Lapsus Dss

Embed Size (px)

Text of Lapsus Dss

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    1/30

    LAPORAN KASUS

    DENGUE SYOK SYNDROME

    Oleh :

    Maria Anastasia Ina Tulit

    06.06.0017

    Pembimbing

    dr. Ni Luh Kade Dewi Sangawati, Sp.A.

    DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

    DI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

    RSU PROVINSI NTB

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

    2014

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    2/30

    2

    LAPORAN KASUS

    I. IDENTITAS PASIEN

    Nama Lengkap : An. N. A.

    Umur : 13 tahun

    Jenis kelamin : Perempuan

    Alamat : Bujak, Lombok Tengah

    Status dalam keluarga : Anak Kandung

    Masuk RS : 10 Agustus 2014

    Keluar RS : 14 Agustus 2014

    II. ANAMNESIS (tanggal 10 Agustus 2014 diberitahu oleh pasien dan ibu pasien) Keluhan Utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang :

    Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan demam. Demam sejak

    4 hari sebelum MRS. Demam tiba-tiba mendadak pada sore hari, sepulang

    pasien jalan-jalan dengan temannya. Demam tinggi, dikeluhkan terus menerus

    selama 4 hari. Demam turun setelah pasien minum parasetamol, namun 1-2 jam

    kemudian demam kembali tinggi. Demam tidak disertai menggigil dan kejang.

    Pasien juga mengeluhkan nyeri saat menelan dan nyeri perut sejak 4 hari

    sebelum MRS. Nyeri perut dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan perih di

    daerah ulu hati. Mual (+), muntah (+) sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien kadang-

    kadang muntah setelah makan atau minum, 1-3x/hari. Muntah berisi cairan dan

    makanan yang dimakan, jumlah 2-4 sendok makan.

    Selain itu pasien juga mengeluh kepalanya terasa pusing, dan terasa pegal-

    pegal di tangan dan kaki sejak mulai demam, nyeri di belakang bola mata (-).

    Mimisan, gusi berdarah, dan timbulnya bintik-bintik merah disangkal pasien.

    Pasien juga dikeluhkan nafsu makan menurun selama sakit ini sehingga

    pasien merasa lemas dan tidak bertenaga. Pasien hanya makan 1-2 sendok makan

    setiap makan. Pasien masih mau minum namun sedikit-sedikit 600 cc/ hari sejak

    sakit.

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    3/30

    3

    BAB (+), 1 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning, lendir (-). BAB

    bercampur darah maupun BAB berwarna kehitaman disangkal pasien. Tiga hari

    sebelumnya pasien mengeluh kesulitan BAB karena BAB nya keras.

    BAK pasien (+) normal, frekuensi 3-4 kali perhari, warna kuning jernih,

    nyeri saat kencing (-).

    Riwayat Penyakit Dahulu:

    Riwayat demam sebelumnya (+) 4 bulan yang lalu, namun dengan pemberian

    penurun panas, keluhan teratasi, saat itu pasien sedang batuk pilek. Pasien sering

    mengalami radang tenggorokan namun membaik setelah berobat ke dokter.

    Riwayat alergi (-), sesak napas (-), batuk lama (-). Riwayat mimisan sajak kecil (-).

    Pasien juga mengeluh sering nyeri perut saat menstruasi. Dua minggu sebelum

    MRS pasien sempat mencret selama 3 hari, mencret berhenti setelah pasien

    minum entrostop. Pasien juga belum pernah dirawat inap di RS sebelumnya.

    Riwayat Pengobatan

    Saat demam hari pertama pasien sempat dibawa berobat ke dokter umum, saat itu

    keluhan pasien demam, nyeri saat menelan dan nyeri ulu hati. Pasien kemudiandiberikan obat yaitu : antasida 3 x 1 tab, ciprofloxazin 2 x 1 tab, dan cafmosol 3 x 1

    tab. Setelah minum obat tersebut, keluhan nyeri menelan dan nyeri ulu hati

    dirasakan sedikit berkurang.

    Riwayat Penyakit Keluarga:

    Tidak ada keluarga dengan keluhan demam, mual, muntah, nyeri perut seperti

    pasien. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.Penyakit keluarga yang diturunkan (-).

    Riwayat Keluarga (Ikhtisar)

    Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Dua saudara pasien telah

    berkeluarga.

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    4/30

    4

    Riwayat Pribadi

    1. Riwayat Kehamilan dan persalinan

    Ibu pasien mengaku tidak ada gangguan atau menderita sakit berat selama

    kehamilan. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, jamu, rokok, maupun

    alkohol selama hamil. Ibu melakukan ANC di posyandu selama 4x. Pasien

    dilahirkan di Puskesmas, dibantu oleh bidan, lahir normal dan langsung

    menangis, berat badan lahir 3300 gram.

    2. Riwayat Nutrisi

    Saat bayi pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun. Selain ASI pasien juga

    mendapat susu formula sejak usia 2 bulan. Sebelum sakit, pasien makan 3 x

    sehari, 6-10 sendok makan setiap makan, pasien makan nasi, sayur-sayuran,

    lauk-pauk, dan buah-buahan. Sejak awal sakit nafsu makan pasien menurun.

    3. Perkembangan dan Kepandaian

    Orang tua pasien menyatakan perkembangan anaknya baik dan sesuai dengan

    anak yang seumuran dengan pasien.

    4. Vaksinasi

    Pasien diakui selalu mendapat imunisasi sesuai jadwal.

    Riwayat Sosial

    Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Ayah pasien bekerja sebagai PNS

    , pendapatan perbulan 2-4 juta rupiah. Sedangkan ibu pasien bekerja sebagai ibu

    rumah tangga dan membuka toko di depan rumah, dengan penghasilan 3-4

    juta/bulan. Dalam 1 rumah pasien ada 4 penghuni. Pasien tinggal di daerah

    perumahan, setiap rumah memiliki pagar pembatas. Jarak antar rumah 5 meter.

    Di depan rumah pasien ada selokan yang tidak selalu terisi air. Di lingkungantempat tinggal pasien tidak terdapat genangan air. Keluarga pasien selalu

    menguras bak mandi 1-2 x seminggu. Tempat penampungan air selalu tertutup.

    Sumber air dari air PDAM. Pasien tidur di kamar sendiri. Ibu pasien mengatakan

    di rumah pasien tidak banyak nyamuk. Ibu biasanya membuang sampah di tempat

    pembuangan sampah yang jaraknya sekitar 6 meter dari rumah.. Ibu pasien tidak

    mengetahui apakah ada tetangga sekitar rumah pasien yang mengalami keluhan

    demam seperti pasien atau apakah ada yang sakit demam berdarah. Sebelumnya

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    5/30

    5

    pasien dan keluarga berlibur ke Solo selama 12 hari dan ke Madiun selama 3 hari.

    Ibu pasien mengatakan banyak nyamuk di tempatnya berlibur. Sehari setelah

    pasien kembali ke Mataram pasien mulai demam.

    III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 10 Agustus 2014) o Kesan umum : Lemah

    o Kesadaran : Compos Mentiso Fungsi Vital (10/08/2014 pkl. 14.00)

    Nadi : 92 kali/menit, isi dan tegangan lemah, irama teratur

    TD : 90/60 mmHg

    Pernapasan : 28 kali/menit teratur tipe abdominotorakal

    T ax : 38,2 oC

    CRT : < 3 detik

    Status Gizi

    Berat Badan : 49 kg; Tinggi Badan: 155 cm

    Status Gizi berdasarkan IMT : normal

    Status General : Kepala :

    - Ekspresi wajah : normal

    - Normochepali

    - Malar rash (-)

    Mata :

    - Konjungtiva : anemia (-), konjungtiva bleeding (-/-), hematome palpebra (-/-)

    - Sclera : icterus (-)

    - Pupil : isokor, RP (+/+)

    Telinga :

    - Bentuk : normal

    - Lubang telinga : normal, secret (-), otorhea (-).

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    6/30

    6

    Hidung :

    - Perdarahan (-), secret (-)

    Mulut :

    - Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-)

    - Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)

    - Lidah : lidah tifoid (-), hiperemi (-)

    - Mukosa : normal

    - Faring dan laring : hiperemis (-)

    Leher :

    - Pemb.KGB (-)

    Thorax

    Pulmo :

    Inspeksi :

    - Bentuk: simetris- Ukuran: normal

    - Pergerakan dinding dada : simetris

    - Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena

    kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)

    - Iga dan sela antar iga: pelebaran ICS (-), retraksi (-)

    - Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis

    interna dan eksterna (-)- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 28 X/menit

    Palpasi :

    - Pergerakan dinding dada simetris

    - Fremitus raba sama D/S

    - Nyeri tekan (-)

    Perkusi :

    - Sonor +/+

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    7/30

    7

    - Nyeri ketok (-)

    Auskultasi :

    - Suara napas vesikuler +/+

    - Suara tambahan rhonki -/-

    - Suara tambahan wheezing -/-

    Cor :

    - Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak

    - Palpasi: Iktus cordis teraba SIC 5 linea midklavikula sinistra

    - Perkusi: - batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dextra- batas kiri jantung : SIC V linea axillaris anterior sinistra

    - Auskultasi : S 1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

    Abdomen

    Inspeksi :

    - Bentuk : distensi (-)

    - Permukaan kulit: sikatrik (-), pucat (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)Auskultasi :

    - Bising usus (+) normal

    Palpasi :

    - Nyeri tekan (+) daerah epigastrium

    - Hepar, lien, renal tidak teraba.

    Perkusi :

    -

    Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen- Nyeri ketok CVA: -/-

    Anggota Gerak:

    Tungkai Atas Tungkai Bawah

    Kanan Kiri Kanan Kiri

    Akral hangat + + + +

    Edema - - - -

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    8/30

    8

    Pucat - - - -

    Kelainan bentuk - - - -

    Pembengkakan

    Sendi

    - - - -

    Pembesaran KGB

    Aksiler

    Axilla

    Inguinal

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    Refleks Fisiologis + (normal) + (normal) + (normal) + (normal)

    Refleks Patologis - - - -

    Tes Rumple Leed (+)

    o Kulit : Ikterus (-), pustula (-), peteki (-), sklofuloderma (-) o Urogenital : tidak tampak kelainan o Vertebrae : tidak tampak kelainan

    Pemeriksaan Laboratorium

    Darah lengkap:

    Parameter 10/8/14

    (09.05)

    10/8/14

    (15.16)

    11/8/2014

    (00.13)

    11/8/2014

    (05.06)

    Normal

    HGB 17,0 16,7 16,8 17,9 11,5-16,5

    RBC 5,87 5,81 5,77 6,22 4,0-5,0

    HCT 47,2 46,7 46,2 49,9 37-45

    WBC 2,07 2,63 4,23 5,46 4,0 11,0

    MCV 80,4 80,4 80,1 80,2 82,0 92,0

    MCH 29,0 28,7 29,1 28,8 27,0-31,0

    MCHC 36,0 35,8 36,4 39,9 32,0-37,0

    PLT 54 40 32 22 150-400

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    9/30

    9

    Parameter 11/8/2014

    (12.12)

    11/8/2014

    (17.05)

    11/8/2014

    (22.56)

    Normal

    HGB 15,8 16,9 16,9 11,5-16,5

    RBC 5,57 5,83 5,81 4,0-5,0

    HCT 45,2 47,0 47,1 37-45

    WBC 5,48 6,70 5,34 4,0 11,0

    MCV 81,1 80,6 81,1 82,0 92,0

    MCH 28,4 29,0 29.1 27,0-31,0

    MCHC 35,0 36,0 35,9 32,0-37,0

    PLT 21 16 20 150-400

    SGOT 50 < 40

    SGPT 23 < 41

    Albumin 2,4 3,5-5,0

    GDS 118 < 160

    Parameter 12/8/2014

    05.18

    12/8/14

    16.38

    13/8/14

    08.00

    14/8/14

    05.19

    Normal

    HGB 14,2 14,1 13,6 14,1 11,5-16,5

    RBC 4,92 4,85 4,75 4,84 4,0-5,0

    HCT 40,1 39,7 34,2 39,8 37-45

    WBC 4,80 3,19 3,13 3,07 4,0 11,0

    MCV 81,5 81,9 82,5 82,2 82,0 92,0

    MCH 28,9 29,1 28,6 29,1 27,0-31,0

    MCHC 35,4 35,5 34,7 35,4 32,0-37,0

    PLT 20 17 23 78 150-400

    DHF antiIgG

    (+)

    DHF antiIgM

    (-)

    SGOT 54 < 40

    SGPT 32 < 41

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    10/30

    10

    IV. DIAGNOSIS KERJA

    - Dengue Syok Syndrom

    V. RENCANA AWAL

    Planning Terapi

    O2 nasal kanul 2 liter/menit IVFD RL 10-20 ml/kgBB (bolus dalam 30 menit)

    - IVFD RL 490 cc dalam 30 menit (tetes cepat) Evaluasi 30 menit:

    - Syok teratasi IVFD RL 10 ml/kgBB/jam

    IVFD RL 490 cc dalam 1 jam Perbaikan keadaan umum tetesan jadi 5 ml/kgBB

    dalam 1 jam.

    Evaluasi 1 jam perbaikan klinis tetesan jadi 3

    ml/kgBB/jam

    - Syok tidak teratasi lanjutkan IVFD RL 20 ml/kgBB/jam + koloid

    10-20 ml/kgBB/jam

    IVFD RL 980 cc dalam 1 jam evaluasi keadaan umumdan tanda vital

    IVFD WIDAHES 490 cc dalam 1 jam Injeksi ranitidin 2 x 50 mg Paracetamol infus 500 mg (k/p) Cek DL tiap 4-6 jam Observasi ketat keadaan umum, tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,

    suhu) dan jumlah urin (usahakan 1ml/kgBB/jam).

    Planning Diagnostik

    Cek DL berkala sesuai klinis atau per 6/12 jam IgG IgM anti dengue

    VI. Prognosis : Dubia ad bonam

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    11/30

    11

    VII. FOLLOW UP

    Tanggal Subject Object Assesment Planning10/08/2014

    13.00

    Demam (+),

    pusing (+), nyeri perut(+), nafsumakan , mual (+),muntah (+).

    TD : 90/60

    N : 98x/menitRR : 22x/menitTemp : 38,2

    DHF grade

    II

    - IVFD RL 40

    tpm- Paracetamol 500

    mg (k/p)

    10/8/201416.30Dahlia

    Lemah, demam (-) pusing (+), Nyeri perut (+), mual(+), muntah (+).

    TD : 80/60 N : 100x/menit,regular, lemahRR : 24x/menitTemp : 36,5

    Konsul supervisor:- IVFD RL 30 tpm

    (300 cc/jam)- Paracetamol

    3x300 mg (k/p)

    10/8/2014 pkl. 20.30

    Lemah, demam (-), pusing (-), Nyeri perut (+), mual(+), muntah (-).

    TD : 90/60 N : 96x/menitRR : 24x/menitTemp : 36,9

    Konsul supervisor:Advice:- RL 200 cc/jam s/d

    3 jam cek DLulang

    11/8/2014Pkl. 00.15

    Lemah, demam (-), pusing (-), Nyeri

    perut (+), mual(+), muntah (+).

    TD : 90/60 N : 96/menit,

    regular, kuatangkatRR : 20x/menitTemp : 36,8

    Konsul supervisor:Advice:

    - RL3cc/kgBB/jamatau 150 cc/jams/d jam 6 pagi cek DL ulang

    - Inj. Ranitidin 2 x50 mg

    11/08/2014

    05.30

    Pasien pingsan

    depan kamarmandi, sadar 5menit kemudian,demam (-), mual(+), muntah (-),nyeri perut (+),BAK (+) normal,BAB (+) 1 xsemalam.

    TD : 80/palpasi

    N : 102x/menit,regular, lemahRR : 18x/menitTemp : 36,3Akral dingin (+)

    Konsul supervisor:

    Advice:- RL 300 cc/jam

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    12/30

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    13/30

    13

    1030 cc - Inj.Dexamethason 2x 1 A

    - Antasida syr 3 x1 cth

    - Diet bubur +susu

    - Cek ulang DL pkl. 18.00

    - Tampung urin- TTV/2 jam

    11/08/2014

    17.00

    TD: 120/70

    (monitor) N : 85x/menit,lemahRR : 28x/menitT : 36,8

    DSS Konsul supervisor:

    - RL 25 tpm-25tpm

    - Transfusi TC 5unit 1 unit/30menit

    - Premeddexamethason 1ampul

    11/8/2014

    23.00

    TD: 120/70

    (monitor) N : 76x/menitRR : 28x/menitT : 36,5

    Konsul supervisor:

    - Cek DL jam05.00

    12/08/201407.00

    Demam (-), nyeriulu hati (-), mual (-), muntah (-),makan (+) sedikit-

    sedikit, minum (+),BAB (+) lunak,BAK terakhir jam01.00

    TD : 110/60mmHg N: 70x/menit,regular, kuatangkat RR: 24x/menit T: 36,1 Nyeri tekanabdomen (-) Akral hangat (+) Urin output :1500 cc

    - RL 15-15 tpm- Inj. Cefotaxime

    2 x 1 g- Inj. Ranitidin 2 x

    1 A- Inj.

    Dexamethason 2x 1 A

    - Antasida syr 3 x1 cth

    - Vip albumin 3 x1 A

    - Diet bubur +

    susu

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    14/30

    14

    - Tampung urin- TTV/2 jam

    13/08/201407.00

    Sesak (+), demam(-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah(-), makan (+)sedikit-sedikit,minum (+), BAB(+) lunak, BAKterakhir jam 01.00

    TD : 110/60mmHg N: 70x/menit,regular, kuatangkat RR: 32x/menit T: 36,7 Auskultasi paru:ves +/+, rh -/-,wh -/- Nyeri tekanabdomen (-)Akral hangat (+)

    - RL asal netes- Lasix 2 x 1 A- Inj. Cefotaxime

    2 x 1 g- Inj. Ranitidin 2 x

    1 A- Inj.

    Dexamethason 2x 1 A

    - Antasida syr 3 x1 cth

    - Vip albumin 3 x1

    - Diet bubur +susu

    - Pindah bangsalDahlia (12.00)

    14/08/2014

    08.00

    Keluhan (-) TD : 110/60

    mmHg N: 96x/menit,regular, kuatangkat RR: 24x/menit T: 36,8 Nyeri tekan

    abdomen (-) Akral hangat

    (+)

    DSS - BPL

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    15/30

    15

    TINJAUAN PUSTAKA

    Pendahuluan

    Penyakit demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang

    disebabkan oleh virus genus Flavivirus famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe

    yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti.

    Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, den-3 merupakan serotipe dominan dan

    banyak berhubungan dengan kasus berat. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan

    dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak-anak.

    Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) merupakan masalah kesehatan di

    Indonesia, dimana seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit

    penyakit DHF, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah tersebar

    luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum diseluruh Indonesia. Walaupun

    angka kesakitan penyakit ini cenderung meningkat dari tahun ke tahun, sebaliknya angka

    kematian cenderung menurun, dimana pada akhir tahun 60-an/awal tahun 70-an sebesar

    41,3% menjadi berkisar antara 3-5% pada saat sekarang.

    Sampai sekarang penyakit DBD ini masih menimbulkan masalah kesehatan di

    Indonesia, karena jumlah penderitanya semakin meningkat dan wilayah yang terjangkitsemakin luas. Jumlah kasus biasanya meningkat bersamaaan dengan peningkatan curah

    hujan oleh karena itu puncak jumlah kasus berbeda di tiap daerah. Pada umumnya di

    Indonesia meningkat pada musim hujan sejak bulan Desember sampai dengan April-Mei

    tiap tahun.

    DBD dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue yang disertai syok

    (dengue shock syndrome = DSS ) yang merupakan keadaan darurat medik, dengan angka

    kematian cukup tinggi.

    Penatalaksanaan Demam Dengue adalah dengan memberikan terapi simptomatisdan suportif, dan memonitor dengan ketat terhadap timbulnya DBD/DSS. Timbulnya

    DBD/DSS harus dikenal dengan cepat dengan melakukan pemeriksaan hematokrit dan

    trombosit secara teratur. Apabila terjadi DBD/DSS, penatalaksanaannya diutamakan

    untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit karena terjadi leakage plasma.

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    16/30

    16

    Etiologi

    Virus dengue penyebab DBD termasuk famili Flaviviridae, yang berukuran kecil

    sekali, yaitu 35-45 nm.Virus dengue serotipe 1,2,3,4 ditularkan melalui vektor nyamuk

    Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis , dan beberapa spesies lain

    merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu serotipe akan

    menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak memberi

    perlindungan terhadap serotipe lain.

    Di Indonesia pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun1975 di

    beberapa Rumah Sakit menunjukkan keempat serotipe di temukan dan bersirkulasi

    sepanjang tahun. Serotipe DEN 3 merupakan serotype yang dominan dan diasumsikan

    banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.

    Patofisiologi

    Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan

    demam dengue dengan demam berdarah dengue ialah meningginya permeabilitas dinding

    kapiler karena pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serothin serta aktivasi sistim

    kalikrein yang berakibat ekstravasosi cairan intravascular. Hal ini mengakibatkan

    berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia,

    efusi dan syok. Plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan

    demam dan mencapai puncaknya pada saat syok.

    Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan

    gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan,

    hiperemi di tenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada

    system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan

    limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit.

    Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan

    DD dan DBD ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat

    anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikrein yang berakibat

    ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plasma,

    terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.

    Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler dibuktikan dengan

    ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan

    perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak

    segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Sebab lain

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    17/30

    17

    kematian pada DBD adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan

    trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.

    Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis

    terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan sistemkoagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti

    terganggu oleh aktifasi sistem koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS,

    terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.

    Manifestasi Klinik

    Infeksi virus dengue mengakibatkan menifestasi klinik yang bervariasi mulai dari

    asimptomatik, penyakit paling ringan ( mild undifferentiated febrile illness ), dengue fever,

    dengue haemoragic fever, sampai dengue shock syndrom. Walaupun secara

    epidemiologis infeksi ringan lebih banyak, tetapi pada awal penyakit hampir tidak

    mungkin membedakan infeksi ringan atau berat.

    Bagan 1.Clinical Spectrum of Dengue InfectionsWHO 1997

    Dengue virusinfection

    Symptomatic

    Viral syndrome(undifferentiated

    febrile illness)

    Denguefever (DF)

    Hemorrhage No hemorrhage

    Denguehemorrhagic fever

    (DHF)

    ShockDHF3+4

    Non-shockDHF1+2

    A-symptomati c

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    18/30

    18

    Diagnosis. Demam Dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandaidengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:

    o Nyeri kepala.o Nyeri retro-orbital.o Mialgia / Atralgia.o Ruam kulit.o Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif).o Leukopenia, dan pemeriksaan serologi dengue positif.

    Demam Berdarah Dengue (DBD).

    Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO tahun1997).

    Kriteria Klinis:o Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus

    selama 2-7 hari, biasanya bifasik.o Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk *uji bendung positif, petekie,

    ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan / melena.o Hepatomegali.

    * Uji bendung dilakukan dengan membendung lengan atas menggunakan manset pada tekanan sistolik ditambah diastolik dibagi dua selama 5 menit. Hasil uji positif bila ditemukan 10 atau

    lebih petekie per 2.5 cm 2 (1 inci).

    Kriteria Laboratorium:o Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml).o Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit >20% menurut standar

    umur dan jenis kelamin.

    Dua kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi

    secara uji serologik hemaglutinasi.

    Sindroma Syok Dengue (SSD).Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi

    yang cepat dan lemah, tekanan nadi turun ( 20mmHg), hipotensi dibandingkan standar

    sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    19/30

    19

    Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue WHO 2011

    Diagnosis Banding

    Demam thyphoid

    Malaria Morbili Demam Chikungunya Leptospirosis Idiophatic Thrombocytopenia Purpura (ITP)

    Penatalaksanaan

    Pengobatan demam berdarah dengue bersifat simptomatik dan suportif yaitu

    pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi.Apabila cairan oral tidak dapat

    diberikan oleh karena muntah atau nyeri perut yang berlebihan maka cairanintravenaperlu diberikan.

    Tatalaksana DBD dibagi atas 3 fase berdasarkan perjalanan penyakitnya:

    1. Fase Demam terapi simptomatik dan suportif.1. Parasetamol 10 mg/kgBB/dosis setiap 4-6 jam (aspirin dan ibuprofen

    dikontraindikasikan). Kompres hangat diberikan apabila pasien masih tetap panas.

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    20/30

    20

    2. Terapi suportif yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, jus buah atau susudan lain-lain.

    3. Apabila pasien memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi dan muntah hebat, berikan

    cairan sesuai kebutuhan dan apabila perlu berikan cairan intravena.Setelah bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, pasien DBD akan

    memasuki fase kritis. Sebagian pasien sembuh setelah pemberian cairan intravena,

    sedangkan kasus berat akan jatuh ke dalam fase syok.

    2. Fase Kritis (berlangsung 24-48 jam), sekitar hari ke-3 sampai dengan hari ke-5 perjalanan penyakit. Umumnya pada fase ini pasien tidak dapat makan dan minum

    oleh karena anoreksia atau dan muntah.

    A. Tatalaksana umum Rawat di bangsal khusus atau sudut tersendiri sehingga pasien mudah diawasi.Catat tanda vital, asupan dan keluaran cairan dalam lembar khusus.

    Berikan oksigen pada kasus dengan syok. Hentikan perdarahan dengan tindakan yang tepat.

    B. Kewaspadaan perlu ditingkatkan pada pasien dengan risiko tinggi, seperti: Bayi. DBD derajat III dan IV.

    Obesitas. Perdarahan masif. Penurunan kesadaran. Mempunyai penyulit lain, seperti Thalasemia dll.

    C. Tatalaksana cairanIndikasi pemberian cairan intravena: Trombositopenia, peningkatan Ht 10-20%, pasien tidak dapat makan dan

    minum melalui oral. Syok.

    Jenis cairan pilihan: Kristaloid (jenis cairan pilihan diantaranya: ringer laktat dan ringer asetat

    terutama pada fase syok) Koloid (diindikasikan pada keadaan syok berulang atau syok berkepanjangan)

    Jumlah Cairan: Selama fase kritis pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan ditambah

    defisit 5-8% atau setara dehidrasi sedang.

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    21/30

    21

    Pasien dengan berat badan (BB) lebih dari 40kg, total cairan intravena setaradengan 2 kali rumatan.

    Pada pasien obesitas,perhitungkancairan intravena berdasar atas BB ideal.

    Tetesan: Pada kasus non syok

    BB < 15 kg 6-7 ml/kgBB/jam

    BB 15-40 kg 5 ml/kgBB/jam

    BB > 40 kg 3-4 ml/kgBB/jam Pada kasus DBD derajat III mulai dengan tetesan 10 ml/kgBB/jam. Pada kasus DBD derajat IV, untuk resusitasi diberikan cairan RL 10 ml/kgBB

    dengan tetesan lepas secepat mungkin (10-15 menit) kalau perlu dengan

    tekanan positif, sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur, kemudian

    turunkan sampai 10 ml/kgBB/jam.

    D. PemantauanPemantauan terhadap syok dilakukan dengan ketat selama 1-2 jam setelah

    resusitasi. Apabila pemberian cairan tidak dapat dikurangi menjadi 10 ml/kg/jam,

    oleh karena tanda vital tidak stabil (tekanan nadi sempit, nadi teraba cepat dan

    lemah), syok belum teratasi, maka segera diberikan cairan koloidal 10 ml/

    kgBB/jam.Pada kasus-kasus dengan syok persisten, yang tidak bisa diatasi dengan

    pemberian cairan kristaloid maupun koloidal, maka perlu dicurigai adanya

    perdarahan internal. Untuk keadaan ini diberikan transfusi darah segar.

    Pada kasus-kasus DBD derajat IV (DSS) yang pada waktu masuk rumah sakit

    nilai awal hematokritnya rendah, dipikirkan kemungkinan perdarahan internal,

    sehingga pemantauan nilai Ht harus lebih sering.

    Apabila Ht tetap rendah, berikan transfusi darah segar, koreksi gangguan

    metabolit dan elektrolit, seperti hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia danasidosis. Apabila terjadi asidosis, cairan infus sebaiknya diberikan Ringer

    Acetate.

    Enam sampai 12 jam pertama setelah syok, tekanan darah dan nadi

    merupakan parameter penting untuk pemberian cairan selanjutnya. Akan tetapi

    kemudian, semua parameter sekaligus harus diperhatikan sebelum mengatur

    jumlah cairan yang akan diberikan.

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    22/30

    22

    Parameter pemberian cairan yang harus diperhatikan adalah : Kondisi klinis : penampilan umum, pengisian kapiler, nafsu makan dan

    kemampuan minum pasien.

    Tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nafas. Hematokrit. Jumlah urine

    Indikasi transfusi darah adalah : Perdarahan saluran cerna berat (melena). Kehilangan darah bermakna, yaitu > 10% volume darah total. (Total

    volume darah = 80 ml/kg). Berikan darah sesuai kebutuhan. Apabila

    packed red cell (PRC) tidak tersedia, dapat diberikan sediaan darah segar.

    Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan tanda vital yangtidak stabil meski telah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup

    banyak, berikan sediaan darah segar 10 ml/kg/kali atau PRC 5

    ml/kgBB/kali

    Indikasi transfusi trombosit adalah : Hanya diberikan pada perdarahan masif. Dosis: 0.2 /kgBB/dosis

    3. Fase penyembuhanSetelah masa kritis terlampaui maka pasien akan masuk dalam fase

    maintenance/penyembuhan, pada saat ini akan ada ancaman timbul keadaan

    overload cairan. Sehingga pemberian cairan intravena harus diberikan dalam

    jumlah minimal hanya untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi intra vaskuler, sebab

    apabila jumlah cairan yang diberikan berlebihan, akan menimbulkan kebocoran ke

    dalam rongga pleura, abdominal, dan paru yang akan menyebabkan distres pernafasan

    yang berakibat fatal.

    Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam

    waktu 24-48 jam setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase penyembuhan

    adalah : Keadaan umum membaik. Meningkatnya nafsu makan Tanda vital stabil Ht stabil dan menurun sampai 35-40%. Diuresis cukup

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    23/30

    23

    4. Indikasi Pulang 24 jam tidak pernah demam tanpa antipiretik secara klinis tampak perbaikan

    Nafsu makan baik Nilai Ht stabil Tiga hari sesudah syok teratasi Tidak ada sesak nafas atau takipneu Trombosit 50.000/l.

    Pemeriksaan Penunjang

    1. Lab darah rutin

    Lekosit: dapat normal tapi biasanya lekopeni dengan dominasi sel neutrofil, pada

    akhir fase demam, terjadi lekopeni dan neutropeni serta limfositosis relatif

    (peningkatan sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru>15% dapat dijumpai

    pada hari ketiga, sebelum suhu tubuh turun atau sebelum syok terjadi)

    Trombosit

    Trombositopeni 20% dibandingkan standar sesuai umur, jenis kelamin

    - penurunan hematokrit 20% setelah mendapat pengobatan cairan

    - Tanda perembesan plasma, yaitu efusi pleura, asites atau proteinemia

    Pemeriksaan laboratoris lain:

    - Kadar albumin menurun sedikit dan bersifat sementara

    - Eritrosit pada tinja hamper selalu ditemukan

    - Pada sebagian besar kasus, disertai penurunan faktor koagulasi dan fibrinolitik,

    yaitu fibrinogen, protrombin, factor VII, factor XII dan antitrombin III

    - Pada kasus berat ada disfungsi hati, penurunan kelompok vitamin K- dependent,

    protrombin seperti factor V, VII, IX dan X, fibrinogen mungkin subnormal

    - Waktu perdarahan memanjang (PT dan PTT memanjang)

    - penurunan -antiplasmin ( -antiplasmin inhibitor ) jarang ditemukan

    - Serum komplemen menurun, hipoproteinemia, kadang-kadang hipokloremia

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    24/30

    24

    - Hiponatremia

    - Serum aspartat aminotransferase sedikit meningkat

    - Asidosis metabolik berat dan peningkatan kadar urea nitrogen pada syok

    berkepanjangan

    2. Radiologis

    Pada foto thoraks didapatkan efusi pleura terutama pada hemitoraks kanan, tetapi

    bila terjadi pembesaran plasma hebat, foto roentgen dada sebaiknya dilakukan

    lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan USG

    3. Diagnosis serologi

    1. Hemaglutination Inhibition Test (HI test)

    Uji ini sensitif tapi tidak spesifik (tidak dapat menunjukkan tipe virus yang

    menginfeksi.Antibody HI bertahan > 48 tahun, maka cocok untuk uji

    seroepidemiologi. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen 4x dari

    titer serum akut atau titer tinggi (>1280) baik pada serum akut atau konvalesen

    dianggap diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi (presumtif +)

    2. Complement Fixation test

    Antibodinya hanya bertahan sekitar 2-3 tahun saja. Cara pemeriksaannya ruwet

    dan membutuhkan tenaga pemeriksa berpengalaman.3. Neutralization Test

    Paling spesifik dan paling sensitif untuk virus dengue, berdasarkan reduksi

    dari plaque yang terjadi, dideteksi bersamaaan dengan antibodi HI tapi lebih

    cepat dari antibodi komplemen, bertahan >48 tahun tapi lama dan ruwet

    4. IgM dan IgG Elisa Mac Elisa (IgM captured Elisa)

    Akhir-akhir ini sering dipakai. IgM muncul pada perjalanan penyakit hari 4-5

    yang kemudian diikuti dengan IgG. Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien,dapat ditentukan diagnosis yang tepat (diambil >hari ke5 dan

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    25/30

    25

    sebanding dengan uji HI hanya lebih spesifik (IgM/IgG dengue blot, dengue

    rapid , dll). Pada infeksi sekunder, IgG lebih banyak didapatkan.

    4. Isolasi virus

    a. Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1-3 hari

    b. Inokulasi pada biakan jaringan mamalia (LLCMK2) dan nyamuk A albopictus

    c. Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik/intraserebral pada larva

    5. Identifikasi virus

    Dengan Fluorescence antibody technique test secata langsung atau tidak

    langsung. Untuk identifikasi dipakai yang indirek dengan antibodi monoclonal

    6. NS1 antigen test (Platelia Dengue NS1 Ag assay ) pemeriksaan untuk DHF

    yang pertama kalai diperkenalkan tahun 2006 oleh Bio-Rad Laboratories , dapat

    mendeteksi dihari pertama panas sebelum antibody dapat terdeteksi 5 hari

    kemudian.

    Komplikasi

    Komplikasi Demam Dengue Ulkus peptik, trombositopenia hebat, dan trauma

    Komplikasi Demam Berdarah Dengue Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok. Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal

    ginjal akut.

    Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading

    cairan pada masa perembesan plasma.

    Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik &

    perdarahan hebat (DIC, kegagalan organ multipel) Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok

    berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai.

    Pencegahan

    Pencegahan /pemberantasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnya

    dengan melakukan tindakan 3M, yaitu:

    http://en.wikipedia.org/wiki/Bio-Rad_Laboratorieshttp://en.wikipedia.org/wiki/Bio-Rad_Laboratorieshttp://en.wikipedia.org/wiki/Bio-Rad_Laboratories
  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    26/30

    26

    Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur seminggu sekali ataumenaburkan bubuk larvasida (abate).

    Menutup rapat-rapat tempat penampungan air.

    Mengubur/menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    27/30

    27

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    28/30

    28

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    29/30

    29

    PEMBAHASAN

    Dari autoanamnesis dan heteroanamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pada

    kasus ini sesuai dengan kriteria diagnosis untuk Dengue Syok Syndrom. Dari anamnesis

    didapatkan bahwa anak NA sebelumnya memiliki riwayat demam 4 hari sebelum

    MRS. Demam tiba-tiba tinggi dengan pola terus-menerus sepanjang hari. Selain itu,

    pasien juga dikeluhkan kepala terasa pusing, badan dirasakan lemas dan pegal, nyeri ulu

    hati (+), nyeri pada persendian (+). Nafsu makan menurun sejak mulai sakit. BAB (+) 1

    kali, konsistensi padat, warna coklat, lender/darah (-), nyeri saat BAB (-). BAK lancar, 2-

    4 kali sehari, berwarna kuning jernih, nyeri saat BAK (-). Bintik-bintik merah pada

    kulit/ruam (-), gusi berdarah (-), mimisan (-).

    Pemeriksaan fisik saat di IGD didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran

    compos mentis, vital sign TD 90/60 mmHg, RR 20x/menit,Nadi 92 x/menit, teratur,

    lemah, suhu 38,2 0C. CRT < 2 detik, nyeri tekan (+) pada region epigastrium, akral teraba

    hangat pada tangan dan kaki. Setelah observasi diruangan, keadaan pasien semakin

    lemah, vital sign TD 90/60 mmHg, RR 28x/menit, Nadi 92 x/menit, teratur, lemah, suhu

    38,2 0C, akral dingin. Setelah resusitasi cairan keadaan pasien masih lemah, kondisi isi

    sesuai dengan gejala klinis pada Dengue Syok Syndrom.Pemeriksaan laboratorium tanggal 10/08/2014 pkl. 09.05, HB 17,0 g/dl, HCT 47,2

    %, PLT 54 k/ul. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya

    hemokonsentrasi dan trombositopenia sebagai akibat peningkatan permeabilitas dinding

    pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang

    ekstravaskular.

    Penatalaksanaan DSS untuk resusitasi cairan diberikan cairan kristaloid 10-20

    ml/kgBB/jam selama 30 menit. Observasi tensi dan nadi, jika syok teratasi cairanditurunkan secara bertahap menjadi 10 ml/kgBB/jam, kemudian 5ml/kgBB/jam,

    kemudian 3ml/kgBB/jam. Jika syok belum tertatasi, tetesan RL dilanjutkan

    20ml/kgBB/jam, ditambah koloid sebanyak 10-20 ml/kgBB/jam. Observasi keadaan

    umum, tekanan darah, nadi setiap 15 menit, periksa darah lengkap tiap 4-6 jam. Selain

    itu, dianjurkan untuk banyak minum air putih, jus buah, sari buah, dan juga pemberian

    antipiretik bila suhu badan panas.

  • 8/10/2019 Lapsus Dss

    30/30

    DAFTAR PUSTAKA

    Behrman, et al. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 . Jakarta. EGC

    Depkes RI. 2005. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan

    Kesehatan . Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

    Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1999. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I,

    Edisi . Jakarta : FKUI (Hal 425-426).

    Hardiono, dkk. 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.Ed.I. 2004 . Jakarta:Badan Penerbit IDAI.

    Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi Kedua .

    Jakarta. Badan Penerbit IDAI.

    WHO. 1997. Dengue haemorrhagic fever.Diagnosis, treatment, prevention and control,

    2nd edition .Geneva:WHO.

    WHO Indonesia. 2008. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan

    Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota . Alih bahasa: Tim Adaptasi Indonesia.

    Jakarta: Depkes RI.