
Il comporte deux rameaux anastomotiques : un ascendant avec C1 et un descendant avec
la branche postérieure du 3ème
nerf occipital. Celui-ci monte en dedans du muscle SSC et
le perfore tout comme le trapèze, pour venir se ramifier à la base du cuir chevelu.
Ces anastomoses C1-C2 et C2-C3 forment le plexus cervical postérieur de Cruveilhier.
D’autres anastomoses sont décrites : avec le petit nerf occipital, branche de la 2ème
anse
cervicale (branches antérieures de C2 et C3) du plexus cervical superficiel ou encore avec
un rameau du nerf facial.
9
Distribution du Grand Nerf Occipital
10
IIIIIIIIIIII.... MATERIEL et METHODESMATERIEL et METHODESMATERIEL et METHODESMATERIEL et METHODES
MatérielMatérielMatérielMatériel utilisé utilisé utilisé utilisé ::::
Pour l’extraction des pièces : Scie et bistouri
Pour le travail en proximal : Bistouri avec lames de 23
Pinces de dissection
Pince Kerrisson
Pince Gouge
Ciseaux petits et grands, pointes rondes et pointues
Pour le travail en distal : Pinces et ciseaux de microchirurgie
Loupes
Pour l’injection : Latex rouge
Sujets utilisésSujets utilisésSujets utilisésSujets utilisés ::::
���� Sujet féminin formolé de 85 ans
���� Sujet masculin frais de 95 ans
���� Sujet masculin frais de 77 ans
MéthodesMéthodesMéthodesMéthodes ::::
1er sujet :
Sur une tête formolée, j’ai pratiqué une incision médiane en respectant la graisse
superficielle afin d’éviter de léser le Nerf d’Arnold. J’ai ensuite réalisé deux incisions
perpendiculaires medio occipitale et medio pariétale pour pouvoir délicatement enlever le
revêtement cutané. J’ai tenté sur ce premier sujet de trouver le Nerf d’Arnold en superficie
mais ceci s’est avéré difficile et j’ai donc du aller le rechercher au niveau de son
émergence des muscles. J’ai ensuite travaillé sur la distribution des branches postérieures.
2ème
sujet : Après prélèvement de la tête sur un sujet frais, j’ai pratiqué les mêmes incisions que
précédemment. J’ai ensuite recherché le nerf au niveau de son émergence et après l’avoir
repéré, j’ai travaillé sur son origine. Après l’avoir laissé dans le formol, j’ai étudié son
insertion et ses branches proximales, puis son trajet à travers les muscles et enfin sa
distribution superficielle à l’aide d’instruments de microchirurgie.
3ème
sujet : Après prélèvement sur sujet frais, une injection des artères carotides communes a été
réalisée. J’ai ensuite particulièrement étudié le trajet en chicane du nerf à travers les
muscles, en bilatéral.
11
IVIVIVIV.... RESULTATSRESULTATSRESULTATSRESULTATS
Nous allons donc étudier ce nerf dans le sens de son trajet c’est-à-dire de son origine au
niveau de la moelle épinière à ses branches distales occipito-pariétales et latérales.
1. Origine, au niveau de la moelle cervicale
Le nerf d’Arnold prend son origine juste sous l’atlas dont on peut voir l’arc postérieur en
vue inférieure. J’ai utilisé une pince Kerrisson afin de dégager les racines cervicales de C6
à C2, cette dernière sortant selon un plan plus horizontal que les autres. On n’aperçoit pas
la branche antérieure de C2 car elle s’est séparée plus tôt et siège plus profondément. On
distingue par contre son volumineux ganglion. Le premier segment du trajet (vers le bas,
en dehors, en arrière) tout comme que le premier coude est bien visible, au contournement
du muscle grand oblique. On peut aussi remarquer la racine C3 dont le rameau cutané de
la branche postérieure passe à proximité du nerf d’Arnold.
1er segment 1
er coude
Rameau cutané
de C3
Ganglion de C2 Moelle
cervicale
Arc postérieur
de l’atlas
Post
Droite
12
2. Branches proximales motrices
Elles sont destinées aux muscles. Sur ce sujet frais, on ne voit pas l’origine du nerf mais
seulement une branche qui va venir innerver le muscle SSC ainsi que le splenius capitis.
1er coude
Branche et
arborisation
pour le SSC
Muscle
splenius capitis
Muscle semi
spinalis capitis
Haut
Droite
13
Ces branches musculaires sont nombreuses et entrecroisées. Elles se dirigent vers le SSC,
le splenius capitis ainsi que le longissimus, plus en profondeur. On aperçoit bien le
premier coude d’où partent ces branches ainsi que la participation du rameau cutané de la
branche postérieure de C3, qui sort juste dessous en formant des anastomoses.
Haut
Droite
Branches de
C2
Branches de
C3
1er coude
Muscle SSC
Muscle
splenius
capitis
Anastomose
C2-C3
14
3. Trajet en chicane
Après avoir contourné le muscle grand oblique, il passe au-dessus de l’angle inférieur du
triangle de Tillaux en abandonnant une branche pour le SSC. On peut donc observer le
deuxième segment en haut et en dedans, ainsi que le second coude.
Muscle SSC
réséqué
Muscle grand
droit postérieur
Muscle grand
oblique
Triangle de
Tillaux
Septum
nuchae
2ème
segment
nerf d’Arnold
G
Muscle
splenius capitis
Haut
Droite
15
Sur cette photo, agrandissement de la précédente, on peut parfaitement voir une branche
pour le muscle SSC avec une belle ramification à 4 ou 5 branches.
Haut
Droite
Branche pour
le SSC
16
Le second coude consiste en la traversée des muscles SSC et trapèze. On aperçoit aussi le
trajet du rameau cutané de C3 qui remonte médialement.
Rameau
cutané de C3
2ème
coude 3
ème segment
2ème
segment
Muscle trapèze Muscle SSC
Haut
Droite
17
4. L’artère occipitale
C’est seulement après l’émergence du nerf à travers les muscles, mais avant sa division en
branches distales, que l’artère occipitale rejoint le nerf d’Arnold en traversant le muscle
SSC et le trapèze un peu plus haut que lui.
Nerf
d’Arnold
Artère
occipitale
Haut
Droite
18
5. Deux premières branches
Une première branche (Br. 1) se détache au niveau du second segment et traverse aussi les
couches musculaires superficielles. On observe une seconde branche (Br. 2) qui se divise
juste après l’émergence du nerf. Seulement la deuxième branche se divise en une branche
superficielle et une plus profonde (peut-être pour l’innervation du trapèze).
Br. 1
Br. 2,
départ
Br. 1,
départ
Haut
Droite
19
Br. 1,
profonde
Br. 2,
profonde
Haut
Droite
20
Br. 2,
superficielle
médiale
Br. 2,
superficielle
latérale
Haut
Droite
Haut
Droite
21
6. Branches distales
Les photos qui vont suivre présentent la dissection du second sujet, à partir de la division
superficielle du nerf d’Arnold (2 à 3 mm de diamètre à l’émergence) et jusqu’à
l’arborisation tout à fait distale (de l’ordre du dixième de millimètre) sans pouvoir pour
autant aller jusqu’aux terminaisons des branches.
En reprenant mes photos une à une, j’ai pu dessiner toutes les branches à partir de
l’émergence du nerf. Grâce à une photo d’une tête chauve vu de dos, il a été possible de
replacer les différentes branches disséquées à leur réelle place sur le cuir chevelu. On peut
ainsi mieux se rendre compte de leur disposition.
22
Br 3
Ces branches se détachent petit à petit selon un territoire en triangle. Les premières sont
situées presque au milieu de la tête, alors que les dernières s’étirent jusqu’à la face
postérieure de l’oreille.
On pourra remarquer la sinuosité du nerf servant de réserve d’allongement lors des
mouvements du cuir chevelu (sujet qui reste encore à étudier), ainsi que les nombreuses
anastomoses entre les différentes branches.
Br. 3
Haut
Droite
23
Branche 4 Branche 5 (en partie)
Haut
Droite
24
Agrandissement Br. 5 Br. 5 et Br. 6
Haut
Droite
Br. 6
25
Br. 7
Haut
Droite
26
On retrouve tout à fait latéralement une branche se dirigeant vers la face postérieure de
l’oreille (Br. 8) avec des branches distales profondes et très superficielles. Ceci est
important en pathologie : en effet Les patients souffrant d’une névralgie d’Arnold
décrivent une douleur qui va jusqu’à l’oreille (cf. partie Discussion). Je n’ai pas retrouvé
d’anastomose avec le petit nerf occipital (branche mastoïdienne de l’anse C2-C3 des
racines antérieures) même si celui-ci innerve la peau en arrière de l’oreille.
Br. 8 avec Br. distales profondes Br. 8 distales superficielles
Haut
Droite
Br. 8
Oreille
27
7. Anastomose C2-C3
De la branche auriculaire part une fine branche descendante en bas et en dehors, passant
en superficie du trapèze. Elle rejoint un rameau profond de la branche postérieure de C3.
Cette anastomose circule aussi dans le manchon graisseux (ici enlevé).
Rameau
profond de C3
Branche
auriculaire
Anastomose
C2-C3
Nerf
d’Arnold, C2
Haut
Droite
28
8. Vue globale
Sur cette vue globale du premier sujet, malgré une dissection incomplète du nerf, on
aperçoit bien la galéa, cette aponévrose luisante, blanchâtre et très adhérente qui réunit le
muscle occipital et le muscle frontal sous-jacents. On se rend aussi compte que ce nerf
remonte très haut sur le cuir chevelu. Je n’ai pas pour autant réussi à retrouver
d’anastomoses avec le nerf facial au niveau frontal.
On remarque toujours l’importante sinuosité des branches.
:
Epais panicule
adipeux
Muscle
occipital
Galéa
Nerf
d’Arnold
Haut
Droite
29
VVVV.... PATHOLOGIE et DISCUSSIONPATHOLOGIE et DISCUSSIONPATHOLOGIE et DISCUSSIONPATHOLOGIE et DISCUSSION
1. RemarquesRemarquesRemarquesRemarques sur les résultats sur les résultats sur les résultats sur les résultats
Le trajet proximal en chicane retrouvé sur les trois sujets correspond bien à ce qui est
décrit dans la littérature, les trois segments et les trois coudes.
Par contre, le travail distal à partir de l’émergence superficielle reste personnel.
En effet, étant donné que je n’ai disséquées les branches tout à fait distales que sur un seul
sujet (le temps imparti n’étant que de quelques mois), il est évident que la description qui
en est faite ne peut être systématisable.
De plus je n’ai retrouvé qu’une anastomose avec C3 au niveau du cuir chevelu, et non
celles décrites avec C1 ou avec le petit nerf occipital.
Néanmoins cette représentation semble correspondre à la description de la douleur
formulée par les patients atteints d’une névralgie d’Arnold.
La branche auriculaire que j’ai pu mettre en évidence n’est pas décrite dans les livres.
Mais elle pourrait correspondre à cette douleur qui va jusqu’à l’oreille en plus des
anastomoses ( ?).
30
2. PathologiePathologiePathologiePathologie : La névralgie d’Arnold: La névralgie d’Arnold: La névralgie d’Arnold: La névralgie d’Arnold
���� Historique
Elle a été pour la première fois référencée par Beruto et Ramos en 1821. Mais ce n’est
qu’à la fin du 19ème
siècle qu’elle a été décrite en tant que douleur nerveuse proprement
dite soit névralgie. Ses caractéristiques cliniques ont été décrites en 1978 par Hammond et
Danta.
���� Définition
La névralgie d’Arnold est une céphalée chronique par accès successifs avec des intervalles
libres. C’est une douleur occipitale ressentie sur le trajet du nerf d’Arnold.
���� Caractéristiques
C’est une douleur de type « névralgique » : paroxystique, en éclair, comme une
décharge électrique ou à type de brûlure; suivant le trajet et le territoire du nerf
d’Arnold. L’intensité de la douleur est très vive.
Elle peut être intermittente ou continue, il y a donc parfois un fond douloureux
permanent.
.
Elle se présente soit dans une très rare forme aiguë classique, soit plus souvent sous une
forme moins spectaculaire et plus chronique.
Elle est généralement unilatérale, au niveau d’un hémicrâne postérieur, démarrant en
un point précis et sans aura neurologique. Elle s’étend du vertex jusqu’au sommet du
crâne voir jusqu’à l’oreille (« douleur en casque ») ou jusqu’à l’œil qui peut dans de
rares cas être son point de départ, à causes des nombreuses anastomoses.
Schéma d’après l’AJNR Am J Neuradiol 24
Les irradiations en arrière de l’œil ou sur des régions faciales st dues à des
connections sensitives entre le nerf trigéminal et des branches distales du grand nerf
occipital (cela reste un sujet non réellement résolu et étudié de nos jours). C’est pour cela
qu’il a assez souvent été remarqué des associations entre névralgie d’Arnold et névralgie
trigéminale.
31
Cette douleur peut être spontanée ou bien déclenchée par une pression locale sur la zone
d’émergence du nerf (trigger zone) ou par certains mouvements de la tête comme la
rotation du côté pathologique ou l’extension.
Elle est par contre augmentée par les mouvements de rotation cervicale.
Il n’y a pas de facteurs déclenchants réellement démontrés.
���� Examen clinique
C’est une douleur reproductible via les trigger zones.
On peut retrouver, associé à la névralgie, une souffrance articulaire du rachis cervical
et/ou une infiltration cellulagique sous-occipitale du même côté.
Certains signes associés existent en dehors de crises : « le plissement douloureux du cuir
chevelu » et « le pincé-roulé du sourcil ».
���� Examens paracliniques
Il faut pratiquer une IRM ou d’autres examens spécialisés si il y a des fourmillements ou
des paresthésies avec impression de ne plus sentir convenablement les différences de
température.
Des radios du rachis cervical sont nécessaires mais sont le plus souvent normales sauf en
cas de lésions du rachis cervical haut ou présence d’ostéophytes.
Les infiltration radioguidées des articulations postérieures C1-C2 servent de test
diagnostique en plus d’être thérapeutique (cf. la partie thérapeutique).
���� Etiologies
Il en existe deux types selon le Dr. Maigne :
- les dysfonctionnements vertébraux provoquant des céphalées
« vertébrales » et donnant parfois des névralgies d’Arnold ;
- les autres affections comprimant le nerf d’Arnold.
On peut aussi, selon d’autres auteurs, classer les étiologies en fonction du lieu de
compression du nerf, particulièrement au niveau vertébral, à sa sortie du ligament atloïo-
axoïdien et à son émergence des muscles en superficie.
C’est cette classification que j’ai choisie par simple souci de compréhension et de
simplicité.
32
Au niveau vertébral :
- les lésions dégénératives (arthrose évoluée), qui vont donner des
cavités hypertrophiques avec des récessus antérieurs et postérieurs très développés
(ostéophytes), diverticulaires ;
- les tumeurs comme le neurinome de C2 ;
- les lésions cervicales hautes traumatiques ou non. On retrouve dans
ces étiologies traumatiques le syndrome cervical post-traumatique encore appelé
« coup du lapin » ;
- les inflammations telles que l’arthrite rhumatoïde, les rhumatismes
articulaires, la goutte… ;
- la syringomyélie par destruction de la moelle ;
- les anomalies congénitales de la charnière crânio-vertébrale
- les compressions vasculaires de C2 dans le foramen vertébral par
des varicosités, une hypertrophie des plexus veineux péri radiculaires …
Remarque : Etant donné qu’il n’y a pas d’articulaires postérieures pour les protéger
surtout lors des mouvements d’extension de la tête, les lésions se font plus aisément et le
nerf est plus facilement irrité.
Au niveau du passage du ligament atlanto-axoïdien, il peut aussi être compressé, d’autant
plus lors des mouvements de la tête.
Au niveau de son émergence :
- la fibrose du tendon du trapèze ou une contracture du muscle
SSC peuvent engendrer un « pseudo syndrome canalaire » via ce canal fibro-musculaire ;
- les lésions, traumatismes et chirurgies de la base du crâne.
Malgré toutes ces étiologies décrites, auxquelles on peut rajouter les infections, la plupart
des névralgies d’Arnold restent idiopathiques.
33
3. Discussion : LDiscussion : LDiscussion : LDiscussion : Leeee traitement de la névralgie d’Arnold traitement de la névralgie d’Arnold traitement de la névralgie d’Arnold traitement de la névralgie d’Arnold
Il existe de nombreux articles à propos de cette thérapeutique, chaque auteur se défendant
de la sienne. Je vais donc engager cette discussion en présentant les diverses
thérapeutiques mises en applications et ensuite regarder plus en détail une étude
récemment réalisée.
���� Les thérapeutiques n’ayant pas prouvé leur efficacité
- Les minerves : habituellement utilisées en cas de traumatismes cervicaux donc par
extension à leurs conséquences dont la névralgie d’Arnold.
- Les médicaments : particulièrement les antalgiques et anti-migraineux (leur véritable
action n’a jusque là pas été prouvée).
- La rééducation « myotensive » du rachis cervical, par des mouvements de rotation de la
tête et des deux côtés.
- La mésothérapie : petites piqûres dans le derme et l’épiderme, sans cortisone (car sinon
risque de destruction locale de la peau), par la technique de nappage.
- L’ostéopathie : manipulations manuelles
���� Les thérapeutiques ayant prouvé leur efficacité
- Les infiltrations :
Il en existe différents types. Elles sont utilisées aussi bien en thérapeutique qu’en
diagnostique voir même en prémédication préopératoire.
Pour le diagnostic, on utilise des infiltrations d’anesthésiques (Xylocaïne® par exemple)
en périradiculaire, sous contrôle TDM, afin de vérifier si la douleur ressentie par le patient
est bien soulagée quand on stoppe les influx nerveux du nerf d’Arnold.
(Images selon l’EMC)
34
En thérapeutique, on pratique des infiltrations locales, en intra articulaire, avec des
corticoïdes. Cela se fait sous scopie, par voie postérieure, le patient bouche ouverte en
visualisant l’interligne articulaire. On peut infiltrer C2 au niveau du ganglion ou le nerf
d’Arnold directement.
Il est aussi possible d’infiltrer en épidural cervical, sous contrôle TDM, patient en
décubitus latéral et après injection d’iode pour vérifier la localisation de l’aiguille ; puis
une injection de corticoïdes est réalisée dans l’espace péridural.
Résultats des infiltrations : elles soulagent le patient mais parfois temporairement. Le
principal risque encouru est la lésion de l’artère vertébrale.
En prémédication : Pour une meilleure réalisation et une sûreté des interventions
chirurgicales, il est possible via des infiltrations, d’anesthésier la moitié postérieure du
cuir chevelu avec de faibles doses d’anesthésiques, sur 5 cm de part et d’autre de la
protubérance occipitale.
Schéma d’après doc. Internet
35
- la chirurgie :
Différentes chirurgies sont proposées, en fonction des étiologies. Les patients sont souvent
prémédiqués par des anxiolytiques (benzodiazépines) et de l’atropine (en prévention d’une
syncope vagale), ainsi qu’une anesthésie du cuir chevelu (cf. infiltrations).
Une chirurgie ne peut être effectuée que si le blocage par anesthésie est possible et
donc lorsque les douleurs sont strictement limitées au territoire du nerf.
Etant donné la possible compression ou mise en tension du nerf lors de la flexion de tête
par le muscle grand oblique, l’intervention de Sturniolo peut être justifiée. Elle consiste
en la désinsertion isolée du muscle grand oblique. Elle n’est pas toujours suffisante et peut
être couplée avec une neurolyse.
En effet pour réaliser une neurolyse chimique (par de l’alcool ou du phénol) ou physique
(par radiofréquence ou thermocoagulation), il est nécessaire de désinsérer ce muscle grand
oblique. Cette neurolyse avec intervention de Sturniolo, est justifiée par le nombre et la
distance entre les points de compression du nerf d’Arnold.
Selon une étude réalisée en 2001 par le Dr. Gille de Bordeaux, sur huit cas opérés par
neurolyse, il n’y a pas eu de complication per ou post opératoire, mais par contre une
diminution de la douleur ressentie par tous les patients. Les causes anatomiques de la
compression n’ont pas toujours été retrouvées lors de l’intervention.
D’autres techniques chirurgicales telles que l’atlanto-axialarthrodèse sont aussi décrites.
MAIS les risques des neurotomies, thermolyses et infiltrations résident dans le risque de
récidive, de syndrome de désafférentation ou de névrome.
���� Les thérapeutiques en recherche
R. Lévy, neurochirurgien, a testé la physiothérapie sur la névralgie d’Arnold : il s’agit
d’électrodes dont le but est de bloquer les signaux nerveux pour arrêter la souffrance des
patients.
Méthode : une batterie est greffée sous la peau alors qu’un fil inséré au bas du cou
remonte et traverse le cuir chevelu. Un aimant enclenche ou arrête le signal électrique.
Cette technique reste encore expérimentale au niveau de la tête mais est déjà utilisée pour
les souffrances vertébrales.
36
���� Exemple d’une étude réalisée en 2003 (Selon AJNR Am J Neuroradiol 24 :
2105-2110, November/December 2003)
Objet de l’étude : Anesthésie percutanée des nerfs C2 et/ou C3 guidée par TDM sans
anesthésie ou sédation. Ceci pour l’évaluation préopératoire de la douleur, la confirmation
du diagnostic de névralgie occipitale, et pour voir les effets sur la sensibilité du cuir
chevelu et de la nuque que va procurer l’opération définitive de radicotomie.
Il y a d’abord l’évaluation de la douleur après l’infiltration d’anesthésie et avant chirurgie
de radicotomie cervicale dorsale et ensuite les résultats après l’intervention.
L’étude se fait sur 17 patients, souffrants de névralgies C1, C2, C3 ou C4 dont 9 ayant
déjà eu recours à une chirurgie du cou ou du crâne antérieurement.
Elle se déroule sur 20 mois, avec évaluation du soulagement de la douleur ressentie par les
patients.
Résultats : tous ont été temporairement soulagés par l’anesthésie, avec quelques
engourdissements.
Après quelques temps, l’évaluation donne les résultats suivants :
Soulagement total Soulagement partiel Pas soulagement
17 patients 11 64.7% 2 11.8% 4 23.5%
8 sans chirurgie
antérieure 7 87.5% 1 12.5% 0
9 avec chirurgie
antérieure 4 44.4% 1 11.2% 4 44.4%
Mais cette étude reste de faible puissance car le nombre de patients est trop restreint.
A plus long terme, 7 personnes sur 16 ont pensé que cette chirurgie vaut la peine,
8 sur 16 ont senti qu’ils étaient plus actifs et fonctionnels depuis l’intervention,
25 % n’ont pas ressenti de changement au niveau des activités après la chirurgie.
Mais personne n’a eu la sensation de diminution de leur activité après cette radicotomie.
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VIVIVIVI.... CONCLUSION CONCLUSION CONCLUSION CONCLUSION
Après ce travail de découverte sur sujets et cette étude sur la pathologie, on peut se rendre
compte de l’importance de ce nerf au niveau anatomique et pour le bien-être des malades
souffrant d’une névralgie d’Arnold. En effet, cette invalidante douleur reste encore
méconnue du grand public.
C’est pour cela que j’ai trouvé très enrichissant d’avoir eu l’occasion d’approfondir ce
sujet, en espérant des avancées significatives en thérapeutique pour les années à venir.
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VIIVIIVIIVII.... BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE
- Atlas d’anatomie humaine ; Tome I – Sobotta (2000)
- Tête et cou 1 : muscles, vaisseaux, nerfs et viscères – P. Kamina
- Anatomie humaine T.1- Tête et Cou – Rouvière (15ème
édition)
- Netter
- AJNR Am J Neuroradiol 24 : 2105-2110, November/December 2003
- Encyclopédie Médicale (EMC)
- site Internet de l’université Paris V – Campus Neurologie et Anatomie
(www.uvp5.univ-paris5.fr et www.biomedicale.univ-paris5.fr)
- site Internet de l’ANMSR
(www.anmsr.asso.fr)
- site Internet de la SOFMMOO
(www.sofmmoo.com)
- site de prospective du Sénat
(www.prospective.org)
- 76ème
réunion annuelle de la SO.F.C.O.T., résumé des communications
(http://srvsofcot.sofcot.com.fr)
- site d’orthopédie et réadaptation
(www.orthopedie-et-réadaptation.com)
- site d’ostéopathie
(www.osteopathie-france.net)
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