of 27/27
Disusun oleh: Fajaruddin Ma’ruf 201510401011051 B – 24 DM RSU HAJI SURABAYA

Lapsus OMA Fajar

  • View
    222

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

THT

Text of Lapsus OMA Fajar

  • Disusun oleh:Fajaruddin Maruf201510401011051B 24

    DM RSU HAJI SURABAYA

  • IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. E.Umur : 24 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat: Jl. Semolowaru 22BAgama: Islam Suku : JawaStatus pernikahan: menikahNo. Rekam : 730762

  • ANAMNESISKeluhan utama= Telinga kiri berair

    Riwayat penyakit sekarang Telinga kiri berair sejak kemarin malam, telinga berair ketika pasien tidur dan miring kekiri, cairan yang keluar dari telinga berwarna bening, encer dan tidak berbau, selain itu pasien merasakan grebek-grebek ditelinga kiri, grebek-grebek diraakan terutama bila berbaring dan berkurang ketika duduk atau berdiri. Pasien menyangkal pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan batuk pilek sejak 2 hari sebelum pasien merasakan telinga kiri berair, menurut pasien batuk pilek yang dirasakan tertular dari Ibu pasien yang lebih dahulu mengalami batuk pilek, pasien sudah mengkonsumsi obat formula 44 tetapi batuk pileknya tidak berkurang. Pasien menyangkal bersin-bersin dipagi hari dan menyangkal adanya riwayat alergi.Demam (-), nyeri telinga (-), pusing berputar(-), gangguan penciuman (-), mimisan (-), nyeri menelan (-), suara parau (-), kesulitan menelan (-), muntah proyektil (-), nyeri belakang telinga (-), penglihatan ganda (-), wajah mencong (-), gangguan keseimbangan (-),

  • ANAMNESISRPD: Pasien baru pertama kali mengalami seperti iniDM (-), HT (-), Alergi (-)RPK:DM (-), HT (-), Alergi (-) (Ibu sedang batuk pilek)RP.SOS:Pasien adalah ibu rumah tangga, pekerjaan sehari-hari pasien adalah membersihkan rumah, memasak dan mengurus anak-anak.

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus generalKeadaan umum: cukupKesadaran : compos mentisGCS : 4-5-6

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGAPre Aurikula

    InspeksiDextraSinistraBentukNormalNormalWarnaCoklatCoklatHiperemis(-)(-)Edema(-)(-)Tumor(-)(-)Kelainan Kongenital(-)(-)

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGAAurikula

    InspeksiDextraSinistraBentukNormalNormalWarnaCoklatCoklatHiperemis(-)(-)Edema(-)(-)Tumor(-)(-)Kelainan Kongenital(-)(-)

    PalpasiDextraSinistraNyeri Tekan Tragus(-)(-)Nyeri Tarik Auricula(-)(-)

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGARetro Aurikula

    InspeksiDextraSinistraSikatriks(-)(-)Fluktuasi(-)(-)Hiperemis(-)(-)Edema(-)(-)Tumor(-)(-)Kelainan Kongenital(-)(-)

    PalpasiDextraSinistraNyeri Tekan Mastoid(-)(-)

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGAMAESekret

    DekstraSinistraLumen Normal NormalSerumen (+) (-) Bau (-) (-)Hiperemis (-) (-)Edema (-) (-)Furunkel (-) (-)Massa (-) (-)Sekret (-) (+)Jaringan epitel (-) (-)Jaringan Granulasi (-) (-)Kolesteatom (-) (-)

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGAMembran timpaniPerforasi

    DextraSinistraWarnaPutih keabuanPutih keabuanIntak(+)(-)Reflex cahaya (+)(-)Retraksi (-)(-)Bombans(-)(-)Perforasi (-)(+)Sekret(-)(+) Pulsasi(-)(-)Kolesteatom (-)(-)Sikatrik (-)(-)

  • Pemeriksaan garpu talarinne : (+)/ (+)schwabach : Normal /Normalweber : Lateralisasi kiri/ Lateralisasi kiri

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis HIDUNGInspeksi : Defomitas (-)Saddle Nose (-)Warna dbnLorgnet Nose (-)Luka (-)Edema (-)Sekret (-) Maserasi (-)Palpasi :Krepitasi dorsum nasi (-/-)Deformitas dorsum nasi (-/-)Nyeri tekan fossa canina (-/-)Nyeri tekan sinus ethmoidalis anterior (-/-)Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)Nyeri tekan ala nasi (-/-)Pemeriksaan luar

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis HIDUNGRinoskopi Anterior

    DextraSinistraVestibulum Nasi Maserasi (-)Krusta (-) Maserasi (-)Krusta (-)Dasar Kavum Nasi Hiperemi (-)Mukosa (N)Sekret (-)Krusta (-)Fetor ex nasal (-) Hiperemi (-)Mukosa (N) Sekret (-)Krusta (-)Fetor ex nasal (-)Meatus Nasi Inferior Secret (-)Darah (-)Pus (-), Krusta (-)Polip (-) Secret (-)Darah (-)Pus (-)Krusta (-)Polip (-) Konka Nasi Inferior Edema (+)Hipertrofi (-)Atrofi (-)Warna mukosa dbn Edema (+)Hipertrofi (-)Atrofi (-)Warna mukosa kemerahan

  • Konka inferior dextra dan sinistra edema

    Meatus Nasi Media Secret (-)Darah (-)Pus (-) Krusta (-)Polip (-) Secret (+)Darah (-)Pus (-) Krusta (-)Polip (-)Konka Nasi Media Edema (-)Hipertrofi (-)Atrofi (-)Warna mukosa dbn Edema (-)Hipertrofi (-)Atrofi (-)Warna mukosa kemerahanFisura Olfaktoria Dbn DbnSeptum nasi Deviasi (-)Krista (-)Spina (-) Deviasi (-)Krista (-)Spina (-) Benda Asing (-) (-)

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis HIDUNGRinoskopi posterior Koana : lapang/ lapang Kauda Konka Nasi : oedema/odema Nasofaring : Atap : dbnDinding Posterior : dbnDinding Lateral : Ostium Tubae : dbn Torus Tubarius : dbn Fossa Rosenmuller : dbn

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TENGGOROK Bibir : mukosa licin Mulut : mukosa licin, ulkus (-) Gusi : perdarahan (-), ulkus (-) Gigi : normal Lidah : ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-) Palatum Durum : edem (-), hiperemi (-) Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-) Uvula : Bentuk : dbn Posisi : di tengah Radang : (-) Tumor : (-) Arkus Anterior: Posisi : simetris Radang : (-) Tumor: (-) Arkus Posterior: Posisi : simetris Radang : (-) Tumor: (-)

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TENGGOROKTONSIL Besar : T1 / T1 Warna : Hiperemi/hiperemi Edema : -/- Kripte : normal/normal Detritus : -/- Membran : -/- Ulkus : -/- Tumor : -/- Mobilitas: mobil/mobil

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TENGGOROKFaring Warna : dbn Edema : (-) Granula : (-) Lateral band : (-) Sekret : (-) Reflek Muntah : (+)Kelenjar Getah BeningWarna kulit: sama dengan kulit sekitar Ukuran: dbn Konsistensi: dbn Nyeri tekan: - Mobilitas: mobilLaringoskop indirekTidak dievaluasi

  • ResumeRPSWanita, 24 thOtore auric sinistra 1 hari yang lalu.Saat otore sekret mukopurulen, tidak berbau dan encerBatuk pilek sejak 2 hari yang lalu.Riw. Bersin - , alergi -Sudah minum obat formula 44 tetapi tidak berkurangRPD: Pasien baru pertama kali mengalami seperti iniRPK:DM (-), HT (-), Alergi (-)Ibu pasien sedang batuk pilek.RP.SOS:Pasien adalah ibu rumah tangga, pekerjaan sehari-hari pasien adalah membersihkan rumah, memasak dan mengurus anak-anak.

  • Pem.Fisik Sekret mukopurulen pada MAE dan membran timpani sinistra (+)Perforasi tipe sentral sinista (+)Refleks cahaya MT sinistra menghilangPemeriksaan garpu tala kesan tuli konduktif sinistraKonka inferior dekstra sinistra edemaAssesmentOtitis media akut stadium perforasi DD : Otitis media supuratif kronik

  • Planing TerapiAntibiotik oral : amoxcycillin 2x500 mg/hari selama 10-14 hariCuci telinga H2O2 3% pagi dan sore selama 3-5 hariDekongestan : pseudoefedrin 3x60mgEkspektoran : Guaifenesin 6x200mg

  • Planning MonitoringKeluhan subyektifPemeriksaan fisik Hiperemi pada MAE

  • Educations

    Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita OMA stadium perforasiMenjelaskan bahwa keluarnya cairan akibat dari adanya perforasi pada MT telinga kiriMenjelaskan kepada pasien penyakit pasien didasari akibat batuk pilek yang diderita sebelumnyaMenjelaskan pada pasien bahwa diberikan antibiotik yang harus dihabiskan. Cuci telinga dengan H2O2 3% yang diteteskan tiap pagi dan sore sampai buihnya hilang, kemudian obat GG dan tremenza untuk batuk pileknya.Menjelaskan pada pasien agar saat mendi telinga ditutup supaya tidak kemasukan air, pasien dilarang berenang.

  • **