Upload
fajar-tea-jie
View
233
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
THT
Citation preview
Disusun oleh:Fajaruddin Ma’ruf
201510401011051B – 24
DM RSU HAJI SURABAYA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E.Umur : 24 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jl. Semolowaru 22BAgama : Islam Suku : JawaStatus pernikahan : menikahNo. Rekam : 730762
ANAMNESISKeluhan utama= Telinga kiri berair
Riwayat penyakit sekarang Telinga kiri berair sejak kemarin malam, telinga berair ketika pasien tidur dan miring kekiri, cairan yang keluar dari telinga berwarna bening, encer dan tidak berbau, selain itu pasien merasakan grebek-grebek ditelinga kiri, grebek-grebek diraakan terutama bila berbaring dan berkurang ketika duduk atau berdiri. Pasien menyangkal pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan batuk pilek sejak 2 hari sebelum pasien merasakan telinga kiri berair, menurut pasien batuk pilek yang dirasakan tertular dari Ibu pasien yang lebih dahulu mengalami batuk pilek, pasien sudah mengkonsumsi obat formula 44 tetapi batuk pileknya tidak berkurang. Pasien menyangkal bersin-bersin dipagi hari dan menyangkal adanya riwayat alergi.Demam (-), nyeri telinga (-), pusing berputar(-), gangguan penciuman (-), mimisan (-), nyeri menelan (-), suara parau (-), kesulitan menelan (-), muntah proyektil (-), nyeri belakang telinga (-), penglihatan ganda (-), wajah mencong (-), gangguan keseimbangan (-),
ANAMNESIS
RPD: Pasien baru pertama kali mengalami seperti iniDM (-), HT (-), Alergi (-)RPK:DM (-), HT (-), Alergi (-) (Ibu sedang batuk pilek)RP.SOS:Pasien adalah ibu rumah tangga, pekerjaan sehari-hari pasien adalah membersihkan rumah, memasak dan mengurus anak-anak.
PEMERIKSAAN FISIKStatus general
Keadaan umum : cukupKesadaran : compos mentisGCS : 4-5-6
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGA
Inspeksi Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Warna Coklat Coklat
Hiperemis (-) (-)
Edema (-) (-)
Tumor (-) (-)
Kelainan Kongenital
(-) (-)
Pre Aurikula
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGA
AurikulaInspeksi Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Warna Coklat Coklat
Hiperemis (-) (-)
Edema (-) (-)
Tumor (-) (-)
Kelainan Kongenital (-) (-)
Palpasi Dextra Sinistra
Nyeri Tekan Tragus (-) (-)
Nyeri Tarik Auricula (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGA
Retro Aurikula Inspeksi Dextra Sinistra
Sikatriks (-) (-)
Fluktuasi (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Edema (-) (-)
Tumor (-) (-)
Kelainan Kongenital
(-) (-)
Palpasi Dextra Sinistra
Nyeri Tekan Mastoid
(-) (-)
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGA
MAE
Dekstra SinistraLumen Normal NormalSerumen (+) (-) Bau (-) (-)Hiperemis (-) (-)Edema (-) (-)Furunkel (-) (-)
Massa (-) (-)Sekret (-) (+)Jaringan epitel (-) (-)Jaringan Granulasi (-) (-)Kolesteatom (-) (-)
Sekret
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TELINGA
Membran timpani
Dextra Sinistra
Warna Putih keabuan Putih keabuan
Intak (+) (-)
Reflex cahaya (+) (-)
Retraksi (-) (-)
Bombans (-) (-)
Perforasi (-) (+)
Sekret (-) (+)
Pulsasi (-) (-)
Kolesteatom (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
Perforasi
• Pemeriksaan garpu tala- rinne : (+)/ (+)- schwabach : Normal /Normal- weber : Lateralisasi kiri/ Lateralisasi kiri
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis HIDUNG
Inspeksi : Defomitas (-)Saddle Nose (-)Warna dbnLorgnet Nose (-)Luka (-)Edema (-)Sekret (-) Maserasi (-)
Palpasi :Krepitasi dorsum nasi (-/-)Deformitas dorsum nasi (-/-)Nyeri tekan fossa canina (-/-)Nyeri tekan sinus ethmoidalis anterior (-/-)Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)Nyeri tekan ala nasi (-/-)
Pemeriksaan luar
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis HIDUNG
Rinoskopi Anterior
Dextra SinistraVestibulum Nasi Maserasi (-)
Krusta (-) Maserasi (-)
Krusta (-)Dasar Kavum Nasi Hiperemi (-)
Mukosa (N)Sekret (-)Krusta (-)
Fetor ex nasal (-)
Hiperemi (-)Mukosa (N) Sekret (-)Krusta (-)
Fetor ex nasal (-)Meatus Nasi Inferior Secret (-)
Darah (-)Pus (-),
Krusta (-)Polip (-)
Secret (-)Darah (-)Pus (-)
Krusta (-)Polip (-)
Konka Nasi Inferior Edema (+)Hipertrofi (-)
Atrofi (-)Warna mukosa dbn
Edema (+)Hipertrofi (-)
Atrofi (-)Warna mukosa kemerahan
Meatus Nasi Media Secret (-)Darah (-)Pus (-)
Krusta (-)Polip (-)
Secret (+)Darah (-)Pus (-)
Krusta (-)Polip (-)
Konka Nasi Media Edema (-)Hipertrofi (-)
Atrofi (-)Warna mukosa dbn
Edema (-)Hipertrofi (-)
Atrofi (-)Warna mukosa kemerahan
Fisura Olfaktoria Dbn DbnSeptum nasi Deviasi (-)
Krista (-)Spina (-)
Deviasi (-)Krista (-)Spina (-)
Benda Asing (-) (-)
Konka inferior dextra dan sinistra edema
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis HIDUNG
Rinoskopi posterior
• Koana : lapang/ lapang• Kauda Konka Nasi : oedema/odema• Nasofaring :
Atap : dbnDinding Posterior : dbnDinding Lateral : Ostium Tubae : dbn Torus Tubarius : dbn Fossa Rosenmuller : dbn
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TENGGOROK
• Bibir : mukosa licin• Mulut : mukosa licin, ulkus (-)• Gusi : perdarahan (-), ulkus (-)• Gigi : normal• Lidah : ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-)• Palatum Durum : edem (-), hiperemi (-)• Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-)• Uvula : Bentuk : dbn Posisi : di tengah Radang : (-) Tumor : (-)• Arkus Anterior: Posisi : simetris Radang : (-) Tumor : (-) • Arkus Posterior: Posisi : simetris Radang : (-) Tumor : (-)
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TENGGOROK
TONSIL• Besar : T1 / T1• Warna : Hiperemi/hiperemi• Edema : -/-• Kripte : normal/normal• Detritus : -/-• Membran : -/-• Ulkus : -/-• Tumor : -/-• Mobilitas : mobil/mobil
PEMERIKSAAN FISIKStatus lokalis TENGGOROK
Faring• Warna : dbn• Edema : (-)• Granula : (-)• Lateral band : (-)• Sekret : (-)• Reflek Muntah : (+)Kelenjar Getah Bening•Warna kulit : sama dengan kulit sekitar• Ukuran : dbn• Konsistensi : dbn• Nyeri tekan : -• Mobilitas : mobilLaringoskop indirek•Tidak dievaluasi
ResumeRPS• Wanita, 24 th• Otore auric sinistra 1 hari yang lalu.• Saat otore sekret mukopurulen, tidak berbau dan encer• Batuk pilek sejak 2 hari yang lalu.• Riw. Bersin - , alergi -• Sudah minum obat formula 44 tetapi tidak berkurangRPD: • Pasien baru pertama kali mengalami seperti iniRPK:• DM (-), HT (-), Alergi (-)• Ibu pasien sedang batuk pilek.RP.SOS:• Pasien adalah ibu rumah tangga, pekerjaan sehari-hari pasien adalah membersihkan
rumah, memasak dan mengurus anak-anak.
Pem.Fisik • Sekret mukopurulen pada MAE dan membran timpani sinistra (+)• Perforasi tipe sentral sinista (+)• Refleks cahaya MT sinistra menghilang• Pemeriksaan garpu tala kesan tuli konduktif sinistra• Konka inferior dekstra sinistra edemaAssesment• Otitis media akut stadium perforasi DD : Otitis media supuratif kronik
Planing TerapiAntibiotik oral : amoxcycillin 2x500 mg/hari selama 10-14 hariCuci telinga H2O2 3% pagi dan sore selama 3-5 hariDekongestan : pseudoefedrin 3x60mgEkspektoran : Guaifenesin 6x200mg
Planning MonitoringKeluhan subyektifPemeriksaan fisik Hiperemi pada MAE
Educations
• Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita OMA stadium perforasi
• Menjelaskan bahwa keluarnya cairan akibat dari adanya perforasi pada MT telinga kiri
• Menjelaskan kepada pasien penyakit pasien didasari akibat batuk pilek yang diderita sebelumnya
• Menjelaskan pada pasien bahwa diberikan antibiotik yang harus dihabiskan. Cuci telinga dengan H2O2 3% yang diteteskan tiap pagi dan sore sampai buihnya hilang, kemudian obat GG dan tremenza untuk batuk pileknya.
• Menjelaskan pada pasien agar saat mendi telinga ditutup supaya tidak kemasukan air, pasien dilarang berenang.